DES OBSTRUCTIONS EN GENERAL

-duit des obstructions. Il peut encore produire le même effet en déterminant la sécrétion d’une matière qui, venant à s’épaissir, obstrue les conduits ; mais ici &’est lé corps étranger qui con-

stitue en quelque sorte la maladie, et les uisstts n’ont subi aucune altération , tandis que le contraire a lieu dans les obstructions proprement dites; il ne faut donc pas confondre des maladies aussi distinctes. Mais les obstructions peuvent encore

‘reconnaître d’autres causes, telles qu’un œdème actif du tissu

cellulaire sous-muqueux qui avoisine quelques ouvertures naturelles, des cicatrices bridéés qui succèdent à une perte de substance, à une brülure, à une fracture comminutive près d’un conduit extérieur, etc. Remarquons toutefoisque dans la production de ces obstructions , l’inflammation joue encore le premier rôle. Enfin , une tumeur quelconque , développée dans le voisinage d’un conduit, peut le comprimer, Vaplatir et le rendre plus ou moins perméable au liquide quile parcourt naturellement , mais dans ce cas l’obstruction est purement symptomatique. Nous devons cependant la rapprocher des précédentes , parce que souvent pendant la vie, il ne nous est possible de recon-

naître que l’obstruction sans pouvoir remonter à sa cause. “Les conduits ou orifices naturels ont recu primitivement des dimensions calculées sur la nature des fonctions qu’ils ont à remplir ; ces dimensions ne peuvent donc se trouver diminuées, sans que les fonctions n’éprouvent un trouble plus ou moins orand, qui peut exércer, soit immédiatement, soit à la longue, la plus fâcheuse influencesur la santé de l'individu. Mais suivant le degré de Pobstruction , la nature et limportance de organe qu’elle affecte , les symptômes sont différens et plus ou moins graves , et ne peuvent être exposés d’une manière générale. Uu seul accident leur est commun à presque tous, c’est la dilatation du conduit au-dessus du point obstrué , dilatation produite par le séjour forcé et laccumulation des matieres, en

raison de la difficulté ou de l'impossibilité qu’elles éprouvent à

franchir l’obstacle. Cette dilatation peut être portée au point

110 OBSTRUCTIONS

d'entraîner la rupture du conduit, ou sa perforation par suite d’inflammation ; et alors les liquides ou les solides accumulés et ceux qui arriventsans cesse, trouvant plus de facilité à s’écouler par la voie nouvelle qu’ils se sont eux-même pratiquée , y passent presque en totalité, et ne rencontrant sur leur passage que des tissus inhabitués à leur contact, ils les enflamment violemment, et les frappent souvent de mort rapide. Dans ces cas, la vie des malades est souvent mise dans un péril imminent, lorsque les organes enflammés par le contact des substances déviées sont très-importans. Si au contraire ces organes sont d’une importance secondaire , si le conduit qui s’est ouvert ne remplit pas une de ces fonctions sans lesquelles la vie ne saurait exister, si le liquide qui s’échappe n’est qu’un produit de sécrétion , il se fraye une nouvelle voie par laquelle il est porté au-dehors, voie dont il est souvent diflicile de le détourner. (Voyez Fistules)

L'examen anatomique des ouvertures ou conduits obstrués, fait reconnaître un engorgement plus ou moins considérable des bords ou des parois de ces parties, des indurations , des cartilaginifications, des ossifications, des callosités, des excroissances , des végétations, des cicatrices difformes et bridées, des adhérences , etc. On voit par cette simple énumération des désordres cadavériques , que les obstructions dépendent d’une foule de lésions diverses dont elles ne sont en quelque sorte que le symptôme. Leur histoire devrait donc à la rigueur être rattachée à celle de ces lésions. Mais comme pendant la vie, il est presque toujours impossible de reconnaître la nature de ces lésions, et que les seuls symptômes par lesquels elles se manifestent sont précisément ceux de Fobstacle au cours ou au passage des substances qui traversent naturellement les ouvertures ou les conduits qu’elles affectent, on.est forcé de leur consacrer une étude particulière.

