TROUBLES DE LA SEISSIBILITÉ. — DE L.V DOULEUR

Les formes de la douleur sont très-variées, et, sans prétendre les énumérer d'une manière complète, j'indiquerai la douleur tensive, gravative, pulsative, lancinante, térébrante, contusive, bridante, acre, cuisante, prurigineuse, comme étant celles dont le nom indique le plus clairement la nature intrinsèque. On les a aussi classées d'après leur siège, en les dénommant parles mots de céphalalgie, d'odontalgie^ d'otalgie, de cardialgie, de gastralgie, d'entéralgie, de dermalgie, dliépatalgie, etc.; mais cette classilication, utile on quelques circonstances, est fort incomplète et ne peut être généralisée, le véritable siège de la douleur étant souvent inconnu.

La douleur est continue^ passagère, intermittente ou périodique. Dans ce dernier cas, elle indique toujours une fièvre larvée et disparait sous l'influence des préparations de quinquina. Locale ou généralisée, elle est tantôt superficielle et tantôt ]iro{onde^ quelquefois circonscrite au trajet des nerfs ou à l'émergence de leurs rameaux cutanés; elle est ailleurs étendue à une grande surface de tissu ou à la totalité d'un organe. Elle varie dans sa forme et dans son intensité avec le tempérament des malades, avec leurs passions et avec la disposition du moment. Ainsi quelques personnes, douées d'une exquise sensibilité naturelle, souffrent plus que d'autres placées dans les mêmes circonstances; le fanatisme et l'exaltation diminuent l'aptitude à ressentir la douleur, et il en est de même de l'influence exercée par certaines maladies, telles que Taliènation mentale, l'hypocondrie, l'hystérie, par quelques empoisonnements par l'éther, le chloroforme, l'oxyde de carbone, l'amilène, etc.

Elle n'est pas la même dans tous les organes, et ce sont les tissus normalement peu sensibles qui, dans l'état morbide, offrent quelquefois les douleurs les plus vives. Les séreuses, les hgaments, les os malades, sont le siège de douleurs insupportables, tandis que les membranes muqueuses altérées, ou la substance même du cerveau, provoquent à peine une exagération de la sensibilité particulière à ces

organes.

La douleur ne peut suffire à elle seule pour caractériser une maladie. Il faut en même temps tenir compte des autres phénomènes observés chez les malades, et en particulier de son siège, de sa marche, de l'état fébrile, ou des autres phénomènes concomitants. Malgré ces auxiliaires, dans beaucoup de cas, l'étude la mieux faite de la douleur ne conduit pas toujours à un diagnostic précis. Ainsi la douleur des névralgies est apyrétique et s'observe sur le trajet des nerfs ou seulement au point d'émergence des filets cutanés. La douleur des os est dilficile à distinguer de celle du périoste; mais, si elle a une origine

798 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

syphilitique, on la distingue à son intermittence et à sa périodicité nocturnes. Les douleurs de la phlébite et de l'inflammation des lymphatiques sont accompagnées de fièvre et suivent le trajet de ces vaisseaux dans toute leur étendue. Celles de l'utérus s'étendent aux lombes, sur le rectum, dans les aines et à la face antérieure des cuisses. Les douleurs du rein sont ordinairement subites, très-aiguës et accompagnées de vomissements bilieux et de tiraillements dans l'aine ou dans le scrotum; celles de la vessie portent sur le périnée, s'étendent à l'urètre et au gland. Les douleurs du foie, habituellement sourdes, peuvent être très-vives, et alors de Fhypocondre, où elles ont leur siège, elles s'étendent souvent à l'épaule droite. Dans le poumon et dans la plèvre, les douleurs se montrent dans le côté malade sous la forme de point de côté, avec ou sans fièvre, selon le degré de la maladie, et quelquefois à l'état de douleur vague, entre les deux épaules, dans la tuberculisation pulmonaire, et, comme on le voit par ces exemples, la douleur est un phénomène qui n'a pas d'importance absolue, et il faut recourir aux signes qui l'accompagnent pour en connaître l'origine et la signification.

§ II. De l'anesthésie.

