DES TUBERCULES

Les tubercules sont des néoplasies morbides d'un blanc grisâtre, non VascU-^ laires, composés d'éléments cellulaires graniilo-graisseux pouvant acquérir un volume assez considérable et susceptible de différentes transformations, telles lue la dégénérescence graisseuse ou ramollissement caséeux et la calcification. Ils se présentent à l'état de granulation, de tumeur ou d'infiltration, et ils résultent de l'accumulation et de la dissociation des éléments du tissu cellulaire, des cellules ou des noyaux fibro-plastiques et des cellules épithéliales infiltrés dans les tissus ou déposés à l'état de matière grise dcmi-transparenie. '• C'est une maladie du tissu cellulaire épithélial ou fibro-plaslique qui entraîne sa '■(amorphose graisseuse au miheu d'accidents variables d'inDammation selon ' S organes affectés.

Les tubercules sont l'effet accidentel d'une phlegmasie antérieure, ou sont la conséquence d'une constitution générale particulière, connue sous le nom de

(l) E Bouchut, De l'amputation des amygdales dans Vangine couemieuse (Comnin. -n^sde VAcadémie des sciences, 1857). - Yoye. aussi Traité des maladies ' ToÏ ■eau-nes, Cnoup, p. 242, et AnOine couenneuse, p. /i67.

PATIIOr.OGIE GÉNÉRALE.

scrofulismc, et, bien que cette opinion ait ses contradicteurs, comme elle est en rapport avec les faits, nous croyons qu'il faut la maintenu- et considérer les produits dont je parle, comme une forme ordinaire de la scrofule, pouvant être désignée sous le nom de tuberculose.

les tul^ercules, indiqués par Ilippocrate (1), n'ont été considérés, dans leurs ranoorts avec les maladies qu'ils produisent, que par Morton, k propos de la|| phthisie pulmbnaire; ensuite par Stark, Bayle, Laennec, et, après eux, par tous les autres médecins.

Fin. 110. - Exnmen au miei-oscopa des lubcrcules clo la choroïde (*).

Leur description clinique a aussi P^^-^iV' TT^T^Ï "^br^lji^' faite plus récemment parYogel, Rochoux, Lebert (2), Mandl, ^^-"^^^^^'l^ Ylrchow, J. A. Ville..in (3), etc., et ils ont été successiven.eu etud . . tous les tissus, on en trouve dans les poumons, dans le cer e u d ^ roïde (fig. 110 et 111), dans le foie, dans la rate; dans les lems. ^^^ "^^

te d 'fsr le testicule (f.g. U'i), dans ''"té- ans^^^^^^^^^

dan; les ovaites ; dans te membranes séreuses, ménmges. plèvres, pento.ne,

(1) Hippocrate, OEmrc^ complètes, Irad. Litlré. Paris. ^S^^^/- p,,;,, isv^

(2) Lebert, Traité pratique des .Mies scrofulenses et tulcrculeuscs.

(3) ' Yillemin, Du tuMe au point .le vue de son siège .ie son évoMion et d. nature. Paris, 1862. - Éludes sur la tuberculose. Pans, 1868.

(*) a, a, ^ru„nlntio„s n.nU^rnl«M'« gi-nlsscuses et *,''f

JJ dèu'.lK.,.e„k.-, c, c, c, celluU. m->''-^'<--^J^}'\;^"f^ de phospl.-.lc de u.aane.c degrés de déséiiérescenec griiisscu?.- du de sleutost , (I, «, l»-"' phosplialo Rmraoïiiiicn-mognùsien. (Uoueliiil.)

dans les ganglions lymphatiques; dans le tissu cellulaire ; dans les os (fig. 113), etc. Le poumon est de tons ces organes celui qui en est le plus souvent le siège, et

l'ui. lld. .Névro-cbol'oidite tuberculeuse (*).

I' 10. 112, — Tuherenlisation de L'épididyme et du corps du testicule. (Vidal, de Cassis.)

Kir.. 113. — Tubercules du i-achis. (Nélatou.)

(*) A,A,nrtHre centrale de lu rétiiii!; I, iullltrallori séreuse partielle de la papille; V, V, V voincs et veinules de la rétine; T, T, tubercules de la cliornide, (lioucluit.)

B. — PATHOL. GÉN. liQ

l'on a un moment soutenu qu'il y en avait toujours dans ce viscère lorsqu'il s'en î trouvait ailleurs. C'est une erreur que dément l'observation, et chaque jour on trouve, dans le testicule, dans les os, dans les ganglions du cou, etc., des tubercules, 'sans qu'il s'en présente un seul dans les poumons.

Ils'sont très-fréquents dans la jeunesse, mais aucun âge n'en est à l'abri : lel fœtus dans le sein de sa mère et le vieillard peuvent en être affectés. J'en ai vu| chez un enfant mort-né, et il n'est pas très-rare de voir des vieillards périr par suite de leur développement. Robert Christian a même cité l'exemple d'ua vieillard de quatre-vingt-treize ans qui avait des tubercules pulmonaires et une! caverne au sommet du poumon gauche.

Les femmes y sont plus disposées que l'homme, mais chez tous l'hérédité agit comme l'influence prédisposante la plus fâcheuse et la mieux établie. Des.familles entières disparaissent et s'éteignent par ce genre d'affection, qui enlève; .successivement l'aïeul, le père, la mère et les enfants, et c'est très à tort quen MM Lebert et Yillemin ont prétendu qu'il n'y avait rien de plus vague que l'hé-' rédité « L'hérédité, dit M. Lebert, n'est nullement la dernière cause, maist plutôt un des effets des tubercules et des scrofules, dont la dernière cause réeUel. " nous est tout à fait inconnue. » Je ne partage pas cette opinion, contran-e auxr résultats de mes observations, et je crois qu'il faut attribuer à l'influence héré-: | ditaire la plus grande part dans la production des tubercules.

On a même considéré la tuberculose comme une maladie contagieuse sus-» ceptible de se propager par la vie commune de deux phthisiques, man et? femme, par exemple, qui partagent la même chambre et le même lit. C'est une» opinion fort accréditée dans le midi de la France, dans quelques autres loca-^ lités et qui commence à prendre faveur à Paris. Ce n'est que justice, en effetn i'ai 'vu des faits qui semblent confirmer l'exactitude de cette proposition, et« les expériences récentes de M. ViUemin (1) sur l'inoculabilité possible daltubercule, répétées par M. Colin (2), au nom d'une commission de 1 Académie de médecine, prouvent qu'elle renferme quelque chose de vrai

Il est désormais avéré que le tubercule, ainsi que la plupart des produit^ morbides, pus, cancer, cancroïde, morve, épithélioma, mélanose, etc., est inoculable dans certaines conditions déterminées, et que l'absorption peut .se faire de façon à engendrer des maladies viscérales de môme nature.

On pourra discuter pour savoir : si l'inoculation produit sur place une maladie de même nature, qui, un peu plus tard, sera portée par les lymphaticincs dans les ganglions et dans les viscères, à la manière de certains virus (exe. i • le virus syphilitique); ou bien si l'inoculation n'est, comme je le Pe"se, q" ^ ^jrelfe cellulaire ou nucléaire implantant sur place une cellule qui se repioduit.

(1) r.llemin, Cause et nature de la lubereulose {Bull, de

1805-66, t. XXI, p. 24, el 1866-67, t. XXXII, p. 152). -ViUemin, Etudes sur la tul.

culose. Paris, 1808. .^is^nrivc.

(2) Colin, Rapport sur le travail de Vilkmin {Bulletin de VAeadeime de médec,

Paris, 1867, t. XXXIl, p. 897).

MALADIES ORCANIQUES. — TUBERCULES. 723

qui est absorbée par les lymphatiques jusqu'aux ganglions voisins, et de là dans les viscères, à la manière de la mélanose; ou enfin, si l'inoculation porte directement les éléments morbides dans le sang, par les lymphatiques ou par les veines, à la manière du pus on du virus rabique. Cela ne changera rien au fait, et de ces expériences nouvelles, ainsi que de ces théories, il ressort la consécration du grand principe de pathologie générale connu sous le nom de métastase.