Dilater les ouvertures ou les conduits incomplètement.obs-

tués , rétablir ceux qui le sont entièrement ou les remplacer

RÉTR ÉCISSEMENS. tif

par une ouverture où un conduit artificiel, telles sont les indications toutes naturelles que les obstructions présentent à remplir. Divers moyens sont mis en usage pour parvenir à ces résultats; nous les ferons connaître en traitant de chaque ob- ‘struction eu particulier. | |

ORDRE PREMIER

RÉTRÉCISSEMENS.

Des rétrécissemens en général.

Les rétrécissemens ne sont, à vrai dire, dans le plus grand nombre des cas, que le premier degré des obstructions. Cependant il en est plusieurs , tel que celui des orifices du cœur, qui he s'élèvent jamais au degré de l’oblitération , de même qu’il est des oblitérations qui ne commencent pas par des rétrécisse— mens ; telle est le plus ordinairement l’occlusion de la pupille. Ces considérations nous obligent à faire deux ordres d’obstructions®. | pr

L'ouverture des paupières, les points lacrymaux, le canal nasal , le conduit auditif, les conduits salivaires , les bronches, les orifices du cœur, l’'œsophage , le rectum, l'anus, l’urèthre , le prépuce , et le vagin , peuvent devenir le siége d’un rétrécissement, L’inflammation en est la cause la plus ordinaire. Souvent dans les membranes muqueuses, le rétrécissement est passager ; €t tantôt il dépend d’une contraction spasmodique du plan contractile placé derrière ces membranes, contraction que la plus légère excitation suffit pour produire (voyez névroses des membranes muqueuses) ; tantôt il est l'effet d’une congestion sanguine rapide qui s’est opérée sur un point de ces membranes, les a gonflées et a diminué d'autant le calibre du conduit qu’elles revêtent. Ces rétrécissemens sont remarquables par leur fugacité et par la facilité avec laquelle ils se reproduisent , et ces carac-

112 RÉTRÉCISSEMENS.

tères les distinguent suffisamment de ceux que nous devons étudier ici. Toutefois ils en prennent souvent les caractères, et voici comment cela arrive. Après plusieurs récidives de contractions spasmodiques ou de congestions, la membrane muqueuse reste dans un état d’irritation qui va toujours croissant, et il s'y développe à la longue une véritable inflammation. Alors diverses matières déposées et organisées à sa surface, diminuent la capacité du conduit qu’elle tapisse ; alors s’opèrent dans son épaisseur et dans celle des tissus sous-jacents diverses transformations , d’où résultent les rétrécissemens organiques ou per- | manens des auteurs , les véritables rétrécissemens

Les rétrécissemens n’apportent dans les commencemens qu'un faible obstacle au passage des liquides, et us restent long-temps inaperçus; mais comine ils tendent sans cesse à s’accroître, l'obstacle devient de jour en jour, plus grand et le cours du liquide de plus en plus dificile. De temps en temps, sous l'influence des causes ordinaires de l’irritation, la partie rétrécie s’enflanume tout-à-coup et alors le cours du liquide est brusquement et complètement interrompu. Quand cét état inflammatoire est dissipé , les choses reviennent dans l’état qui avait précédé ; seulement on remarque que lé rétrécissement est un peu plus considérable. Après un plus où moins grand nombre d’accidens de ce genre ,; et souvent sans qu’ils aient eu lieu, le rétrécissement arrive au point de forcer les matières à s’accumuler et à séjourner au-dessus du lieu qu’il occupe; de là la dilatation, la perforation , la rupture du conduit, ainsi que nous l'avons dit précédemme nt:

Le traitement des. rétrécissemens repose sur les bases que nous avons indiquées en parlant des obstructions en général. Dilater le conduit rétréci, prévenir son rétrécissement ultérieur, détruire les causes matérielles qui les constituent, telles en sont les indications. Une compression excentrique à laide d’instrumens que nous ferons connaître , remplit la première ;

on nomme cette médication la dilatation; elle est infidèle

RÉTRÉCISSEMENT DU CONDUIT AUDITIF. 113 parce qu'elle ne fait qu’affaisser ou écarter les tissus gonflés où rapprochés, et qu'ils reprennent ordinairement leur état anor mal aussitôt qu’on la suspend. Dans quelques cas cependant , elle est suivie de succès: nous les ferons connaître. La destruction partielle des tissus altérés ou la destruction complète des productions morbides qui les recouvrent, forme la seconde in dication; c’est par la cautérisation qu’on la remplit le plus communément ; l’incision est quelquefois nécessaire 3 mais nous étendre davantage sur ces médications serait anticiper sur l'histoire des rétrécissemens en particulier.

