DES LÉSIONS VALVULAIRES EN PARTICULIER

Nous passerons en revue dans ce chapitre les caractères distinctifs des affections valvulaires du cœur gauche et du cœur droit. Parmi les premières, le rétrécissement et l’insuffisance de l’orifice aortique et de l’orifice mitral seront tour à tour examinés; parmi les secondes, le rétrécissement de l’artère pulmonaire et l’insuffisance tricuspidienne seuls nous occuperont.

LÉSIONS VALVULAIRES DU CœUR GAUCHE.

Nous avons déjà insisté, en traitant de l’évolution des maladies organiques du cœur en général, sur la distinction fondamentale qu’il est nécessaire d’établir entre les lésions de l’orifice aortique et celles de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. Ces différences ont tellement frappé les cliniciens, qu’aujourd’hui beaucoup d’entre

eux se borneraient volontiers à décrire simplement la maladie aortique et la maladie mitrale. Cette dichotomie est éminemment pratique , cependant, au point de vue des signes physiques comme à celui de la marche de la malarlie et de l’ensemble des troubles fonctionnels, il existe entre les différents modes d’altération d’un même orifice des dissemblances trop considérables pour qu’il nous soit possible d’accepter une pareille généralisation qui rendrait forcément notre description incomplète, et ferait perdre à l’analyse des signes physiques une partie de sa netteté.

Okifice aortique. — Les lésions de l’orifice aortique ont fréquemment pour point de départ une endocardite; mais dans un grand nombre de cas aussi elles résultent d’une inflammation chronique de la crosse de l’aorte qui s’est propagée aux valvules sigmoïdes et qui en a modifié la structure de façon à produire, soit un rétrécissement, soit une insuffisance, soit les deux lésions à la fois. C’est ce processus morbide que l’on veut affirmer, quand on dit que ces lésions sont plutôt des lésions vasculaires que des lésions cardiaques proprement dites.

Nous avons étudié, en examinant l’étiologie générale des lésions valvulaires, l’influence du traumatisme et des efforts violents sur la rupture des valvules, source assez fréquente d’insuffisance aortique (voy. p. 65).

1° Rétrécissement. — Au point de vue anatomique, on peut distinguer trois formes de rétrécissement aortique: 1“ le rétrécissement par coarctation simple de l’anneau fibreux qui soutient les valvules; 2° le rétrécissement par végétations sur la face ventriculaire des valvules; 3® le rétrécissement sous-aortique décrit par Vulpianet Peter, et qui résulte du resserrement du canal qui précède l’ouverture de l’aorte. Quand une endocardite a amené l’adhérence de deux valvules, l’orifice est naturellement rétréci ; dans ce cas il y a presque toujours une insuffisance concomitante.

Souvent le rétrécissement aortique n’existe qu’à un faible degré ; alors la lésion, en quelque sorte latente, n’entraîne pas de troubles fonctionnels bien marqués, elle ne révèle sa présence que par un léger souffle systolique au premier temps et à la base.

Mais quand la coarc lation est portée à un plus haut degré, les signes physiques s’accentuent et les symptômes ont un caractère plus sérieux; on peut les résumer ainsi; 1° souffle dur et râpeux au premier temps et à la base, se propageant dans la direction de l’aorte; 2° hypertrophie du cœur souvent très accentuée ; 3® pouls

MALADIES DU CŒUR

pelit, serré, mais toujours régulier (fig. 48), et comme conséquence de la petitesse de l’ondée sanguine, anémie généralisée dans tout le domaine de la circulation artérielle.

Fig. 8. — Rélrécissement aortique. — La ligne ascensionnelle est courte, péniblement ascendante, et indique que le sang éprouve des grandes difficultés à pénétrer dans l’aorte.

L’ischémie cérébrale, qui est le résultat nécessaire des rétrécissements aortiques prononcés, explique la tendance aux lipothymies, au vertige, à la syncope.

