DE I-A PERCUSSION EN GÉNÉRAL

Les organes percutés au moyen du doigt rendent des sons et donnent W -j sauce à des sensations tactiles en rapport avec leur structure et leur étal normal i ou pathologique. L'opération qui consiste à obtenir d'une partie quelconque <lu • corp la résonnance normale ou pathologique s'appelle la percussiotu C est bien à tort qu'on s'habitue à entendre et à dire soi-même que ce mode d'explorauon date seulement d'hier, d'un quart de siècle à peine, car il y a réellement dan ^ les auteurs anciens, surtout à propos du diagnostic diiïérent.el de 1 hydrop.s et de la tympanite, plusieurs passages qui prouvent pérempiouemeiu que a percussion remonte à la plus haute anti.iuité, et qu'elle n'avait point ^chapi^ a « connaissance d'ilippocrate, Arétée, Galien, Actuarius. Paul d Lg.ne, lag uK, Lazare Rivière, etc. Toutefois ce ne sont là que des faits isolés, que des noi oa incomplètes et à peu près perdues pour la science ; cos éléments ne m).i coordonnés ni reliés en corps de doctrine. Il faut arriver jusqu en 1 / 0>, cp^ i

(1) Hi|.pocr,.lc, Olûivros, tru.l. par Lillro,i. Vll : Des maladies. 11, § *7.

DE LA PERCUSSION EiN GÉNÉRAL.

à laquelle Avenbrugger (1) publia lo prcnùer travail do quelque importance sur ce sujet; encore serait-il probablement resté inaperçu, si, en 1808, Corvisart (2) ne l'avait ainsi importé dans notre pays, en y attachant son nom justement célèbre. Il est vrai de dire qu'on pratiquait alors la percussion immédiate, et que cette méthode passait pour avoir de grands inconvénients et pour ne présenter que des résultats assez peu satisfaisants. Les choses en étaient là, quand M. Piorry introduisit, en 1828, de très-grands perfectionnements dans ce moyen de diagnostic ; il rendit la percussion médiate, l'appliqua d'une façon beaucoup plus précise, l'étendit à un très-grand nombre de cas auxquels Avenbrugger n'avait point soupçonné qu'on pût l'approprier, et, après une infinité d'expériences faites sur le cadavre, il en traça les règles avec un grand soin. Peut-être a-t-il exagéré l'importance et la valeur pratique de ce mode d'exploration, mais il n'en est pas moins vrai que la percussion est devenue, principalement, depuis ses travaux et ceux bien postérieurs de M. le professeur Skoda, de Vienne, l'une des bases de tout examen sérieux d'un organe malade.

La percussion immédiate, celle que l'on pratiquait de 1808 à 1828^ et dont on se sert encore quelquefois maintenant lorsqu'on désire, par exemple, se faire rapidement une idée de la sonorité générale du thorax, consiste à appliquer directement sur une partie nue ou recouverte d'un linge, l'extrémité des quatre doigts réunis sur la même ligne, ou bien à frapper avec le plat de la main. Le sou obtenu est habituellement obscur et mal accusé; pour le rendre plus net, il faut employer une certaine fores; mais on conçoit alors tout ce que cette méthode a d'impraticable, autant à cause de la douleur qu'elle occasionne au malade qu'à cause de la sensibilité toute spéciale de quelques parties du corps, comme la mamelle ou les testicules, et de l'état phlegmasique des tissus dans certaines conditions morbides. En outre, quand bien môme on emploie la percussion immédiate en dehors de toutes les circonstances que nous venons de signaler, elle laisse énormément à désirer, car elle est tout à fait inhabile à révéler des lésions peu étendues, des modilicaiions peu considérables dans la résonnance habituelle des tissus.

La percussion médiate consiste dans l'interposition d'un corps de nature variable entre les doigts qui percutent et la partie frappée. Ce corps intermédiaire atténue le choc, ne cause aucune douleur, conserve ou même augmente le son, et permet au besoin, par le degré de résistance qu'il fait ressentir à la main, (le déterminer la densité de l'organe exploré. Ici se présente la question de savoir auquel on doit donner la préférence, ou du plessimètre W. le professeur Piorry, ou d'une plaque de caoutchouc, ou simplement du doigt de l'observa- Icur. Le plessimètre est une plaque d'ivoire mince, de forme ovalaire, plane sur ses deux faces, portant aux deux points opposés de son grand diamètre une petite lame verticale, une aile ou auricule, destinée à la saisir et à la fixer. Cet instrument est d'une grande commodité lorsqu'on percute l'abdomen, les poi-

(1) Avoiihrugger, Inventwn navim ex ptrcussione iharacis humani. Vionno 1762. ('^) Avonbrugger, traduction française par J. N. Corvisart. I>aris, 1808.

