CHAPITRE V

DES SIGNES FOlRMI§i PAR l.t:S FO:VCTIOIV§( DE E.' APPAREIL TOCAL ET RElSPlRATOIRE.

Art. 1. — De la respiration en général.

La respiration est une fonction qui a pour objet de mettre le sang veineux et les matériaux du sang (tels que la lymphe et le chyle) en contact avec l'air atmosphérique, afin de donner à ce liquide, par l'hématose, les qualités vivifiantes du sang artériel. Les organes auxquels cette fonction est dévolue chez l'homme sont les poumons. Chaque mouvement respiratoire est composé de deux temps : celui par lequel l'air est introduit dans les poumons, connu sous le nom d'inspiration, et celui par lequel ce fluide en est rejeté, c'est l'expiration. Dans l'état naturel, la respiration est facile, douce, égale, régulière, et, tandis que l'on compte trente-cinq respirations par minute pendant la première année de la vie, vingt-cinq la seconde année, vingt à la

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puberté, ce nombre ne s'élève plus qu'à dix-huit et souvent qu'à quinze, dans l'âge adulte et dans la vieillesse.

Lorsque l'homme est malade, sa respiration change souvent de cai\nctére et elle offre un grand nombre de phénomènes nouveaux : les uns appartiennent aux mouvements alternatifs d" inspiration et d'expiration, qui sont troublés dans leur rhythme ; les autres sont accidentels, comme la toux, l'éternument, le rire sardonique, etc. En étudiant la fréquence des mouvements respiratoires, il faut avoir le soin de compter les inspirations, se rappelant toujours que l'émotion occasionnée par la visite du médecin, les cris, l'exercice, etc., contribuent à les accélérer. Les femmes et les enfants respirent aussi, dans l'état normal, plus fréquemment et plus vite que l'homme. On remarquera ensuite la lenteur ou la précipitation, la grandeur ou la petitesse des mouvements respiratoires, le plus ou moins de difficulté que le malade éprouve à les opérer, la dyspnée, l'orthopnée, etc. Les inégalités et les irrégularités qui accompagnent les deux temps de la respiration; les soupirs qui peuvent les entrecouper, leur suspension momentanée, le stertor, la respiration convulsive, entrecoupée, interrompue, etc., seront également notés avec soin. Passant de là à l'étude de chacun des mouvements respiratoires, on s'assurera s'il y a prolongement de l'un d'eux; cette remarque a bien son importance, car certains praticiens accordent au prolongement de l'expiration une valeur considélable pour le diagnostic du premier degré de la tuberculisation pulmonaire; mais il en sera question plus tard.

La gène que le malade éprouve à accomphr l'acte respiratoire, les douleurs qu'il ressent, ses soupirs, les râles qui se font entendre à distance, les qualités, l'odeur surtout de l'air expiré, la nature et la fréquence de la toux, l'expectoration et principalement la quantité, la forme, la couleur, l'odeur des matières expectorées, et l'examen des parois thoraciques pendant que la respiration s'effectue, méritent une grande attention. C'est en effet par ce dernier moyen qu'il est possible de constater les vices de conformation, les voussures, enfoncements, déviations, inégalité de grandeur ou de dilatation des deux côtés du thorax, défaut complet de dilatation d'un des côtés, etc. Quant aux phénomènes fournis par la palpation, la mensuration, la succussion, la spirométric, la percussion et l'auscultation, c'est à ,eux qu'il appartient de rendre le diagnostic de plus en plus précis; par leur intermédiaire le médecin s'élève n la connaissance, non-seulement de l'organe malade, qui peut être le larynx, la trachée, les grosses ou petites bronches, et le poumon lui-même, mais encore de l'étendue de l'altération, de sa nature et de son siège dans les différents tissus.

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On peut juger par ces considérations générales de l'importance des différents signes fournis par les phénomènes de l'appareil vocal et respiratoire, et l'étude particulière de chacun d'eux montrera tout ce que la science a su tirer de leur observation.