Du rétrécissement du conduit auditif,

Causes. Le conduit auditif peut être rétréci par le gonflement des parties osseuses , cartilagineuses et membraneuses qui con-— courent à le former , et par des végétations polypeuses. Le gonflement porte très-rarement sur la partie osseuse, la dureté extrême dont elle est douée pouvant le faire pressentir ; il porte quelquefois sur Ja partie cartilagineuse, et coïncide alors avec ane darte opiniâtre fixée sur l'oreille externe ; Mais c’est la peau qui tapisse l’entrée du conduit auditif qui en est le plus souvent le siége: la tuméfaction succède dans ce cas à un érysipèle à la face |, ou à une variole très - confluente. La membrane qui revêt l’intérieur du conduit est d’un üssu plus serré, aussi ne la rouve-t-on notablement boursoufiflée que dans les cas d’otite aiguë ou chronique chez les enfans scrofuleux.

Symptômes, marche, durée, terminaïsons. Quelle que soit la cause du rétrécissement du conduit auditif, ilest digne de remarque que l’étroitesse peut être extrême, que les parois même peuventse toucher, sans que l’ouïe soit notablement affaiblie : le plus Souvent le malade n’accuse qu’un bourdonnement, unsifflement ou des tintemens continuels: c’est le seul Symptôme quand le rétrécissement tient À l’aplatissement du méat osseux, mais il dure toute la vie. Le rétrécissement dû à une otorrhée cesse

114 ne . RÉTRÉCISSEMENS.

ordinairement avec l’écoulement qui l’a fait naître; on le voit cependant quelquefois persister pendant plusieurs années chez les enfans scrofuleux , et chez eux il entretient une surdité capable d’altérer le timbre de la voix, d’embarrasser la prononciation.

Le gonflement des parties molles du conduit auditif est-il dû à une affection dartreuse , il s'accompagne de prurit insupportable, rarement il cause la surdité ; mais par intervalles une inflammation aiguë: vient s’enter en quelque sorte sur cette irritation chronique: le méat auditif se ferme complètement, les douleurs sont excessives ; en quelques jours, il est vrai, on obtient la résolution , mais elle est toujours incomplète , et par suite une nouvelle crise inflammatoire est sans cesse imminente; la santé s’altère , les malades tombent dans le marasme ; le pronostic dans ce dernier cas est très-fâcheux.

Caractères anatomiques. L’étiologie toute anatomique du rétrécissemént du conduit auditif a fait ressortir suflisam-— ment la nature de cette maladie ; la dissection ajoute peu. de données.

Le prolongement de la peau qui revêt le Faux auditif est plus ou moins tuméfié ; la membrane est quelquefois molle , fongueuse, blafarde (scrofuleux) ; elle est souvent humectée, baignée par une matière puriforme,, fétide. Quand la tuméfaction est liée à une affection dartreuse, le conduit auditif est sec , recouvert de pellicules farineuses ; il a perdu alors une

grande partie de sa sensibilité. À la longue, lorifice, du con-

duit auditif devient le: siége d’un engorgement. lardacé qui reste stationnaire. La portion cartilagiceuse du: méat auditif

est sensiblement épaissie. Une membrane, une cloison, accis

dentelle peut s'établir dans le conduit auditif, et le boucher plus ou moins complètement. Est-ce une fausse, membrane 2 IL est plus probable que cette sorte de diaphragme,est due. à l’adhérence qui s'établit entre les surfaces opposées de Ja mem brane du conduit auditif, rapprochées par le gonflement ins

RÉTRÉCISSEMENT DU CONDUIT AUDITIF. | 115 flammatoire; cette cloison est quelquefois renforcée de plusieurs couches de matière cérumineuse. ( Voyez Corps étran- Dérs. ):