C'est qu'il n'y a donc rien de nouveau dans la science; la forme seule des idées varie, et voilà que nous voyons se reproduire, sous un aspect différent, l'antique théorie des métastases dont les vicissitudes diverses sont bien faites pour donner à réfléchir au médecin philosophe. Tour à tour en honneur et en discrédit, elles vont devoir à la méthode expérimentale du xix" siècle la faveur qu'elles n'auraient jamais dû perdre, et cela par la plus imprévue des expériences, {'inoculation ou plutôt la greffe et la résorption des tubercules. |t Parlons d'abord des expériences de M. Villemin publiées en 1865 et 1866. fr Ce médecin, amené par voie d'induction à considérer la phthisie comme le résultat d'un agent spécifique ou virulent introduit dans l'organisme, a demandé à l'expérimentation de confirmer ses vues. Il a inoculé d'abord deux jeunes lapins, puis sept autres, avec de la matière tuberculeuse prise dans une caverne ramollie et avec des fragments de tubercules. Tous ont présenté des tubercules plus ou moins nombreux dans les poumons, plusieurs même à la rate, au rein, : ou sur les glandes surrénales. Après cette série d'expériences, qui a fait le sujet I de son premier mémoire, M. Villemin en a institué une seconde. Il a d'abord : inoculé douze lapins ; trois moururent dans le cours de la première semaine d'accidents développés à l'endroit de l'insertion du tubercule. Les neuf autres, tués après quelques mois, présentaient tous, moins un, des tubercules dans les poumons, la rate, les reins et l'intestin.

Le même résultat fut obtenu par l'inoculation du tubercule à d'autres rongeurs : à deux cabiais.

Plus tard des ruminants, trois moutons, une chèvre, un agneau, furent «noculés. L'agneau seul, sacrifié après quatre mois, offrait, avec des lésions de pneumonie circonscrite, des granulations grises ou transparentes disséminées à 'a surface des poumons. Leur nature sembla douteuse à M. Villemin, qui les ■'^ attribua à la présence de strongles dans les bronches, et qui conclut à tort de ■ ces seules expériences, que le mouton est réfractaire à la tuberculose. Ne l'ayant lamais vu phthisique, il le croit exempt de phthisie; ce qui n'est pas conforme ' 1 observation.

Sur quatre chiens inoculés, un seul, tué au bout de cinq mois, offrit quell"es granulations transparentes, de nature indéterminée; les autres ne préscn l 'ent nen au bout de trois et quatre mois. Il en fut de même de (rois chats un seul offrit quelques granulations de nature douteuse. M. Villemin for' c cnco,-e, a tort, les mêmes conclusions pour le chien et le chat que pour le 2 P'"' * '""^"l"''"» ^"bercule rend les carnassiers phthi inue

•(-sence d helminthes dans les bronches.

c à la

72/1 PATHOLOGIE GÉNÉKALli. ■

Après avoir expérimenté sur le tubercule humain, M. Viilemin voulut savoir»! si celui de la vache était inoculable. On sait que la phihisie calcaire des bêles bovines a une physionomie toute particulière, qu'elle transforme les poumons et les surfaces des plèvres en de véritables carrières de carbonate et de phosphate de chaux. Ces dépôts crétacés qui la caractérisî;nt ne paraissent pas susceptibles de 'provoquer l'inflammation à leur périphérie, ni de se ramollir, etc. Le.s dépôts crétacés inoculés à un lapin amenèrent chez lui la production des masses tuberculeuses dans les poumons et de nombreuses granulations dans d'autres organes M. Viilemin en conclut trop vite que les tubercules de la vache e! ceux de l'homme sont de même nature. 11 y a dans les masses compactes du poumon des bêtes bovines une certaine proportion d'éléments tuberculeux ino culables; mais elles ont une gangue saline qui leur donne des propriétés spé

Enfui M. Viilemin a inoculé deux lapins avec des tubercules empruntés ; d'autres lapins rendus tuberculeux par inoculation. L'un et l'autre tués ai bout de six et huit semaines, présentèrent des tubercules, très-abondan^ che; le second. Un troisième lapin, inoculé avec ces tubercules de seconde forma* tion, devint aussi phthisique. ..."

Voilà quelles fureat les expériences de M. Viilemin; mamtenant je vais.parl de celles de la commission représentée par M. CoUn (1).

Quelques mois après le premier mémoire de M. Viilemin M. Colm se û envoyer par lui, à Toulouse, un échantillon de la matière tuberculeuse dont > se servait. Il réduisit en une pulpe homogène des fragments de toutes les portion anciennes et récentes, transparentes et grises, fermes et ramolhes ; et quatr lapins, deux adultes et deux jeunes, eu reçurent chacun deux gouttes dans u godet sous-cutané, à la base de l'oreille. La petite poche fut ensuite fe^^^e^ ?aide d'une épingle dorée entourée d'un autre fd, afin que la matière msérc

"\CqltreTpins furent tenus dans les conditions les pins hygiéniques ç bien nourris; au un ne parut indisposé à la suite de l'opération. Au bout d mor on tu l'un d'eux, un mâle adulte, dont tous les organes prése .èu., 1 asp;c e plus normal, sauf qu'il existait sur le foie trois granulations m.han :C'nciennes, non tuberculeuses, qui avaient -j^-^es d'helminthes. La plaie du cou était fermée, et sous la cicati ce se tlOU^a.t petit noyau paraissant renfermer la matière tubercu le„^^^^^^ Le deuxième lapin commençait à maigrir, lorsqu on le tua au bout

"tL la cicatrice de l'inoculation se voyait un petit -ya. lub^^-;,;!; quel s'échappait une corde blanchâtre se prolongeant ^^^^^Z^, . par des lym hatiques pleins de matière caséeuse; le ^^ /'^'^^

granulations opaques, et l'on eu trouvait d'autres a la «-^-^ ^ J^^- ^cm Les deux autres lapins, tués au bout de trois mois et de trois mois e

(1) Colin, Rapport cité.

ne montrèrent pas de trace de tubercule ; la matière inoculée derrière l'oreille retrouva au moins en partie dans une poche fibro-celluleuse. L'insuccès était dû dans ces derniers cas à ce que la matière tuberculeuse avait pu s'enkyster et se soustraire à l'absorption. M. Colin creusa donc, dans SCS expériences subséquentes, à l'aide d'une baguette de verre, une sorte de galerie de plusieurs centimètres qui étalât cette matière sur une plus grande surface absorbante, et dès lors il obtint plus de succès.

Il avait d'abord employé un mélange de matières diverses prises dans le poumou d'un tuberculeux; mais la pensée lui vint bientôt de rechercher si toutes CCS matières, ou seulement l'une d'elles, jouissait de la faculté contagieuse. En effet, d'après certaines doctrines histologiques, les produits développés sous l'influence de l'inflammation n'ont du tubercule que l'apparence; les masses caséeuses sont les résultats d'un travail régressif, d'une métamorphose graisseuse commune à une foule d'éléments qui cessent de vivre ; les dépôs crétacés ne sont que des rehquats tuberculeux, des masses salines dépouillées par le résultat de la résorption. L'expérimentation devrait éclairer sur la vérité ces théories.

\° Un lapin fut inoculé avec de fines granulations miliaires prises sur une vache; il mourut avec toutes les apparences de la phthisie après deux mois et quelques jours. Les poumons étaient parsemés de tubercules; le foie, la rate, l'un des reins, offraient des tubercules; les ganglions du cou et des aisselles étaient tuméfiés ; enfin du point où l'inoculation avait été faite s'écliappaient des traînées blanches, semblables à des cordes farcineuses.

