I. TYPE TIIÊS-R.A.P1DE. — fièvues D'iccês

P ATHOLOGflî C, fiNÉH AÎ<î;.,

Fie. FiG. 13.

U'ini que, dans la fiiîvre, la température animale s'élevait de quelques degrés, tandis que pour d'autres elle était notablement diuiiiiuée. La diflérence des résultats tient uniquement h la dilîérence du mode de reciierclies, et à ce ([ue les uns s'occupent de la température profonde, tandis que les autres ne parlent que de la température superficielle de la peau. Appréciée dans l'aisselle, qui est le lieu du corps où la température, h son cliiiïre le plus élevé, représente bien la chaleur profonde, cette température, s'élève constamment dans la fièvre, même dans le frisson et le froid fébriles. L'accroissement est de 1 à 6 degrés. Au contraire, lorsqu'on étudie comparativement la température à la surface du corps, aux pieds, aux mains et aux genoux, dans la période de froid et au moment de la chaleur, il y a diminution de plusieurs degrés dans la première période et augmentation dans la seconde, ce qui est conforme à l'impression subie par la main et aux sensations éprouvées par le malade.

Chez des malades qui avaient 36 degrés centigrades dans l'aisselle à l'état normal, on a trouvé, dans la période de froid et de fi isson de la fièvre, ùO degrés, et un peu plus lard kl ou 42 degrés durant le stade de chaleur. C'est un fait général confirmé par tous les observateurs; il se produit de même dans la période algide et dans la période réactionnelle du choléra.

A la surface du corps, dans les mains, la température étant normalement de 3^1 degrés centigrades chez un malade, elle tombait à 30 pendant les frissons, et se relevait à 3fi dans la période de chaleur. — J'ai même trouvé dans le choléra un abaissement de température des mains exprimé par les chiffres de 26, 24 et 22 degrés.

L'augmentation de température profonde dans l'état fébrile n'atteint pas toujours le même degré d'élévation, cl elle varie beaucoup dans une même maladie, selon les moments du jour et dans les différentes périodes de Tétat morbide. Ainsi elle est toujours plus faible le matin que le soir, et au début ou à la fin des maladies que dans leur période d'état. Ce sont là des faits bien connus, mais qu'on a trouvé le moyen de rajeunir en les exprimant d'une autre manière, à l'aide de tableaux graphiques destinés à frapper la curiosité de ceux qui ne sont pas encore familiarisés avec ce mode d'expression. — Cependant comme il y a là quelque chose de plus précis qu'une affirmation, je vais reproduire les zigzags tracéSjpar M. Hirtz (1) et représentant les variations de la température dans la pneumonie, dans la fièvre intermittente, dans le typhus, le rhumatisme articulaire aigu, dans la fièvre typhoïde, dans la scarlatine, dans la rougeole. Le trait représente, par ses hauteurs, l'élévation et l'abaissement de la chaleur animale le matin et le soir, au début, au miheu et à la fin de la fièvre occasionnée par chacun de ces états morbides.

La température animale n'a pas de foyer unique d'où elle se répande dans l'économie. Elle s'engendre sur tous les points du corps où s'accomplit un travail actif de nutrition moléculaire et de combustion des tissus. Elle n'a pas sa

(1) Hirtz, Nom. Diclionn. de méd. et de chirurg. pratiques. Paris, 1867, t. VI, p. 772, article Chaleob.

