SIGNES FOURNIS PAR L'INSPECTION DE LA RÉGION PRÉCORDIALE

Jl" Voussure précordiole. — Dans l'état habituel, chez un homme bien informé, la région précordiale n'offre point de voussure des côtes ; mais, à la sùite des maladies du cœur et avec les progrès de l'âge, la poitrine se déforme, et U se fait souvent en dedans du mamelon gauche une voussure plus ou moins considérable.

On voit alors entre le sternum et le mamelon une saillie formée par la projcclipn des cartilages des côtes et par l'effacement des espaces intercostaux. Elle offre une étendue qui varie entre 5 et 15 centimètres, mais elle ne mérite une mention spéciale que lorsqu'elle est très-prononcée.

Quand cette voussure ne résulte pas d'une incurvation de la colonne vertébrale à droite, ni d'un emphysème du bord antérieur des poumons reconnaissable à la résonnance de la poitrine, elle est la conséquence d'une maladie du cœur, soit de palpitations nerveuses prolongées, soit d'une altération organique des ventricules.

Elle s'observe dans Vhypertrophie et principalement dans l'hypertrophie excentrique des ventricules. Elle est permanente, et il s'y joint une matité plus on moins considérable limitant la forme du cœur avec impulsion de cet organe.

Dans la péricardùe, suivie d'un épanchemenl considérable, de li à 800 grammes et plus, la voussure existe, et elle acquiert une grande élenduc. Comme dans l'hyperlropliie, elle est accompagnée d'une maiité presque complète, mais il n'y a pas d'impulsion précordiale, et elle diminue quelquefois d'un jour à l'autre, par une saignée qui peut favoriser l'absorption du liquide, ainsi que l'a établi ^I. Couillaud.

2" Dépression delà région prccordiale. — Au lieu d'une voussure, il peut se faire, d'après Bouillaud, un rétrécissement de la région précordialc. Cela est très-rare et ne s'observe que dans une seule maladie du c(eur, la périoardite chronique. En effet, après la guérison d'une péricardite aiguë par absorption du liquide épanché, il se fait dans le péricarde des adhérences étroites entre les deux feuillets séreux de cette membrane, et il en résulte un

B. — PATHOL. GÉK.

1058 SÉMÉlULOGiE.

mouvemenl de traction sur les côtes qui amène une dépression de la paroi iho- racique.

3° Impulsion et choc du cœur. — Dans l'état normal, le choc cœur imprime au quatrième ou au cinquième espace intercostal, en dedans du mamelon, une impulsion visible à l'œil et très-appréciable pour la main.

Plus ou moins apparente suivant les sujets, et selon leur état de maigreur, quelquefois très-forte chez les sujets nerveux, elle est, au contraire, très-faible fi chez les convalescents et chez les personnes affaiblies ou affeciées d'emphysème pulmonaire, d'hydropisie du péricarde ou de la plèvre gauche, de tumeurs et l d'abcès du raédiastin, etc.

Sou affaiblissement et sa diminution, constatés par l'inspection, n'ont pas une très-grande importance pour le diagnostic; mais il n'en est pas de même de [ son accroissement.

L'impulsion augmentée du choc de la pointe du cœur contre la paroi ihoracique est en rapport avec un certain nombre de maladies de cet organe. Elle peut être assez forte pour soulever la tête ou la main de l'observateur, et, au lieu \ d'être limitée à un point, s'étendre à une plus grande surface. EnGn, elle peut t être déplacée et abaissée dans l'espace intercostal, inférieur à celui où elle se ? produit habituellement. Cette impulsion exagérée s'observe, d'après Laennec, . Bouillaud, dans Vhypertrophie des parois venir iculaires du cœur, et plus cette • altération de structure est considérable, plus aussi le soulèvement met de tenii à s'opérer. Cela est exact. Cependant il faut que l'hypertrophie ait conservé 1 cavité du ventricule ou l'ait agrandie, car, dans les cas d'hypertrophie concentrique avec effacement des cavités ventriculaires, l'impulsion est généralemeni assez faible. Beau, qui, dans sa théorie, fait coïncider le choc du thorax par le cœur au moment de la systole auriculaire et par la diastole des ventricules, n'admet pas que Thyperlrophie ventriculaire soit annoncée par une mipulsion ^ cardiaque exagérée, et, comme dans ces cas, il y a souvent aussi une hypertrophie des oreillettes correspondantes, il attribue h celte dernière la forte projection du cœur en avant. Cette ingénieuse explication ne nous paraît pas suffisamment justifiée ; elle ne repose que sur des faits exceptionnels, et, jusqu plus ample information, nous croyons qu'il faut considérer l'invpulsion exagu. du choc de la pointe du cœur comme un très-bon signe de I hypertrophie

excentrique de cet organe.

