VI. — NÉOPLASIE DE TISSU OSSEUX

Duhamel, HisL de VAccuL r. d. se., 1741-45. — Miescher, De inflamm. ossium. 1836. — Watson, Edimb. Journ., april 1845. — Floureos, Théorie expêrim. de la formation des. os, 1847. — Gerlach, Ztschr. f. rat. Med., 1847, VI. — Vôlsch, Heilung der Knochenbrûcke per primant intent., 1847. — Virchow's Arch., 1847 , 1, p. 156; V, p. 173 et 409. — Wûrzb. Verh.t II, p. 150. — Die krankh. Geschw., U, p. 1. — Syme, On the power of the periosteum lo form new bones, 1848. — Steinlin, Ueb. d. Heilungsproc. nach Besect. der Knochen, 1849. — Uilty, Ztschr. f. rat. Med., 1850, 111. - H. Meyer, in MtlIlerVuircfc., 1849. — Ztschr. f. rat. Med., 1851. —A. Wagner, Ueb. d. Heilungsproc. nach Resect. und Exstirp. der Knochen, 1853. — R. Maier, das Wachsthum der Knochen nach der Dicke, 1856. — Hein, in Vircfa. Arch.f 1858, XV, p. 1 . — Schweigger-Seidel, Disquis. de callo. H al., 1858. — Ollier, Gaz. méd.% 1858. — Journ. de physiologie > 1859-63. — H. Mûller, Ueb. d. Entwickelung der Knochensubstanz, u. s. w.f 1858. — Lieberkuhn, Arch. f. Anal., u. s. w., 1860, p. 824; 1862, p. 702. — Gegenbaur, Ien. Ztschr., 1863, p. 1, UI, p. 54. — Buchbolz, in Virch. Arch., 1863, XXVI, p. 78. — Neumann, Beitr. z. K. des norm. Zanhnbein u. Knochengew., 1865. — Wolff, Arch. f. klin. Chir.t 1863, IV, p. 183.

En général, le tissu osseux de nouvelle formation présente les mêmes propriétés que le tissu normal. Il est compacte ou spongieux, ou bien il possède une consistance intermédiaire. Le périoste ressemble au périoste normal de l'adulte ou de l'enfant, de même que la moelle quand elle existe. La structure du tissu osseux de nouvelle formation est tout à fait identique à celle du tissu normal ou bien <

elle en diffère plus ou moins. La substance fondamentale est plus ou moins régulièrement lamelleuse, fibreuse, ou bien tout à fait homogène. Souvent 4es corpuscules sont irrégulièrement distribués, de forme et de volume variables, mais presque toujours plus ou moins étoiles. Pour le reste, ils ressemblent aux corpuscules du tissu normal. Les vaisseaux sont souvent plus nombreux, moins régulièrement distribués et d'un diamètre variable. J

11 faut distinguer deux espèces de tissu osseux compacte. L'une correspond à la substance corticale normale des os creux; elle se forme par le dépôt dans les espaces médullaires de lamelles osseuses concentriques, provenant de l'ossification progressive '

de la moelle : ostéoêclérose. La seconde espèce est l'analogue de la substance cemen-

1MLE ET WAGJES. — PATfl. CES. 37

taire des dents ; elle résulte du dépôt sur la surface, de couches osseuses |iarall>'!« provenant direcleiiient du périoste ou du tissu eonjonctif environnant : èburnaiw La sclérose est un phénomène secondaire et réburnatiou un phénomène primau* (Virchow).

On donne le nom de tissu ostéoide à un tissu qui ressemble à IV par son aspect, mais nui n'en possède pas les propriétés histologiqur* essentielles : la substance fondamentale en est fortement réfringente dense et homogène, les corpuscules sont arrondis et munis de prolongements très-courts. En outre les molécules calcaires ne s'y trouvent pas combinées chimiquement avec la substance fondamentale.