Traitement. Quand l’étroitesse du conduit auditif dépend de lépaississement des parties molles, on peut les amincir, les affaisser en faisant long-temps usage d’un corps dilatant, d’é éponge préparée, ou de tentes de charpie: ces moyens peuvent agir aussi efficacement sur la portion cartilagineuse du conduit auditif rétrécie. M. Earle ,1l y a quelques années, dans un cas où le prolongement cutané du conduit auditif était trèsfortement épaissi, fit une injection avec une solution assez concentrée de nitrate d'argent; une eschare se détacha au bout de quelques jours : les accidens cessérent. Si le gonfle ment est porté au point d'amener l’adhérence des bords de l’orifice du méat auditif, on détruit cette adhérence par une petite incision cruciale, dont les lèvres sont tenues écartées par une mèche de charpie. Quand le rétrécissement du conduit auditif dépend d’une otorrhée, et affecte un scrophuleux, il faut quelquefois avoir recours à l'application de vésicatoires derrière les oreilles. Est-il lié à une maladie dartreuse , les exutoires sont le plus souvent sans action: M. Itard a obtenu dans ce cas une guérison complète, en faisant prendre des bains de vapeur. Enfin, quand le conduit auditif est aplati , il faut y introduire une canule d’or, qui ait son diamètre et sa forme , et qui soit évasée du côté de la conque.

Du rétrécissement de l’ouverture des paupières.

Le rétrécissement de l'ouverture des paupières reconnaît le plus ordinairement pour cause, une cicatrice difforme pro venant d’une plaie ou d’une brûlure avec perte de substance. ‘On parvient rarement à guérir cette difformité. Si l’on incise la cicatrice, les corps étrangers qu'on interpose entre les lèvres

de Vincision, pour qu’elles se cicatrisent séparément, sont pres re (PA

116 RTRÉCISSEMENS.

que toujours repoussés , et le but est manqué. Nous renvoyons aux vices de conformation pour de plus longs détails sur cette

affection.

Du rétrécissement des points lacrymaux.

La membrane muqueuse qui tapisse les conduits lacrymaux peut s’engorger par l’extension de l’inflammation, qui siége souvent sur le sac lacrymal ou sur la conjonctive : ce gonflement rétrécit les points lacrymaux qui sont peu extensibles ; les larmes cessent d’être absorbées, il survient un épiphora. Le traitement de ces rétrécissemens est essentiellement antiphlogistique ; il faut combattre l’état inflammatoire de la con— jonctive ou du sac lacrymal: on conçoit aisément que les moyens dilatans ne feraient qu’augmenter l’irritation, et rendraient la

coarctation plus rebelle.

Du rétrécissement du canal nasal.

Le canal nasal est rétréci le plus souvent par l’engorgement que développent , dans la membrane muqueuse qui le revêt, es maladies du sac lacrymal et celle de la pituitaire. Ces maladies sont , l’inflammation du sac lacrymal, ses ulcérations, le coryza , etc. Le canal nasal peut encore être rétréci par une exostose , par une esquille, etc. La coarctation spasmodique du canal nasal , admise par J.-L. Petit, ne nous paraît pas possible; nous en avons dit les raisons dans nos généralités sur les membranes muqueuses (tom. [,; pag. {21 et 422) Quelle que soit la cause du rétrécissement, les larmes sont arrêtées dans leur cours; si l'obstacle tient à l’état du conduit osseux, à un exostose, elles s’écoulent sur la joue avec leurs qualités naturelles ; elles sont au contraire mêlées de pus, elles sont chaudes, irritantes, quand l'obstacle est dû à un engorgement inflammatoire. Dans les deux cas, on voit survenir au grand angle de l’œil, une petite tumeur , tantôt douloureuse, tantôt indolente , avec ou sans changement de couleur à la peau, se vidant par + pression soit

dans les fosses nasales , sit par les points lacrimaux:; cette tu meur tendue, rénitente, est formée par le sac lacrymal que remplit une matière puriforme dans le rétrécissement inflammatoire , et qui contient des larmes seulement dans le rétrécissement par compression. ( Voyez Fistules. )

Le rétrécissement inflammatoire du canal nasal est assez facile à guérir dans le principe ; il ne faut songer à la dilatation qu'après avoir usé des moyens antiphlogistiques, qui doivent principalement consister dans l’application fréquemment renouvelée , d’une ou deux sangsues à l’entrée de la narine corres- pondante au rétrécissement, et dans les fumigations émollientes. Lorsqu'on emploie ces moyens trop tard , la phlegmasie passe à Vétat chronique, la membrane muqueuse devient tantôt fongueuse, tantôt calleuse ; elle peut s’ulcérer , et alors on voit survenir une autre série de symptômes qui appartiennent à l’histoire des fistules lacrymales. Avant que la phlegmasie chronique ait si profondément altéré la membrane muqueuse , on à quelquefois recours avec avantage aux exutoires ; un traitement antiscrofuleux peut être utile chez les individus qui présentent tous les attributs de Ja constitution qu’on désigne par ce nom.