2" Un lapin qui reçut de la matière tuberculeuse, ramollie, caséeuse, prise au centre de masses du volume d'un œuf de pigeon, sur la même vache, mourut vers la fin du quatrième mois. Les poumons furent trouvés couverts de grosses masses tuberculeuses ; l'un des reins montrait à la surface quelques granulations saillantes ; enfin, les ganglions inguinaux, rotuliens, axillaires, prépectoraux du côté de l'inoculation, s'étaient hypertrophiés et pénétrés d'une matière d'aspect caséeux.

La matière caséeuse s'était donc comportée comme le tubercule.

3" Un agneau, inoculé du tubercule dur, pris sur un bœuf affecté de phthisie calcaire, mourut au bout de cinq semaines. Ses deux poumons étaient parsemés de granulations translucides, dont les plus grosses étaient opaques au centre ou en totalité ; rien dans les autres organes : la matière déposée sous la peau ivait été totalement absorbée.

Le tubercule dur en voie de transformation crétacée s'était donc comporté ■ibsolument comme le tubercule classique.

Des granulations transparentes du volume de grains de millet furent également trouvées dans les poumons d'un autre agneau inoculé avec du tuber- 'ile jaunâtre en voie de métamorphose dite régressive. Chez lui, le ganglion Tccrural du côté de l'inoculation renfermait quelques nodosités tuberculeuses

quelques foyers purulents. Les autres organes étaient sains.

5° Enfin, un jeune bélier inoculé de tranches d'une tumeur pleine de stron-

gles, prise snr une brebis affectée de phlliisic vermineuse, domia des résultais analogues aux précédents. Tué au bout d'un mois et demi, il montra les lésions suivantes : une plaque indurée avec granulations tuberculeuses s'était formée autour de la plaie du flanc; le ganglion précrural du même côté, tous les ganglions sur le trajet de l'aorte et du canal tboracique, les bronches, étaient tuméfiés et imprégnés de matière tuberculeuse; le poumon avait sa surface parsemée de granulations peu saillantes, très-petites, presque diaphanes, évidemment de formation ultérieure à celle des granulations ganglionnaires. Rien dans les autres organes.

Ceci prouve que dans la phthisie dite vermineuse, les tumeurs pulmonaires » renferment avec les strongles une certaine quantité d'éléments tuberculeux.

Seule la matière tout à fait crétacée et calcaire n'a pas donné de résultat, ayant été inoculée à un lapin et à une chèvre.

Amsi, à tous les degrés de son évolution et dans toutes ses formes, le tubercule s'est comporté d'une manière identique.

Les produits morbides présentés comme des résultats d'inflammation ou de régression n'agissent pourtant pas autrement que la granulation grise. La phthisie que celle-ci fait naître, les autres la font naître également, avec les mêmes caractères et dans le même délai. Pourquoi, dès lors, cesserait-on de les considérer comme des états successifs des formes, des âges d'une même matière tuberculeuse, conservant au fond son identité.

Cependant, si toutes ces matières produisent également la phthisie, il y a peut-être, sous des traits communs, des nuances qu'une étude comparative ferait saisir.

Le pus, par exemple, qui se trouve associé aux produits du ramollissemeni du tubercule, a paru modifier l'aspect des résultats de l'inoculation; il fait naître dans les ganglions, dans le foie, dans les poumons, de petits foyers qui se mêlent aux véritables tubercules, et les imitent assez bien.

Peut-être aussi tous ces tubercules nés des divers états de la matière inoculée ne se comportent-ils pas finalement de la même manière, car déjà on a avancé qu'ils n'étaient pas susceptibles de ramollissement et de certaines métamorphoses. Ce sont là des questions encore à l'étude.

Sur des chiens chez lesquels M. Colin a maintenu la plaie extérieure exactement fermée, il a obtenu les mêmes résultats que sur les lapins.

Comment agit le tubercule inoculé? produit-il d'abord une lésion locale; puis une affection générale virulente, connue le croit M. Villemin ?

Je crois avec M. Colin qu'il se présente une explication plus vraisemblable, plus conforme à ce que l'on sait de plus certain sur l'absorption.

La matière inoculée se compose de deux parties, l'une solide et granuleuse, l'autre liquide. L'une et l'autre sont-elles également absorbées? L'étude du foyer de l'inoculation répond par l'affîrmativc.

Les lamelles tuberculeuses, insérées sous la peau, s'y pénètrent d'abord d un exsudât inflammatoire; puis celle matière se résorbe irès-lentement. Il ne paraît pas nécessaire que les petits corpuscules, pour s'absorber, trouvent auloui

.l'eiu un dissolvant, car le charbon porphyrisô s'absorbe, et les matières colonintes non dissoutes, simplement suspendues dans l'eau, s'absorbent aussi en petite quantité. A ce sujet, M. Colin cite le transport des matières bleues et rouges, dans les ganglions voisins des parties sur lesquelles le tatouage a été pratiqué, et de même qu'il a constaté maintes fois le passage, dans les ganglions sous-glossiens, de l'indigo déposé dans le tissu cellulaire de la face, il a vu plusieurs fois le pancréas d'Aselli se teindre de matières réputées insolubles, injectées dans l'intestin. Ces corps pénètrent par les bouches béantes des vaisseaux capillaires ou lymphatiques.

Le pus étant inoculé mêlé au tubercule, on voit d'abord les lymphatiques voisins, gorgés de matières étrangères, former des traînées rayonnantes; puis, au premier ganglion où ces traînées aboutissent, on trouve bientôt côte à côte line granulation tuberculeuse et un petit abcès; puis, sur les ganglions qui communiquent avec lui, nouveaux tubercules et nouveaux abcès, et ainsi de suite. Tous les ganglions du côté opposé à l'inoculation, tous ceux qui sont situés en dehors de l'itinéraire parcouru par ces produits morbides restent sains.

Il faut plusieurs semaines à ces produits pour arriver au centre. Alors ils se répandent en petits amas dans les poumons, le foie, les reins, les ganglions mésentériques.

Peut-être est-ce de la même manière que se développent les affections morvofarcineuses? Ayant leur point de départ dans l'ulcération nasale, elles envahiraient les ganglions sous-glossiens où aboutissent les lymphatiques du nez, et finalement les éruptions à la surface des poumons et de la rate, etc. , suivraient l'arrivée de ces mêmes produits dans les organes centraux.

M. Villemin explique autrement ces phénomènes. Pour lui, la tuberculose étant une maladie virulente, il se fait une incubation du virus, une reproduction locale de la matière inoculée, puis l'affection devient générale.

On peut douter qu'il en soit ainsi. En effet, la somme do matière tuberculeuse trouvée dans les granulations dépassait celle qui avait été d'abord inoculée; mais il faut l'arrivée de celle-ci dans les poumons pour y provoquer l'éruption secondaire. L'époque en sera donc variable, car il ne s'agit pas d'une inoculation ; et il faudrait de nombreuses expériences pour savoir si cette éruption se fait en plusieurs fois, et si elle est liée à un travail inflammatoire. Le concours de l'inflammalion dans la tuberculisation, s'il n'est pas constant, se traduit, dans une foule de circonstances, par exemple dans la phthisie vermincuse, dans laquelle de vrais tubercules finissent par remplacer les nids de stronglcs.

Chez les ruminants disposés à la phthisie, les tubercules apparaissent sous diverses formes partout où l'irritation a passé, jusque dans les gaines tendineuses, les synoviales articulaires, comme les tophus chez les goutteux. Il est donc rationnel de rattacher à la phthisie les masses jaunâtres, les masses caséeuses, et, en présence des phthisies déterminées par ces produits équivoques, d'attacher plus d'importance aux caractères de la maladie qu'à la forme des noyaux et à l'aspect pointillé de la matière tuberculeuse.