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source exclusive dans le poumon, et elle se développe dans la profondeur des membres avec plus ou moins d'activité, selon l'élat de la force nerveuse et de la nutrition. Claude Bernard (1) a démontré que l'arraciiemcnt du grand sympathique du cou d'un animal développait dans ce côté de la l'ace et de l'oreille une température supérieure de 1 ou 2 degrés à la chaleur normale. — Dans l'agonie, d'après Doyèrc, lorsque les phénomènes cliiiuiques de la respiration sont suspendus, et que, d'ai)rès l'analyse l'aile, l'air atmosphérique sort des poumons comme il y est entré, il y a une augmentation considérable de la température animale, qui cesse brusquement au moment de la mort. Le même fait s'observe dans l'agonie produite par les pyrexies, par certaines névroses graves et par certaines phlegmasies. Si la température n'a pas son foyer dans le poumon, et si des causes locales de décomposition dans les tissus peuvent la produire, elle peut varier dans les diverses parties du corps sous l'influence de causes particulières, particulièrement de la congestion due à l'hyposthénie des nerfs vaso-moteurs, et au relâchement ou à la congestion des capillaires, qui en est la conséquence. C'est ce qu'on voit après la section du grand sympathique au cou; dans les rougeurs des joues de la méningite; dans la pneumonie qui offre une coloration rouge, occupant tantôt l'un, tantôt l'autre côté du visage; dans la fièvre typho'ide, dans l'état nerveux, la paralysie; et il n'y a plus rien d'étonnant à ce que, dans certaines périodes de la fièvre, il y ait abaissement de la chaleur sur un point et accroissement sur un autre.

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L'appareil circulatoire est celui qui semble être le plus fortement troublé par la fièvre. Au début, dans le frisson, le cœur et les artères sont le siège d'un spasme contractile évident; les capillaires superficiels se vident de leurs globules rouges, et la systole de ces différents conduits est incomparablement plus petite que de coutume. Les battements du cœur sont réguliers, sourds et quelquefois ont un timbre métallique qui disparaît avec l'apparition de la chaleur fébrile. Le pouls est petit, dur, serré, ordinairement très-fréquent, à moins de spécificité dans la nature do la fièvre, et il s'élève et s'emplît en même temps que la chaleur se produit. Alors, comme l'a dit Marey, tout le système capillaire se relâche par suite d'une hyposthénie générale, le cœur précipite ses mouvements, et ([uand le malade a très-chaud, le pouls, qui est resté aussi fréquent, est large, mou, quelquefois dicrote et il s'écrase plus facilement sous les doigts.

Bien que la fréquence du pouls puisse se produire en d'autres circonstances, c'est le phénomène le plus constant de l'état fébrile. Signalée dans ses variations de la manière la plus con)plète et la plus explicite par Galieu, elle a été indiquée depuis, ainsi que tous les autres caractères du pouls, par llufus d'Éphèse,

Pa!h Tslt P'"'^''"'"^'' " Vctlhologio du .yume nerveux.

Solano, JNilicll, ]k)r{lou(l),l''ouquct(2)ct par ions les observateurs ; cecaracière a une telle iuipoi iaiice, qu'on le retrouve dans presque toutes les définitions qui ont été données de la lièvre. — La fréquence du pouls n'a cependant rien d'absolu, lorsqu'il s'agit d'établir l'existence de la fièvre; elle est relative à la vitesse normale du pouls chez les individus, et cela varie beaucoup suivant les âges et selon les idiosyucrasies.

Au-dessus de cent pulsations par minute, chez les (infants à la mamelle endormis, il y a fièvre ; il en est de même lorsque, chez un enfant éveillé de même âge, le pouls dépasse cent dix et cent vingt. — On sait, en effet, que le passage du sommeil à l'état de veille produit une difl'érencc de quinze à vingt pulsations par minute au profit de la veille.

Chez les enfants plus âgés, dans la seconde enfance, le pouls d'un sujet endormi qui s'élève au-dessus de quatre-vingt-quatre ou quatre-vingt-huit, est un pouls fébrile, taudis que, lorsqu'ils sont éveillés, il n'y a vraiment fièvre qu'au delà de cent pulsations. Au reste, c'est dans l'enfance que la signification de la fréquence du pouls offre le plus d'incertitude; le moindre mouvement, laréplétion de l'estomac, la plus petite émotion, la présence du médecin, augmentent sa fréquence et peuvent facilement faire croire à un état fébrile qui n'existe pas. Les mêmes circonstances agissent bien aussi chez l'adulte, mais à un degré moindre; néanmoins, chez quelques femmes, chez les sujets très-nerveux et chez les hypochondriaques, le pouls acquiert une fréquence qui peut induire en erreur si on le considère comme un pouls fébrile.

