DE LA DIARRHÉE

sont considérables, le sang, perdani son eau, devient plus épais, circule plus difficilement, et il en résulte un obstacle à l'hématose, qui se traduit sur le visage par une teinte livide asphyxique comme dans le choléra. Souvent, dans ce cas, les urines sont albumineuses ou supprimées e( la température s'abaisse très-sensiblement.

Si le flux est moins abondant, les digestions peuvent rester faciles : on n'observe aucun des symptômes graves que je viens d'énumérer. — D'autres fois, les aliments sont incomplètement digérés, et alors chaque repas provoque une selle où l'on reconnaît les aliments en nature ; c'est la lienterie. Elle résulte de la suppression du suc intestinal.

La langue, blanche dans les flux considérables, reste naturelle dans la diarrhée peu abondante.

Dans la diarrhée inflammatoire, les phénomènes sont un peu différents.

Cette diarrhée peut être aiguë ou chronique. Dans la première, il y a fièvre, langue rouge, à la pointe et sur les bords, quelquefois noire ou brune sur la ligne médiane, sale à la base. Les symptômes fébriles sont plus ou moins prononcés, selon le degré de la pyrexie, selon la période d'acuité de la maladie. Quant au flux, il doit appeler toute l'attention de l'observateur, sous le rapport de la quantité, de la fréquence, de la nature des selles, de l'époque où elles sont rendues, etc. C'est ce que je vais examiner rapidement.

Abondance et nature des matières diarrliéiques. — Dans la diarrhée catarrhale, les matières sont plus ou moins abondantes. Morgagni raconte qu'en 1733, voyageant en poste pour aller de Forli à Pesaro, il fut pris, à la suite des fatigues de ce voyage, d'un flux qu'il évalue à 8 kilogrammes. Potier (Poterius) dit avoir donné des soins à un notaire qui en rendit 20 kilogrammes en vingt-quatre heures. Toutefois elle arrive rarement à ce degré. Dans ce cas les selles sont généralement acideS;, souvent sans odeur, rarement fétides. Quelquefois elles ont une odeur fade, aigrelette.

Les selles séreuses, albumineuses, se rencontrent fréquemment encore dans la diarrhée catarrhale, dans les affections goutteuses.

Dans la diarrhée inflammatoire, les selles sont jaunes, bilieuses, quelquefois pâles, quelquefois mélangées à des matières solides. D'auti'es fois, elles sont noirâtres, fétides, infectes, ainsi qu'on l'observe plus particulièrement dans la fièvre typhoïde.

Elles sont graisseuses dans les maladies du pancréas, blanches comme la décoction de riz dans le choléra, et elles renferment des grumeaux blanchâtres, solides, ou contiennent quelquefois des débris d'épilhélium, de l'albumine, du sucre de glycose, du carbonate de chaux.

Elles peuvent être sanguinolentes, comme dans la dysenterie, dans l'entérile simple, dans l'entérite typhoïde, lorsque les plaques de Peyer sont ulcérées. Quelquefois, à la période ultime de celle maladie, les selles sont presque exclusivement composées de sang et elles constituent l'hémorrhagic inieslinalc ou le "iclajna, maladies que l'on étudie d'une façon spéciale dans les trailés^dc pathologie.

Elles renferment du sang pur roiiçje dans quelques cas de fièvre typhoïde, dans la phlébite de la veine porte, dans certains cancers de l'intestin et du rectum, dans les hémorrhoïdes fluentes, mais chez quelques malades le sang cuit par l'intestin est noir, comme lorsqu'il vient de l'estomac, et il ressemble à de la terre délayée. — C'est ce qui a lieu dans les évacuations alvines du cancer gastrique et de la fièvre pernicieuse hémorrhagique.

- Les selles peuvent être purulentes dans les abcès du foie de la fosse iliaque ou du pourtour de l'utérus ouverts dans l'intestin ; — on les trouve mélangées Cl aliments indigérés dans la lienterie et dans la diarrhée entretenue par la présence de vers dans les intestins. Dans ce dernier cas, il suffit de regarder une parcelle d'excrément au microscope, et si l'on y trouve des œufs de trichocéphales, des œufs de ténias, ou des œufs de lombrics faciles à distinguer par leurs formes différentes, on pourra affirmer qu'il s'agit d'une diarrhée vermineuse (1).

