SIGNES FOURNIS PAR LES DOULEURS DU FOIE

La région du foie peut être douloureuse, soit spontanément, soit à la pression, et la soullrance, parfois tolérable, atteint souvent, pour quelques heures, des proportions telles que le malade jette des cris aigus.

Les douleurs supportables du foie et celles qui sont provoquées par la pression n'ont pas une très-grande importance en séniéiologie. Elles indiquent une hypérémie de l'organe ou un peu d'hépatite. Au contraire, les douleurs aiguës, revenant par accès de courte durée, avec ou sans ictère, avec ou sans fièvre, indiquent toujours de la gravelle biliaire ou le passage d'un calcul hépatique dans le canal cholédoque. C'est la colique hépatique. 11 faut alors délayer les excréments dans l'eau et les tamiser. De cette façon on y découvre presque toujours des graviers biliaires qui ne laissent aucun doute sur la nature de la douleur.

SECTION V

On donne le nom de jaunisse ou d'ictère à la coloration jaune de la peau par la matière colorante de la bile.

Cette coloration anomale de la peau dépend du passage d'une certaine quantité de bile ou seulement de quelques éléments de la bile dans le sang. Elle est

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tantôt générale, tantôt circonscrite aux yeux et au visage. Les muqueuses présentent souvent une coloration analogue; cela est irès-sensible sur la muqueuse palpébrale, et buccale^ à la partie inférieure de la langue. Au dire de Landré-Beauvais, il y a même des cas où la couleur jaune existe jusque dans les os.

D'après cet auteur, cl cela est très-exact, les divers liquides de l'économie sont teints en jaune; la salive, la sueur, mais surtout les urines, qui sont souvent d'un jaune foncé, et qui prennent la couleur acajou. II est facile de constater la présence de la bile dans l'urine : en ajoutant à l'urine un peu d'acide nitrique, on donne à ce liquide une nuance verdâlrc très-prononcée ; celte nuance démontre dans l'urine au moins la présence de la matière colorante de la bile, ou biliverdine. Si l'on ajoute un excès d'acide, la couleur verte passe au rouge brun. Avec ce changement de couleur, il arrive constamment, dit M. Gubler, lorsqu'on traite par l'acide nitrique les urines ictériques, que l'on produit, indépendamment des changements de couleur propres à la matière colorante de la bile, une opalescence analogue à celle qui est créée par la précipitation d'une petite quantité d'albumine. Or, celte opalescence est due, en réalité, uon à de l'albumine, mais à la matière résineuse (résinale de soude) mise en liberté par l'intervention de l'acide nitrique. En traitant, en effet, les urines devenues ainsi opaques par l'addition d'acide nitrique, au moyen d'une certaine quantité d'alcool, on voit, après agitation et dégagement des bulles d'air, que la résine a été dissoute, et que l'urine, quel que soit d'ailleurs son degré de coloration, a repris sa transparence.

Il est encore un moyen de reconnaître les urines bilieuses^ c'est d'y plonger un linge. Si une certaine portion de matière colorante de la bile se trouve mêlée h l'urine, le linge prend une teinte jaune. Mais, comme je viens de le dire, cela ne prouve que la présence dans l'urine de la matière colorante de la bile.

Maintenant celle-ci existe-t-elle seule, isolément, ou bien la bile passe-l-elic en nature dans l'urine? C'est une question de physiologie pathologique qui n'est pas encore résolue.

Il arrive quelquefois que des urines bilieuses laissent déposer des sédiments, et plus particulièrement des sédiments d'acide urique. Ordinairement ces sédiments n'entraînent pas la matière colorante de la bile. Cependant cela arrive quelquefois, et alors ils sont de couleur jaune verdâlrc. Dans l'ictère, la couleur du visage peut devenir très-foncée, au point de lirer sur le vert, le livide cl le noir; on donne le nom à' ictère vert et noir à ces variétés de coloration.

La couleur des conjonctives et des milieux de l'œil est quelquefois ircsoltéréc, si altérée même, que la vue en est affaiblie, cl que tous les objets i>araisseni jaunes. Cela est très-rare.

Les ictériques trouvent également une amertume très-prononcée aux boissons et aux aliments. Cela dépend probablement d'une altération dans la composition de la salive; mais, je l'ai dit plus haut, nos connaissances sur l'eial

SIGNES FOUr.NIS PAU L'iCTÈUt:. 12(l9

pathologique de ce liquide sont encore extrêmement bornées et ne nous apprennent rien à cet égard.

Il y a deux sortes d'ictères : l'ictère spasmodique, et l'ictère sijmptomatiquc, dans lequel nous rangeons l'ictère fébrile des auteurs, ou ictère inOammatoire, et l'ictère par flux bilieux, pure complication de certaines maladies étrangères aux affections de l'appareil biliaire.

