RALES HUMIDES OU BULLEUX. HO

sous-crépitaiit fin est perçu pendant l'inspiration et pendant l'expiration. Le gros râle sous-crépitant se distingue du râle caverneux par cette considération que l'on n'entend guère ce dernier sans percevoir en même temps la respiration ou la voix caverneuse. Quant au sous-crépitant moyen, que des nuances bien peu tranchées sépareront quelquefois des deux autres, c'est à des circonstances accessoires qu'il faudra s'adresser pour en déterminer l'existence ; à cet égard le siège du râle doit surtout être pris en sérieuse considération.

Il est des cas où le diagnostic différentiel devient fort difficile, sinon impossible, les râles se trouvant mélangés par suite des états morbides complexes de l'appareil respiratoire. Je n'en veux donner qu'un exemple. Il n'est pas impossible que dans un même poumon existent simultanément des cavernes et une pneumonie au premier degré ; alors on entendra dans le même côté de la poitrine, et dans des points qui pourront ne pas être très-éloignés, du râle crépitant et des râles sous-crépitants de différentes grosseurs, suivant l'étendue des cavernes, le degré plus ou moins avancé de la fonte des tubercules.

Le râle sous-crépitant peut donc être considéré comme l'un des principaux phénomènes de toutes les affections bronchiques dans lesquelles il y a hypersécrétion des liquides fournis par la muqueuse, bronchite à la seconde période, dilatation des bronches, catarrhes de la muqueuse pulmonaire; on le rencontre également dans certaines formes de congestion et dans l'apoplexie pulmonaire, dans l'hémoptysie ; enfin, dans la phthisie tuberculeuse, au moment où commence la fonte des tubercules; alors, comme nous le dirons un peu plus loin, il se présente surtout à l'état de craquements humides, isolés, ayant pour siège la partie du poumon occupée par les tubercules on voie de ramollissement. Mais, nous le répétons, dans presque tous les cas, la présence du râle souscrépitant seul, à petites ou à grosses bulles, n'aurait pas une signification assez absolue pour permettre de porter un diagnostic, si l'on ne tenait compte et du point 011 on l'entend, et des circonstances individuelles, et des antécédents du malade.

Râle caverneux ou gargouillement, — La troisième espèce des râles humides est celle que l'on désigne sous le nom de râle caverneux ou gargouil-lement. Il est constitué par des bulles grosses, de volume variable, peu abondantes, et toujours mêlées de respiration caverneuse. C'est cette coïncidence de la respiration caverneuse qui forme son caractère distinctif, et permet de le distinguer du râle muqueux à grosses bulles ou gros sous-crépitant. Comme les variétés du râle sous-crépitant, on l'entend pendant les deux mouvements respiratoires; il est quelquefois, mais rarement, perceptible à distance, et souvent le malade en a conscience, surtout lorsqu'il se produit au sommet du poumouj ce qui est le cas le plus ordinaire.

Son intensité est en rapport avec la quantité de liquide que contient la ca-' Verne; en général, il est permanent; cependant quelques secousses de toux, suivies d'une expectoration abondante, peuvent le faire disparaître momentané-' ment, et alors il est remplacé par la respiration caverneuse. Quelquefois encore un obstacle passager a la pénétration de l'air dans la caverne l'empêche de se

SÉMÉIOLOGIE.

produire; mais il suffit d'une grande inspiration ou d'une secousse de toux pour le faire reparaître. Nous avons dit, et nous n'avons pas besoin d'insister sur ce point, que son lieu d'élection est le sommet d'un ou des deux poumons ; chose facile à comprendre, puisque là est le siège le plus fréquent des cavernes tuberculeuses.

Pour que le râle caverneux se produise, il est de toute nécessité qu'il existe au sein du tissu pulmonaire une excavation contenant une certaine quantité de liquide et dans laquelle l'air puisse librement pénétrer. Le bruit est le résultat du passage de l'air au travers de la couche de liquide, et se produit exactement de la même façon que celui que l'on détermine en soufflant par un chalumeau dans de l'eau de savon un peu épaisse. Ici le bruit est augmenté par le retentissement contre les parois de la caverne. Si le liquide diminue de quantité, le râle caverneux cessé de se faire entendre jusqu'à ce que la caverne soit de nouveau suffisamment remplie.