Des signes tirés de ranesthésie. — L'anesthésie, ^e à privatif, attxe/jo-tç, sensibilité, est le nom donné à la diminution et à l'abolition du sentiment dans les tissus du corps humain. C'est la paralysie du sentiment. Elle s'observe surtout dans la peau et dans les muqueuses qui avoisinent les orifices naturels. Daprès M. Beau, qui le premier a bien établi cette distinction, il y en a deux espèces : l'insensibilité au tact, et l'insensibilité à la douleur. La première empêche de percevoir les impressions des corps extérieurs, telles que la résistance, la forme, le mouvement des corps, leur température, etc.; la seconde suspend les impressions douloureuses produites par certains agents, ainsi la piqûre, la torsion, la brûlure, le déchirement, etc. On brûle la peau d'un malade, il sent qu'on le louche, mais il ne sent pas qu'on le brûle. Ces deux sortes de paralysie du sentiment sont assez distinctes, et se rencontrent isolément chez quelques malades. Le nom d' anesthésie s'applique surtout à la paralysie du sentiment, à la perte de la sensibilité au tact et à la douleur. Elle est infiniment plus rare que Y analgésie ou l'insensibilité à la douleur. Elle est quelquefois complète : un homme, affecté d'une lésion du rameau mcntonnier de la cinquième paire, avait perdu si complètement la sensibilité de la lèvre inférieure, qu'il croyait toujours que le verre qu'il portait à sa bouche était

TR0UT5LES DE LA SENSIBILITÉ. — DE l'aNESTHÉSIE*. 799

ébréché dans le point où ii touchait la lèvre. Cette paralysie complète de la sensibilité n'est pas très-commune. Ordinairement la sensibilité est seulement amoindrie, elle est obtuse. Les malades se rendent parfaitement compte de cet état. Le sol parait se mouvoir ou s'enfoncer sous leurs pieds, les objets sont mal saisis par les mains, et leur forme ne peut plus être distinguée par le toucher.

D'après M. Beau et pour M. Racle, qui a confirmé* les observations de cet auteur, l'anesthésie est partielle ou générale, elle est fixe ou mobile, et se montre alternativement en divers points du corps. Elle est lente, graduelle ou subite. Quant à son siège, il est très-variable, car elle occupe les différentes parties de la peau et des muqueuses, les organes des sens, etc. L'anesthésie est idiopathique ou symptomatique, alors elle est toujours en rapport avec des maladies de la peau, de l'encéphale, de la moelle et des cordons nerveux. D après M. Racle, on l'observe comme symptôme:

V Dans Y éléphantiasis des Grecs^ ou lèpre tuberculeuse. Dès la formation des taches fauves, au début de la maladie, on trouve de l'insensibilité à la base de ces taches ; cette insensibilité s'étend un peu en rayonnant en quelque sorte autour de la tache éléphantiasique, et se relie ainsi à d'autres points déjà insensibles ; de là une partie de la peau anesthésiée dans une plus ou moins grande étendue. Le même phénomène s'observe au niveau des tubercules, sur les muqueuses, les yeux, les lèvres, l'intérieur de la bouche. Cette anesthésie dans léléphantiasis des Grecs est un signe diagnostique très-utile.

2*^ A la suite d'un assez grand nombre d'affections de la peau, l'on observe de l'insensibilité qui dure plus ou moins longtemps; et elle est parfois accompagnée de douleurs très-vives et profondes; c'est ce qu'on voit dans le zona, dans le lichen, dans le pemphigiis , dans Vérysipèle, etc.

5"" Dans les maladies de la moelle avec paraplégie, et dans les paralysies du mouvement, dues à la commotion et à la contusion des nerfs, dans les lésions qu'entraînent les ^nétrites et les névralgies, soit sur le trajet des troncs nerveux, soit dans une plus grande étendue.

4° Dans V hémorrliagie cérébrale; mais, chez ces malades, il y a engourdissement de la sensibilité plutôt que véritable anesthésie.

5° Dans le ramollissement cérébral. Ici la diminution de la sensibilité tactile est très-réelle; ordinairement plus marquée sur les membres, elle est presque toujours égale des deux côtés du corps. Elle s'accompagne de douleurs dans l'épaisseur des muscles ou seulement

* Racle, Traité de Diagnostic médical, Paris, 1854, page 52.

800 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

de froid sur la peau, d'engourdissements, de fourmillements, etc.

C'est un excellent symptôme du ramollissement cérébral, car il se manifeste longtemps avant la paralysie, et, quand celle-ci arrive, l'insensibilité augmente avec elle.

