CHAPITRE PREMIER

DE Ii'OB§IER\'ATIO]V, DE liA MAIVIÈRE » IMTERROOER ijEfSi iHAI^ADEUi ET DEIS JIOYE]V§» »'EXPI.0RAT10]V.

De l'observation .

Observer une maladie, c'est fixer sur elle une attention toute spvjciale, pour en suivre pas à pas l'évolution, afin d'en interpréter tous les phénomènes. Reconnaître une maladie, c'est en distinguer le caractère propre, c'est en grouper tous les éléments, c'est en établir les caractères fondamentaux, de manière à la rapprocher ou à la séparer de tout autre ensemble pathologique offrant avec elle plus ou moins d'analogie Rien observer une maladie est un art; la bien reconnaître est une science. L'homme qui observe écoute la nature; celui qui discerne fait plus : il l'interroge afin de mieux la secondfM*.

])U T)(.VG!SOSTIC.

Dans l'étude de la pathologie générale, on (ist convenu d'ap[)elcr

l>. PATIIOL. CtN. -40

706 DE JA SK.MÉIOLOGIE.

diagnostic (de fk^yvcio-i.:, discernemenl; ^tâ, entre, parmi, yivoitr/M, je connais) cette importante opération de l'esprit qui nons fait distinguer une maladie. Importante, car, si elle ne repose pas sur des données très-lranchement délimitées et d'une grande exactitude, l'échafaudage des vues théoriques s'écroule, et la pratique, réduite aux chances du hasard, distribue en aveugle ses ressources les plus précieuses, celles mêmes qui, maniées avec plus d'à-propos et de raison, contribuent tant à son succès et à sa gloire. Il y a deux manières d'envisager le diagnostic : 1" lorsqu'il réunit tous les signes distinctifs d'une maladie et qu'il les dispose de telle sorte, qu'une affection, non pas seulement congénère, mais identique, étant donnée, ils puissent se retrouver dans le même ordre et avec la même succession; c'est le diagnostic simple ou spécial; 2^* lorsqu'il discute la valeur de cliaque symptôme offert par un état pathologique quelconque, et qu'il trace une ligne de démarcation nettement tranchée entre les phénomènes constatés au moment de l'examen et ceux que présente une variété morbide plus ou moins voisine; c'est alors le diagnostic comparatif ou diflérentiel. Quelques exemples vont bien rendre toute notre pensée : lorsque l'on dit, en parlant d'un malade, qu'il a une toux sèche, des sueurs noctiu^nes , des hémoptysies, une gêne médiocre de la respiration, de la matité sous les clavicules, une altération du bruit respiratoire dans le même point, un bruit respiratoire normal à la partie postérieure et inférieure de la poitrine, et que l'état général est en voie de dépérissement, on rassemble les principaux symptômes d'une seule et mèmeafrection, et, lorsqu'on prononce le nom de phthisie pulmonaire cmdébnt, on fait du diagnostic simple. Qua l'on viemie maintenant à dire d'un second malade : il a de l'expectoration muqueuse, pas de sueurs nocturnes, pas d'hénio|)tysie, pas de dépérissement notal)le, une gène considérable de la respiration, une résoimance norniîde sous les clavicules, un bruit respiratoire également normal dans le même point et du râle sous-crépitanl à la partie postérieuix^ et inlèrieure de la poitrine, des deux cotés, et l'on aura tout à fait exclu du diagnostic la possibilité d'une plitliisie pulmonaire au début, tandis qu'on aura groupé les caractères qui révèlent l'existence d'un calarihe pulmonaiie. Dans ce second cas, le diagnostic est différentieL On le voit, le diagnostic est une opération qui se fait en deux temps, et le diagnostic dinérentiel n'est, pour ainsi diic, que le contre-ap])el du diagnostic sim[)le. Le résultat de cette double épieuve appartient (isscntiellement ;ui médecin; c'est le pioduit de son intelligence, de son savoii* et de son expéi'ience acquise. Le malade, dans cette ciiconslance, est un être jïuiemeiil passil. Tout dépend donc de la ma-

DE l/onSEUVATIOK 707

iiière dont ces faits sont interprétés par l'homme qui observe et qui juge; de là, l'obligation pour lui de remplir un certain nombre de conditions dont il sera bientôt parlé.