M Bouillaud (1) a distingué avec raison, dans l'impulsion cardiaque, m. impulsion de la pointe liée, comme je viens de le dire, à l'hyperlix^phie des ventricules, et une impulsion de la totalité du cœur qui existerait dans les lije.trophies ventriculaires très-considérables et dans l'hypertrophie des oie llett , ce qui s'accorde avec les faits publiés par Beau. En effet, s. de nouvelle. ^^^^^^ servalions confirment ce que j'avance, l'impulsion de la pointe cœui ppa tiendrait à Vhypertrophie de ses ventricules, ainsi que ^ ^''^^ttes l'impulsion du corps de l'organe indiquerait Vhypertrophie des onillette. annoncée par Beau et M. Bouillaud.

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 18il.

SlGWliS fOURiNIS PAR LA PALPATION DU COEUIl. 1059

Quand on emploie la main ou l'oreille pour étudier l'impulsion du cœur, les résultats sont bien plus nets et acquièrent beaucoup plus d'importance.

Ainsi la diminution et l'absence d'impulsion et de choc à la région précordiale s'observent : i° dans la dégénérescence graisseuse du cœur; 2° dans Xatrophie du cœur; 3° dans la péricardite aiguë ou chronique, avec épanchement; h" dans les adhérences complètes du cœur; et 5° dans les cas rares S! hypertrophie ventriculaire concentrique ayant elFacé la cavité du ventricule, ou dans les cas d'hypertrophie avancée produisant l'asystolie, lorsque le cœur, rempli de caillots, ne peut plus fonctionner.

L'impulsion exagérée, au contraire, s'observe dans les palpitations nerveuses et dans Vhypertrophie des parois ventriculaires. Elle est quelquefois assez forte pour soulever la tète de l'observateur et pour séparer les côtes de leurs cartilages; mais ces derniers faits sont si rares, qu'ils ont besoin d'être revus avant d'être acceptés d'une façon définitive.

On a prétendu distinguer, par la dilférence des sensations de l'ouïe, l'impulsion des palpitations nerveuses et l'impulsion de l'hypertrophie. Cela est impossible. Tout diagnostic à cet égard repose sur les autres données fournies par les commémoratifs, par la percussion et par l'étude des bruits cardiaques. 1 4° Perforation des parois thoraciques. — Une seule maladie de l'appareil circulatoire produit la perforation des parois thoraciques : c'est Vanévrysme de l'aorte. A la base du cœur, sur le trajet de la crosse de l'aorte, existent souvent des tumeurs plus ou moins volumineuses^ avec ou sans changement de couleur à la peau, suivant l'épaisseur de leurs parois, et qui sont formées par un sac anévrysmal ayant, par usure, détruit les côtes dans une certaine étendue. Elles ^nt le siège de battements et de bruits particuliers. Tantôt pâles, quand leur pioi est épaisse, elles sont, au contraire, violacées, noires, si cette paroi est mince, et elles entraînent ordinairement la mort des malades par l'hémorrhagie qui succède à leur rupture.

SECTION in

i SIGNES FOURNIS PAR LA PALPATION DU COEUR.

Outre les signes que fournit l'étude de l'impulsion du cœur, et dont j'ai parlé, la palpation est d'une grande utilité dans l'exploration des maladies de cet organe.

1" frémissement vibratoire. — Un frémissement particulier, semblable à 11» bruit de rouet, désigné sous le nom de frémissement cataire par Corvisart ' et par Laennec, existe quelquefois à la région précordialc et peut être apprécié «aveclamain.

Plus ou moins rude, quelquefois très-prononcé, ce frémissement est permanent, continu, avec des renforcements, ou il se présente d'une manière ' mtermittente. Son siège est ordinairement la pointe du cœur; mais il peut s observer aussi à la base et dans les grosses artères du cou et des membres

|Q(jQ SÉMfîIOLOGlE.