Ces différentes espèces d'ictères correspondent tout à fait aux différentes modifications que l'on observe dans la sécrétion de la bile.

1" L'ictère spasmodique est aussi appelé ictère simple ou ictère idiopatlnque. Il existe lorsque la bile se trouve retenue par suite d'un trouble nerveux fonctionnel du foie. Le début de cet ictère est brusque ; la couleur jaune des conjonctives et de la peau se montre, soit au moment d'une frayeur, soit quelques jours après. Si l'on assiste en quelque sorte au développemetit de celle jaunisse, on pourra voir que les ailes du nez sont colorées les premières puis les conjonctives, puis le reste du corps. Avant que Ja coloration se soir étendue à tout le tégument, peu après la coloration des conjonctives, il existe un prurit à la peau. Celle démangeaison précède donc en général la coloration jaune.

Quelquefois même il n'y a pas seulement de la démangeaison, il v a éruption de prurigo, au dos, à la poitrine, sur les cuisses. Les malades ont' de 1 inappétence, quelquefois des vomissements, de la constipation, et les matières évacuées sont blanchâtres, décolorées,' argileuses. Les urines sont bilieuses et précipitent en noir verdâtre par l'acide nitrique. Il n'y a point de mouvement lebrile; quelquefois même le pouls est ralenti d'une façon très-remarquable et tombe au chiffre de 40 à 50 par minute.

2» rictère symptomatique résulte- de ce que la bile, sécrétée en quantité normale ou dune manière exagérée, est retenue dans la vésicule du foie ou dans les conduits excréteurs et sécréteurs. Il se produit alors un ictère fébrile ou un ictère symptomatique en rapport avec la nature de la maladie et le genre d obstacle apporté au cours de la bile.

Quand la bile est sécrétée de façon exagérée et abonde dans la vésicule ou dans es voies biliaires, il se fait un ictère qui débute habituellement par des roubles des voies digesiives, par de la dyspepsie et par de la fièvre; puis vient acoloral.on jaune du tégument externe; elle est intense et dure lon^^iemps • le foie est tuméfié et douloureux. Il y a des vomissements et ordinaireinent un^ diarrhée bilieuse plus ou moins abondante. Les urines sont très-fortement co orées par la matière colorante de la bile. Dans le second cas, la bile est re enue dans le foie ou se résorbe au fur et à mesure qu'elle se /orme; alo" 1 ctere est symptomatique d'une hépatite, d'une atrophie jaune aiguë du foie d une péritonite circonscrite, d'une hépatite chronique, résultant de fièv ; mtermittentes invétérées, comme cela s'observe souvent dans les mal.^ es 1 mquesdu cœur, d'un cancer du foie, de lumeurs bydatiques, des a i^^t 1 vésicule biliaire, des calculs de cette vésicule, de l'i nammati du 1

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catarrhal, de la gastro-entérile, de la dyscnlerle, de quelques altérations du saug par le plomb, par les venins, par les fièvres, de la phlébite ombilicale chez les nouveau-nés, etc. Ici l'icLère indique d'une manière certaine la rétention de la bile, et la diffusion de sa matière colorante dans tous les tissus. La couleur de la peau est plutôt verte que jaune, et la durée de cet ictère est, dans certains cas, complètement indéterminée. Il s'accompagne de phénomènes plus ou moins graves, quelquefois d'hémorrhagies de la peau et des muqueuses, et il persiste souvent jusqu'à la mort des malades.

Si les recherches de Flint sur la cholestérine sont exactes, les ictères n'ont de gravité que par la présence de la cholestérine dans le sang, et soit qu'il y ait ictère simple, ictère par duodénite, ictère par obstruction du foie ou par cirrhose, soit qu'il y ait ictère par destruction des cellules du foie, il n'a d'importance que si la cholestérine entre dans le sang et n'est pas éliminée par les selles sous forme de stercorine.

L'iclère s'observe quelquefois aussi dans la cirrhose aiguë, lorsque la sécrétion bilieuse est notablement diminuée. Quant à la cirrhose chronique, il ne s'y rencontre presque jamais, et l'on peut dire, d'une manière générale, avec M. Becquerel, que cela tient à la suppression lente et progressive de la sécrétion des glandules du foie (1) : « Lorsque cette suppression se fait lentement, chroniquemejit pour ainsi dire, la concentration des matériaux de la bile dans le sang n'a plus lieu, et l'ictère ne se produit que dans des circonstances trèsexceptionnelles. »

C'est à la présence colorante de la bile dans le sang et dans les urines qu'il faut attribuer la couleur jaune de la peau et la teinte brune jaunâtre des urines. — Il se produit en même temps un autre phénomène important qui indique que l'ictère est accompagné d'obstacle au cours de la bile : c'est la couleur grise des excréments, indiquant que la bile ne descend plus par le canal cholédoque dans le duodénum. Au contraire, quand les excréments gardent leur couleur, c'est qu'il y a obstacle incomplet au cours de la bile, et que le foie lui-même est malade.