Le tubercule, né, tend h s'étendre, à se multiplier ; mais est-il improbable ' qu'il ait parfois un point de départ local, que des restes des tubercules déve- ' loppés pendant le jeune âge dans les ganglions mésenlériques, dans ceux du cou, etc., puissent, à un moment donné de la vie, devenir un foyer d'infection pour le poumon jusqu'alors sain?

Le poumon est-il toujours affecté primitivement? Qui sait si ces phlhisies, qui débutent si brusquement et qui marchent si vite, ne sont pas le résultat de la dissolution, du déplacement de dépôts tuberculeux formés pendant la jeunesse, et comme endormis dans les ganglions ou quelque autre organe peu important !

Les travaux de M. "Villemin jettent sur la nature de la phlbisie un jour nouveau; ils la montrent inoculable et permettent d'en mieux suivre les diverses phases. Seulement il est fâcheux que cet auteur ait cru, pour appuyer la partie doctrinale de ses expériences, devoir rejeter tout ce qui le gênait en pathologie générale, la scrofule, l'hérédité, les diathèses, etc. L'idée de virulence et du tubercule l'obligeait, en effet, à repousser l'influence de la scrofule et de l'hérédité. ■<

Parmi les autres causes de la génération du tubercule, il faut citer, comme ayant une importance réelle, l'influence du froid, de l'humidité et des vicissitudes de la température, qui produisent des phlegmasies pulmonaires, la mauvaise alimentation, le manque d'exercice, d'air et de lumière, les excès vénériens, etc. Il en est de même du lymphatisme et de la dialhèse scrofuleuse, crases voisines l'une de l'autre, de l'herpétisme et de la diathèse syphilitique héréditaire, surtout lorsque des inflammations locales, passées à l'état cbronique, entretiennent dans les tissus un mode de nutrition' différent de la nutrition moléculaire normale.

On a souvent considéré l'inflammation locale comme une cause déterminante des tubercules, en raison des phénomènes inflammatoires matériels trouvés dans les tissus tuberculeux. Cela est vrai, mais ordinairement chez un individu de sang très-pur les inflammations n'ont pas de semblables conséquences. Elles ne produisent d'effets de ce genre que chez les individus offrant une disposition humorale particulière, une diathèse, un vice lymphatique, scrofuleux, i herpétique ou autre. Alors les lois de la nutrition sont changées, la résolution ' des phlegmasies ne se fait pas comme de coutume; il reste dans les tissus un exsudât qui ne peut s'organiser et dans lequel se produisent des éléments qui se métamorphosent en tubercule.

Souvent, l'inflammation n'agit qu'eu provoquant des dépôts d'épii hélium lesquels, rassemblés dans le poumon ou dans les glandes, jouent le rôle des corps étrangers, et provoquent, comme les poussières introduites dans les poumons, des phlegmasies suivies de la formation de matière tuberculeuse.

C'est ainsi qu'on peut se rendre compte de la tuberculose pulmonaire consécutive à la rougeole ; et la desquamation bronchique du catarrhe morbilleux laisse après elle des dépôts d'épitliélium dans les vésicules pulmonaires qui servent de noyau aux granulations tuberculeuses, en provoquant de petites in-

ftammations vésiculaires donnant lieu à des granulations fibro-plasliques grises, dont la métamorphose fait le tubercule.

Les tubercules se présentent aux yeux de l'anatomiste sous la forme solide ; mais leur aspect varie en raison de leur structure, assez variable, et en raison de leur âge.

Ils se montrent sous quatre états très-distincts h l'état de granulations grises, demi-transparentes; 2° à l'état de granulations yawwes ; 3° à l'état d'mp.ltration tuberculeuse, et h° à l'état crétacé.

Les granulations grises demi-transparentes (fig. 114) sont formées, comme nous l'avons établi, M. Ch. Robin et moi, en 1852, de matière amorphe, parsemée de granulations moléculaires, de graisse, de cellules épithéliales et d'éléments fibro-plastiques, et de corps granuleux d'inflammation. Elles sont le premier âge du tubercule, absolument comme dans le règne végétal, le fruit vert est l'enfance du fruit mûr, et du fruit ramolli à la fin de la saison. C'est un peu plus tard, loriqu'elles passent à l'état jaune cru, (pa'on y trouve les éléments du tubercule, c'est-à-dire les mêmes cellules en voie de régression graisseuse.

Elles peuvent rester à l'état demi-transparent et donner lieu à des accidents mortels, ce qui a lieu dans la phihisie pulmonaire granuleuse, dans la méningite granuleuse, etc. ; mais ordinairement elles se transforment en véritables tubercules qui accomplissent leur évolution d'après les lois ordinaires de leur développement. Ces granulations grises, demi-transparentes, sont toujours trèspetites, ne dépassent guère le volume d'une petite tête d'épingle, et on les trouve surtout dans les poumons, dans les méningites, quelquefois dans les autres séreuses, dans les os, etc.

Leur point de départ est un jpetlt dépôt d'épilhélium qui s'entoure d'une petite zone inflammatoire, ou bien une petite exsudation miliaire rouge, véritable épanchement inflammatoire, qui se métamorphose en matière grise, demitransparente. C'est un épanchement inflammatoire mihaire sanguin, dont la matière colorante se l'ésorbe, et qui laisse un petit amas de substance plastique à l'état de granulation miliaire (fig. iih, 115 et 119),

M. Luys (1) a repris cette étude au sujet de la phthisie granuleuse, et

(1) Luys, Étude d'histologie pathologique sur le modo d'apparition de l'évolution des tubercules dans le tissu pulmonaire, thèse de Paris, 1857.

(*) Avec ses granulations moléculaires, noyaux ribro-plttstirpios , collulo fibro-plasticiuo irrégulièn', '■ellule fibro-plastitiue fusiforme, et une cellule épithélialc ù cils vibratilcs. (Bouclmt.)

Granulation grise du poumon (•'').

PATHOLOGIE GÉNÉKALE,

il a conlirm6 ce que j'avais établi eu y ajoutant quelques nouveaux détails.

Liégeard (1) en a faille sujet d'un très-intéressant mémoire, et MM. Enipis (2), Villemin (3), Hérard et Cornil (Zi), ayant repris le même sujet d'études, me paraissent être arrivés aux mêmes conclusions que nous.

Les granulations tuberculeuses jaunes succèdent à l'état demi-transi^arentou se développent très-rapidement et d'emblée sous cette forme. Le plus souvent, ce sont les tubercules demi-transparents qui deviennent jaunes et se lroul)lentK|(||' d'abord au centre, puis dans leur totalité. Le tubercule jaune, plus volumineux, se forme par l'altération des cellules grises primitives, ou par la régression de ces éléments ou de quelques-uns des éléments normaux de l'économie; c'est

FiG. il5. — Tubercule du péritoine pariétal (coupe pratiquée sur une membrane desséchée et traitée par l'acide acétique). — GroBsissement : 260 diamètres (*).

alors qu'ils forment des masses plus ou moins considérables d'une masse pri- -j

mitive. '

V infiltration tuberculeuses une origine analogue, mais la lésion se fait d'une t manière irrégulière et diffuse, et résulte soit d'une suppuration diffuse de l'or- gane, tel que le poumon ou le tissu spongieux des os, dont le liquide se résorbe î et forme du pus concret, soit d'une induration chronique qui passe à l'état i graisseux.

L'état crétacé plâtreux, calcaire, est dû à la pétrification du tubercule parle f dépôt des sels calcaires.

(1) Liégeard, thèse inaugurale.

(2) Empis, De la granulie. Paris, 1865.

(3) Yillemin, ouvr. cité.

[Il] Hérard et Cornil, Delaphlhisie pulmonaire. Paris, 1867.

l*) 1, centre de lu granulation formée par une amuniululion de noyaux; 2, .■ellules l'l«''n'«'''1"':^ ('".'"■P?*! '. culos du tissu conjonctif) en voie de prolifération nucléairi' l't i-riircniiant plnsiem s noyaux ; d, ceinnts h matiques lu peu près saines et représentées par un noyau iniiiiue. (Villemin.)