Art. II. — Signes fournis par la voix.

La voix est un bruit particulier formé à l'ouverture supérieure du larynx et modifié par la parole, par le chant et par les cris. L'homme, dans l'état de santé, a la voix étendue , retentissante ; son timbre, très-flexible, se prête volontiers aux différents sentiments qu'elle est tour à tour chargée d'exprimer; elle trahit son âme, sa force et son courage, sa franchise et sa faiblesse, et dans les maladies mômes elle offre un certain nombre de caractères très-importants pour le diagnostic.

Si les conditions physiques de la production de la voix viennent à changer, soit par maladie du larynx, soit par altération du tissu pulmonaire, soit par modification du calibre des bronches, soit enfin par suite de conformation de cavités accidentelles dans le parenchyme pulmonaire, son timbre et ses caractères changent complètement. Plusieurs observateurs ont remarqué qu'un certain nombre de phthisiques, ou plutôt d'individus prédisposés à la phthisie, avaient, longtemps avant le début de la maladie, la voix un peu enrouée et plus faible, toute proportion gardée, que le développement général de la constitution ne serait en droit de le faire supposer. Sans rien préjuger de cette altération préalable de la voix, il n'en reste pas moins acquis que, dans la plupart des affections aiguës ou chroniques du larynx, dans la rage et dans la tuberculisation laryngée et pulmonaire, la voix est rauque et enrouée; que dans le coryza et certains états pathologiques de la membrane muqueuse du voile du palais et des fosses nasales, elle est nasonnée; qu'elle est gutturale ou voilée dans l'angine tonsillaire; claire, aiguë, stridente, dans le pseudo-croup; mourante et éteinte dans le croup. Il est rare que dans les maladies la voix soit plus forte qu'à l'état normal ; cela ne se rencontre guère que dans les fièvres qui s'accompagnent de délire. Habituellement elle est ip\\is faible, surtout dans les affections chroniques très-anciennes ou dans les états aigus à forme adynamique ; elle est alors en rapport avec la débilité générale et elle contribue à rendre le pronostic des plus fâcheux. Chez quelques malades, elle est absohiment abolie; c'est ce qu'on voit dans certaines laryngites aiguës, après la trachéotomie et chez quelques hystériques. C'est V aphonie.

Dans les asiles d'aliénés, on rencontre parfois des malades atteints de mélancolie profonde, dont la voix imite, à s'y méi)rendre, le chant

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OU les cris de quelques animaux, phénomène bizarre qu'on retrouve également dans le monde sur un certain nombre de femmes hystériques, et qui est connu sous la dénomination de cynanthropie et de lycaiithropie.

Les excès vénériens, l'abus des plaisirs de la table et les veilles prolongées exercent une iniluencez assc marquée sur le timbre de la voix : ainsi les filles publiques, les ivrognes et les gardiens de nuit, sont trèsfréquemment affectés d'un enrouement qui, chez eux, ne décèle aucune maladie grave, mais qui est la conséquence d'un érythème muqueux de l'épigiotte, causé par la débauche et l'abus des boissons alcooliques. Une pareille modification existe également chez les avocats, les professeurs, les chanteurs et les crieurs publics, à la suite de la phlegmasie chronique des cordes vocales, déterminée par la fatigue de longs discours à haute voix.

§ I. De la parole.