Les cames de la néoplasic osseuse nous sont eu partie connue*, ainsi l'exercice en général , les irritations souvent répétées, par exemple aux points d'attache des muscles et des tendons aux e-s: hypertrophie physiologique ; — l'hyperéniie collatérale, par exemple aux environs des points enflammés, cariés, etc. ; — les plaies de tout*1 nature; — l' inflammation, surtout l'inflammation chronique de IV même: périostite, ostéite et ostéomyélite ossifiantes; — l'inflammation des articulations et des parties molles avoisinantes, par exemple l'ossification des cartilages succédant à l'inflammation chronique «le la muqueuse aérienne, des plèvres, etc. ; — l'âge, etc. D'autre? nous sont inconnues (ostéophyte puerpéral, la plupart des tumeur* osseuses).

Le tissu osseux pathologique provient principalement du tissu conjouutif normal ou de nouvelle formation, surtout du périoste normal et particulièrement du périoste hyperémié et plus ou- moins enflammé [périostite ossifiante), de même que des parties molles a voisinante? (parostéite ossifiante). Il dérive plus rarement du cartilage. Peut-être se forme-t-il parfois directement dans un tissu mou riche en cellule>, et sans développement préalable de tissu conjonctif ou cartilagineux Il est probable que jamais il ne provient du tissu osseux lui-même, mais toujours des parties molles qu'il renferme ou qui l'entourent.

Les corpuscules osseux ne. prennent sans doute jamais part à la néoplasie osseux. Les recherches modernes n'ont rien établi de positif ù cet é«jard. D'après Klcbs (/>»*lin. Cenfr., IXG8, n° (>.*>), les cavités éloiléeset les caimlicules de l'os formé sont remplis d'acide carbonique, à l'exception des parties qui louchent à des tissus impr&ik* de liquides. (ïest ce que démontrent l'observation microscopique attentive, IVmpto de la pompe pneumatique avec des pesées comparatives et les recherches chiroiq**- (Test après la consolidation complète de la substance fondamentale que les caiik* commencent à se remplir de g:iz. Les éléments cellulaires, dont on peut confier l'existence dans ces cavités sur Los fétal, semblent disparaître plus lard complétemeni ou pivsque complètement. Les #az se développent dans les eavités mêmes, ou bien, ce qui dst plus probable, ils y, arrivent du dehors.

Le périoste conserve ses propriétés ossifiantes, même quand il est détaché totalement ou partiellement de l'os et transplanté en d'autres points du corps ; en outre, ce qui offre une importance particulière au point de vue des résections osseuses, il les conserve surtout quand l'os a été enlevé d'une façon quelconque, soit par maladie, soit par opération chirurgicale.