Chezl'adulte, la moyenne defréquencedu pouls à l'élatuormal est de soixantedouze ou quatre-vingts, — Au delà de ce chiffre, une accélération permanente des battements, si elle est accompagnée de chaleur, est un indice de fièvre.

Des difficultés analogues d'interprétation se présentent dans la vieillesse. L'étal normal du vieillard est caractérisé par une lenteur assez grande du pouls, variant de soixante à soixante-douze pulsations, d'où résulte qu'au-dessus de ce chiffre la fréquence du pouls est une présomption en faveur de l'état fébrile.

L'accélération du pouls, quand elle n'est pas excessive et portée de cent vingt à cent quarante pulsations par minute, ne saurait donc avoir toute seule une importance absolue relativement au diagnostic de la fièvre. Malgré les moyennes de la fréquence normale du pouls, qui ont été publiées pour l'enfance, l'adulte et la vieillesse, afin de servir de base à l'exploration du pouls, toute déduction rigoureuse et absolue tirée du chiffre des pulsations est mensongère, car les moyennes sont faites d'après des maxima ou des minima i)hysiologiques qui peuvent jeter le doute dans l'esprit du médecin plaré devant ce cas particulier. Une moyenne n'est donc pas individuellement applicable; en médecine surtout, cela est impossible, car il n'y a que des faits particuliers vis-à-vis desquels il faut avoir une opinion et prendre un parti, indépendamment des résultats précis de moyennes fournies par la statistique. Le chiflVe du pouls, s'il n'est pas irès-

(1) Th. Bordeu, Recherches &ur le pouls. Paris, 1768.

(2) Fouquet, Essai sur le pouls, nouv. édition. Montpellier, 11U8.

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élevé, ne peut donc avoir de signilicalion précise et irrécusable dans le diagnostic de la fiùvre; il faut ajouter h ce premier renseignement ceux qui résultent rfe /a calorification augmentée et des autres troubles fonctionnels.

En même temps que le pouls acquiert de la fréquence, il cliange souvent de caractère sous l'influence de l'état fébrile. Il est î;iVe lorsque la contraction artérielle est courte et s'éteint rapidement; il est ordinairement régulier, faible ou fort, quelquefois dicrote, inégal ou intermittent, selon l'âge des sujets et la nature du mal qui engendre la fièvre. Si l'on en croyait les assertions de Bordeu, ce qui est impossible, car la vérification les infirme, chaque organe malade, en produisant sympathiquement la fièvre, produirait aussi une modification sympathique correspondante du pouls, appréciable pour les adeptes. Il y aurait un pouls capital, thoracique, abdominal, et dans chacun de ces pouls une modification pour les maladies de l'estomac, de l'intestin, de la matrice, etc. Mais ce sont là des observations plus ingénieuses que vraies, ot d'ailleurs l'expérience, souverain juge en pareille matière, les a condamnées.

Aujourd'hui on se contente de compter le pouls, d'apprécier sa fréquence, son volume, sa force, sa régularité, et par les syphymographes, décrire les courbes ondulées, que l'artère, soulevée par le sang, imprime à la plume de l'appareil. Mais ce sont des recherches toutes spéciales de séméiologie et dont je parlerai longuement un peu plus loin dans mon étude séméiotique du pouls (1).

La respiration, dans ses mouvements extérieurs, n'est que peu troublée par la fièvre. Si pendant la période de concentration des forces les mouvements respiratoires sont un peu plus fréquents que de coutume, et s'il y a quelque chose de pénible dans leur accomplissement, c'est tout ce qu'on y observe. Dès que la chaleur s'élève, la respiration devient plus ample, moins laborieuse et plus facile. Ce qu'il serait très-curieux de connaître d'une manière précise, ce sont les modifications apportées aux phénomènes chimiques de la respiration par la fièvre. Malheureusement on n'a sur ce point que des résultats incomplets et insuffisants.