Lorsque le traitement antiphlogistique local et révulsif, seul ou aidé del l'administration des antiscrophuleux ou des antisyphilitiques, quand ces moyens sont indiqués , ne réussit pas à faire cesser complètement les accidens, il faut employer des moyens plus directs pour faire cesser l’obstacle au cours des larmes.

Le plus anciennement usité, est la compression que l’on exerçait sur la tumeur lacrymale , au moyen de divers bandages mécaniques , qui sont aujourd’hui abandonnés à cause de leur ineflicacité , des douleurs et de l’inflammation qu’ils ne tardaient pas à provoquer.

À la compression a succédé la méthode d’ Der > qui consiste à désobstruer le canal nasal à l’aide d’un stylet, et à y pousser des injections de diverses natures. Sthaal, avant Anel, avait sondé

le canal nasal, mais c'était pour se guider dans une. incision

118 Li à2 + RÉTRÉGISSEMENS.

qu’il y voulait faire ; Anel est le premier qui ait employé le ca— thétérisme comme moyen thérapeutique.

Le cathétérisme du canal nasal se fait par le conduit lacrymal supérieur , parce qu’il est plus facile de donner à ce conduit une direction parallèle à celle du canal nasal qu’à l’inférieur.Onsesert pour le pratiquer d’unstylettrès-délié, terminé à lune deses extrémités en bouton olivaire assez fin pour pouvoir êtreengagédans le point lacrymal supérieur ; à partir de cette extrémité, la grosseur dustyletaugmente graduellement jusqu’à l'extrémité opposée, afin que l'instrument ue soit pas trop flexible. Pour s’en servir, le malade est assis sur un siége solide et bas, la tête renversée en arrière et appuyée contre la poitrme d’un aide; ses jambes étendues sont placées entre celles ‘du chirurgien , qui est debout devant lui : alors celui-ci tenant le stylet entre le pouce et lindicateur de la main droite, pour opérer sur le côté gauche , et vice vers, relève la paupière avec l’autre main , de manière à la tirer légèrement vers les tempes , et à la renverser un peu en dehors. Le point lacrymal supérieur paraissant alors à découyert, il y engage l'extrémité boutonnée du stylet, en la présentant dans une direction perpendiculaire à l'épaisseur du bord de la paupière ; cela fait, il fait décrire à l'extrémité opposée du stylet un mouvement de quart de cercle; par suite duquel tout le corps de l’instrument prend une direction oblique de haut en bas, de dehors én dedans, et un peu d'avant en arrière, c'est-à-dire parallèle à celle du conduit lacrymal , et il le pousse jusque dans le canal nasal. Enfin, lorsqu'il est parvenu dans ee conduit , il relève l’extrémité libre du stylet pour lui dénner une direction verticale , et le pousse alors parallèlement à celle du canal nasal, c’est-à-dire de haut en bas, après avoir relâché la paupière ; il ie conduit ainsi sans violence et en le faisant tourner entre les doists, jusqu’à ce que le maladeéprouve dans la narine un chatouillement qui indique que son extrémité ést arrivée à la partie la plus-basse des voies lacrymales ; lé retire

