TUBERCULOSE
La tuberculose du foie n’est jamais primitive (Fôrster), mais elle est frépuente dans la tuberculose miliaire aiguë et même dans la tuberculose chronique (Thaon) ; chez les enfants qui meurent de tuberculose, les granulations hépatiques ne manquent presque jamais. Les tubercules du foie sont généralement très petits et difficiles à voir à l’œil nu : ils apparaissent au sein du parenchyme hépatique comme de très fines granulations grisâtres disposées le long des ramuscules terminaux de la veine porte ; ils sont plus faciles à apercevoir sous la capsule, leur coloration tranchant sur le fond jaunâtre du tissu hépatique. Exceptionnellement, ils peuvent atteindre le volume d’un pois; Laboulbène rapporte même un cas où le noyau tuberculeux du foie avait le volume d’une noix.
C’est dans le tissu conjonctif périvasculaire, au niveau des espaces triangulaires, que l’on trouve les granulations tuberculeuses ; d’après Thaon, ce serait généralement dans les parois mêmes des vaisseaux que naîtraient ces granulations. On les rencontre souvent autour des canalicules biliaires; ceux-ci, comprimés par le néoplasme, se dilatent, parfois même se rompent et constituent de petits kystes biliaires ou de véritables cavernes; l’un de nous a eu plusieurs fois l’occasion de constater cette forme de la tuberculose du foie (A.. Laveran).
Les granulations tuberculeuses, par leur présence même et par l’entrave qu’elles apportent à la circulation, amènent un état congestif du foie qui le prédispose à toutes les altérations dégénératrices (stéatose, dégénérescence amyloïde).
Rilliet et Barthez. Maladies des enfants, 1853. — Thaon. Note sur la tuberculose du foie (Soc. anat., 1872). — Gornil et Ranvier. Manuel d’histologie pathologique, 3® partie, 1876. — Laboulbène. Anatomie pathologique. Paris, 1879. — Gaucher et Letulle. Bull. Soc. an., 1879.
SYPHILIS DU FOIE
Les lésions hépatiques de la syphilis étaient à peu près ignorées des anciens. Rayer, Ricord, firent, les premiers, quelques recherches sur ce sujet; mais ce sont surtout les travaux de Gubler en France et de Dittrich à Prague qui constituèrent l’histoire anatomique de la sclérose syphilitique et des gommes du foie. Aujourd’hui la syphilis du foie est assez bien connue, surtout au point de vue his-
MALADIES DU FOIE
loloeique, et parmi les auteurs nombreux auxquels ce résultat est dû, il faut citer Diday, Leudet, Lancereaux, Lacombe, Malassez, Parrot, en France; Frerichs, Bœrengsprung, Virchow et Bamberger en Allemagne; Wilks en Angleterre; Veccbiet Capozien Italie, etc.
La syphilis du foie appartient à la période des accidents ternaires; l’hépatite précoce ne s’observe guère que dans les formes particulièrement malignes. ,
La syphilis du foie se présente sous deux aspects, la sclérose et la qomme, qui sont d’ailleurs fréquemment associées et qui dérivent l’une de l’autre (Lacombe). Elle évolue avec une grande lenteur et se généralise rarement à tout l’organe.
D’ordinaire les lésions débutent dans la capsule de Glisson, qui présente des cicatrices déprimées ou froncées, disposées en forme d’étoiles, d’une coloration blanc bleuâtre {cicatrices stellaires). Le tissu fibreux qui constitue ces cicatrices pénètre profondément dans l’intérieur du parenchyme et divise le foie en un grand nombre d’îlots ou de lobules parfois très nettement séparés. A la coupe il est facile de constater que ce tissu fibreux renferme de pentes masses caséeuses et résistantes qui ne sont autre chose que de petites gommes (Jullien).
Les gommes syphilitiques du foie se présentent généralement sous la forme de petites masses jaunâtres, résultant de la fusion de tumeurs encore plus petites. Elles sont dures et résistantes, entourées d’une zone sclérosée et homogène, et constituées par un tissu caséeux, sec, ferme et élastique; elles ne peuvent être déchirées avec l’ongle ; cet état particulier de sécheresse et de dureté du caséum suffit pour distinguer la nodosité gommeuse de toutes les autres productions néoplasiques. Plus tard, elles peuvent disparaître presque complètement en ne laissant qu’un amas de tissu fibreux; plus rarement elles tombent en déliquium ou deviennent le siège de concrétions dures et pierreuses (Lancereaux). Elles sont toujours entourées d’une zone franche d’hépatite chronique.
Le volume du syphilome hépatique peut varier de la grosseur d’un grain de millet à celle d’une petite noix ; c’est à la réunion d’une colonie de gommes dans la même coque fibreuse, qu’est due la lobulation spéciale au foie syphilitique, lobulation qu’exagère encore la rétraction du tissu inodulaire de l’hépatite syphilitique diffuse : cette rétraction, progressivement croissante, reaid cornpte de la diminution de volume conslatée presque constamment a 1 autopsie. Dans les périodes initiales, périodes congestives de la syphilis
SYPHILIS DU FOIE
hépatique, on peut, au contraire, constater une hypertrophie notable de la glande.