Les altérations de la parole, si intimement liées à celles de la voix, peuvent accompagner ces dernières ou se produire sans elles. Il est des pyrexies fort graves où les mots ne sont prononcés qu'avec hésitation et tremblement, tandis que dans la manie, par exemple, les mots et les phrases s'échappent des lèvres du malade sans liaison, sans suite, avec une extrême volubilité. Dans les névroses, tantôt la langue et les lèvres exécutent tous les mouvements qu'exige l'acte de la parole, sans qu'il y ait production de son, et dans l'hystérie ce phénomène, que l'on a appelé la miissitation, n'est pas très-rare; tantôt, au contraire, la parole est brusque, accentuée, sonore. Mais, entre ces cas extrêmes, il existe une foule de nuances appréciables. Ainsi, dans la stomatite, dans les angines du pharynx et dans toutes les affections du larynx, la parole est souvent difficile, douloureuse; dans l'état de profonde adynamie, dans la paralysie de la langue, dans l'apoplexie, dans les accidents consécutifs à l'hypérhémie cérébrale, la destruction des lobes antérieurs du cerveau, d'après M. Bouillaud, des lobes postérieurs, d'aprèsM. Foville, dans l'empoisonnement par certaines substances narcotiques, elle est lente et vacillante; au début de la paralysie progressive des ahénés, l'embarras de la prononciation est l'un des signes pathognomoniques de la maladie. En somme, on peut soutenir en thèse générale que la parole est plus lente dans les maladies qu'à l'état de santé.

Si la perte de la voix entraîne toujours avec elle la perte de la parole, la perte de la parole n'implique pas fatalement celle de la voix, et le mutisme, cette impossibilité d'articuler des sons, en est une preuve

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évidente. Quant au bégaijemeut^ ce vice du langage qui force à répéter et à suspendre la prononciation d'une ou de plusieurs syllabes, il ne dépend pas toujours d'une mauvaise conformation de la langue, d'un état de faiblesse ou d'une anesthésie des muscles qui servent à l'articulation; il est dû, dans quelques cas, à une affection cérébrale, à une lièvre grave ou à un état nerveux et spasmodique.

§ II. Du cri.

Le cri, cette manifestation naturelle de la souffrance, se produit toujours au moment de l'expiration; il dure autant qu'elle, cesse pendant l'inspiration qui la suit, et reparait avec une nouvelle expiration. Chez quelques enfants, l'inspiration est elle-même bruyante, c'est ce que Billard a qualitié du nom de reprise. Le cri est ordinairement plus fort que la reprise. Au moment des cris, un phénomène général, caractérisé par la turgescence de la face, la coloration de cette partie et de toute la surface du corps, par une congestion générale, semble indiquer la présence d'un obstacle au retour du sang dans le cœur. Les veines du cou et des mains sont toutes gonflées, et, chez les enfants malades, qui ont un érythème ou une fluxion inflammatoire d'une partie de la peau, l'auréole de la vaccine, par exemple, ces parties prennent à l'instant une coloration bien plus vive. La congestion cérébrale est si forte chez quelques enfants, au moment des cris, qu'ils tombent affaissés et se pâment pendant quelques secondes. Cet état doit être rapproché de l'asphyxie.

Les cris peuvent être altérés dans leur forme, dans leur timbre et dans leur durée. Les modifications relatives à la forme des cris sont indiquées par leur état de faiblesse et par leur caractère pénible ou étouffé.

La faiblesse des cris se rencontre surtout chez les jeunes enfants qui viennent au monde à peine viables, dans un demi-état d'asphyxie, et chez les enfants qui, un peu plus âgés, sont affaiblis par une maladie chronique et sont près de succomber.

Le cri étouffé se rencontre principalement dans les affections des organes respiratoires, et en particulier dans la pneumonie bien caractérisée. Alors chaque expiration est accompagnée d'une sorte de cri étouffé; c'est un fort gémissement plutôt qu'un cri. Comme il est excessivement rare de le rencontrer dans le cours d'autres maladies, sa présence doit être prise en considération.

Les altérations qui portent sur le timbre du cri sont assez importantes : ainsi le cri unique, aigu et très-fort , venant à des intervalles assez éloignés, a été rapporté par MM. Maunoir, Coiiidet et par

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un grand nombre de médecins, aux affections cérébrales aiguës. On lui a donné le nom de cri hijdr encéphalique . Malheureusement il manque trop souvent pour qu'on puisse lui accorder une grande valeur séméiologique. Voici d'ailleurs un fait qui lui enlève encore une partie de son importance : il se rencontre également dans le cours d'autres maladies.