La durée de l'ictère est en rapport avec la cause qui lui a donné naissance; elle se prolonge peu dans l'iclère spasmodique; au contraire, l'ictère dure trèslongtemps, lorsqu'il se l attache à une maladie organique du foie. Sa présence indique toujours un obstacle fort ou faible, permanent ou transitoire, à l'excrélion de la bile, ou un élat fébrile général grave, avec destruction des élémcnis du foie ; mais il faut toujours tenir compte des autres symptômes pour lui donner sa véritable signification. Habituellement peu grave dans l'ictère spasmodique, son danger est en rapport avec la nature des lésions organiques concomitantes situées dans le foie et dans les conduits biliaires ; mais l'ictère fébrile, adyiiamique, avec l'atrophie jaune aiguë des cellules hépatiques, est le plus grave de tous, car on n'en connaît pas la nature, et il se termine toujours par la mort.

(1) Becquerel et Rodier, Chimio pathologique, p. 278.

SIGNES FOURNIS PAR L'iCTÈRE. 1251

Pour Flint(l), la gravité du mal dépend de l'altération du sang parla choleijtérine. Ainsi, avec la matière colorante de la bile, il s'y trouve de la cholestérine (fig. 269) en abondance variable selon les cas. Là où l'ictère est accompagné de cholestérémie, ce qui a lieu toutes les fois que les cellules du (oie ont subi la dégénérescence granulo -graisseuse, la maladie est excessivement grave, et les p^s où cette altération du sang n'existe pas sont toujours bénins.

Ayant eu l'occasion d'observer en même temps un raajade atteint d'une pir-

KiG. 269. — Analyse microscopique d'uu calcul biliaire (*).

rhose du foie parvenue à la dernière période, accompagnée d'ictère, et un cas d'ictère simple dépendant d'une duodénite, M. Flint saisit cette occasion pour examiner comparativement le sang et les fèces de ces deux malades.

Il est bon de rappeler d'abord quelles sont les proportions moyennes de cholestérine que contient le sang normal chez des adultes. Elle a été trouvée chez des hommes sains dans les proportions suivantes pour 1000 parties de sang : chez un homme de trente-cinq ans, 445 centigrammes ; chez un homme de vingt-deux ans, 658 centigrammes; chez un homme de vingt-quatre ans, ^51 centigrammes.

Chez le malade atteint d'ictère simple avec duodénite, qui a été mené facilement à guérison, sur 13 grammes 764 centigrammes de sang, il a été trouvé 7 centigrammes de cholestérine, soit 508 centigrammes pour 1000.

Dans le cas d'ictère avec cirrhose, qui s'est terminé par la mort, après avoir présenté des symptômes d'intoxication générale, et dans lequel l'autopsie a montré une altération profonde et générale des cellules du foie, l'analyse a

(1) Flint, De la cholestérémie {Gazelle des hôpitaux, 16 mai 1868),

(*) i, Inblettcs rlionlhoiiliilus ,1e (•liolestùriiiu ; 2, rrlsUitix iiiRniUcs ,lo cliokte de ehnux : 3 crishnix l.n cillaires de même substance; 4, substance amorphe colorée (Jii vert. (Lutoii.) 'siu'ix ua-

StMÉlOLOGIE.

donné le résultat suivant : Sur une quantité de sang de 3 grammes 290 centigrammes, la quantité de cholestérine a été de 6 centigrammes; soit 1 gramme 850 centigrammes pour 1000.

Dans le premier cas, la proportion de cholestérine s'est montrée au-dessous même de la moyenne, tandis que dans le deuxième elle a été de deux tiers audessus. ^

Mais il fallait une contre-épreuve. Si l'excès de cholestérine constaté dans le sang du malade atteint de cirrhose était bien effectivement le résultat d'une accumulation par suite de la non-élimination de cette substance par le foie, la cholestérine ne devait plus se retrouver sous forme de stercorine en proportion normale dans les excréments. L'analyse des fèces a donné cette contre- épreuve. La stercorine n'y a été trouvée qu'en proportion très-minime.

Ainsi, en résumé, l'examen du sang et des fèces d'une personne atteinte d'une altération grave du foie avec ictère et symptômes d'intoxication générale, a montré : une augmentation de la proportion de cholestérine dans le sang; une diminution correspondante de la stercorine dans les matières fécales.