6"" Dans les épanchements cérébraux et dans toutes les maladies qui se terminent par une compression du cerveau. Chez ces malades, il y a diminution graduelle de la sensibilité tactile, puis absence complète de cette sensibilité.

7° Dans V intoxication saturnine, dans Valcoolisme chronique, dans Y empoisonnement par V arsenic, on remarque des points d'anesthésie à la peau, de Famaurose, la paralysie de la sensibilité spéciale des organes génitaux. Après la guérison, les sujets offrent des paralysies diverses du sentiment et du mouvement, paralysies qui sont trèsdifficiles à guérir.

Avant la séparation des deux variétés de sensibilité de la peau, l'on attribuait à Fanesthésie une foule de phénomènes qui dépendent de l'analgésie. Ainsi, en particulier, dans les maladies du cerveau, l'on croyait certainement Fanesthésie extrêmement commune ; elle y est au contraire relativement assez rare. Elle est infmiment plus fréquente, au contraire, dans des affections qui sont tout à fait étrangères aux centres nerveux.

L'anesthésie idiopathique est infmiment plus rare que l'analgésie, elle s'observe surtout chez les hystériques, dans Fépilepsie et dans l'hypocondrie. Elle se réunit souvent avec l'analgésie, c'est-à-dire à l'insensibilité à la douleur, qui est au contraire très-commune dans les névroses.

§ III, De l'analgésie.

On désigne sous le nom d'analgésie ou (ïanalgie l'insensibilité des tissus pour la douleur, la propriété du toucher pouvant leur être conservée, comme on le voit dans l'ivresse, dans l'engourdissement par le chloroforme, dans la congélation commençante, etc. Au contraire, la perte de la sensibilité tactile, ou anesthésie, n'existe jamais sans qu'il y ait en môme temps analgie.

On peut constater cette analgésie en piquant la peau, en la pinçant, ou en la cautérisant. Il en est de même pour les muqueuses.

L'analgésie, étudiée pour la première fois par M. Beau, décrite avec soin par M. Uacle\ Oil partielle ou générale, souvent limitée à un point très-circonscrit de la peau, ou à une petite partie du corps, comme le doigt.

' Lor. cit.

TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ. — DE l' ANALGÉSIE. 801

Elle débute ordinairement parles membres, et surtout parles avantbras. D'après M. Beau, elle est habituellement plus prononcée à leur partie postérieure qu'à leur partie antérieure. On la rencontre en avant de la poitrine, à Tépigastre; mais presque toujours alors elle existe simultanément aux avant-bras. Quand elle existe sur les muqueuses, elle occupe presque toujours en même temps une étendue plus ou moins grande de la peau. Parmi les muqueuses, celles qui sont le plus souvent affectées sont la conjonctive, la membrane de Schneider, la muqueuse de la langue, de la vulve, du vagin. Dans ces parties, l'insensibilité à la douleur est, ou très-étendue ou fort circonscrite ; elle peut être ou complète ou fort légèrement marquée.

L'analgésie peut dépendre d'une maladie du cerveau, de la moelle ou des nerfs, et alors elle est sympîomatique; mais ordinairement elle ne se rattache à aucune altération matérielle appréciable, et on peut la considérer comme idiopathique ou essentielle. On l'observe dans la plupart des névroses et dans certains cas d'altération du sang par des poisons ou des substances dites anesthésiques.

L'analgésie permanente, fort rare dans Yépilepsie, est au contraire très-commune pendant les attaques convulsives. Elle est même si complète en ce moment, que des sujets peuvent se faire des brûlures ou des blessures terribles sans les sentir. J'ai vu, à l'hôpital des enfants, un malheureux qui y était entré pour une brûlure de toute la tête, occasionnée par une chute, la tête en avant, dans un chaudron plein d'eau bouillante. Il survécut à cette affreuse blessure et entra depuis dans la section des épileptiques, à Bicêtre.

Dans V hystérie, l'analgésie est fort commune, tandis que l'anesthésie véritable est très-rare. Elle existe indépendamment des convulsions cloniques; elle n'en dépend pas. L'analgésie est très-variée chez les hystériques. Chez celles-ci, les conjonctives ou l'une seulement des conjonctives sont insensibles à la douleur; chez celles-là, on peut titiller les fosses nasales, le conduit auditif externe, sans provoquer la moindre douleur ; on peut enfoncer le doigt profondément dans la bouche, jusque sur la base de la langue, sans solliciter un vomissement. Chez d'autres, rinsensibihté à la douleur se montre de préférence sur le vagin, le rectum, la vessie : ici, le coït ne produit plus la moindre sensation ; là, la vessie a perdu sa sensibilité spéciale, et sa plénitude ne détermine plus aucune gêne, il y a rétention; il faut sonder la malade. Chez toutes, il y a analgésie plus ou moins étendue sur le tégument externe.