Certains purgatifs peuvent modifier la couleur des selles par suite d'une action chimique inconnue; le calomel les rend verddtres, quelquefois d'un vert noir.

Chez les enfants, la couleur des selles varie : elles sont jaunes; quelquefois glaireuses comme du blanc d'œuf; ou bien elles sont verdâtres, panachées de de blanc, par suite de la réaction des acides du canal alimentaire sur la matière colorante de la bile et sur l'albumine mélangée aux fèces. — D'autres fois on y trouve des taches blanches de caséum, dans la lienterie des enfants, par exemple. — Elles exhalent souvent une odeur fade, aigrelette, indiquant leur acescence (2), et leur acidité peut être telle qu'un linge sali une fois revient du blanchissage brûlé et troué comme il pourrait l'être par un acide très-concentré.

D'autres fois, enfin, les selles contiennent des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, des cellules d'épithélium, des globules pyoïdes, des débris de Penicillum glaucum, etc.

Diagnostic des différentes espèces de diarrhée. — Le point capital, dans l'étude de la diarrhée, c'est la détermination des causes qui lui ont donné naissance, de sa nature et de son diagnostic différentiel.

Chez un enfant, il faut d'abord s'enquérir de l'état de la dentition, de l'alinientaliou, des modifications de la température, examiner la nature des selles, leur couleur, leur quantité, chercher s'il n'y a pas d'organe malade ou s'il n'y a pas d'œufs d'entozoaires dans les excréments ; et l'examen attentif de ces différentes questions suffit en général pour révéler la nature des accidents.

Pour les adultes, on étudiera la diarrhée sous le rapport de la quantité des selles, de leur couleur, de leur nature, des phénomènes qui accompagnent leur expulsion, selon que la diarrhée est fébrile ou apyrélique, qu'elle constitue la maladie à elle seule ou qu'elle n'en est que l'accompagnement. On s'inquiétera

(1) Bouchut, Traité des maladies des nouveau-né^:, 5= cdiiion. Paris, 1867. — Noyci le chapitre consacré au diagnostic dos entozoaircs de l'inteslin et des maladies qui en résultent, avec la figure des œufs de chaque espèce de vers intestinaux, p. o'3.

(2) lîouchut, niùme ouvrage, p. 523.

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s'il y a chez le malade un vice rliuinatisinal, goutteux ou tlarlreux, on bien un llux liabituel supprimé qui puisse être l'origine de l'hypersécrétion intestinale.

Si la fièvre manque, on cherchera s'il y a, comme nous venons de le dire, un trouble physiologique quelconque, une diatlièse particulière, si le malade a éprouvé quelque émotion vive, etc.

Un état fébrile réclame toute l'attention possible, afin que l'on sache si la diarrhée est sympathique ou symptomalique, ou bien si elle réunit ces deux conditions. Dans ces cas, l'ensemble des symptômes, l'état des organes, leurs fonctions, seront étudiés avec soin. La diarrhée peut être simplement inflammatoire, typhoïde, toxique, tuberculeuse, fébrile ou rhumatismale.

Les selles sanguinolentes nécessiteront quelquefois la pratique du toucher anal, dans le cas d'hémorrhoïdcs, de fissure anale ou de cancer du rectum; celle de l'auscultation et de la percussion, au contraire, dans les maladies du cœur, des poumons, etc.

La cessation de la diarrhée dépend de la cause qui la produit. Quand la diarrhée n'est qu'un flux, elle est le plus souvent passagère, comme la cause qui l'a provoquée, La diarrhée sympathique dure généralement peu de temps ; celle du début des fièvres éruptives, de quelques fièvres graves, disparaît dès que la maladie est tout à fait déclarée. Nous en excepterons toutefois la fièvre typhoïde, dans laquelle elle dure presque aussi longtemps que la maladie elle-même.

La diarrhée symptomalique des lésions intestinales persiste plus ou moins longtemps, et se prolonge autant que la cause lui a donné naissance.

.La diarrhée inflammatoire est toujours plus longue que la diarrhée produite par les agents toxiques, dont l'action peut être grave, mais n'est que passagère.