D'où l'on voit qu'une affection désorganisalrice du foie troublant sa fonction excrétoire, de même que la maladie de Bright trouble l'élimination de l'urée, la cholestérine, substance excrémentitielle que le foie doit séparer, s'accumule dans le sang, et y produit par sa rétention des phénomènes toxiques analogues à ceux de l'urémie.

Dans les cas simples, au contraire, l'ictère n'est pas dû à l'accumulation des éléments éliminables, mais à la résorption de la matière colorante par suite d'un obstacle aux cours naturel de la bile dans les conduits biliaires. Le malade souffre seulement alors de la maladie qui cause l'obstruction, et du dérangement de la digestion occasionné par l'absence de la bile dans le canal intestinal. Dans ces cas, qui n'offrent pas de lésion organique du foie, il n'y a pas de danger d'absorption de la cholestérine.

La quantité de cholestérine du sang n'est pas nécessairement augmentée dan.s l'ictère simple, car le foie continue à l'éliminer, et une fois qu'elle a été séparée du sang, celui-ci ne s'en empare plus.

Les selles peuvent être ou n'être pas décolorées, ce qui dépend de l'étendue . de l'obstruction qui empêche le passage de la bile dans l'intestin. L'obstruction à l'écoulement de la bile disparaît souvent avant que l'économie ait eu le temps de dissiper la coloration de la peau, et les selles redeviennent normales, tandis que le malade reste iciérosé. Dans quelques cas, il n'y a pas de changement dans les selles pendant le cours de la maladie.

Les cas dans lesquels la jaunisse est accompagnée de cliolestérémie diffèronl tellement de ceux de jaunisse ordinaire, qu'il n'y a aucune difficulté à les distinguer par leurs symptômes.

L'ictère avec choleslérémie et l'ictère simple sont aussi distincts que possible. Leur seul caractère commun est la coloration jaune de la peau. L'ictère sunpic, comparativement inoffensif, n'est pas sujet à dégénérer en l'espèce plus grave, qui ne peut se présenter sans changement organique du foie, tandis que la

SlfiNES FOURNIS PAR L'ICTÈRE. l^f><>

variété grave se montre lorsqu'on a des preuves de lésion dans la structure du foie. L'une n'offre pas plus de danger constitutionnel qu'une simple rétention spasmodique, tandis que l'autre présente des symptômes aussi graves que ceux qui accompagnent l'empoisonnement urémique causé par la désorganisation des reins.

Mais il y a une cholestérémie sans ictère qu'il est bien important de reconnaître.

Une des affections du foie les plus vulgaires, dit M. Fliat, consiste dans les changements de structure compris sous le nom de cirrhose. Il est très-rare de trouver cette affection compliquée de jaunisse. Il eût été intéressant de rechercher si dans ces cas, comme dans certains états désignés par Frerichs (1) sous le nom à'acholie sans jaunisse, on trouverait l'accumulation de cholestérine dans le sang. M. Flint l'admet, et c'est pour les cas de ce genre qu'il réserve la dénomination de cholestérémie sans ictère. Mais les faits sont encore insuffisants pour justifier cette proposition. Ce qu'il y a de plus péremptoirement démontré,' c'est que la cholestérémie n'existe pas dans tous les cas d'altération du foie, de même que l'urémie ne survient pas chaque fois que la structure des reins est altérée. On comprend, en effet, que lorsque ces organes ne sont altérés que partiellement, leurs fonctions peuvent être accomplies par les parties restées saines, ainsi qu'on eu connaît de nombreux exemples ; c'est que lorsque l'organe est affecté dans sa totalité, ou tout au moins dans une très-grande étendue, qu'on voit survenir les symptômes de l'accumulation. C'est ainsi que deux malades atteints de cirrhose, dont M. Flint rapporte l'histoire, ont présenté ce contraste remarquable par rapport aux symptômes de la cholestérémie, les désordres constitutionnels étant considérables chez l'un, tandis que l'autre ne gardait même pas la chambre et se sentait à peine incommodé, bien qu'il eût subi environ trente fois l'opération de la paracentèse pour obvier à l'ascite. L'analyse chimique du sang a révélé le même contraste par rapport à la proportion de la cholestérine, qui était de 0,922 pour 1000 dans le cas de cirrhose avec symptômes graves, et de 0, 246 seulement dans l'autre cas.

Ce sont là des recherches très- intéressantes h poursuivre.

(1) Frerichs, Traité des maladies du foie, Irad, par Duménil et Pellagot, 3" édit, Paris.

SÉMÉIOLOGIE.