Dans la fièvre provoquée par une action musculaire exagérée et par un exercice poussé jusqu'à la fatigue, il y a, d'après Collard de Marligny, beaucoup plus d'acide exhalé par la respiration que dans l'état normal. Il en est de même dans l'état fébrile ordinaire, d'après Nysten. Au reste, ces résultats doivent varier avec la période de la fièvre. Il est évident que l'absorption de l'oxygène et l'exhalation de l'acide carbonique ne peuvent être les mêmes dans le frisson de la fièvre et dans la période réactionnelle. On l'a vu ailleurs pour le choléra, et Doyère, en signalant les cas algides où l'air sortait à peine altéré de la poitnne, malgré une température de ZiO degrés dans l'aisselle, a montré du même coup les efi-ets variables de la fièvre sur l'acte chimique de la respiration et

(1) Voyez deuxième partie, Séméiotique,, Éludes sur ïo pow/j.

W2 PATiior.or.ir, nÉNÉRAM:.

l'impossibilil^ (!« rallachei- exclusivoiiiciil la tempc'ralure animale à la combustion pulmonaire. En ellet, dans la période algidc du d)ol6ra, la proportion d'acide carbonique cxlialé diminue comme la (pianlilé d'oxygène exlialé, et ce n'est que plus tard, dans la période de réaction, que les pliénoméncs cliimiques de la respiration se rétablissent, et que la quantité d'acide carbonique rejeté dépasse le chiffre normal. Ces résultais sont iniércssants, mais il n'y a rien à en déduire, quant à présent; il faudrait un plus grand nombre d'analyses, faites dans des conditions dilîérentes et variées.

Il est rare que les fonctions digeslives ne soient pas altérées par la fièvre. La diminution de toutes les sécrétions, qui amène la sécheresse de la bouche par l'absence de mucus buccal et de salive, prive également l'estomac d'une partie des sucs sécrétés à sa surface. Il en résulte du dégoût des aliments, de la dyspepsie ou une indigestion, si, voulant passer outre le dégoût, les malades introduisent dans l'estomac des matières alimentaires qui font l'office de corps étrangers et provoquent la nausée ou le vomissement.

La fièvre, quelle que soit sa nature, lors même qu'elle ne résulte pas d'une maladie des voies digestives, produit donc toujours la dyspepsie. Cependant, dans les maladies chroniques, lorsque l'organisme s'est habitué à l'état fébrile, la dyspepsie diminue, et les malades, autant par idée que par besoin, peuvent manger. Toutefois 'l'appélence est médiocre, les aliments ingérés ne profitent guère, et souvent même ils fatiguent ceux qui les prennent.

La fièvre a une immense iniluence sur les produits de sécrétion. Chacun sait qu'elle diminue la quantité de salive, à moins qu'elle ne soit entretenue par une maladie des gencives ou des glandes salivaires. Le lait des nourrices se tarit et change de caractère : outre ses altérations vitales, il perd sa partie aqueuse; le poids des parties solides, sels, beurre et caséum, augmente, tandis que le sucre diminue dans la même proportion ; il se concentre, et quelquefois, si la fièvre est très-forte, la sécrétion cesse entièrement (1). Le suc pancréatique, d'abord abondant et naturel chez les animaux que l'on opère dans le but d'expérimenter sur ce fluide, diminue et perd ses qualités dès que l'inflanmiation et l'état fébrile consécutifs à l'expérience sont allumés. La sécrétion du suc gastrique, chez les chiens qui ont une fistule stomacale, cesse à peu près entièrement dès qu'on les rend malades par une opération grave. Chez l'homme, les plaies et les vésicatoires qui suppurent abondanmient se sèchent dès (ju'une maladie entièrement fébrile se déclare. Les urines enfin, comme je l'ai déjà dit, se suspendent momentanément au début de la fièvre ; elles perdent une partie de leur eau et sortent un peu plus tard très-chargées de sels. Cependant, à la fin des maladies

(1) Voyez E. Bouchut, Hygiènede la première enfance, comprcnanl la naissance, lallarlemenl, le sevrage, édition. Paris, 18C6, un vol. in-12.