alors , ‘et pousse l'injection, qui doit être, suivant le besoin,

émolliente, détersive, où même astringente et tonique. On choisit, pour pratiquer Vinjection , le point lacrymal inférieur, parce que sa direction est plus transversale, que la paupière inférieure est moins mobile que la supérieure, ét que la joue du malade peut préter un point d'appui à Ja main de l’opérateur. Anel se servait pour injecter les voies lacrymales d’une petite seringue d’argent, termimée par un siphon en or, assez fin pour pouvoir pénétrer sans difficulté dans les points lacrymaux. Cet instrument est tenu de la main droite pour opérer sur l’œil gauche du malade , et vice versd. On saïsit son corps entre les doigts indicateur et médius, tandis que le pouce est passé dans l’anneau qui termine le piston, la paupière inférieure est légèrement renversée avec l’autre main ; on présente alors le siphon de la seringue au point lecrymal infériéur , dans une direction perpendiculaire à l’épaisseur du bord de la paupière, et lorsqu'il y est engagé on relâche celle-ci, on porte Le corps de la seringue en dehors, de manière à lui donner une direction horizontale de dehors en dedans, et les déux flerniers doigts de la main prenantun point d'appui sur la partie Voisine de la joue , on pousse le piston avec deuceur. L’opération réussit quand Je malade sent que le liquide tombe dans le nez ; il faut alors lui faire penchér fa tête en avant, pour empêcher que la matière de l'injection ne tombe dans larrièregorge, et ne provoque dela toux en pénétrant dans les voies

aériennes. | |

Cette méthode a opéré quelques guérisons , maïs il est évident qu’elle ne peut être de quelque utilité que dans les cas où il existe plutôt un engouément qu'un véritable rétrécissement du canal nasal, car le stylet esttrop grêle pour surmonter de vive force un obstacle , et füt-il plus solide , sa pointé serait toujours trop déliéé pour qu’il füt prudent de a faire pénétrer avec effort, puisqu'elle produirait presque nécessaireimentalors des faussés routes, qui auraient au moins l’inconvénient d’égarér les injections et de les rendre inutiles, si elles

n'avaient pas celui d’occasioner des accidens inflammatoires.

120 RÉTRÉCISSEMENS.

Frappé de ces inconvéniens , Laforest , en reprenant une idée qu'avait eu Bianchi en 1715, a proposé, pour injecter les voies lacrymales, une méthode plus efficace, qui consiste à les sonder , et à pousser les injections par l'ouverture inférieure du conduit nasal. Il se servait pour cela d’algalies creuses et de sondes pleines, recourbées à la manière des algalies dont on se sert pour le cathétérisme de la vessie, mais de dimensions , et proportionnées. à celles des voies lacrymales. Si la sonde creuse pénétrait avec facilité, Laforest la laissait en place, et s’en servait pour faire, plusieurs fois par jour , des injections , à l’aide d’une petite seringue dont le siphon était disposé de manière à pouvoir facilement être ajusté sur elle. Si au contraire l’algalie creuse était trop faible , il employait la sonde pleine , qui franchissait plus facilement l’obstacle. Il la laissait en place pendant quelques jours , après quoi il la remplaçait par l’algalie creuse , et il faisait les injections.

La manière de placer l’un ou l’autre de ces instrumens est la même. Le malade étant assis sur ur siége peu élevé , et sa tète étant maintenue par uu aide , le chirurgien , debout au-devant de lui, ou assis sur un siége plus élevé, saisit l'instrument par son extrémité droite entre le pouce et l'indicateur de la main droite pour opérer à gauche , et vice versa. Il présente l’instrument à plat à l’ouverture de la narine , la convexité de sa cour— bure tournée du côté de la cloison. Pour le conduire bien convenablement, il doitse rappeler , d’une part, que le cornet inférieur, qui forme une espèce de voûte sous laquelle l’orifice inférieur du canal nasal se trouve placé, descend jusqu’à environ deux lignes du plancher des fosses nasales ; d'autre part, que cet orifice est situé dans un enfoncement qui se trouve derrière la sailhe assez considérable que forme en avant la base de l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur; il dirigera donc la sonde d’avant en arrière, en appuyant son bec sur la ligne de réunion de la paroi inférieure avec la paroi externe