La diarrhée qui cesse est presque toujours suivie d'un peu de constipation. Ce phénomène n'avait point échappé à Hippocrate, qui dit, en envisageant la question sous un plus grand point de vue : « A-t-on le ventre lâche dans la jeunesse, on sera constipé étant vieux (1). »

Pronostic. — La diarrhée peut se terminer par la mort. Cette terminaison est rare dans la diarrhée calarrhale ou .spasmodiquc, si ce n'est chez les enfants où l'on voit survenir souvent des symptômes de choléra. — C'est V entérite cliolériforme ou choléra infantile. M. Piorry a vu des exemples d'entérorrhée suivie de mort; j'en ai observé à l'hôpital des Enfants et en ville un très-grand nombre. — La mort est très-fréquenlo dans le cas de diarrhée symptomalique. Gela dépend de la nalure de la lésion, de son caractère inflammatoire simple ou de sa nature organique luberculcuse ou cancéreuse.

Chez ceux qui succombent ii la suite d'une diarrhée abondante, on ne trouve quelquefois aucune altération de l'intestin, ainsi que cela arrive dans certains c as d'entérorrhée chez les enfants et chez les adultes, dans quelques alloctions puerpérales, et chez les vieillards de Bicélre ou de la Salpôtrière.

(4) tlippocralp, Œuvres, Irad. l.illiv, Aphorismcs, t. IV.,apli, H, § 20.

SÉMÉIOLOGIE.

Lorsqu'il y a une lésion intestinale, celte lésion peut occuper la muqueuse exclusivement, ou bien les follicules disséminés, ou bien les follicules agminés, autrement dits glandes de Peyer. La muqueuse présente une coloration variant du rose tendre au gris ardoisé, ou au brun noir, selon le degré de l'irritation ; elle est sous forme de plaques irrégulières ; quelquefois, chez les scorbutiques, ces plaques sont remplacées par des pélécbies. Par le fait même de l'inllanimation, cette muqueuse peut être ramollie, amincie, d'autres fois infiltrée de sérosité, ainsi que Delmas dit l'avoir observé dans la première épidémie de choléra. Dans cette dernière maladie cependant, elle a presque toujours une épaisseur et une consistance normales.

Les follicules isolés sont augmentés de volume, hypertrophiés à la suite des flux chroniques chez les enfants, dans le choléra, ce qui avait porté Bally et Serres à créer le mot de psorenterie (gale des intestins), pour désigner cette disposition particulière, dans la fièvre typhoïde, où l'on rencontre presque constamment le gonflement et les ulcérations des follicules isolés et agminés, ou plaques de Peyer; dans l'entérite tuberculeuse et cancéreuse, où les ulcérations accompagnent les tubercules, le cancer, etc.

Si la diarrhée sympathique est généralement peu dangereuse par elle-même, elle peut le devenir par suite des difl'érentes circonstances qui l'accompagnent et que nous allons passer rapidement en revue.

Habituellement peu grave dans l'enfance, elle se manifeste très-souvent au moment du travail de la dentition, et, dans ce cas, à moins d'une abondance excessive faisant craindre le choléra infantile, elle est considérée par beaucoup de médecins comme un phénomène salutaire. Toutefois c'est à cet âge surtout qu'il faut s'opposer aux diarrhées chroniques, dont la persistance finit par détériorer la constitution, en appauvrissant le sang, et dont les matières irritent la muqueuse intestinale au point de l'ulcérer, ce qui les rend plus tard syniptomatiques de lésions très-profondes. C'est alors le flux qui est l'origine du mal et qui est la cause des lésions visibles qu'on trouve plus tard dans les intestins.

La diarrhée est plus ou moins grave, selon sa forme, sa marche, et sa cause organique, nerveuse ou épidémique, etc. Ainsi la diarrhée sympathique est généralement moins grave que la diarrhée symptomatique. Dans cette dernière, le pronostic dépend entièrement de la nature des lésions organiques : l'eniériie typhoïde est, toutes choses égales d'ailleurs, plus redoutable que l'cniéritc simple ; mais elle l'est moins que l'entérite tuberculeuse ou carcinomatcusc, qui sont fatalement mortelles.

Si la diarrhée est quelquefois dangereuse, en revanche elle est parfois aussi un phénomène salutaire : elle constitue une crise heureuse, ainsi qu'on l'observe chez quelques hydropiques, que soulage et que guérit une diarrhée séreuse abondante, etc. C'est dans ce but qu'on cherche h la jirovoquer pour amener une dérivation dans certaines maladies aiguës ou chroniques affectant la peau, les muqueuses nasales, oculaires, bronchiques, etc. Hippocrate avait remarqué leur bon effet dans les ophthalmies. « i^)ur qui a une ophthalmie, être pris de