SIGNES FOURNIS PAR LE POULS

etMitivié)il serait un peu plus fréquent que chez l'adulte. Cette dernière opinion semble ressortir des recherches faites dans les hospices de vieillards par MM. Leuret et Mitivié; mais, en examinant les tableaux qui servent de base à ces conclusions, il est facile de voir par l'écartement des chiffres extrêmes 56 et 144, observés chez quelques vieillards, que des circonstances particulières ont dû échapper à l'attention de ces observateurs. Une moyenne, prise dans ces conditions, touche de bien près à l'erreur, et, en effet, nous voyons ici qu'elle tend à faire croire que le pouls normal est plus fréquent chez le vieillard que chez l'adulte, tandis qu'il faut croire tout le contraire. Dans la plupart des cas où j'ai examiné le pouls chez les vieillards en bonne santé, je l'ai constamment trouvé au-dessous de 76, et c'est chez eux qu'on trouve le plus souvent les faits exceptionnels de pouls rare à 50 et 60 par minute.

Dans son volume, le pouls offre d'assez grandes différences. On reconnaît un pouls large, grand, ample, développé, dilaté^ lorsque l'artère subit une ampUation bien considérable. Au contraire, le pouls est petit, serré, concentré^ filiforme, insensible, lorsque le battement artériel est peu développé. Ces différentes espèces de pouls, observées dans l'état de santé, se trouvent plus souvent associées à l'état morbide. Le pouls large, développé, s'observe dans les phlegmasies où se trouve un élément pléthorique inflammatoire bien prononcé avec expansion des forces; tandis que le pouls petit, serré, accompagne les maladies où existe un obstacle à la circulation, celles où se produit une très-grande douleur, certaines affections nerveuses, ataxiques, la période de froid des fièvres et les cas où l'on dit qu'il y a concentration des forces.

C'est à la consistance du pouls que se rapportent les variétés de pouls dur, roide, résistant, plein, vif, vite, vibrant, rebondissant, etc., déterminées par une forte impulsion de la colonne sanguine contre les parois résistantes de l'artère : ce sont des nuances qui n'ont pas de signification précise, et que l'observation des malades seule apprend à reconnaître. On les observe dans les inflammations franches et dans tous les états morbides où il y a cette expansion des forces caractérisée par la plénitude des vaisseaux capillaires. A cette catégorie se rattache le pouls dicrote, bisferiens, dans lequel chaque impulsion artérielle est en quelque sorte double et communique au doigt un rapide et double choc : c'est ce qu'on appelait autrefois le pouls capricant et rebondissant. 11 indique la plénitude des capillaires, et c'est d'après lui que Galien a cru devoir prédire un jour une hémorrhagie nasale chez un fébricitant. Un pareil pronostic a d'autant plus do chance d'être coniirmé, que le pouls dicrole se rencontre très-fi'éqiiemment

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dans la fièvre typhoïde. Les variétés opposées de pouls mou, dépressible, vide, sont dues à la mollesse d'impulsion du sang et à la faiblesse de la contractilité artérielle. Elles se rencontrent dans le cours des fièvres graves, à la fm des maladies aiguës, et lorsqu'il y a diminution réelle ou résolution des forces.

Le rhyîlime du pouls, ordinairement en rapport régulier avec le rhythme des battements du cœur, peut varier, soit qu'il représente les intermittences et les irrégularités des contractions cardiaques, soit, au contraire, par suite de l'aberration survenue dans la contractilité des artères. Il en résulte des pulsations inégales et irrégulières dans leur force, irrégulières dans leur succession, intermittentes même : de là un pouls inégal lorsque les pulsations n'ont pas toutes la même ampleur, irrégulier lorsque les battements sont séparés par des intervalles inégaux, intermiltent si l'une des pulsations vient à manquer, enfin confus si la fréquence et l'inégalité des battements rendent leur appréciation impossible.

Toutes ces variétés de pouls ne s'observent pas d'une façon isolée à l'état simple; plusieurs se réunissent chez le même individu et forment des pouls composés, très-importants à connaître. Ainsi le pouls peut être fréquent, petit ou large, régulier ou irrégulier; il peut être lent, inégal et intermittent à la fois, il peut être dur et développé, inégal et filiforme, etc., combinaisons variées impossibles à décrire, et dont la clinique offre chaque jour des exemples.