de la cavité olfactive, jusqu’à ce qu'il sente qu'ilest parvenu

-en arrière de l’apophyse montante de l’os maxillaire, ce dont il sera assuré lorsque, cherchant à ramener l'instrument en avant, il sera arrêté par cette apophyse; alors, dirigeant en haut et en dehors le bec de l’algalie, et portant son extrémité opposée en bas et en dedans , il la fera pénétrer de bas en haut dans le canal nasal, en lui imprimant un mouvement de bascule analogue à celui par lequel on fait pénétrer une sonde dans la vessie. La profondeur à laquelle l’instrament a pénétré, la direction qu’il a suivie, la fixité qu’il acquiert, et la possibilité de sentir son bec à travers les parties molles qui correspondent au grand angle de l’œil, sont des signes auxquels on reconnaît qu’il a pénétré dans le canal nasal. Cette méthode, fort ingénieuse, a réussi entre les mains de son auteur, non seulement dans des cas de simple embarras dans les voies lacrymales, mais encore dans certains cas fort compliqués ; et on ne peut dis- convenir qu elle ne soit plus efficace que celle d’Anel ; elle l’est surtout beaucoup plusque celle que Louis avait proposée , et qui consistait à diriger dans la narine , du côté affecté, des fumigations de diverses natures. Mais elle demande beaucoup d’habitude et une certaine dextérité, pour surmonter les difficultés ‘qui naissent, dans quelques cas, d’un rétrécissement trop considérable, d’une courbure extraordinaire du canal , du prolongement du cornet inférieur vers la paroi inférieure des fosses nasales , de son rapprochement de la paroi externe, etc. D'ailleurs, quoiqué plus efficace que celle d’Anel, elle ne réussit que contre les engorgemens peu considérables de la membrane muqueuse du canal nasal ; aussi a-t-elle compté peu de parti- Sans , et est-elle aujourd’hui à peu près généralement abandonnée,

Cest à l'emploi de ces moyens que s’est hopné pendant quelque temps le traitement que l’on opposait aux rétrécissemens du canal nasal; lesméthodes beaucoup plus efficaces qu’il nous reste à faire connaître étaient , en général , réservées pour les

cas où 1l était survenu une fistule lacrymale. Mais comme toutes

122 RÉTRÉCISSEMENS.

ont pour but de détruire l’obstacle au cours des larmes, elles doivent trouver place ici. | On a d’abord pensé à créer une route nouvelle aux larmes en perforant los unguis dans la partie qui correspond à la gouttière lacrymale. Voolhouse, qui, le premier, a tiré de l’oubli cette méthode déjà indiquée par Paul d’Ægine, et dont on lui a attribué l'invention , l’exécutait au moyen d’une sonde cannelée pointue , qui lui servait à briser l’os unguis; après avoir incisé suivant une ligne courbe le sac lacrymal , et avoir détaché le périoste de los avec un déchaussoir , il enlevait les esquilles , entretenait pendant quelques jours l'ouverture avec une tente, et substituait ensuite à celle - ci une canule portant ur rebord qui Pempêchait de tomber dans les fosses nasales. Cette canule était maintenue en placé, et les lèvres de la plaie restaient écartées jusqu’à ce que les bords de l'ouverture fussent devenus calleux ; alors il la remplaçait par une autre canule plus petite et sans rebord, qui devait se trouver exactement embrassée par la circonférence de l’ouverture de l’os, et par-dessus laquelle il réunissait la plaie extérieure , ayant eu le soin , pendant toute la durée du traitement, d'entretenir la liberté des points et des conduits lacrymaux par des injections fréquentes. Au bout de quelque temps da canule se détachait ordinairement ; mais Wooïhouse pensait qu'alors les bords de l’ouverture artificielle étaient devenus calleux, et qu’ils ne tendaient pas à serapprocher. Cette opération était souvent suivie de l’éraillement de la paupière inférieure et de la récidive de la maladie , par suite de l’oblitération du conduit artificiel ouvert aux larmes. En vain perce-t-on los unguis dans une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, avec une alêne de cordonnier, comme l'a conseillé Monro ; en vain détache-t-on, comme le voulait Hunter, un disque de la membrane du sac lacrymal, de l'os unguis ét de là mémbrane pituitaire , à l’aide d’un emporte-pièce, auquel une plaque de corne que lon introduit

dans la narine jusqu’au dessous de cet os, sert de point d’ap-

‘pui; en vain, enfin, réduit-on les mêmes parties en eschares avec un petit cautère en roseau , conduit dans une canule , suivant le procédé de M. Scarpa, ces inconvéniens, et surtout le dernier , se reproduisent toujours à peu près avec un égale fréquence. Peut-être pourrait-on éviter plus sûrement la récidive si, comme l’a proposé Richter, on plaçait dans l’ouverture une canule garnie d’un rebord saillant quüi l’'empêcherait de se détacher. ë

Quoi qu’il en soit, cette méthode n est plus avion hui usitée que lorsqu’ on ne peut, par aucun autre moyen, rétablir la route patur elle des larmes. £ À :