Un fait extrêmement curieux, c'est de voir que l'insensibilité à la douleur dans une partie n'empêche point les malades d'éprouver dans

B. lATHOL. CÉX. 5î

cette même partie des élancements, des névralgies, etc., enfin des phénomènes hystériques. L'insensibilité à la douleur, provoquée artificiellement, est donc un phénomène de physiologie pathologique parfaitement distinct de l'anesthésie observée dans l'état morbide.

ï/anilgésie s'observe dans Vhémorrkagie cérébrale^ mais seulement tant que les malades demeurent sans connaissance. Dès que celle-ci est revenue, généralement la sensibilité reparait. Chez quelques individus, lorsque l'hémorrhagie est très-foite, l'analgésie est complète et il y a tout à la fois anesthésie et analgésie. Ailleurs l'insensibilité est incomplète, et, si l'on pince ou si l'on pique la peau, l'on voit les membres exécuter quelques mouvements et la figure exprimer la î^ouffrance.

Quand l'intelligence revient promptement, la sensibilité reparaît également très-vite avec ses caractères de l'état normal; dans certains cas, au contraire, elle est très-exa gérée -

Dans la compression du cerveau, il arrive un moment où la sensibilité est très-diminuée dans toute l'étendue dn corps; il y a tout à la fois perte de la sensibilité tactile et analgésie.

Dans V intoxication alcoolique^ l'analgésie est un phénomène constant. Elle se montre déjà dans le premier degré de l'ivresse, où elle est générale. Dans le second degré, qu'on pourrait appeler le coma alcoolique, cette insensibilité à la douleur est absolue, et elle persiste souvent dans le delirium tremens. 11 en est de même dans les empoisonnements par l acide carbonique, par le haschisch, par les narcotiques, par les sels de jdomb, et par toutes les préparations anesthésiques, éther, chloroforme, amilène, etc., récemment employées pour faciliter la pratique des opérations chirurgicales.

§ 1\ . De riiypéresthésle.

On donne le nom d'hypéresthésie à l'exaltation de la sensibilité dans les tissus qui se manifest(i au moment du contact des excitants naturels de leur sensibilité. C'est ce qui établit une différence entre elle et la douleur qui peut apparaître spontanément. Toutefois, comme l'a fort bien établi M. Racle, riiypéresthésie et la douleur ont entre elles de nombreux points de contact, car là où il y a douleur, il y a toujours hypércsthésie, et les parties qui sont le siège de Thypéresthésie sont aussi le siège de douleurs spontanées*. Je dirai volontiers que les douleurs tiemient davantage de l'état morbide, et que le tégument externe, dans certaines maladies, est disposé de telle sorte, que le contact des excitants ordinaires provoque de la douleur.

' Trdilc de Diagnostic m cdiial, ji. 04.

TROUBLES DE LA SEISSIBILIÏÉ. DE l'hYPÉRESTHÉSIE. 803

Dans cet état d'exaltation de la sensibilité, la peau est ordinairement exempte de maladie. Ce ne sont pas les pressions fortes qui déterminent de la douleur, ce sont les attouchements les plus légers qui ne font qu'effleurer la surface; ainsi le contact des vêtements. La douleur ainsi provoquée est souvent assez vive pour amener des cris, pour déterminer la syncope.

L'iiypéresthésie se montre tantôt le jour, tantôt la nuit. Il arrive qu'elle se déploie tout d'un coup, et que, quittant un endroit, elle se montre subitement en un lieu assez éloigné du premier point affecté. D'autres fois, elle s'épuise en quelque sorte, et elle est remplacée par une espèce d'anesthésie.

Quand l'hypéresthésie est très-prononcée, l'on observe des névralgies superficielles et profondes, de la rougeur, de la chaleur, une fièvre locale qui, du reste, dure peu de temps.