Les tubercules se présentent généralement sous une forme arrondie, quand ils ne sont pas très-nombreux et qu'ils sont isolés; mais, quand ils sont connucnls et réunis, on les trouve sous forme de masses circonscrites irrégulières. Il faut entendre par confluence le dépôt de granulations tuberculeuses sur des pouits très- rapprochés.

ïis offrent nae couleur grise, demi-transparente oa pane terne verdâtre et pâle, parfois luisante dans les glandes cervicales et dans le testicule.

La consistance du tubercule a été comparée, avec raison, à celle du fromage pour le tubercule jaune, formé ou en voie de formation ; c'est ce qu'on appelle aussi l'état caséeux. La granulation grise est plus ferme. Le tubercule, en se ramollissant, devient granuleux ou graisseux, caséeux, puis liquide, et ressemble

FiG. 116. — Tubercules du rein (coupe acidulée pratiquée sur un fragment de rein desséché). — Grossissement: 260 diamètres (*),

beaucoup au pus, lors même qu'il n'est pas mélangé avec lui. Le tubercule crétacé a une consistance plâtreuse.

Le siège des tubercules est très-variable. Ils occupent le tissu cellulaire, soit sous-séreux, soit sous-muqueux, soit parenchymateux, comme au poumon. Ils peuvent se déposer au milieu de toute espèce d'éléments pathologiques, et même à la surface des membranes. Le voisinage des vaisseaux est une condition nécessaire à leur production, et les parties peu ou point vasculaires n'en renferment que très-rarement.

Il est très-important de connaître les rapports du tubercule avec les parties qui l'entourent. Il reste quelquefois à l'état latent dans les poumons, dans le

.f*) tubes minifères coupés en travers et garnie de leur épitliéliiim ; 2, idem, eoupés en lonff- 3 lumière des tubes; 4, canalioulcs pris dans la masse tubcrcnleuse et ayant le\ir épilliélium granuleux-

, tissu nonjonetif inlerlobulaire, il aspect à peu prés normal; 6, idem, éimissi et renlerinnnl déiii une nssi-z SncS'r'l' » '■' I ""■^■"."■V'I"'-' 1'"» piMit voir en partie renîermés dans les eellules plasmatiipies du tissu' grZseux ' (V U ' ""^'""^ ' ' " "<"''"""' tul'creuleuse dont les éléments deviennent

PATHOLOGIE C.ÉNÉRALlî.

cerveau, et ne donne lieu à aucun trouble. En général, il provoque la congés- lion des parties voisines, et cela par deux raisons : d'abord il irrite par sa pré- r sence; ensuite il rond, dans les points qu'il occupe, la circulation plus difiicilo, . Cette congestion, lorsqu'elle persiste, passe h l'élat de véritable inflammation, , aiguë ou chronique, selon l'organe et la marche de la maladie.

Les tubercules sont souvent associés à la mélanose, surtout dans les pou- ■ mons. C'est un produit hématique résultant de l'hypérémie et de l'obturatioa d'un certain nombre de petits vaisseaux capillaires.

On s'est beaucoup occupé de la vascularité des tubercules. La règle générale est que le tubercule est dépourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques. Quant aux vaisseaux de nouvelle formation indiqués par N. Guillot comme existant autour des gros tubercules, on ne saurait contester leur existence; seulement il faudrait savoir s'ils sont indépendants de la circulation générale,

FiG 117 - TiiLercule du poumon développé dans le tissu conjoDOtit inlerlobulaire (coupe pratiquée sur un lobe insufflé et desséché, traitée par l'ncide acétique. - Grossissement: 260 diamètres (*),

comme le croit cet observateur, M. Lebert nie l'existence de ces vaisseaux, et repousse complètement l'idée d'une circulation indépendante dans les produits pathologiques.

C'est là un principe contestable et qui semble démentir les observations relatives à la formation des capillaires nouveaux dans les exsudais inflammatoires de la plèvre, du péritoine et des tissus atteints de phlegmasic, de cancer, etc. Quoi qu'il en soit, il y a des vaisseaux de nouvelle formation autour des gros

)mbroux; 3, idem, se rapprochant d*

(♦) 1, centre do k nodositr; 2, collulcs ijlnsmatiques à noyaux no l'état normal ; 4, taches do pijçmonl. (Villomin.)

MALAOÏES ORGANIQUES. — TUBERCULES. 733

tnberciiles, et ces produits ne sont pas des tissus organisés, vivajit d'une circulation spéciale, qui leur amène des éléments de nutrition et d'accroissement. Ce sont des corps doués d'une vie propre, comme les autres tissus de l'organisme qui sont privés de vaisseaux sanguins, et, comme certains produits végé-

FiG. 418. — Tubercule du foie (coupe acidulée pratiquée sur un fragmeut de foie desséché). — Grossissement : 260 diamètres {*).

FiG, H9. — Tubercule de la pie-mère. — Grossissement : 260 diamètres (**).

taux parenchymateux, ils ont leur temps de crudité, de maturation et de ramollissement, dernière phase qui, pour eux, est comparable à la mort. Chimiquement, les tubercules sont composés de deux ordres de matières :

(*) d, ceutre de la granulation j 2, cellules plasmatiqUes ot pro3c[ué normales; 4, petits Vaisseaux' 5, cellules liépatiques formant Un réseau enlacé dans un réseau capillaire ( 6, 7, noyaux t!apillaires.(Villemin.)

(**) 1, centre de la nodosité déjà graisseuse; 2, cellules plasmati([ues renfermant im grand nombre de noyaux; 3, vaisseaux artériels; 4, membrane interne; 5, membrane moyenne avec noyaux de fibres musculaires lisses. (Villemin.)

73^1 l>ATIIOI.O(iIli GÉNÉRALE.

les unes organiques, cl les autres ùioryaniques. La nature des premières est encore mal déterminée, et, tandis que les uns la croient formée d'un mélange de librinc et d'albumine, les autres, Félix Boudet en particulier, y Irouvenl de • la gélatine et de la caséine; cela est peu important, car on sait combien il est difficile de distinguer, par l'analyse, ces dilTérentes substances les unes des autres, leur composition chimique moléculaire étant, à peu de chose près, la même. Ils renferment, en outre, beaucoup de matière grasse, de la choleslérine, différents sels calcaires en proportion \ariable, du phosphate et du carbonate de chaux, mélangés avec du chlorure d'oxyde de sodium.

1» Analyse microscopique des tubercules. — Un des points les plus importants de l'histoire de la tuberculisation est, assurément, l'analyse microscopique du tubercule. D'après M. Lebert (1), il y a dans le tubercule trois éléments constants, dont deux n'ont rien de spécifique, mais dont le troisième serait tout h fait caractéristique, ce qui est une erreur. Les deux premiers sont :

A. Granules moléculaires des ^ztôercw^es. — « Des granules moléculaires de l/800<^ à XjkOO" de millimètre. Il ne serait pas impossible, lorsqu'on aura perfectionné le microscope et surtout les forts grossissements, que l'on y trouvât quelque chose de spécial; mais, dans l'état actuel de la science, tous les coi-puscules au-dessous de 1/400= de millimètre se ressemblent tellement, qu'il serait téméraire de vouloir spécifier leur nature d'après la seule inspection microscopique. Ces granules se trouvent disséminés dans toute la masse du tubercule, et quelquefois ils s'y montrent en si forte proportion, qu'ils paraissent la composer en majeure partie; avec quelque soin, cependant, on voit, le plus souvent des globules propres au tubercule » (fig. 121, 122, 123 et i2U).