Depuis longtemps de nombreux observateurs se sont occupés de la néoplasie osseuse, de celle surtout qui succède aux fractures. Un grand nombre d'entre eux se sont ralliés au principe de Duhamel : le périoste fait les os; d'autres, au contraire, Font contesté. Les uns, tels que Miescher, J. Muller, Scarpa, Sômmering, etc., ont considéré l'inflammation de l'os, ou du moins sa participation, comme essentielle pour la formation du cal ; les autres, Breschet, Cruveilhier, ont attribué une égale importance dans ce processus aux parties molles et aux os. B. Heine a étudié, à l'aide d'expériences sur les animaux, le processus curatif qui succède aux résections osseuses, et il a été suivi par Syme, Steinlin, A. Wagner» etc. Ils sont arrivés à la conclusion que le périoste joue le rôle principal dans la reproduction de la substance o>seuse enlevée par la résection ; que toutefois cette reproduction peut avoir lieu en l'absence du périoste, et qu'elle prend alors son point de départ dans la moelle ou dans le diploé s'ils sont lésés, ou bien dans les parties molles qui entourent l'os. Récemment, Flourens, à la suite de nombreuses expériences, s'est constitué le défenseur de Duhamel. Plus récemment enfin, Ollier a démontré expérimentalement que des portions de périoste, complètement enlevées de leur siège primitif et transplantées en d'autres régions, conservent la propriété de produire de l'os : ostéoplastie périostique. Au point de vue pratique, les recherches suivantes d 'Ollier offrent plus d'importance : si Ton enlève partiellement un os, le radius par exemple, à un lapin, en laissant le périoste, on trouve deux mois après un nouvel os semblable au premier pour la forme et les propriétés. Si, au contraire, le périoste a été enlevé en même temps, on ne découvre qu'un cordon fibreux mou renfermant a peine quelques noyaux ou quelques lamelles osseuses ; et celles-ci proviennent pour la plupart de débris du périoste. Les tissus mous qui confinent au périoste ne possèdent pas les propriétés ossifiantes de celui-ci. Si Ton enlève le périoste et les couches superficielles de la substance corticale de la diaphyse d'un os long, sans arriver jusqu'au canal médullaire, il en résulte un processus de reproduction plus lent. La reproduction osseuse par la conservation du périoste s'observe, non-seulement dans les os longs et creux, mais encore dans les os plats, à l'omoplate par exemple. Si, chez le lapin, on ménage autant que possible la synoviale et les ligaments des articulations métatarso-pbalangienncs, de façon à conserver leurs rapports avec le périoste, il se produit de nouveaux os qui s'articulent parfaitement entre eux.

D'après Ollier, l'cpiphyse des os longs, ainsi que les os courts, tels que le calcanéum et le cuboïde, se régénèrent également chez le lapin. Brown-Séquard a vu sur le cochon d'Inde se reproduire la portion inférieure des arcs vertébraux et des apophyses épineuses de quatre vertèbres. Ghex l'homme, Textor et Syme ont observé la régénération épiphysaire au coude, et Lucke Ta vue à l'humérus.

Toutes ces expériences sont d'une Utilité directe pour la chirurgie pratique. Nous leur devons d'abord de nombreux instruments, et spécialement l'ostéotome de Heine. Ensuite c'est d'après elles qu'on a établi la règle (Malgaignc d'abord) , de conserver autant que possible le périoste dans les résections (résection sous-périos- Uque). Tout récemment s'est développée une branche spéciale de la chirurgie conser-

420 !SOl*VE.\i:X ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CÊNKHAI.E.

vatrico, nommée ostêophistiquc, comprenant toutes les opérations qui ont pour Lu! de transplanter la substance- osseuse même ouïe tissu ostéogène en un point détennm. «lu corps et d'y assurer ainsi lu persistance de Los. Enfui, sans compter les inélholo plus anciennes de PirogolT, '.Nélulon, etc., et celle plus récente de B. Langenbe* k, «m j utilisé dans la pratique les découvertes d'Ollier; ainsi dans la rhinoplastie, où 1"mi transplante le péricrànien même temps que la peau du front pour déterminer dans le nez nouveau une néoplasie osseuse qui supplée aux os délruils; dans ruranoplastic. qui consiste à délaclier et à déplacer le revêtement mucoso-périoslal du pbannv pour arriver ainsi à produire l'occlusion de la fissure du palais. Depuis l'époque i»û Langeubecka obtenu ses brillants résultats, d'autres chirurgiens en ont eu également.

Les phénomènes histologiques de l'ossification pathologique sont les suivants (disons toutefois que des observations exactes se wilachant à celles qui ont été faites récemment sur l'ossification normale nous l'ont encore ici défaut) :