Les muqueuses peuvent être hypéresthésiées : ainsi la muqueuse de la bouche, la muqueuse des fosses nasales, la muqueuse du vagin, du col de l'utérus, du méat urinaire chez la femme, de l'orifice vulvaire. On trouve quelquefois le vagin et l'orifice vulvaire tellement sensibles, que le toucher et le coït sont impraticables. En raison de cette liypéresthésie, le cathétérisme est quelquefois très-douloureux et trèsredouté chez certaines femmes hystériques affectées de rétention d'urine.

L'hypéresthésie est habituellement superficielle, mais elle peut être profonde et occuper les os ou les muscles. Ainsi tout le monde sait que, chez les hystériques, on provoque des douleurs en appuyant sur les apophyses épineuses des vertèbres dorsales et cervicales, sur les muscles des gouttières vertébrales, sur les attaches de quelques muscles et en particulier sur les attaches des muscles du tronc.

Avant de mentionner les maladies dans lesquelles on rencontre l'iiypéresthésie, dans lesquelles par conséquent cette exaltation delà sensibilité a une valeur diagnostique, je dois dire que le plus souvent l'hypéresthésie existe indépendamment de toute affection matérielle du centre céphalo-rachidien, et que l'existence de l'hypéresthésie doit môme d'emblée faire penser à toute autre chose qu'à une affection cérébrale. Cet état morbide est généralement attribué, depuis les travaux de MM. Cazenave, Gcndrin et Racle, à une névrose, c'est-à-dire à un trouble dynamique isolé de toute altération matérielle appréciable.

L'hypéresthésie s'observe au début du lichen et du prurigo. Il n'y a pas encore de papules qu'on observe déjà, dans certains cas, celte exaltation de la sensibilité des téguments. On l'observe également.

804 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

mais à diverses époques delà maladie, dans VérytJième, dans Veczéma^ dans quelques affections vésiculeuses et squameuses.

Dans les névralgies, l'hypéresthésie est un phénomène constant, ef les points douloureux des névralgies, bien étudiés par Valeix, ne sont pas autre chose que des points de la peau affectés d'hypéresthésie. Dans V hystérie, les points d'hypéresthésie sont assez communs. Ils ne sont pas étendus, habituellement très-circonscrits ; de là les noms de points douloureux, clou hystérique. Les points d'hypéresthésie se montrent à la tête, sur les apophyses épineuses des vertèbres dorsales,, cervicales, au niveau des gouttières vertébrales, surtout à la région du dos, à la base de la poitrine, au niveau des attaches du grand dentelé et du droit antérieur de l'abdomen, au niveau des attaches supérieures de ces muscles, sur le pubis, dans les lianes, au niveau de la pointe du cœur, à l'épigastre, etc. Ces points douloureux se montrent surtout du côté gauche du corps.

Dans la congestion cérébrale, dans la méningite et dans Y encéphalite,. l'hypéresthésie est très-rare et ne se montre qu'au début, à la période d'excitation des organes intra-craniens. Dès que les altérations anatomiques sont bien formées, quand il y a épancliement de sérosité ou de pus, il n'y a plus d'hypéresthésie. Toutefois elle peut reparaître quand ces affections, déjà en voie de guérison, offrent les signes d'une récidive, d'une recrudescence, et lorsqu'une encéphalite circonscrite tend à se développer autour d'un produit morbide accidentel, de nature tuberculeuse ou autre.

Dans la méningite c^V^'/^ro-i^^^c^a/e particulièrement, il y a également de l'hypéresthésie superlicielle et profonde, et l'exaltation de la sensibilité est telle, qu'on ne peut souvent toucher la peau, même avec les plus grandes précautions, sans provoquer des douleurs extrêmement vives.

Dans le ramollissement du cerveau, l'hypéresthésie se montre quelquefois avant la paralysie, et il est important de la reconnaître. C'est, dans quelques cas, le seul phénomène qui soit bien appréciable, et il faut se garder de la confondre avec une névralgie ou une manifestation rhumatismale.

§ V. De la céphalalgie.

La céphalalgie ou douleur de tête, également connue sous les noms de céphalée, de pesanteur de tête, de migraine^ dliémicranie, etc., décrite dans tous les ouvrages de pathologie et de séméiolo;4ie, a été l'objCt d'une étude très-détaillée au point de vue du diagnostic de la part de M. Iiacle. C'est un phénomène extrêmement commun; seul, il n"a pas une grande inq)ortauce, mais sa léunion avec d'autres sym-