B. Substance inter globulaire des tubercules. — ^' Une substance demi-transparente, d'un jaune grisâtre, unit entre eux les granules et les globules du tubercule, auxquels elle sert, pour ainsi dire, de ciment. Elle est assez solide, ce dont on peut se convaincre en disséquant des tubercules sous le microscope; on voit alors que les globules du tubercule sont bien plus solidement unis entre eux que ceux de la plupart des autres produits morbides. Ce fait est important à noter, parce (lue cette cohésion donne au tissu tuberculeux un aspect tout particulier; c'est peut-être aussi une des raisons pour lesquelles le tubercule n'est pas vasculaire, vu qu'il oppose une certaine résistance aux vaisseaux qui tendraient à y pénétrer. Cette substance intermédiaire ne montre aucune trace de fibres, elle se trouve en quantité plus abondante dans le tubercule gns demi-transparent que dans le jaune caséeux, et elle se liquéfie pendant le ramollissement. »

C. Corpuscules tuberculeux. — Ces éléments du tubercule n'ont rien de caractéristique; ce sont les éléments normaux de la région affectée, ou les éléments anormaux produits par l'infiammation qui s'altèrent, deviennent granulo-graisseux et sont affectés de stéatosc. Quoi qu'il en soit, voici comment Lebert décrit cet élément regardé par lui conmie caractéristique du tubercule, se

(1) Lebcrl, Trailé des maladies scrofuleuses el tuberculeuses. Paris, 18/19, p. 6.

MALADIES ORGANIQUES. — TURERCULES. 735

distinguant de tout autre élément primitif, normal ou pathologique (1). (( Il est

FiG. 120. — Tubercule : éléments microscopiques du contenu des cavernes pulmonaires (*).

l'IG. 121 (**).

FiG. 123 [****}

^ FiG.122 [***).

FiG.124(*****)

(1) La preuve que celte opinion de M. Lebert est trop absolue, c'est que Vogel a trouvé dans l'épaisseur des plaques de Peyer atteintes par la fièvre typhoïde de la matière semblable à celle des tubercules, et il lui a donné le nom de matière typique. MandI {Anatomie microscopique, Paris, 1857, t. Il), Virchow, ViUemin, Robin, Ordonez et un certain nombre d'autres palhologistes, disent également que ce corpuscule n'a rien de caractéristique.

(*) «, globiiies du pus ; h, globules du tubercule; c, cellules devenues firanuleusos • d t! -lobnU. 8UU.S ; c, globules méla.uques ; f, granules moléculeuses. (Lebert.) b^^muLUScs , a, u, globules sau-

(**) ^ rt, glolmlos de tubcteuli: à un grossissement de 400 diiimélres: D,a. les m."'mes ,i n,. n.„„„ • ment de 600 dinniétres; b, granules tuberculeux. (Lebert.) . ' "» gl'ossisse-

(***) Matière tulierculeuse vue dans son ensemble. - A, matière tuberculeuse isolée - a a nom,,, i B, mafere luberculeuse entre les Ubres pulmonaires; «.corpuscules; b, libres pulmotmires. '(Kg '

(****) Matière tuberculeuse mêlée de mélanose. a, globules de tubercules - 6 D-lnI,„l„= • c, granules noirs. (Leliert.) tuotrcuies , 0, globules mélaniques,

(***«■) Matière tuberculeuse crétacée.- «, globules de tubercule; 4, erista«.x de cliolestérine. (Lebert).

irrégulièrement ovalairc. Ses contours sont habituellement anguleux, à angl arrondis, lorsqu'on le regarde par un seul côté; plutôt poiyédriiiues lorsqu'o le iail llotter ou nager, ce qui est nécessaire pour se rendre bien compte de s suriace. Celle-ci, quoique n'étant pas régulière, est, cependant lisse, et l'o n'aperçoitpointdc granules collés à sa superlicie(Iig. 120,121, 122, 123 et 124). Le volume de ces globules varie, en moyenne, entre 1/1 ao» et 1/120'= de milli mètre; nous les avons vus quelquefois atteindre jusqu'à 1/100^ Lorsqu'ils son ovoïdes, la moyenne de leur largeur est de 1/130"= de millimètre, tandis qu leur longueur varie entre 1/120'= et 1/160'=. Le contenu de ces globules consiste en une masse pliis ou moins transparente et en granules moléculaires. Nou^ supposons que la première est assez solide, parce que jamais nous n'avoih observé, dans l'intérieur de ces corpuscules, le mouvement moléculaire qui l'on constate chaque fois qu'un globule renferme beaucoup de granules im un milieu liquide.

„ La substance de l'intérieur est quelquefois comme grumeleuse; d autre fois on apercoU comme une espèce de lacune plus claire que le reste; une seuk fois seulement nous y avons vu de véritables noyaux. Ce cas exceptionnel était celui de tubercules vertébraux dans lesquels les globules ordman-es de tubercule, à forme irrégulière, renfermaient un noyau de 1/200"= de millimètre muni d'un ou deux nucléoles fort petits. Ce fait important milile ei faveur d'une opinion que nous avons émise depuis longtemps, savoir, que le corpuscules propres à la matière tuberculeuse sont des cellules complétemem développées ; il est probable que la forte consistance du blaslème qui les entoure entrave leur évolution. Les granules que ces globules renferment varient e. aombre : il y en a tantôt quatre, tantôt cinq, tantôt jusqu'à dix et au delà Cependant jamais ils ne sont aussi nombreux que dans les globules granuleux proprement dits; on n'en voit que quelques-uns à la fois, parce que, le globu étant à peu près aussi haut que long et large, il ne se trouve guère que paruel leraent au foyer exact du nàcroscope, lorsqu'on l'examine avec de forts grossissements, ces granules, transparents dans leur intérieur, ne l'asoect des nucléoles. La coloration des corpuscules propres au tubercu est d'un jaune pâle, teinte qui est entièrement changée par les fortes ainphU

""'T'Éléments microscopiques non constants dans le tubercule. - « « L graisse se voit tantôt dans le tubercule sous la forme de granules, de sté ri

XI tantôt sous celle de petites vésicules graisseuses; — se trouve que dans le tubercule crétacé, de même que es S-^^- ^^^^^^^ b. La mélanose existe dans le tubercule sous trois formes sou -1^ grains, sous celle de taches agminées (fig. 123), et sous celle de ^obu\^J^^^ nique parfaitement sphériques, de 1/150» à 1/100« de nid mi^t .^^^^^^^ dais leir intérieur, de granules noirs. Jamais nous -^^^l,, pigment dans l'intérieur du globule du tuJjercule, comme cela ainvc pou.

du cancer, par exemple. ^nns le tubercul

„ c. Les fibres ne se trouvent que très-exccpUonueUemcnt dans le luue

Un auatoiniste, M. Gerber (de Berne), divise les tubercules en albuinineux et en (ibreux, niais il est incontestablement dans l'erreur. 11 est vrai de dire qu'il a plutôt étudié les tubercules chez le cheval que chez l'homme. Pour notre compte, nous avons bien vu des fibres dans les tubercules des membranes .séreuses, ainsi que dans ceux des poumons, mais ce n'étaient que les fibres normales de ces parties, entre lesquelles la matière tuberculeuse avait été déposée (lig. 122 B et fig. 125). Nous n'avons, par contre, trouyé qu'une seule fois des fibres complètes et des corpuscules fusiformes dans les tubercules d'organes qui, à l'état normal, n'en renferment point. En outre, les tubercules du cheval, que nous avons eu également occasion d'étudier au microscope, ne nous ont guère > permis de confirmer l'observation de M. Gerber, et dans tous les animaux chez lesquels nous avons examiné des tubercules jusqu'à présent, nous les avons vus composés des mêmes éléments que chez l'homme.

). d. Des cristaux (fig. 124) de forme prismatique se trouvent très-rarement dans les tubercules ; ce n'est que très-rarement aussi qu'on y trouve une espèce de globules verdâtres particuliers que nous avons trop peu observés pour pouvoir en préciser la nature.