On a bien souvent essayé de transformer en signes diagnostiques et pronostiques les caractères tirés de l'exploration du pouls. Les tentatives de Solano et de Bordeu que j'ai mentionnées sont les plus remarquables en ce genre; ni l'une ni l'autre n'ont réussi. Cela se comprend, lorsqu'on sait que le pouls, isolé des autres phénomènes morbides, n'a aucune signification positive, et qu'il ne peut être par luimême le caractère pathognomonique d'aucune maladie. J'ai cherché, sur un grand nombre de malades, à vérifier les assertions de Bordeu sur le pouls, et je n'ai rien observé qui m'autorisât à adopter cette doctrine. Les divisions du pouls en critique et non critique; le premier séparé en pouls supérieur capital, nasal, guttural, pectoral, lorsque les crises se font au-dessus du diaphragme, et en pouls inférieur stomacal, intestinal, utérin, rénal, hépatique, hémorrlioidal, lorsque les crises se font dans un organe sous-diaphragmatique; les combinaisons de ces pouls simples de façon à faire des pouls composés ; le second combiné avec le premier dans les maladies aiguës et dans les maladies chroni(jues, sont autant d'idées théoriques impossibles à justifier par 1 observation.

SIGNES FOURNIS PAPx LE POULS. 877

Sans faire de la sphygmologie une science de divination, il y faut faut prendre ce qui s'y trouve, c'est-à-dire l'indice de certains obstacles matériels à la circulation, au cœur et dans les artères; la notion de la contractilitè cardiaque et artérielle dans ses rapports avec la fièvre, avec la dépression, l'expansion ou la diminution des forces, la révélation d'une polyhémie séreuse ou globulaire, etc. C'est en comptant le pouls et en appréciant avec soin les diverses sensations qu'il fournit sous le doigt que l'on acquiert cette triple connaissance des faits dont je parle et qui sont d'un usage journalier. On n'aborde pas un malade sans apprécier le degré de la lièvre et l'état des forces exagérées, amoindries ou facilement comprimées, sans tenir compte de la masse du sang et des obstacles qui gênent sa course. De tels résultats ne sont pas à dédaigner, et, dans beaucoup de circonstances difficiles, c'est à eux que le médecin s'adresse pour formuler son pronostic et son traitement. Chacun sait que l'excessive fréquence du pouls à 160 et 180 est presque toujours l'indice de la mort. Le pouls fréquent et irrégulier, annonce la perversion des forces ; le pouls fréquent, large, régulier, indique un état contraire, l'augmentation des forces et peut-être celle de la masse du sang. Un pouls petit, dur et fréquent, restant tel après la saignée, se rattache à la diminution absolue des forces, tandis que si l'opération le relève et lui donne de l'ampleur, c'est qu'il y avait seulement chez elles concentration ou dépression sans affaiblissement. Le pouls fréquent d'une façon intermittente et régulière, dans quelque condition morbide que ce soit, exige un traitement spécial immédiat par le sulfate de quinine donné après le redoublement. La mollesse et la petitesse du pouls réclament l'emploi des toniques. Il en est de même de sa force et de sa mollesse. Sa force et sa dureté, au contraire, exigent l'application delà diète et des saignées, etc. Comme on le voit, en dehors de toute connaissance précise de l'état local des malades, il y a dans le pouls des caractères importants de pronostic et de traitement qu'il faut apprendre à connaître pour éviter de graves erreurs. Il n'y a qu'un petit nombre de maladies qui aient par leur nature de l'influence sur le pouls, sauf les maladies organiques du cœur, faisant obstacle à la circulation. La plupart agissent sur lui par l'intermédiaire de la vitalité et des forces. En rapport avec l'état dynamique bien plus qu'avec l'état organicpie matériel, le pouls est un véritable biomètre qui annonce les troubles variés dont les forces sont le théâtre, et il en révèle l'exaltation, l'aCfaiblissement, la perversion et la destruction, circonstances ca[)ita]es en médecine.lorsqu'ils'agitd'appliquerlesressourcesdcla tliérnpeuli(ine.

