RALES HUMIDES OU BULLEUX

propre au premier degré de la pneumonie, c'est-à-dire h la période d'engouement et de congestion innamiiiatoire, aussi, n'est-il pas irès-comniiui de l'observer dans les hôpitaux, à moins que ce ne soit chez des sujets pris incidemment de pneumonie dans les salles où ils sont entrés pour une autre affection, ou chez des malades dont la pneumonie gagne en étendue ; car il peut se faire ■qu'une inQammation du parenchyme pulmonaire existe au second degré dans un point, et que, dans un autre, elle ne fasse que commencer. Lorsque la •pneumonie est eu voie de résolution, le souffle tubaire disparaît peu à peu et est remplacé au fur et à mesure par une nouvelle apparition de râle crépitant de retour {rhonchus crepitans redux), qui lui-même diminue d'intensité, d'étendue, et finit par faire place au murmure vésiculaire normal.

Il est certaines pleurésies sèches dans lesquelles le frottement pleural, sur lequel nous reviendrons plus loin, imite, presque à s'y méprendre, le râle crépitant. Enfin, lorsqu'il existe à la fois pleurésie et pneumonie, les bruits caractéristiques de la phlegmasie de la plèvre peuvent se combiner avec la crépitation ; mais, dans ces cas, il est presque toujours assez facile de faire la part de l'une et de l'autre affection.

La cause physique la plus généralement admise de la production du râle crépitant est celle qui a été indiquée par Laennec, c'est-à-dire le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les vésicules pulmonaires. Cependant nous devons mentionner l'explication donnée dans ces derniers temps par M. Beau, et qui, si elle n'est pas la plus répandue, a pu cependant paraître assez bien fondée pour que plusieurs observateurs habiles s'y soient ralliés. M. Beau considère le râle crépitant comme produit par le déplissement et le froissement des vésicules pulmonaires desséchées par l'inllammation à sa première période, comme l'ont prouvé les recherches de Marandel. M. Beau donne pour preuve de sa théorie le résultat qui se produit lorsqu'on insuffle un poumon de mouton que l'on a laissé se dessécher modérément. En appliquant l'oreille sur le tissu pulmonaire au moment où l'air entre dans les bronches, on entendrait, suivant lui, un bruit tout à fait analogue à la crépitation. A cela on a répondu, non sans raison, qu'il n'existe pas d'analogie entre ce qui se passe dans une muqueuse enflammée et ce qui se produit sur un poumon presque sec, puis, surtout, que les différences de viscosité et d'abondance dos crachats qui sont rendus dans la pneumonie au moment où l'on constate la présence du râle crépitant répondent assez bien aux nuances que l'on observe entre les divers degrés de sécheresse ou d'humidité du râle crépitant, etc. Nous persistons donc à croire, avec Laennec, que c'est au passage de l'air à travers les mucosités des vésicules pulmonaires qu'il faut allribiier la production du râle que nous étudions.

Le râle crépitant, surtout lorsqu'il est très-sec, est presque uniquement perçu dans la pneumonie au premier degré. Le râle de retour, que nous avons dit être caractéristique de la résolution de la pneumonie, et qui survient après la disparition du souille bronchiciue, Oat (mi général plus humide, à bulles plus grosses. Cependant il est des cas d'œdcmie du poumon, d'apoplexie pulmonaire.

1164 SÉMÉIOLOGIE.

dans lesquels on rencontre quelquefois du râle crépitant. Les phénomènes gé»néraux, les caractères de l'expectoration, devront être pris en sérieuse considération lorsqu'il s'agira d'établir un diagnostic dans des cas qui pourraient présenter quelque doute. Mais on peut dire en thèse générale que, vu l'extrême fréquence de la phlegmasie du poumon opposée à la rareté de l'œdème et de l'apoplexie de cet organe, le râle crépitant sec bien tranché est le signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré.

Bâle sous-crépitant. — Le râle sous-crépitant, auquel on donnait communément, il y a quelques années, et auquel beaucoup de médecins donnent encore aujourd'hui le nom de râle muqueux, ressemble au bruit que l'on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon ; le bruit varie, dans celte expérience, suivant le diamètre du chalumeau, la force de l'insufflation et la densité du hquide ; il en est de même du râle sous-crépitant, qui présente plusieurs variétés sous le rapport du volume et du nombre de ses bulles. MM. Barth et Roger ont établi trois subdivisions dans le râle sous-crépitant ; ils ont distingué : 1° le râle sous-crépitant fin, qui se rapproche du râle crépitant par sa ténuité et son abondance, et par cette circonstance que c'est surtout pendant l'inspn-ation qu'il se fait entendre ; 2° le râle sous-crépitant moyen, dont les bulles sont plus volumineuses, moins nombreuses, et s'entendent plus fréquemment pendant les deux temps de la respiration ; 3" enfin le gros râle sous-crépitant, à bulles volumineuses Inégales, rares, constituant un véritable gargouillement.

Ces variétés, on le comprend, sont toujours un peu arbitrairement établies, et il est assez difficile de bien les séparer l'une de l'autre. Elles existent cependant, et il est facile de se rendre compte des circonstances qui favorisent la production de ces diverses espèces de râles ; nous y reviendrons à l'occasion de chacun d'eux ; mais nous devons dire que, généralement permanents, ces râles sont un peu moins fixes que le râle crépitant sec, et qu'ils se déplacent ou disparaissent même complètement après une secousse de toux ou l'expulsion de quelques crachats. Leur force est proportionnée à la quantité des liquides contenus dans les bronches et à l'énergie des mouvements respiratoires. C'est à la partie postérieure et inférieure des poumons, des deux côtés à la fois, qu'on les entend le plus ordinairement, sauf les cas où ils sont liés à une affection tuberculeuse, et où ils se produisent de préférence dans les points de prédilection des tubercules, c'est-à-dire aux sommets des poumons.

La cause physique de ces râles est la même que celle que nous avons indiquée plus haut : c'est toujours la présence de liquides dans les tuyaux brouchiques, et le passage de l'air à travers ces liquides, de quelque nature qu'ils soient, mucosités, sang ou pus. Nous avons dit aussi que le volume des bulles dépendait un peu de la viscosité et de l'abondance des liquides bronchiques, mais surtout du diamètre des tuyaux bronchiques. Nous n'y reviendrons pas.

Disons seulement, et comme caractères distinctifs des trois variétés du râle sous-crépitant, que le sous-crépitant fin, presque identiquement le même que le râle crépitant, en est différencié par cette circonstance capitale, à savoir, que le râle crépitant ne se fait enlondre que pendant l'inspiration, tandis que le