D'après Corvisari, et la chose ne saurait être contestée, ce bruit indique touiom-s un frottement h l'intérieur du cœur. Les observations ultérieures ont, en effet démontré que ce frémissement cataire annonce le rétrécissement des orifices du cœur, où se produit un frottement des feuillets séreux du péricarde t couverts de fausses membranes. On l'observe : l" dans hpéricardite, au début i on h la période de terminaison, lorsque l'épanchement n'est pas encore produit. . ou lorsqu'il est en partie absorbé et que les fausses membranes du péricarde e frottent les unes sur les autres; 2" dans les rétrécissements de l'aorte et il i existe à la base du cœur et dans les artères, où il produit un pouls tres-vibrant; : 30 dans les rétrécissements auriculo-ventriculaires ; mais alors il s entend sur r tout le cœur et de préférence à la pointe, où se trouve sou maximum d'intensif; : il ne se propage jamais dans les artères ; h° dans les anévrysmes de l aorte, des > artères, et il est accompagné de battements artériels très-prononces ,

.0 Mouvements et claquements vasculaires. - M. Bouillaud et après lui Racle (1) affirment que l'on peut, avec la main placée sur la région cordiale, sen ie double claqLment valvulaire correspondant à la systole et k la diastole du cœur lis ajoutent que les modifications apportées à cette sensation par les malad's'valvulaires sont de nature à éclairer le diagnostic. Cela est douteux. L'observation ultérieure en décidera.

SECTION IV

la oercussion est le meilleur moyen d'apprécier le volume du cœur Ell^

™on re' a r n précordiale une matité, large de a à 5 centimètres carres, eu

S a -dessous du mamelon, matité qui ne se limite P- — ^^^^^

T.'^ipud aux parties avoisinantes où elle est moms forte (fig. 2^.7). Dans qui s étend aux païue ^^^^ ^^^^^^^ ^^^^^^^^^^

l'état pathologique, ^^^^^^^^^ , ..^eur ou de largeur, et elle est coup; elle acqu.eil de 15 a ^ "^"^^ .^^^^ ,1,,, ,es femmes, à

::;ir. V^Z:^^^ -jours qu'un épanchement de la plèvre le refoule ci.

^ , , . Ao Hans V/wnertropIne du cœur; 2» dans les

La matité du -ur s observe 1 d 1 ^ P ^^^^^^^^.^ „^ ..

anévrysmes de Vaorte, 3 dans ^ .érimrde; mais ici elle

,0 ,,,, undocordite; 5» ans ^J^^^'^^ ^ , dans l'hypertrophie

des caractères tout particuliers ^"^/^ f ^ ; , 2. forme spéciale près.,:

et, si l'épanchement est : dont le sommet .ronquc

u-iangulairo, dont la base repose sur di p^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^

regarde la clavicule. C'est la forme du pé. ca de l f,,,,^ du

irophio, cette matité a une disposition différente qui «ei

cœur.

(l) Racle. TraiU de diagnosUc médical, édition. Paris, 1868.

SIGNES FOUimiS PAR l' AUSCULTATION DU COEUU.

SECTION V

C'est l'auscullaliou qui a rendu possil)le le diagnostic exact d'une foule de maladies du cœur dont on ne pouvait que soupçonner la présence. La découverte de Laeniiec a produit le Trailù des maladies du cœur, de M. Boudiaud ; sans elle nous en fussions restés, de nos connaissances, à celles que nous avait léguées l'illustre Corvisart,

Après l'étude des phénomènes généraux, dont l'importance ne doit pas être

Km. 'i'il. — HOsulliit ili' lu peiTUssiDii il<i lu région préoonlialu (*).

(*) rt, pninli' lin l'nnii' -, /), réu'iiin ili's vi'nli'imili'S ; i', c, m'i'illi'lli' i>unoln' el cn-igino di-s gmssos m-tènis • c" , nreillnUi' (U'iiitc ; li, uiu'lc' nfrcnilunlr ; c, liniilc! ili! lu mutilé vim » le. Iiin'il ili'oil ihi sti'i'nnni ; f, fini; ; r;, l'uto'

I.i'S lun'tics li.'inli'os ili' iinii' iltnnnMil niii' nnitité iiUscilnii, celles en demi leinliî \Hn' sidimulilé. Tontes

les lignes, et même celles i|ni ciiiTes|iondent unx Icltres, senties rayons selon lesipu'ls on doit exéc\ili'r lu pnrrnssion cnnvergpnte ]iiiin' déIcM'inincr exnetenunit les limites dn coMir. (Uncle.)

SÉMÉrOLOGIE.

méconnue, l'auscultation est assurément le meilleur moyen d'exploration qu'on puisse utiliser pour le diagnostic des maladies du cœur. Elle révèle les altérations

de siège, étendue, d'intensité, de rhythme, de nombre, de timbre des bruits \ cardiaques, et enfin leur alliance avec des bruits de souffle anormaux.