Dans quehjues circonstances, le pouls est modifié par un obL^taclcà

la circulation dans le cœur ou dans les artères. Insuffisantes par ellesmêmes pour le diagnostic, ces modifications sont accompagnées de troubles généraux qui leur donnent de l'importance. Ainsi, dans les maladies du cœur, un pouls petit, filiforme, est le signe du rétrécissement des orifices, soit de l'aorte, soit plutôt de l'orifice auriculoventriculaire. Le pouls faible et mou appartient aux insuffisances, et, si ce pouls est \ibrant, ondulé ou frémissant, c'est que l'insuffisance existe à Forifice aortique et que tout l'arbre artériel reçoit l'impulsion de va-et-vient de la colonne sanguine qui sort et rentre en partie dans le cœur.

Art. VII. — Des signes fournis par les veines et par la circulation veineuse.

Les veines peuvent se développer d'une façon considérable et devenir variqueuses ou être le siège de pulsations particulières dans un certain nombre de maladies.

Leur dilatation résulte ordinairement d'un obstacle au retour du sang vers le cœur, soit par le fait de la pesanteur, soit au contraire par suite d'une lésion matérielle comprimant le vaisseau. Elle esijmrtieUe ou générale. La dilatation partielle des veines sous-cutanées s'observe soit au cou, soit à la face, dans les cas de compression de la veine cave supérieure par une maladie du cœur droit, par un anévrisme de l'aorte, par une tumeur du médiastin ou du poumon. La dilatation des veines superficielles du ventre indique un obstacle au cours du sang dans la veine porte, une cirrhose du foie, une tumeur volumineuse de l'abdomen, une ascite, etc. Celle qu'on observe dans les veines des membres inférieurs accompagne la phlegmatia alha dolenSy la grossesse et les tumeurs du ventre; mais alors cette dilatation acquiert des proportions considérables et donne lieu à une altération des veines connue sous le nom de varices.

Les varices, comme la dilatation simple des veines, indiquent souvent un obstacle au cours du sang, soit parce que l'influence de la pesanteur empêche ce fluide de rentrer des membres inférieurs au cœur, soit parce que des tumeurs de l'abdoinen ou des amas de matières fécales compriment le tronc de la veine cave inférieure. C'est ainsi que dans un grand nombre de circonstances se forment les hémorrhoïdcs, qui sont, comme on sait, les varices de la fin de l'intestin.

Le pliénomène le plus important qui ait élé observé dans les veines

•est un mouv(;ment d'impulsion, appelé pouls veineux^ observé dans

les veines jugulaires. Dans l'insulfisance et dans le rétrécissement de

l'oiilice fermé par la valvule tricuspide, à chaque contraction, le sang

reflue dans la veine cave supérieure et donne lieu à un battement des

SIGiNES FOUP.MS PAR LES PALPITATIONS. 879

veines jugulaires appréciable à l'œil, sans être jamais assez fort pour être senti avec la main. Ce pouls veineux est le caractère patliognomonique des maladies de l'orifice anriculo-ventriculaire droit. On i-encontre quelquefois un phénomène analogue dans les veines des membres, lorsqu'il y a varice anévrismale, c'est-à-dire communication accidentelle entre une veine et une artère ; mais alors c'est plutôt un pouls artériel avec frémissement vibratoire qu'un véritable pouls veineux.

Art. VIll. — Des signes fournis par les palpitatioins.

Laennec appelait palpitations les battements du cœur sensibles et incommodes pour les malades ; mais c'est trop restreindre la signification de ce mot, car, s'il y a des palintations de cœur, il y a aussi des palpitations dans les artères chez les personnes nerveuses et hypocondriaques. 11 faut appliquer ce nom à tous les battements exagérés du cœur et des grosses artères sensibles pour les malades.

Les palpitations cardiaques et artérielles ont les mêmes causes. Ce sont des troubles fonctionnels réflexes du cœur et des artères qui dépendent tantôt de l'hypéresthésie simple, essentielle ou idiopathique de ces organes, et tantôt d'une hypéresthésie provoquée par une de leurs altérations matérielles. Elles sont idiopathiques dans le premier cas, et sijmptomatiques dans l'autre.