Quand le tissu osseux provient du tissu conjonctif et du périoste, les corpuscules de ces derniers se multiplient ou bien leur nombre ne change pas. Dans ce dernier cas, ils conservent leur aspect fusifornie (tism ostéoide), ou bien ils deviennent étoiles et leurs prolongement* s'anastomosent entre eux; des sels calcaires se déposent dans la substance fondamentale. Ce mode d'ossification s'observe le plus souvent dans les tendons. — Dans le premier cas, les corpuscules conjonctifs ion les cellules de la moelle rouge et les cellules graisseuses de lamoell* jaune, après s'être transformées en corpuscules analogues en perdant leur contenu graisseux), se multiplient par division ou par formation endogène. Le tissu conjonctif ou le périoste deviennent plus épai>, gélatiniformes, en partie par cette prolifération et en partie par Inperémie et néoplasie vasculaire (et imbibition plasmatique consécutive plus prononcée). Les cellules nouvellement formées qui sont le |>ln> éloignées de l'ancien os, se transforment en tissu conjonctif, en vaisseaux, en cellules graisseuses, ou bien elles persistent à l'état de cellules médullaires simples; au contraire celles qui sont le plus rapprochées de fos, constituent les cellules formatives de la substance osseuse : cellules ostéugènes ou ostéoblastes. Kilts se déposent plu> ou moins régulièrement et en forme d'épithélium à la surface del os et, d'après les uns, elles sécrètent une substance fondamentale homogène qui se divise en fibres et s'infiltre plus tard de sels calcaire*, d'après d'autres, la substance fondamentale est un produit de transformation directe des parties périphériques de 1 ostéoblasle lui-uiéiue. Celui-ci ou ses débris se transforment en corpuscules osseux étoiles.

Quand le tissu osseux dérive du tissu cartilagineux, il peut se produire un sun dépôt calcaire dans la substance fondamentale du

cartilage ainsi que dans la membrane externe des cellules, et une transformation étoilée ultérieure de la membrane interne : la première se transforme ainsi en substance fondamentale' de l'os et la seconde en corpuscule osseux. Ce phénomène a été surtout observé dans les os rachitiques et dans l'enchondrome, et il se rattache à la crétification simple du cartilage. Dans d'autres cas, on observe le processus suivant qui est analogue à l'ossification normale du cartilage : d'abord la substance fondamentale du cartilage s'infiltre de chaux ainsi que les capsules; ensuite les cellules proprement dites se multiplient par division continue en produisant plusieurs générations successives de jeunes cellules, tandis que la masse calcifiée disparaît par résorption. Ces jeunes cellules se transforment les unes en cellules médullaires et graisseuses, en vaisseaux, etc. ; les autres en ostéoblastes qui se modifient d'après un mode semblable à celui que nous avons mentionné plus haut.

L'os nouvellement formé est habituellement très-poreux, richement pourvu de vaisseaux et de moelle. Ce n'est ordinairement que plus tard qu'il devient analogue à l'os normal par le dépôt de masses osseuses concentriques dans les lacunes du tissu poreux. Souvent le tissu osseux compacte devient plus tard poreux par résorption, et en cela les phénomènes de l'ossification pathologique ressemblent encore à ceux de l'ossification normale.

L'accroissement du tissu osseux de nouvelle formation se fait comme celui de l'os normal, par l'intermédiaire du tissu conjonctif ou osseux avoisinant.

Los opinions sont encore fort divisées sur les phénomènes si compliqués de l'ossification normale. L'une est soutenue surtout par Sharpey, Bruch, H. Millier, Gegenbauer et Landois, tandis que l'autre est défendue par Lieherkuhn, qui admet une transformation directe du cartilage en os. La même divergence règne entre Gegenbauer et Waldcyer, sur la part que prennent les ostéoblastes à la production de la substance fondamentale. Les expériences faites par Duhamel, puis par Flourens, J. Mollcr, etc., et récemment par Lieberkuhn, qui nourrissaient des animaux adolescents avec de la garance pour étudier le mode d'accroissement en épaisseur des os, n'ont pas encore été instituées en pathologie.

Le tissu osseux de nouvelle formation subit les mêmes métamorphoses que le tissu normal : inflammation, suppuration, nécrose, etc. , sans compter la résorption et la sclérose.