Quant aux lésions histologiques proprement dites de la néoplasie syphilitique du foie, elles ont été bien étudiées, d’abord par Cornil et Ranvier, puis tout récemment par Malassez. Les principales particularités mises en relief par cet auteur, sont les suivantes : le
tissu fibreux de l’hépatite interstitielle syphilitique pénètre dans l’intérieur même du lobule et sépare les cellules qui deviennent granulo-graisseuses et se détruisent; 2" la gomme offre au centre un dépôt phymatoïde dans lequel on voit des séries de vaisseaux, des traces de fibres conjonctives et de petits corps réfringents de 1 à 10(/. de diamètre, réfractaires au carmin et colorables par la purpurine, qui seraient tout à fait spéciaux et, suivant Malassez, ne se rencontreraient dans aucune autre néoplasie ; 3° enfin à la périphérie il existe plusieurs couches de tissu fibreux, dont les plus internes sont infiltrées de grosses gouttelettes graisseuses, bien que les cellules conjonctives aient conservé leurs noyaux (1).
La dégénérescence amyloïde du foie accompagne fréquemment l’hépatite syphilitique.
Les lésions syphilitiques du foie ne se traduisent en général par aucun symptôme pathognomonique; c’est dans l’ensemble des troubles morbides, dans la marche des accidents, dans la connaissance
(1) Nous n’avons pas eu en vue dans notre description les lésions hépatiques de la syphilis héréditaire; c’eût été sortir de notre cadre que de nous y arrêter longuement. Par leur importance toutefois, grâce surtout aux belles recherches de Gubler et de Parrot, elles méritent au moins une mention sommaire.
L’hépatite syphilitique gommeuse est rare. On observe surtout les lésions de la périhépatite, lésions assez prononcées pour entraîner parfois la péritonite généralisée (Gubler) et les lésions interstitielles diffuses de Gubler (1847-1853). Le foie est constamment augmenté de volume, de façon à représenter 1/15 ou 1/12 du poids du corps au lieu de 1/25, état normal (Parrot, Zeppel).
La lésion de Gubler est constituée par une induration élastique du parenchyme qui est d’une teinte marron clair (silex) et par la présence de petits grains crayeux (grains de semoule) que l’action de l’alcool accuse bien nettement, et qui siègent de préférence autour des vaisseaux, vers le bord tranchant ou au point d’implantation du ligament suspenseur. Un état ictérique prononcé coïncide souvent dans le foie avec ces différentes lésions.
Le grain de semoule est une lésion de la charpente du foie, un véritable syphilome miliaire. L'état silex (espace clair) est le fait de la dissociation des cellules du lobule par une infiltration de fibrilles connectives lâches, semées de quelques corps fusiformes (Parrot).
MALADIES DU FOIE
des antécédents, qu’il faudra chercher les éléments du diagnostic. La douleur est assez fréquente et consiste surtout en une sensation de pesanteur et de gêne, avec des exacerbations vespérales. Le volume du foie est souvent normal et il est généralement difficile d’apprécier sa lobulation; il est plus fréquent de constater de grandes différences dans les dimensions réciproques et normales des lobes, fait de la plus haute importance au point de vue du diagnostic; cependant, la sensation de larges bosselures, le foie n’étant pas rapetissé, est un signe de grande valeur. L’ictère, qui s’observe dans un sixième des cas environ, est dû à une compression en un point quelconque des voies biliaires. L’ascite est beaucoup plus fréquente : généralement elle se produit lentement; mais, dans quelques cas, l’épanchement devient considérable et s’accompagne alors d’un peu de péritonite caractérisée par un dépôt de fausses membranes sur la séreuse. Toutefois, les quantités du liquide épanché sont sujettes à des variations déjà observées par Hérard, et qui ne se rencontrent pas dans la cirrhose hépatique; l’ascite est peu stable.
On observe en même temps des troubles digestifs, et notamment des vomissements précoces et une diarrhée très tenace. L’albuminurie par dégénérescence amyloïde concomitante des reins, l’hypertrophie de la rate se rencontrent aussi ; les hémorrhagies enfin ne sont pas rares.
La durée de la syphilis hépatique est toujours longue, si ce n’est dans des cas exceptionnels, comme celui d’Axenfeld, où le malade succomba au bout d’un mois. La marche est généralement insidieuse, mais continue et progressive; toutefois certains faits, et nous avons eu l’occasion d’en observer un semblable récemment, prouvent d’une façon évidente qu’il peut y avoir, soit S|3ontanément, soit sous l’influence du traitement spécifique, une disparition complète de tous les symptômes physiques et fonctionnels pendant un temps fort long et parfois même d'une façon définitive. La terminaison fatale est néanmoins fréquente.
La médication spécifique est souvent la véritable pierre de louche du diagnostic; quand les lésions ne sont pas trop avancées, l’iodure de potassium associé ou nom au mercure peut donner d’excellents résultats : d’une puissance incontestable en présence des productions conjonctives jeunes, la médication iodurée reste inefficace lorsque les éléments cellulaires ont subi une organisation plus complète ; d’où la nécessité de recourir le plus rapidement possible et