Ainsi, d'après Auvity, Billard, Valleix \ ce cri aigu se rencontre dans l'œdème des nouveaux-nés. Or, en supposant que les modifications présentées par ces cris soient très-évidentes, et par cela même caractéristiques d'un état morbide particulier, il est à peu près impossible de les indiquer d'une manière plus précise.

Il n'y a guère qu'une maladie dans laquelle le cri présente des modifications importantes, c'est le croup. Le cri est voilé, l'expiration est rauque, et il y a quelquefois une inspiration bruyante que les auteurs ont comparée au chant d'un jeune coq. A la dernière période de cette maladie, la reprise disparait; il ne reste plus que l'expiration rauque et considérablement affaiblie; l'on peut dire que la voix est éteinte. La durée du cri des enfants n'indique pas autre chose qu'une douleur très-vive, sans aucun rapport avec l'affection de tel ou tel organe. Billard croit qu'on observe le cri prolongé dans les maladies du ventre, les coliques, l'iléus, la péritonite, etc.; mais ces faits n'ont pas été établis d'une manière bien précise; on ne peut se prononcer définitivement sur leur importance.

§ ni. De l'aphonie.

L'aphonie est l'abolition plus ou moins complète de la voix. C'est le symptôme d'une foule de maladies de nature différente, et son étude a une importance très-grande pour le diagnostic.

Les auteurs anciens ne nous ont transmis, relativement à l'aphonie, que des notions fort incomplètes. Sous ce titre, ils comprenaient toutes les altérations et les extinctions de la voix, qu'elles fussent dues ou non à des lésions spéciales du larynx, ou bien à des accidents cérébraux, au delir'mm tremens, à un état de grossesse ou à la folie.

Des classifications de ce phénomène ont été tentées par quelques nosographes, et Sauvages, par exemple, a distingué l'aphonie mélancohque, l'aphonie par antipathie, l'aphonie des ivrognes, l'aphonie catarrhale anévrismatique, l'aphonie traumatique, hystérique, paralytique et pulmonique, tandis que J. Frank a établi qu'il y avait des aphonies symptomatique, primitive, traumatique, inflammatoire, ca-

* Cli7ivjue des maladies des enfants nonveau-néSy I^aris, 1859, p. C27.

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tarrhale et arthritique, gastrique, spasmodique, mélastatique, consensuelle. C'est de nos jours seulement qu'on a pu dissiper la confusion établie dans Tappréciation de ce phénomène, par une étude plus éclairée de ses causes et de son traitement.

L'aphonie est le symptôme d'un grand nombre d'affections différentes, nerveuses ou organiques; de là une aphonie essentielle et une aphonie sijmptomatique.

A. Aphonie essentielle. — L'aphonie essentielle est une névrose offrant tous les caractères brusques, bizarres et énigmatiques des névroses. Elle débute d'une manière graduelle ou sybite, et les malades ne sont alors avertis de leur état qu'au moment où ils veulent parler; sa durée offre des irrégularités semblables, et tel qui s'endort aphone se réveille quelquefois avec la faculté de parler. Un colonel de cavalerie qui s'est acquis dans les guerres de l'Empire une grande réputation de bravoure était doué d'un timbre de voix admirable pour le commandement. Pendant toute sa carrière militaire, il présenta ce phénomène très-curieux qu'il devenait subitement aphone, aussitôt qu'un coup de canon ou que le bruit d'une très-vive fusillade venait frapper son oreille, et il ne recouvrait généralement son organe que deux ou trois heures après la cessation complète du feu. Jamais il ne quitta sa place de bataille, ni ne remit devant l'ennemi la direction de son régiment; seulement, il conservait très-près de lui un jeune officier auquel il transmettait ses ordres à voix basset