La néoplasie osseuse s'observe sous forme de régénération, d'hypertrophie, de tumeur et de métamorphose osseuse de tissus de nature différente (conjonctif et cartilagineux) . C'est la régénération qui présente le plus d'importance pratique.

422 NOUVEAUX ÉLÉMENTS DE PATHOI.or.IE GENERALE.

A. — hi'tjvnvrathm du tissu osscu.r.

Cotte régénération est très-fréquente, et ses causes les plus ordinaires sont les fractures. On l'observe liahituellement aussi à la suite de plaies par instruments tranchants et piquants ou par armes à feu, après les amputations, plus rarement à la suite de trépanations et <krésections, d'extirpations d'os, île nécrose, etc.

Dans tous ces cas, l'os se reproduit plus ou moins complètement, et la guérison se fait par première intention ou bien après formation préalable de pus et de granulations. Dans le premier cas, on observe d'abord une prolifération des corpuscules conjonelifs et principalement de ceux du périoste ; les canalicules de Havers et la substaiiu médullaire s'accroissent légèrement; ensuite l'ossification se produit. Dans le dernier cas , il y a un certain nombre de cellule nouvellement formées qui se détruisent après avoir constitué des globules de pus; des granulations vasculaires prennent naissance et. quand la suppuration a cessé, produisent du tissu osseux.

Dans la consolidation des fractures, la régénération osseuse s'effectue de la manière suivante : le sang épanché lors de la production de la fracture ne contribue probablement pas à la formation du cal: il l'entrave même quand il est en grande quantité. Il se résorbe a\ni> avoir subi la métamorphose graisseuse, pigmentaire, etc. C'est le périoste qui prend la part la plus essentielle à la formation du cal : danles premiers jours qui suivent la lésion, il se gonfle (et parfois aussi le> parties molles environnantes) par suite d'un afflux considérable de liquide nutritif provenant des vaisseaux congestionnés, et notamment par suite d'une abondante néoplasie de cellules formatives ; il prend une teinte rougeàtre et une apparence gélatineuse. Il donne naissance au cal provisoire ou extérieur, qui forme autour du point fracturé une espèce de capsule ou d'anneau. Toutefois il est démontré que le périoste n'est pas indispensable pour la formation du cal, car celuiei se produit aussi dans les points où cette membrane manque en partie ou en totalité, par exemple à l'insertion de certains tendons et muselés. La membrane et le tissu médullaires participent aussi à la formation du cal ; ils produisent le cal interne qui constitue une masse solide en forme de cône : ils donnent également naissance, dans une certaine mesure, aux vaisseaux osseux de l'endroit de la fracture, constituant le cal moyen ou intermédiaire. Dans certains cas, le tissu conjouctif intermusculaire et interfibrillaire, peut-être même le

tissu musculaire et le cartilage (aux extrémités articulaires) contribuent à former le cal. Lorsque les ostéoblastes sont formés et qu'il s'est produit un tissu conjonctif vasculaire, riche en cellules et homogène, ou bien, en certains points, du cartilage hyalin ou fibreux (lequel s'observe exclusivement dans la plupart des cas de fracture chez les animaux) , des sels calcaires commencent à se déposer dans la substance intermédiaire des cellules. Cette infiltration se produit ordinairement sous forme réticulée, de telle sorte qu'il reste des amas de cellules non calcifiées et plus ou moins régulièrement distribuées, qui donnent à l'os nouveau et encore très-vasculaire une apparence poreuse. Enfin, l'infiltration calcaire continuant, il se forme une substance osseuse compacte principalement dans le cal moyen et le cal interne, et jusqu'à un certain point dans le cal provisoire : cal définitif. Une partie de celui-ci se résorbe; le gonflement qui existait . à l'endroit de la fracture peut ainsi se dissiper tout à fait et la cavité médullaire se rétablir plus ou moins complètement.