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trines grasses et toutes les parties molles; mais il est d'un usage difïicile sur les individus maigres, aux côtes saillantes, aux formes inégales et anguleuses, l'our obvier à cet inconvénient, on a proposé l'emploi d'une plaque de caoutchouc; ce corps s'applique très-exactement aux dill'érentes surfaces, niais il olîre le désavantage d'étouffer le son, de le rendre plus sourd. En présence d'un tel état de choses, il est préférable de renoncer à ces divers instruments, et de recourir à un moyen beaucoup plus naturel et que l'on a au moins toujours à sa disposition, nous voulons parler du doigt indicateur de la main qui ne percute pas (c'est le plus ordinairement la main gauche), car le doigt est un plcssimèlre composé de parties dures et de parties molles, et il n'est pas sans quelque analoo'ie de structure avec les parois thoraciques sur lesquelles il est le plus souvent appliqué. Il rend les sons à peu près tels qu'il les reçoit, s'introduit aisément dans un espace intercostal, et peut, par la grande flexibilité de ses articulations, se mouler en quelque sorte sur les points saillants ou arrondis du corps; enfui, à la perception de l'ouïe il ajoute la sensation tactile.

On ne peut cependant rejeter l'emploi du plessimètre d'une façon absolue, car cet instrument est réellement apte à rendre des services, principalement i dans la percussion de la rate, des reins et des organes profonds. De même qu'on » peut écouter la poitrine avec l'oreille sans stéthoscope, on peut percuter sans ,î plessimètre; mais, dans certains cas, l'un et l'autre de ces instruments sout in- -j dispensables; cela dépend de la région à ausculter ou à percuter. L'emploi du i: plessimètre demande une certaine habitude que donne l'expérience clinique. Pour y parvenir, il faut suivre les règles suivantes, formulées par M. Piorry : « L'instrument sera maintenu solidement fixé entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et très-exactement sur les parties, afin qu'il fasse corps en quelque sorte avec elles. Quand on veut obtenir beaucoup de son d'un organe, les doigts qui percutent doivent être tenus de la manière suivante : l' indicateur ei le médius doivent être exactement appliqués l'un contre l'autre, eu llécliissani un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité ne dépasse pas celle de l'indicateur. Le pouce est alors arc-bouté avec force contre l'articulation de la phalanginc et de la phalangette de l'nidicaieur. Ces trois doigts ainsi réunis constituent alors un tout très-solide, et dont a surface de percussion, si l'on fléchit un peu le médius, n'a que l'étendue de la pulpe de l'indicateur seul. Elle présente la dimension de l'extrémité de ces deux doigts réunis, si on les tient sur un même niveau (1). »

Revenons à la percussion digitale. C'est le plus ordinairement sur l'index ou sur le médius de la main gauche que l'on percute, car il est bien rare que soit assez habilement ambidextre pour se livrer à la même manœuvre cl uu manière inverse. Le doigt sur lequel on frappe doit être, en règle genci aie, maintenu dans la pronation; c'est tout à fait par exception qu'il paraît plu^ commode dans certains cas de percuter sur la face palmaire des phalanges lei

(l) Piorry, Du vrooèdà opératoire à suivre dans Vexploralion des organes do la percussim. Paris, 1831.

Dli LA PERCUSSION EN GÉNÉRAL.

versées en supination. Du reste, voici le procédé opératoire tel qu'on le pratique tous les jours en examinant les malades : La main gauche est appliquée tout entière sur la région dont on désire apprécier l'état sonore ; l'index ou le médius (mais préférablement ce dernier) est un peu écarté des autres doigts et s'adapte le mieux possible aux parties sur lesquelles il repose. Alors la main droite s'abaisse et se relève successivement, frappe perpendiculairement plusieurs coups et met entre eux trois ou quatre secondes d'intervalle, afin que l'oreille de l'observateur puisse bien juger du degré de résonnance perçue. Le choc doit être sec et très-court ; de plus, les mouvements de la main qui percute seront très-bornés. Ainsi, loin de dépasser l'épaule, ils n'atteindront même pas la hauteur du coude et resteront exclusivement hmités au poignet. Il ne faut pas croire que la percussion exige une grande dépense musculaire; loin de là, les médecins qui percutent avec beaucoup d'exactitude sont ceux qui frappent avec le plus de douceur. D'abord, c'est infiniment moins douloureux et même moins effrayant pour le malade, ensuite le son perçu est plus net. Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont cherché à différencier la percussion superficielle de la percussion profonde, à étabUr les règles de l'une et de l'autre et à poser en principe les cas dans lesquels celle-ci est préférable à celle-là. Ces distinctions peuvent toutes se ramener aux propositions suivantes : 1» la percussion, superficielle ou profonde, doit être pratiquée dans tous les cas avec une grande modération; 2° elle sera superficielle ou profonde, selon la situation anatomique de l'organe percuté et selon la lésion présumée de ce même organe. Relativement à ce dernier point, on peut soutenir avec Maillot (1) qu'une percussion légère permettra d'apprécier les couches superficielles du poumon, et que, rendue plus forte par degrés successifs, elle fei^ juger de la densité des poumons à diflérentes profondeurs.