Le rétrécissement aortique peut être accompagné de douleurs sourdes rétro-sternales, de crises violentes de dyspnée, de vomissements. Les rapports de la crosse de l’aorte avec le plexus cardiaque donnent la clef de ces accidents; le pneumogastrique est certainement en cause, ainsi qu’en témoigne la douleur qu’on provoque souvent par une pression même modérée au niveau de son trajet, dans la région du cou ; mais il n’y a là rien qui soit spécial au rétrécissement aortique, dans l’insuffisance on rencontre des phénomènes absolument analogues.

Le diagnostic du rétrécissement aortique doit reposer sur la coexistence des différents signes que nous avons énumérés; on pourrait tomber dans l’erreur si l’on se bornait à le baser sur la constatation d’un caractère unique, sur l’existence du souffle par exemple. En effet, le souffle systolique de la base n'est pas propre au rétrécissement de l'aorte; il est de règle dans l’aortite chronique, et il accompagne souvent l’anémie; si l’on joint à cela que dans ce dernier cas les tendances syncopales, les palpitations et la dyspnée ne sont point rares, on comprendra la nécessité d’un examen approfondi et d’une analyse méthodique des symptômes. En dehors des caractères du souffle qui est plus rude et qui s’étend plus avant dans l’aortite (Peter), qui est au contraire plus doux, plus mobile, dans l’anémie, l’état général du malade sera apprécié avec soin, car il comporte un des éléments les plus importants du diagnostic.

Le rétrécissement aortique peut être longtemps toléré sans produire de troubles fonctionnels graves; il n’expose pas à des complications qui lui soient spéciales. La mort subite est rare, à moins d’insuffisance concomitante.

LÉSIONS VALVULAIRES.

2° Insuffisance. — Anatomiquement parlant, cette lésion ne présente rien de spécial (1); mais au point de vue paihogénique et au point de vue symptomatique, elle offre une série de circonstances bien dignes d’attirer l’attention. Quelquefois elle se développe brusquement; on peut en quelque sorte la voir naître sous ses yeux, comme, par exemple, lorsque l’on assiste à une déchirure des valvules, soit dans un traumatisme, soit dans le cours d’une endocardite ulcéreuse; mais dans la majorité des cas elle s’installe lentement, car elle succède à l’affection que nous aurons à décrire bientôt sous le nom d’aortite chronique avec dilatation de la crosse. Elle se révèle par un ensemble de symptômes très caractéristiques : C’est d’abord un souffle diastolique à la base, souffle humé, doux, se propageant souvent le long de l’aorte (2) ; ce bruit de souffle ne s’entend parfois que dans une région extrêmement limitée; aussi doit-il être c/terc/^ê avec soin ; son existence est pathognomonique. Le pouls est large, fort, bondissant, mais très dépressible; il a été bien étudié par Corrigan, d’où le nom de pouls de Corrigan dont on se sert souvent pour le caractériser. Cette modification du pouls est due à un soulè-

Fig. y. — Pouls radial dans l'insuffisance aortique (Lorain).

veinent énergique de l’artère suivi d’un brusque retrait de la colonne sanguine, qui semble rétrocéder après avoir frappé la pulpe du doigt. Le tracé sphygmographique traduit nettement ces différentes particularités : ligne ascensionnelle rectiligne et élevée, petit crochet au sommet, suivi d’un court plateau, descente graduelle avec indication du dicrotisme normal (fig. 9).

(1) Dans quelques faits récemment publiés (Cossy, Houel, Soc. anat., 1878), l’insuffisance de l’orifice tenait pi*obablement à une ouverture ovalaire constatée à l’autopsie sur l’une des sigmoïdes. Des lésions de même nature doivent certainement s’observer dans les faits dont nous avons déjà parlé, et qui semblent attribuer aune rupture valvulaire la cause de l’insuffisance constatée.

(2) Les médecins anglais, et en particulier Broadbent, Sanson, Stephen Mackenzie et Milner Fothergill,ont insisté sur certains signes stéthoscopiques qui précéderaient l’apparition du bruit de souffle diastolique: ce serait d’abord le renforcement du deuxième claquement valvulaire à la base, puis l’cffiicement progressif de ce second bruit jusqu’à production du souffle.