Tous ces phénomènes varient considérablement dans chaque cas particulier, d'après le genre de fracture (fracture complète ou incomplète; fissure, infraction; fracture transversale, oblique, longitudinale; fracture simple, multiple, comminutive) ; d'après l'étendue dans laquelle le périoste est déchiré ; d'après l'écartement des fragments, le volume de l'extravasat, l'espèce d'os, etc.

La distinction établie par Dupuytren entre le cal provisoire et le cal définitif n'a plus rien de fondé, du moins en ce qu'elle fait considérer les deux formes de cal comme différant par le mode, le lieu et l'époque de développement. 11 vaut mieux en conséquence ne distinguer le cal qu'en externe, interne ou intermédiaire. Toutefois, au point de vue histologique, le cal provisoire diffère essentiellement du cal définitif.

A la suite de fractures avec écartement considérable des fragments, ou bien à la «ùte de fractures compliquées, il se forme parfois un cal volumineux et irrégulier qui ne se résorbe jamais ou seulement d'une manière incomplète (cal luxuriant, otUoma fraciurœ).

Si les extrémités fracturées sont placées Tune sur l'autre, le cal est produit principalement par le périoste et les parties molles environnantes. Le canal médullaire * ferme aux extrémités, et une partie de la substance compacte des extrémités fracturées se résorbe, surtout les angles et les pointes.

Dans la guérison des résections, il se produit une ankylose osseuse qui est à désirer pour les articulations du genou et du pied ; ou bien il reste une mobilité plus ou moins prononcée. Les extrémités osseuses réséquées, qui parfois prennent une forme analogue à celle de l'ancien os, sont ordinairement rattachées par des cordons fibreux si mous qu'ils permettent une mobilité assex grande. 11 est rare de voir

se développer une véritable articulation, pourvue de cartilages, de cavité et de capsule articulaires.

La régénération d'os entiers est rare.

Je possède la clavicule d'une femme, détachée depuis quarante ans par une périostite suppurante : il s'est formé un nouvel os qui présente presque la forme •!>• l'ancien et qui fonctionne tout à fait normalement.

B, — Hypertrophie du tissu osseux.

Elle s'observe soit comme hypertrophie proprement dite, soit comme transition à la tumeur osseuse.

a. V hypertrophie des os dans le sens étroit du mot peut être totale (chez les géants) ou partielle; conyéniale (doigts et orteils) ou acquise (saillies normales des os au point d'insertion des muscles chez les individus qui travaillent fortement; le crâne des hydrocéphales, etc.i.

/;. Vélongation ne s'observe que sur les os longs et volumineux : elle est spontanée après l'ostéomyélite, la nécrose, les fractures, parfois aux moignons d'amputation, sous les grands ulcères de* pieds, etc.

c. L'hyperostose, c'est-à-dire l'augmentation en épaisseur, soit de l'os tout entier sauf les sutures et les articulations, soit d'une partie seulement, atteint tantôt la substance corticale seule (hyp. externe , tantôt la substance médullaire {hyp. interne ou sclérose)^ tantôt Tune et l'autre à la fois.

d. Vostéophyte, qui est constitué par une production osseuse adhérant solidement à la surface de l'os et différant de celui-ci par si texture spongieuse et la richesse de sa vascularisation, se présente sous forme de masse diffuse et veloutée, d'esquilles ou de feuillets, de verrues ou de stalactites, d'épines ou de crochets, de chou-fleur ou bien de masse étendue et solidifiée sur la surface de l'os.

Dans la périostite ossifiante, les ostéopbytes naissent du périoste et, d'après Bill" roth, de la surface de l'os, par ossification des petits vaisseaux des granulations delà surface osseuse.

e. On donne le nom d'exostose à une production osseuse en forme de tumeur adhérant solidement à l'os. On distingue l'hyperostose circonscrite ; Texostose en forint d'aiguillon ou de crête aiguë; l'exostose arrondie à bords compactes et à centre spongieux, et Yénostose, c'est-à-dire l'exostose de l'intérieur de l'os.