Est-ce bien la peine de prouver que le diagnostic est d'une indispensable, d'une absolue nécessité? N'est-il pas évident pour tout le monde, même pour les personnes les plus étrangères aux choses de la médecine, que c'est par l'examen approfondi de pliénomènes mor bides, par la relation établie entre eux, qu'il devient possible de faire efficacement intervenir leur concours dans la marche et la durée d'une maladie, et surtout dans son traitement. Le diagnostic, il est vrai, a, en apparence, un mauvais côté, c'est qu'il conduit souvent à la décourageante constatation d'une irrémédiable incurabilité; mais, là encore, il est la source d'un profond enseignement; car, si la \ie d'un individu peut être arrachée à une mort certaine par une médication aussi opportune que bien calculée, souvent aussi ce serait compromettre une existence que de la soumettre à des moyens d'une active énergie. Agir dans un grand nombre de circonstances, s'abstenir dans beaucouj) d'autres, c'est faire acte de prudence et de discernement, c'est imiter la conduite du sage. Ouvrir largement la \einc dans un cas de violente congestion cérébrale, c'est rétablir l'équilibre dans la fonction circulatoire, c'est rappeler la santé qui s'échappe; mais saigner dans une affection chronique de l'encéphale et à propos d'une légère exacerbalion, c'est opposer au mal un remède pire que le mal lui-môme, c'est précipiter une fin dont on pouvait ajourner la fatale échéance.

DES SlGiNES niVGKOSTIQUES.

Tontes les circonstances qui sont susceptibles de jeter du jour sur la nature intime d'une maladie, sur ses premiers prodromes, sur ses symptômes présents, sur les causes qui en ont favorisé l'invasion el enlretemi la marche, sur les moyens précédemment mis en usage pour en enrayer le cours, ont reçu le nom de signes diagnosti(]ues. Il y a deux espèces de signes diagnostiques : les uns, parmi lesquels on peut ranger ceux que les auteurs ont appelés earocléristiques, essentiels, snf(isants,pathognomoniques, vrais, univoqnes, actuels ci jirésenîs, ont une importance réelle, une grande valeur significative; ils expriment tout un ensemble de phénomènes et traduisent le caractèie spécial de la maladie : la toux, les crachats rouilles, la matité, le râle crépitant, le souffle, la bronchophonie dans la pneumonie, par exemjde. Les autres, qu'on a nommés signes communs, commémorât] [s, insufjisants^ éciuivogues, ne sont pas irdiéi'ents à la maladie, ne font pîis cor|)s avec elle, et se letrouvent dans une foule d'autres nff(î('.tions :

708 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

le malaise général, la céphalalgie, l'inappétence, l'accélération du pouls, la soif, la courbature, etc.

Il est facile de voir, par ce court aperçu, de quelle immense utilité sont les premiers signes et avec quelle prudente réserve il faut accueillir les seconds. Les uns offrent un intérêt primordial, et c'est avec eux que le médecin assoit son jugement ; les autres n'ont qu'une signification secondaire, et sont seulement bons à consulter. La valeur diagnostique de chacun d'eux étant discutée dans plusieurs parties de cet ouvrage, ce serait s'exposer à de fastidieuses redites que d'entrer ici dans de plus amples détails.

DU MALADE ET DE CE QU'oN DOIT ATTENDRE DE LUI.

Dans le diagnostic, le malade est un précieux élément ; il joue un rôle beaucoup plus important qu'on ne serait tenté de le soupçonner tout d'abord. La première condition désirable pour lui, c'est une certaine dose d'intelligence, à l'aide de laquelle il puisse comprendre les questions du médecin, se pénétrer de l'importance de cet interroga toire et y répondre avec franchise et clarté.