On a très-souvent confondu l'aplionie et le mutisme; c'est une méprise qu'il faut savoir éviter, car, dans le mutisme, il y a impossibilité absolue de former des sons articulés, tandis que, dans l'aphonie, les sons manquent ou sont énormément affaibhs. L'aphonie nerveuse, que nous avons appelée essentielle, est aussi rare chez l'homme qu'elle est fréquente chez la femme, à la suite d'attaques hystériques; elle est, du reste, sans gravité. Le diagnostic ne saurait être embarrassant, alors même que des signes d'une légère irritation du larynx en imposeraient pour une laryngite, car ces phénomènes sont de trèscourte durée et disparaissent au fur et à mesure que l'aphonie fait des progrès, ce qui est précisément le contraire de ce qui arrive dans la laryngite. Et puis, comment peut-on commettre l'erreur, lorsqu'on sait que laphonie, dont le début est généralement si brusque, ne s'accompagne ni de dyspnée, ni de toux, ni d'expectoration?

B. Aphonie symptomati(iiie. — Les principales affections dans lesquelles on observe l'aphonie sont la laryngite aiguë simple, où la

' Observation communiquée par M. le docteur Legrand du SauUe.

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voix devient d'abord rauqiie, el finit, au bout d'un certain temps, par s'éteindre presque complètement, et la laryngite cbronique simple et syphilitique, où la voix, couverte et dure à l'oreille, linit par devenir basse et râlante, quand l'intensité du mal augmente. On entend dans la gorge une espèce de sifflement qui se mêle à tous les sons, et le sujet affecté est obligé, pour se faire entendre, de faire des efforts extrêmement sensibles. Les sons aigus sont ceux qui sont le plus profondément altérés, et souvent même ils sont presque entièrement perdus. Dans la période extrême du croup, la voix subit de très-importantes moditications : de sourde et d'enrouée qu'elle était avant que le larynx se fût recouvert de pseudo-membranes, elle devient basse, étouffée, pénible et mourante. L'aphonie a été également notée dans les accès de faux croup ou angine striduleuse; mais ici il y a erreur : la voix de l'enfant est enrouée, déchirée, mais elle conserve presque toujours un certain degré de force. On constate encore l'aphonie chez des sujets affectés de delirium tremens, chez les aliénés atteints de paralysie générale progressive au dernier degré, chez les maniaques, après un violent accès de fureur dans lequel le larynx a subi d'excessives fatigues, à la suite d'un empoisonnement par la jusquiame, ou consécutivement à une forte commotion du cerveau. Ce dernier fait n'avait point échappé au merveilleux coup d'œil d'observation du médecin de Cos, ainsi que le prouve l'aphorisme suivant : « Qaibus occasione aliqua cerebnim fuerit vehementer conçussiim, mut08 protinus fieri necesse est. » (Sect. vu, aph. 58.) Portai' et M. Tanquerel des Planches^ ont vu survenir Taphonie sous l'influence de l'intoxication saturnine; on doit évidemment, dans ce cas, rapporter la maladie à la paralysie des muscles intrinsèques du larynx. Sans insister sur tout ce qui a été dit par les auteurs, et entre autres par Frcd. Hoffmann, sur l'aphonie causée par la suppression, l'approche des menstrues et les couches, par la présence de vers dans le canal intestinal, par les maladies des organes génitaux, il faut surtout mentionner, comme produisant l'extinction de la voix, d'abord les plaies trachéales ou laryngées, et il est facile de comprendre comment l'air, ne passant plus par la glotte en sulïisante quantité, s'oppose à la vibration des cordes vocales, puis la présence d'une tumeur dans le voisinage du nerf récurrent. Au reste, dans tous les cas d'aplionie, les nerfs récurrents sontinlluencés d'une certaine manière; l'anatomie et la physiologie enseignent qu'ils doivent être malades, mais leur

' Cours ciunatomie médicale, l'aiis, 1804, vol. IV, p. 361. - Traité des maladies de plomb, t. II.