Dans les sons que l'on obtient par la percussion, il v a à rechercher leur intensité ou l'obscurité, c'est-à-dire la maiité; le timbre, c'est-à-dire le caractère de solide, de liquide ou de gaz qu'ils annoncent, et enfin, d'après Austin Flmt, la tonahté ou l'acuité du son. On a voulu rattacher à cetlc tonalité des sons le moyen de faire le diagnostic des granulations tuberculeuses pulmonaires mais ce sont là des subtilités d'exploration qui n'en imposent qu'aux gens oeû expérimentés. ^

fin matière de percussion, il est une excellente coutume, c'est celle qui cous'ste a rapper d abord sur les parties saines ou qu'on suppose telles, et à arriver graduel ement au point affecté; de cette façon, le contraste entre la résonnance ae^ parties saines et des parties malades est rendu évident, et l'ouïe perçoit les P u égeres nuances de son qui peuvent révéler l'existence d'une lésion à son

comln"''''^" "".P'''"'' '^P'>^'"'«". W exemple, on doit

commencer par le côté sain, passer ensuite au côté malade, et re enir au besoin, comme contre-épreuve, au côté sain.

La partie soumise à l'exploration doit être nue ou recouverte simplement

(1) Maillot, Traité pratique de percussion. Paris, 1843.

— PATUOI.. GÉN.

SÉMÉIOLOGIE.

d'un linge de loilc, car les vêtements de soie ou de laine, et la percale, délerminent certains bruits par leur frottement et modilient sensiblemeul les qualités du son, Je ne terminerai pas ces préceptes généraux sans dire que la iwsition du malade doit varier suivant les régions que l'on percute, et qu'il est indispensable de faire autour de l'observateur, et pendant son examen, le plus

grand silence. ., .

La percussion du thorax devant être exposée avec quelques détails, a proix» des signes qu'elle fournit dans l'étude des maladies de l'appareil respiratoire, circulatoire, nous renvoyons le lecteur k ces chapitres, et nous allons dire quelques mots de la percussion de l'abdomen en général.

Le plus souvent, c'est sur la paroi antérieure de l'abdomen qu'on pratique la percussion; le malade est alors placé à plat» dans le décubilus dorsal. Il a les bras étendus le long du corps, les genoux relevés et les cuisses un peu fléchies, afin de mettre les muscles le plus possible dans le relâchement, de permettre facilement la dépression des parois du ventre, et de rapprocher le plessunètre ou le doigt de l organe à percuter, dans le cas où celui-ci est profondément situé S'il s'agit de l'exploration des parties latérales, le sujet reposera sur le liane droit quand c'est le côté gauche qu'on devra percuter, et sur le flanc gauche lorsque c'est le côté droit qui devra être soumis à l'observation. Pour l'examen des régions postérieures, il se tiendra assis et le corps luclme en avant, ou bien il se couche sur le ventre. Il est quelquefois nécessaire de changer les attitudes du malade, afin de voir s'il n'en résulte pas des variations de résonnance, mais il n'est jamais utile de le faire mettre a qiwtiH! pattes, ainsi que l'ont imaginé quelques médecins. Quant à l'observateur, il reste debout, et percute, selon les besoins du diagnostic, dans différentes " directions. Dans le cas où l'abdomen est très-sensible et où la percussion par le doigt cause de la douleur, dans la péritonite, par exemple, il est bon d'avoir recours au plessimètre, car on peut très-facilement le porter autour des viscères; d'un autre côté, la pression de la plaque d'ivoire s'exerce avec uniformité sur une plus grande surface et détermine moins de souffrances que te

"^"^La percussion abdominale, unie à la pression et à la palpation, fournit ua grand nombre de signes diagnostiques, au moyen desquels il devient a.sc d'être édifié sur les épanchements séreux ou purulents qui se forment dans le \y(x\loine; sur les tumeurs qui se développent dans la cavité utérine ou au voisinage, dans les ovaires et dans les annexes de l'appareil génital de la femme; sur les distensions parfois énormes de la vessie; sur les hypertrophies de la rate a suite de l'intoxication palustre; sur le volume du foie dans certains états morbides; sur l'accumulation de gaz dans l'estomac et les intestins; sur les dimensions, déplacements et ab.sence du rein; sur les progrès de la grossesse ; sur la situation enfin du fœtus dans la cavité utérine, en même temps que ce mode d'exploration signale les changements que le temps et le traitement «pporien dans la nature intime et dans la marche de ces maladies et de cette fonctioi physiologique.

DE l'auscultation en général.

Nous ne terminerons pas tout ce qui a rapport îi la percussion sans dire que l'on peut, d'après Piorry, percuter sur la colonne vertébrale ou sur les régions racludienncs, pour reconnaître :soit des ganglions bronchiques hypertrophiés; soit des anévrysines de l'aorte descendante; soit des déviations, des changements de volume des vertèbres,-ou des abcès développés dans leur voisinage, consécutivement à la carie. Dans tous ces cas, c'est un son mat que l'on constate par la percussion.