De quels obstacles n'est pas hérissée la pratique, lorsqu'on vient, par exemple, à se trouver en face d'un enfant nouveau-né ! Il semble que cette chétive créature n'ait besoin que de nourriture et de sommeil, et cependant à peine est-elle entrée dans la vie qu'elle souffre et se désole, et que les secours de la médecine lui deviennent aussi urgents que les consolations de sa mère. Le langage articulé fait défaut ici, l'intelligence n'est point encore éclose ; il faut néanmoins que l'homme de l'art interprète de douloureuses sensations perçues et qu'il y porte remède. Avant la parole, Dieu a donné à l'enfant un langage que les philosophes appellent langage naturel ; c'est le langage des signes. Le médecin doit le connaître, le cultiver en artiste, pour éviter de commettre les plus graves erreurs. En présence d'un personnage nniet, il faut que le coup d'œil le dirige et supplée ainsi à l'absence des renseignements ordinairement fournis par le malade lui-même.

Voici maintenant un homme qui a perdu la raison : il est agité, il parle avec volubilité et incohérence, il gesticule, crie, vocifère et brise; il commet, en un mot, les extravagances les plus multipliées. Sera-t-il pei'mis d'espérer quelque chose de lui relativement à son état mental ou à toute autre affection organique dont il peut être affecté? iXon.'Lt ce vieillard dont les facultés morales portent l'empreinte de l'usure du hMn[)s, et cet étranger qui vous parle un idiome inconnu, ne viendront-ils pas encore entraver les investigations diaguoslicpies? INous quitterions au |)lus vite ces exceptions s'il ne nous fallait rnen-

DE LOBSEIWATION. 709

tionner encore une classe particulière de malades qui, sans être pour cela dépourvus des dons de l'esprit, manquent de ce bon sens, de cet ordre logique des idées qui fait répondre à la chose demandée. Ils n'ont nullement l'intention de tromper, et ils ne clierclient même pas à se soustraire à quelques interrogations, parfois embarrassantes, dont ils sont l'objet; mais, au lieu d'exposer clairement ce qu'ils éprouvent, ils s'obstinent à vouloir tout expliquer et à donner une signification à la circonstance du plus minime intérêt. C'est ainsi que les glaires, la bile, le sang, les humeurs, les dépôts de lait, les fraîcheurs, l'irritation et le relâchement des nerfs, sont autant de détails prolixes et ridicules dans l'exposé desquels ces malades se complaisent, et dont il faut, bon gré, mal gré, que le médecin écoute obligeamment la verbeuse et surabondante narration, sous peine de perdre leur confiance et leur amitié. On conçoit aisément qu'après un discours tenu de la sorte l'observateur ne soit jamais plus avancé qu'auparavant, et qu'après cette rude épreuve imposée à sa patience, s'il n'a pu obtenir aucune réponse catégorique, il doit baser son diagnostic sur les données que lui fournit l'inspection des organes, et ne tenir la plupart du temps aucun compte du tlux de paroles dont on l'a abreuvé. Auprès de ces malades, comme auprès de l'enfant, de l'aliéné, du vieillard et de l'étranger, il faut se borner à l'examen de tout ce que les sens, puissamment aidés par les divers moyens d'investigation dont la science dispose, permettent de saisir. Quant à la question de la bonne foi et de la sincérité du malade, elle sera bientôt discutée et avec plus d'opportunité qu'ici.

DE l/OBSERVATEUR ET DES QUALITES DONT IL DOIT ÊTr.E DOLK.

Pour apprécier convenablement un état morbide, il faut réunir un assez grand nombre de conditions sans lesquelles on court le risque de n'opérer qu'au hasard, et de ne remuer que des hypothèses. Et d'abord le médecin doit être pourvu de sens de la lidélité la plus parfaite, car la vue, l'ouïe, l'odorat, le goût et le toucher, sont appelés, soit isolément, soit simultanément, à lui prêter assistance à chaque instant. C'est {)ar les yeux qu'il étudie la physionomie, l'habitude extérieure du malade, qu'il se rend compte des lésions de la surface tégumentaire, des désordres du ressort de la chirurgie, etc.; c'est par l'oreille qu'il perçoit toutes les moditicalions apportées dans l'exercice des fonctions respiratoire et circulatoire; c'est par l'appareil de loi-' faction qu'il apprécie les odeurs particulières qu'exhalent les produits des sécrétions altérées; c'est par la gustation qu'il juge des saveurs pathologiques ou médicamenteuses; c'est enthi par le touchei- (ju'il

710 ut LA si:méiou)i;ie.

explore si fréquemment les organes. Il est aisé de pressentir ce qu'il advient lorsque ces sens sont lésés et que leur action demeure intidèle : le cerveau recevant des sensations fausses, l'observateur égaré dans ses recherches porte un diagnostic erroné, prescrit une intempestive médication, et le malade reste ainsi livré aux caprices du sort.