» Le pus que l'on rencontre autour des tubercules, ou même au milieu de la substance tuberculeuse ramollie,, provient toujours des parties environnantes. «

2° Phases du développement du tubercule. — « Le tubercule peut suivre jusqu'à la fin une marche destructive, et c'est même le cas le plus ordinaire; cependant il peut aussi s'arrêter dans sa marche et se terminer par une guérison plus ou moins complète. Nous avons donc là deux ordres différents d'évolution. 'Dans la première, que nous appellerons évolution destructive, nous distinguons ■deux périodes, savoir : le ramollissement et la fonte. Dans la seconde, que nous appellerons l'évolution curative, nous avons également deux sous-ordres qui correspondent aux deux périodes que nous venons de signaler, savoir : la transformation crétacée du tubercule cru, et la cicatrisation de l'ulcère tuberculeux. »

3° Evolution destructive. — « A. Ramollissement. Il nous faut ici envisager séparément le mécanisme et la physiologie du ramollissement. Observons avant tout que l'étude microscopique sévère et exacte est de toute rigueur pour ces recherches, et que les réactions chimiques faites sous le microscope sont aussi parfois fort utiles, notamment celles par l'acide acétique, qui fait si bien distinguer les parties élémentaires du pus et du tubercule.

» Le mécanisme du ramollissement consiste essentiellement dans la liquéfaction de la substance transparente et assez solide qui unit entre eux les corpuscules du tubercule, ce qui fait que ces derniers se désagrègent, s'imbibent du liquide qui les entoure, augmentent un peu de volume et tendent à s'arrondir. ■Le microscope y fait donc découvrir un liquide granuleux et des corpuscules sans noyaux, renfermant quelques granules dans leur substance; leur forme est '111 peu arrondie, leur volume varie entre 1/130'^ et 1/100" de millimètre. Jamais le tubercule, comme tel, ne se transforme en pus, quoiqu'il en offre

B PATHDL. GÉN. i.-j

738 l'ATHOLOGlli GÉNÉRALE.

quelquefois l'apparence. Lorsqu'il y a réellement mélange entre la nialière tuberculeuse et le pus, celui-ci provient des parties voisines. Il ne peut point se former de pus dans le tubercule lui-même, parce que celui-ci est dépourvu de vaisseaux et que la suppuration tire toujours son origine d'une exsudation particulière des vaisseaux capillaires; d'un autre côté, nous avons vu que le corpuscule du tubercule était toujours essentiellement différent du globule du pus; il ne peut point, par conséquent, y avoir de transformation de l'un dans l'autre.

M Nous distinguons quatre formes de ramollissement du tubercule : — le tubercule encore miliaire ou un peu plus volumineux, se ramollit dans son centre, sans qu'il y ait inflammation dans son propre voisinage; c'est alors que nous observons le ramollissement sans mélange de pus. On rencontre surtout cette forme dans les poumons, dans le cerveau et dans le tissu cellulaire sousmuqueux des intestins. En examinant attentivement les coupes de ces tubercules, ou aperçoit au milieu du liquide un certain nombre de grumeaux caséeux qui ne sont autre chose que des morceaux un peu moins ramollis, dans lesquels la masse interglobulaire n'est pas encore devenue tout à fait liquide,

» b. Le ramollissement s'accompagne d'une liquéfaction beaucoup moins complète; le tubercule devient généralement friable et grumeleux, et c'est alors qu'il ressemble surtout à du fromage rongé par des cirons. C'est l'état caséeux. Quelquefois cette forme n'est qu'un commencement de la liquéfaction; mais, d'autres fois, le tubercule reste pendant bien longtemps dans cet état de ramollissement, ou passe même de celui-ci à l'état crétacé. C'est dans les glandes cervicales, dans les glandes bronchiques et dans le cerveau, que nous avons observé cette forme; on la voit plus rarement dans les poumons.

;) c. Il y a ramolUssement central et suppuration périphérique. Le tubercule subit dans son centre l'altération que nous avons décrite en a, tandis qu'à sa circonférence il s'établit en même temps un travail inflammatoire qui se termine par suppuration. Le microscope rend alors fort bien compte de la différence entre les deux liquides; dans celui du centre, on aperçoit les corpuscules tuberculeux désagrégés, non altérés par l'acide acétique; dans le liquide de là circonférence, on trouve, outre ceux-ci, des globules du pus dont l'acide acétique dissout l'enveloppe et fait voir les noyaux. Cet état s'observe quelquefois dans les glandes, mais plus particuUèrement dans les poumons, dans lesquels le pus provient aussi parfois des petites bronches capillaires érodées.

„ d. Il peut exister un mélange indistinct entre les éléments du pus et du tubercule ramolli, et alors il n'y a point de limites entre les deux produits; c'est surtout le cas pour le ramollissement de l'infiltration tuberculeuse, icllo qu'on la rencontre parfois très-étendue dans les poumons, dans les glandes, cl plus rarement dans le tissu cellulaire sous-sércux.

,> Si, après avoir signalé le mode et les principales formes du ramoU.^semcn. du tubercule, nous en recherchons les causes physiologiques, nous ne pm vons accorder qu'une valeur secondaire à rinflanmiaiion envn-onnante, • suppuration et à la sérosité exsudée autour des tubercules

MALADIES OUGANlQUJiS. — TUBEKCULES, 739

» La véritable raison du ramollissement du tubercule nous paraît résider dans l'absence de nutrition et de vascularilé propre, ce qui provoque une altélatioii purement physique. Nous savons, par les lois générales de a physiologie, ([lie la nuti-ition des diverses parties de l'économie se fait à l'aide d'éléments sont amenés par le sang, tandis que, d'un autre côté, toutes les molécules des parties qui ont perdu leur condition d'intégrité sont absorbées pour être ensuite excrétées par diverses voies; et l'équilibre qui existe entre la nutrition, le dépôt des matériaux nouveaux et Tabsorption, la disparition des molécufes usées par les voies d'excrétion, constitue l'état physiologique et sain des diverses parties. Or, rien de pareil ne peut avoir lieu dans le tubercule, à cause de l'absence totale de vaisseaux. Le tubercule, en s'étendant, ne prend point d'accroissement; il augmente de volume d'une manière purement mécanique; la matière tuberculeuse est d'abord déposée dans un point; elle est ensuite successivement excrétée d'une manière régulière ou irrégulière autour de ce point primitif. La solidité de sa substance et l'impossibilité de l'accès de l'air la , garantissent bien pendant quelque temps de la décomposition, mais celle-ci ne peut être que retardée, et le tubercule, placé dans un organisme dans lequel il y a constamment un assez fort dégagement de calorique, et une grande masse de liquide perpétuellement en circulation, doit nécessairement tôt ou tard se y décomposer. Alors naturellement la partie du tubercule la plus anciennement ; formée, celle du centre, s'altère la première, et cette altération se propage par extension centrifuge aux molécules plus récemment formées. Nous ne nions pas qu'ensuite l'inflammation des parties ambiantes n'accélère de beaucoup la marche du ramollissement, seulement nous ne pouvons pas y voir sa dernière cause. M

Comme on peut le voir, par ce passage, Lebert attribue à la mortilication des éléments cellulaires la décomposition et la métamorphose graisseuse de ces éléments. C'est la théorie reprise par Virchow sous le nom de nécrobiose, et, à part l'invention malheureuse de ce mot si mal composé, la chose qu'il représente était parfaitement connue des histologistes.