Quelquefois les conditions d'abondance suffisante de liquides existent, et cependant le râle caverneux n'est pas perçu ; ceci peut se rencontrer dans les cas où les tuyaux bronchiques par lesquels l'air arrive dans la caverne viennent s'ouvrir au-dessus du niveau du liquide.

Il est enfin des circonstances exceptionnelles où le râle caverneux se présente avec des caractères particuliers, Chomel a signalé des cas où l'on entend un gros râle humide qui se propage dans une grande étendue de la poitrine, toujours semblable quant à la forme, mais avec une intensité progressivement décroissante ; ce phénomène est dû à l'existence de cavités tuberculeuses avec induration du tissu pulmonaire environnant, qui fait office de conducteur du son à une distance souvent considérable du lieu où il est produit.

Le même médecin a rencontré encore, dans une portion très-considérable ou dans la totalité d'un côté de la poitrine, en même temps qu'un son mal, un gargouillement très-manifeste et partout le même quant à son intensité et à sa forme. Il a pu se convaincre par l'observation nécroscopique que ce phénomène dépendait de l'existence simultanée d'un épanchement pleurétique et d'une caverne pulmonaire, séparée de la plèvre par une cloison fort mince. Le liquide épanché dans la plèvre est encore ici l'agent qui transmet à tout un côté de la poitrine le bruit qui se produit dans la cavité tuberculeuse.

Comme l'indique son nom, le râle caverneux ou gargouillement est le signe habituel d'une excavation pulmonaire, résultant le plus ordinairement de la fonte d'une masse tuberculeuse ; quelquefois, mais plus rarement d'un abcès, d'un foyer apoplectique ou gangréncux du poumon. Dans ce dernier cas, l'odeur caractéristique de la gangrène lèvera tous les doutes ; dans les cas d'abcès ou de foyer apoplectique, le diagnostic devra se compléter par l'élude et l'appréciation des circonstances accessoires offertes par le malade. Il faut cependant savoir que le gargouillement existe ailleurs que dans les excavations pulmonaires produisant la phthisie. On le rencontre aussi dans la dilatation des bronches cha^ les vieillards atteints d'asthme et d'emphysème, et dans la pleurésie aigue lorsque l'épanchement comprime à demi le poumon (Harlhez, Landouzy). Dans

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ces cas le bruit se passe clans les grosses bronches remplies de mucosités, et il se transmet h travers le poumon aplati sous la couche d'eau qui le recouvre (1).

Une nuance du râle caverneux est désignée sous le nom de râle cavernuleux ; ce râle présente les mêmes caractères que le précédent, sauf que les bulles sont plus petites, et que leur timbre est un peu plus clair. Nous serions disposés à penser avec plusieurs observateurs distingués que ce bruit n'est autre chose qu'un râle muqueux ou sous-crépitant borné an sommet du poumon, et indiquant l'existence de petites cavernes tuberculeuses.

Des craquements. — Pour terminer ce qui a trait aux bruits anomaux de la respiration, désignés sous le nom de râle ou rhonchus, nous devons dire un mot d'un bruit particulier qui n'est ni assez tranché ni assez constant pour mériter le nom de raie, et que l'on a désigné sous celui de craquement. Souvent sec, te plus ordinairement humide, il se rapproche du râle sous-crépitant, avec lequel du reste on peut le confondre sans inconvénient pour la pratique. Le craquement s'entend à la fin de chaque inspiration. Quand il se produit au sommet du poumon et qu'il est sec, il fait présumer le plus souvent l'existence de tubercules crus, et lorsqu'il est humide, il est le signe de tubercules en voie de ramollissement. Il ne persiste jamais très-longtemps chez le même sujet, et est bientôt remplacé par le râle caverneux et la respiration caverneuse. , Je ne crois cependant pas qu'il faille attribuer cette signification grave à l'existence des craquements pulmonaires, car ils existent ailleurs que dans la phthisie, et je crois avoir démontré qu'on les trouvait aussi dans la congestion pulmonaire chronique (2).

Le bruit du craquement sec présente lui-même bien des variétés que l'on a essayé de caractériser par les dénominations de froissement pulmonaire, bruit de soupape, cri. plaintif, bruit de cuir neuf. Ces variétés coïncident presque constamment avec les phénomènes de la phthisie à ses premières périodes, et ne sont pas assez importantes pour faire l'objet de paragraphes particuliers.