Un esprit droit, perspicace et réfléchi, n'est pas moins nécessaire pour régulariser l'action même des sens, pour estimer à sa juste valeur chacun des éléments qu'offre la maladie, en tirer des inductions, en faire découler de logiques conséquences et arriver de cette manière à construire tout un édifice avec des matériaux qui gisaient épars. C'est peut-être ici le lieu et place de dire un mot de ce qu'on entend par le tact médical, cette faculté d'inspiration si rare, ce don quasi divinatoire que s'octroient certains praticiens un peu trop sûrs d'euxmêmes et de leur presque infaillibilité, cette grande habileté enfin dans le diagnostic, qui consiste à saisir d'un coup d'œil les indications offertes par un malade. Lorsqu'on voit un grand nombre de médecins être dépourvus de cette justesse d'appréciations que l'on nomme le tact médical, on est vraiment en droit de se demander s'il s'agit réellement là d'une faculté spéciale, ou si l'étude et l'expérience font tous les frais de cette mystérieuse foculté. Bien qu'il présente d'assez sérieuses dif(icultés, ce problème n'est cependant pas insoluble, pour peu que l'on se donne la peine de songer à la différence et à l'inégalité qui ressortent de la répartition de rintelligence chez des individus plai'és dans des conditions égales d'ailleurs. Déjà l'intelligence d'un homme dont l'esprit n'a nullement été cultivé n'est point semblable et diffère en quelque chose de l'intelligence de cet autre homme qui est également déshérité des bienfaits de l'éducation, qui a respiré dans le même milieu, qui a vécu de la même vie. A plus forte raison, cette nuance doit-elle être sensible chez des médecins, qui, pour avoir suivi la même ligne et parcouru les mêmes sentiers, n'en ont pas moins !m degré dissemblable de capacité. L'étude et l'expérience semblent, il est vrai, déguiser cette disproportion, mais elle subsiste réellement, et, quand on rencontre sur son chemin un j)ralicien doué du tact médicîd, c'est qu'aux précieuses qualités d'un esprit richement doté il sait joindre des connaissances a[)profondies, et qu'à une hardiesse qui ne va pas jusqu'à la témérité il allie les sages conseils de la prud(;nce; c'est, si l'on veut, une sorte d'inspiration cpii consiste à évaluer mentalement les caractères les plus expiessifs d'une maladie, et (pie l'on n(î renconti'e que chez ceux (pie la nature a favorisés de ses dons.

II faut (pi'un médecin arrive auprès du lit d'un malade sans prévenlion, sans ciaiule et sans [)réoccupalions. Sans prévention, car rien

r»E LOBSEKVATIOK. 711

n'est plus funeste, en général, à une personne qui désire porter uii jugement droit et sain que d'être entourée d'avis préalables en sens opposé, ou même dans un seul sens. 3Ialgré l'habitude d'une grande impartialité, il y a toujours une oreille (pii ne se ferme qu'à demi à la voix de la prévention; cela peut étie pour le diagnostic une source d'erreur; il faut l'éviter. Sans crainte, car l'homme qui tremble et qui a peur n'est plus maître de lui-même, et l'esprit intimidé n'a jamais su se traduire que par des actes empreints d'une vacillante irrésolution. Sans préoccupations, car celui dont l'àme est agitée, dont la conscience est troublée, ne jouit pas de l'intègre plénitude de ses facultés. Le médecin en est souvent un frappant exemple dans sa propre famille. Lorsqu'il veille au chevet d'une personne sincèrement aimée, l'inquiétude paralyse ses moyens et lui fait tout porter à l'exagération; la toux est l'indice certain de tubercules, une oppression légère accuse des fausses membranes dans les voies de l'air, etc. Un père, bon observateur pour les enfants d'autrui, se trouble en lixant le berceau de son fils, car il s'imagine bien souvent découvrir, dans les symptômes d'une très-bénigne affection, les caractères d'une maladie qui n'épargne jamais ses victimes. Les préoccupations de famille, les entreprises d'affaires hasardeuses, les spéculations industrielles et commerciales, sont autant de circonstances qui, en enti'avant la liberté d'esprit du médecin, lui enlèvent de sa spontanéité et de son attention. Il convient donc, en général, qu'il reste, le plus possible, étranger à ces sortes d'émotions.