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aiguës fébriles, ou lorsque la fièvre est devenue eu quelque sorte une l);ibitutle pour l'économie, les urines ne sont pas sensiblement diminuées dans leur quantité, et elles sortent toujours chargées d'une plus ou moins grande quantité de matières salines.

La fièvre annonce toujours un état morbide éphémère ou pennanent. C'est un phénomène sympathique produit par l'excitation nerveuse, par les altérations du sang et par les troubles matériels survenus dans la structure des organes; il faut chercher son point de départ dans les solides, dans les liquides et dans les impressions nerveuses. Sa marche et sa durée sont très-variables. Elles dépendent, comme ses principaux phénomènes, de la cause qui lui a donné naissance; mais, avec un peu d'habitude des malades, on parvient assez ordinairement à prévoir ce qu'elle deviendra, par les caractères de son début et de son développement. Elle a, comme on sait, des périodes d'invasion, d'état et de déclin, qui sont plus ou moins marquées, et de leur durée respective ressort tout naturellement la nature de la fièvre.

Un frisson violent avec fièvre, chez un opéré ou chez une femme nouvellement accouchée, annonce une maladie du sang, ordinairement mortelle.

Un frisson brusque, suivi de fièvre, chez un adulte, indique très-communément une maladie interne, et plus souvent une pneumonie.

La fièvre coiumençant par des frissons, avec claquement de dents, suivis de chaleur et de sueur, revenant par accès, indique une fièvre paludéenne, etc.

Dans toute fièvre, il faut donc chercher à établir, d'après la marche des phénomènes, sa continuité, son intermittence ou sa rémittence, d'où résultent différents groupes morbides assez naturels, qu'on nomme fièvres intermittentes, fièvres continues et fièvres rémittentes.

La fièvre intermittente revient par accès, et elle a ses trois périodes ordinairement bien caractérisées, depuis le frisson avec tremblement, jusqu'à la chaleur et h la sueur finale. Il n'y a d'exception que pour la première enfance. La fièvre continue est éphémère quand elle résulte d'impressions raorbifiques sans importance, ou permanente quand elle est un effet sympathique d'une altération du sang, comme les typhus, ou de phlegmasies, comme la méningite, la pneu^ monie, etc. Dans ce cas, les périodes sont moins tranchées que précédemment et la première peut échapper à un examen superficiel. Ce genre de fièvre a une durée qu'on ne peut déterminer d'une manière générale, et qui est tout à fait en rapport avec la violence du poison morbide introduit dans le sang ou avec h nature et l'étendue de la lésion locale.

La fièvre est ordinairement très-vive chez les enfants et hors de pronortion avec sa cause occasionnelle; chez l'adulte, au contraire, elle marche de nair avec cette cause, sauf des circonstances individuelles particulières, et chez les vieillards la fièvre est généralement faibh:, relativement aux causes graves ou en sont le po.nt de départ. Cela veut dire que les sympathies organ^ues so tres-vues chez les jeunes sujets, u.odérées chez l'adulte, et presqt^ nulles d

les vieillards. La vieillesse est en eiïo.t l'âge de la tolérance organique et des maladies latentes,

La durée probable et le traitement qu'exige la lièvre ne sauraient être indiqués d'une manière générale, lin ellel, la science ayant pu rattacher son développement à des troubles nombreux et variés, de manière à en faire un phénomène sympathique, c'est h la connaissance de ces troubles qu'il faut arriver pour estimer sa durée et prescrire le traitement qu'elle réclame. Or cette recherche est entièrement du domaine de la pathologie spéciale, et l'étude de la lièvre doit être limitée à la connaissance des phénomènes (jui la font reconnaître.