Les palpitations essentielles résultent de la disposition nerveuse innée ou acquise des individus, de leur âge et de leur sexe, de leur éducation et des sentiments variés qui viennent agiter leur âme.

Plus fréquentes dans la jeunesse et dans l'âge adulte qu'à toute autre époque de la vie , chez les femmes que chez l'homme, chez les êtres faibles, débiles, pâles, impressionnables et nerveux, que chez les sujets vigoureusement constitués, elles se produisent chez tous les individus à la suite des impressions débilitantes prolongées, telles que de longs et vifs chagrins, l'ambition déçue, l'envie permanente de tout ce qui réussit aux autres, la colère furieuse, l'amour exalté et les excès vénériens ou la masturbation, la frayeur, les lectures énervantes de choses imaginaires, fantastiques ou réelles, enfin après tout ce qui agit profondément sur l'âme pour exalter ou affaiblir son action. Il a souvent suffi à des étudiants en médecine d'entendre parler de maladie organique du cœur pour se croire affectés à leur tour et pour avoii', sous l'inlluence de cette impression morale, des palpitations de cœur assez pénibles pour rendre leur vie malheureuse. C'est ce qu'on a appelé la inaladie du cœur des étudiants, névrose qui disparait vite lorsque la fiayeur du mal a cessé, car la quiétude d'esprit sui'iit à la guérison.

^80 DE LA SÊMÉIOLOGIE.

Elles existent chez tous les individus accidentellement ou naturellement nerveux par suite de chloro-anémie et d'appauvrissement du sang. C'est à ce titre qu'on les observe sur les filles atteintes de chlorose, sur les hypocondriaques, sur les sujets étiolés par le mauvais air et l'aUmentation insuffisante, et chez les valétudinaires, affaiblis par de longues maladies, par la cachexie paludéenne, cancéreuse syphilitique, etc. Il y a, chez ces individus, diminution des globules sanguins, caractérisée par la pâleur de la peau et des muqueuses, et par des bruits de souffle simple et à double courant dans les grosses artères et principalement dans les carotides.

Les excitants du système nerveux, l'alcool, le vin, le thé, etc., produisent aussi des palpitations.

Leur cause ordinaire est l'hypéresthésie cardiaque provoquée par une maladie locale, ordinairement une altération organique susceptible de faire obstacle au cours du sang et d'exciter dans les muscles du cœur un surcroit d'action sensible et inconmiode pour les malades. Certaines maladies aiguës et chroniques du poumon, l'hypertrophie du cœur, l'endocardite, la péricardite, l'amincissement des parois du cœur, les anévrismes de l'aorte, les rétrécissements et les insuffisances des orifices artériels et auriculo-ventriculaires, etc., s'accompagnent très-souvent de battements irréguliers, tumultueux, plus ou moins violents selon l'âge des individus et l'étendue de l'altération. Ces palpitations, désignées comme sijmptomatiques d'un mal local, ne sont en réalité que des phénomènes essentiels ou réflexes, en rapport avec le degré de sensibilité des individus ; car, chez le vieillard affecté des mêmes altérations matérielles du cœur ou de ses orifices, elles n'existent pas. Phénomènes essentiellement dynamiques, elles se rapportent plus au trouble de la sensibilité nerveuse du cœur^ju'à l'altération matérielle de son tissu.

Les palpitations cardiaques, sensibles et incommodes pour les malades, sont caractérisées par une vive impulsion de la région précordiale, qui est quelquefois ébranlée d'une façon appréciable au regard ou du moins à la main placée sur la poitrine.

Les battements du cœur sont plus fréquents, quelquefois tumultueux, irréguliers, intermittents, comme si le cœ^ur faisait un faux pas. C'est ce que l'on a désigné sous le nom de chorée cardiaque.

Les bruits, souvent naturels, deviennent, dans quelques circonstances, éclalants, clairs, accompagnés d'une sorte de tintement métallique ])roduit par le choc de l'organe contre la poitrine, et ailleurs d'un bruit de souffle aortique qui cesse avec la palpitation. On entend ce.> bruits dans le dos, et on peut même les entendre à une faible dis-