Faut-il ajouter encore que la patience est une vertu de la profession, qu'une trop féconde imagination en est unècueil, et que la probité scientifique est Tune des plus solides bases de l'observation? Elle est heureusement l'apanage de la plus grande partie du corps médical, et, si Ton rencontie çà^et là quelques imposteurs qui tratiquent Jionleusement de leur art, c'est que, parmi les fruits d'un bel arbre, il en est toujours (juelques-uns qui se gâtent, c'est que, dans une grande et nondjreuse famille, il est bien rare de ne pas trouver, chez l'un de ses membres, un malheureux dont la conduite fait la honte de ses parents.

Après avoir réuni tout cet eusendjle de conditions que l'on j)eid appeler innées, l'observateur doit encore en posséder ou plutôt en acciuérii* d'autres. C'est ainsi (ju'il est de tonte nécessité que la connaissance de l'analomie et de la physiologie lui soit familière, atin qu'après avoir étudié sérieuscnKmt la structure intime du corps humain, le mécanisme des appareils div(îrs, le jeu des fonctions et la relation des 4)rganes entre eux, il puisse apprécici" les troubles (pi'apporte avec elle

712 lE LA SÉMÉIOLOGIE.

la maladie, quand l'équilibre qui maintient l'état de santé vient à être rompu .

L'enseignement théorique de la pathologie est d'une importance au moins égale ; c'est en effet cette l)ranclie de la science qui expose l'histoire complète de chaque affection, qui indique tous les caractères qu'elle peut offrir, tous les accidents qui peuvent la \cnir compliquer, et qui met en garde contre certaines apparences de similitude qui seraient susceptibles de la faire confondre avec une maladie d'une espèce \oisine. De là aux applications pratiques il n'y a qu'un pas.

On comprend en effet tout ce que l'habitude de \oir des malades peut présenter d'avantages et de ressources, et combien doivent être utiles les conseils d'un médecin qui a employé une partie de sa \ie aux études cliniques. Outre les difficultés inhérentes au diagnostic de chaque état morbide, il faut encore être prémuni contre une foule de ruses et de pièges, de fourberies et de mensonges, inventés à plaisir ou imaginés pour les besoins d'une cause toujours mauvaise, et qui naissent à chaque instant sous les pas du praticien pendant le cours de sa carrière. Ce sont principalement les jeunes médecins qui se trouvent ainsi pris : leur inexpérience ne les tient pas en garde contre la simulation, et leur hésitation ordinaire en présence du malade et des familles sert d'appât à ces gens qui ne respectent rien. Dans une comédie ainsi improvisée, il faut que le médecin soit assez pénétrant pour savoir démêler le faux du vrai, le juste de l'injuste, et pour éviter de jouer le rôle d'un sot; on pourrait rire à ses dépens, et sa réputation en souffrirait beaucoup, car il n'est point d'arme qui tue plus vite que le ridicule. A propos de l'examen des malades, nous reviendrons du reste sur les affections simulées.

Ce tableau des qualités qui doivent distinguer l'observateur serait incomplet, s'il n'( tait encore ici question du bénéfice réel qui résulte pour lui d'études anatomo-pathologiques consciencieusement faites. Quand on songe à la multitude d'erreurs que les ouvertures cadavériques ont fait rectifier, aux notions précises dont elles ont gratifié la science, soit sur le siège exact et bien défini d'un très-grand nombre de maladies, soit sur la nature et l'importance des lésions observées, on ne saurait disconvenir que cette branche des (Connaissances médicales n'ait largement contribué au perfectionnement de l'art, i/analomie pathologiques rend incontestablement de grands services, et il est permis d'espérer, jusqu'à un certain point, qu'avec le temps plusieurs parties de son étude qui ne sont pas encore éclairées par une vive lumière finiront i)ar recevoir ce qui leur manque sous l'inlluence de nouvelles lecherches.

DE l'observation 713