»B. Fonte des tubercules. —Nous avons vu que les tubercules se ramolUssaienl de diverses manières, et que souvent les tissus ambiants atteints de phlegmasie ■accéléraient ainsi la décomposition par une véritable fonte du tubercule, qui est le dernier terme de sa destruction. Dans le ramollissement, les corpuscules sont encore respectés jusqu'à un certain point, quoique leur boursouflement soit déjà un commencement d'altération. Dans la fonte, le globule tuberculeux perd complètement ses caractères individuels et finit par se dissoudre en une matière qui n'offre plus de molécules caractéristiques; mais, à côté de cette substance méconnaissable, on rencontre pendant quelque temps encore, par places les ■éléments du tubercule ramolli et même ceux du tubercule cru. En même temps ■'PS parties qui entourent la matière tuberculeuse arrivée à ce terme s'allèrent «e plus en plus, tant par de nouvelles excrétions tuberculeuses que par un tra

de cette nh 1 I^'^'^^''-^ tuberculeux est ainsi le résultat

cette phase d évolution. Nous reviendrons sur ces ulcères en parlant du lu-

7;iO l'ATIIOLOC.lH GÉNftUALE,

hercule dans les divers organes; mais c'est ici le cas de faire à leur sujet quelques remarques préalables. H y a des organes dans lesquels le tubercule , n'arrive guère à la fonte ulcéreuse. Tels sont les centres nerveux, soit leur enveloppe, soit leur substance. Il en est de même du péi'lloine, des glandes mésentériques, de la plèvre, de la rate, ainsi que de plusieurs autres organes. Nous observons, par contre, la fonte ulcéreuse des tubercules dans les pou- ^1 i mous, où l'on désigne ces ulcères sous le nom de caverne, dans les glandes cervicales et axillaires, où on l'appelle à tort ulcère scrofuleux, dans les intestins, dans les os, quelquefois dans le foie et les reins. Nous avons plusieurs fois observé des fistules tuberculeuses se faisant jour au dehors, au cou, sur le sternum et sur l'abdomen, provenant de la fonte tuberculeuse des poumons et du péritoine. Ces lésions, toute» différentes qu'elles paraissent au premieripn abord, ont cependant entre elles des liens physiologiques importants. Dans toutes, le tubercule cru s'est d'abord ramolli et ensuite liquéfié, les parties environnantes se sont enflammées et infiltrées de pus, l'inllammation a gagné de proche en proche, jusqu'à ce qu'elle soit arrivée à quelque point de l'économie communiquant plus directement avec l'air extérieur. C'est ainsi que les tubercules des glandes lymphatiques extérieures s'ouvrent directement à la . |. surface de la peau, les ulcères intestinaux à la surface libre des intestins, vfi et les ulcères pulmonaires dans quelque bronche. Alors non-seulement le contenu de ces ulcères creux est versé sur cette surface libre et amené au dehors, mais, en outre, il s'établit sur les parois de l'ulcère uue sécrétion morbide habituelle.

» C'est dans les poumons que la destruction, par suite de la fonte tuberculeuse, est la plus complète, cl l'élimination de cette matière se fait FiG 125 — Tuberouics : paquets do libres puimonniics d'une manière luoléculaire ou par .ejetùs luu. rexpecto™t,on ^^^^^^^^^^ substauce ramollic

mélan<^ée à des fibres pulmonaires distinctes (fig. 125). Dans les glandes lym- Ss extérieures, on voit, à côté de la fonte moléculaire, des grume plus olunùneux expulsés par l'inflammation éliminatoire, et j ai même u un^^i ois, un tubercule entier, ayant la forme et le volume d'une grosse ^ P par un ulcère fistuleux du cou, après que j'eus pratique une incs.on qm

^^^l^l'Sntestinal. la fonte est moins étendue ; .le resp^e .^^^ la membrane péritonéale des intestins, et elle n'amené que ^ e ule ^^^^^ o ^ de pus, mais plutôt une augmentation notable de la ^^^^^--^'^'^'^^^^^^^ et, en généra de toutes les sécrétions intestinales. Le P"f/^ /^^s ^ tité notable dans la tuberculisation, en plus pet.te quantité dans les ca>e.n

(*) rt,ft, abros luiliuoimircs ; &, h, corpviaculcs Uu ^w^. (Lohert.)

pulmonaires. Nous arrivons au second mode de terminaison de l'évolution locale des tubercules, savoir, l'évolution curative. »

4» Tendance curative de la tuberculisation. — Les tubercules subissent souvent une transformation crétacée. Tout le monde est d'accord pour reconnaître là une tendance curative.

Dans une première période, le tubercule devient plus dur, tout en perdant de sa cohésion ; plus blanc à la coupe, plus rude au toucher ; une tranche fine entre deux lames de verre produit un bruit particulier semblable à celui que donnerait le frottement de parcelles minérales.

Dans la deuxième période, le tubercule a un aspect plâtreux ; il est d'un blanc laiteux, sauf les parcelles de mélange qui s'y trouvent; sa consistance est celle du mastic des vitriers ; on y discerne des particules minérales, et même parfois des concrétions pierreuses, irrégulières, du volume d'un petit pois au plus. Chez quelques malades enfin, il y a transformation crétacée complète; le tubercule se change en pierre blanchâtre, dure, résistante, Irès-difiicile à briser; on dirait un morceau de mastic depuis longtemps desséché.

D'après M. Lebert, le microscope y montre : dans la première période, la substance interglobulaire conservée, et, outre les granules ordinaires, des granules minéraux blancs assez abondants; dans la deuxième période, la substance interglobulaire raréfiée et même remplacée entièrement par des granules minéraux qui se déposent même dans l'intérieur des corpuscules (fig. 123 et 124); quelques cristaux de cholestérine, et, lorsqu'il y a mélanose, les éléments de celte production.

L'état crétacé se rencontre surtout dans les poumons et les glandes bronchiques, quelquefois dans les glandes cervicales, rarement dans les glandes mésentériques. Mais il ne faut pas prendre pour des restes de tubercules toutes les cicatrices et toutes les masses crétacées que l'on rencontre dans les poumons.

Un second mode de guérison des tubercules est celui qui résulte de la cicatrisation des ulcères tuberculeux et des cavernes. Les excavations et les ulcères tuberculeux peuvent se cicatriser après d'assez grands ravages, par un mécanisme qui est partout le même, savoir : la cessation de l'excrétion tuberculeuse dans le voisinage de l'ulcère, et la formation d'une membrane fibro-cellulaire qui cerne tout à fait l'ulcère. (]ette membrane, d'abord très-vasculaire, se transforme en tissu fibroïde inodulaire avec dépôt de matière fibreuse à la surface et dans le voisinage. Ce tissu subit la grande loi du tissu inodulaire, diminue avec le temps, de plus en plus de volume ; de Là cet aspect froncé et rétracté dos cicatrices tuberculeuses que l'on observe au cou aussi bien que dans les poumons.

5° Symptômes de l'évolution des tubercules. — Sans parler ici des phénomènes locaux produits dans chaque tissu par l'évolution des tubercules et qui sont du domaine de la pathologie spéciale, nous allons indiquer rapidement les (roubles généraux de l'organisme qui résultent de la nosorganic tuberculeuse.

PATHOLOGIE GfiNÉRALE.

Le sang a'allèrc d'une manière quelquefois assez sensible : au début, par la diminution du chilTie des globules et par l'augmenlation de la quantité d'eau; et plus lard, à l'époque du ramollissement, par la diminution des niatièresi^i grasses et par l'augmentation de la fdjrine, qui, d'après Becquerel et I\odier,r ! s'élève de deux à trois, quatre, cinq millièmes.

Un état fébrile presque insensible se déclare chez les individus. Continu ou intermittent, il persiste jusqu'au moment où, prenant plus d'intensité, sa présence devient l'objet d'une attention spéciale de la part des malades. La nutrition souffre, le teint pâlit et le visage s'altère ; les forces diminuent, l'embonpoint disparaît ; l'extrémité des ongles de la main se recourbe en massue; les digestions languissent; chez les femmes, la menstruation s'arrête, et alors apparaissent des accidents plus graves, variés, suivant le siège anatomique des tubercules, et en rapport avec la fonction de l'organe altéré dans sa structure. Ces. phénomènes absolument en rapport avec la tuberculisation des différents tissusi» et des différents organes, méritent une étude de détail dans laquelle nous ne pouvons entrer, et qu'on trouvera dans les ouvrages de pathologie spéciale.