C'est J.-L. Petit qui, le pre mier, a conçu et exécuté l’idée de rendre à ce liquide son cours accoutumé. Le procédé qu’il a proposé consiste à inciser le sac lacrymal , à déboucher de vive force le canal nasal, et à y introduire pendant quelque temps des cor ps dilatans. Pois l’'exécuter ; le malade étant assis en face du jour, le chirurgien, placé en face de lui, porte fe doigt indicateur vérs l'angle interne de l'œil, afin de reconnaître le rebord antérieur de la gouttière lacrymale et l origine du canal nasal : s’il opère sur le côté sauche du malade ,; Îe pouce de la même main, appliqué sur la commissure externe des paupières, la tire én dehors, afin de rendre saillant le tendon du muscle orbiculaire des paupières ; s’il opère sur le côté dtoit , le médius et Pannulaire opèrent cette tension. C’est im— médiatement au-dessus et en arrière du rebord osseux, et audessous du tendon , que doit être enfoncée la pointe du bistourt. Cet instrument, dont, suivant J.-L. Petit, la lame doit être courte, étroite et cannelée sur sés faces, maïs qui peut ètre très-bien remplacée par un bistouri droit ordinaire, est tenu dela main droite, comme une plume à écrire, et présenté à plat aux parties, le dos tourné vers'le nez ; il repousse légèreinént en arrière la commissure interne des paupières et le tendon du muscle’ orbiculaire palpébral ; après quo, sa pointé ést

enfoncée perpendiculairement dans le canal nasal; un léger

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mouvement que l’on imprime au manche, et en vertu duquel il se rapproche du sourcil, facilite les progrès de la pointe et lincision des parties molles extérieures. Le chirurgien retire alors légèrement le bistouri de la plaie pour faire place à une sonde à panaris, qu’il glisse le long de celle de ses faces qui est tournée vers lui, et il le retire tout-à-fait lorsque cette sonde est parvenue dans le canal nasal. C’est avec ce dernier instrument qu’il détruit les obstacles au cours des larmes , en le poussant de haut en bas jusqu’à ce qu’une douleur vive, ressentie par le malade dans la narine correspondante , et quelques gouttes de sang rendues par le nez, lui fassent reconnaître qu’il a parcouru toute la longueur des voies lacrymales. Alors il substitue à la sonde , qui sert de conducteur, une bougie fine, garnie d’un fil destiné à faciliter son extraction quand on veut la renouveler. La plaie est pansée à plat. Au bout de quatre ou cinq jours, on remplace la bougie par une bougie plus forte, et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que l’on soit arrivé au plus gros calibre possible , et jusqu’à ce que les bougies que l’on extrait n’entrainent plus avec elles que de la mucosité. On en cesse alorsl’emploi ; on fait pendant quelque temps desinjections détersives, et l’on favorise la cicatrisation de la plaie.

Aussitôt qu’elle a été connue , la méthode de J.-L. Petit a été généralement adoptée, à quelques modifications près, qui toutes avaient pour but de sauver aux malades la difformité de la cicatrice, et quelquefois la difficulté de fermer la plaie, que l’introduction répétée des bougies solides rendait parfois calleuse. Dans ce but, Monro, après avoir fait l’incision, se bornait à cautériser légérement le canal nasal, sil reconnaissait que l’obstacle était dû à des fongosités légères ; et, dans le cas contraire , il passait par la plaie et par le canal nasal une sonde recourbée , qu'il faisait sortir par la narine, et qui entraïnait après elle un fil chargé d’onguents détersifs , dont il continuait l'usage jusqu’à ce qu’il ne ramenât plus que des mucosités.

Méjean, Pouteau et Lecat ont aussi substitué le séton aux bou-

gies, et de plus ils l’ont introduit de bas en haut. Le premier évitait même la douleur et la cicatrice de l’incision. Il commencait par passer à travers le point lacrymal supérieur, et à conduire jusque dans la narine un stylet délié, analogue à celui d’Anel, mais percé, à son extrémité la plus volumineuse, d’un chas destiné à recevoir un fil. Lorsque l'extrémité déliée du stylet était parvenue dans la narine, il introduisait dans celle-ci une sonde cannelée , percée d’un trou près de son extrémité ; ilcherchait à appuyer l'extrémité du stylet sur la cannelure de la sonde, età l’engager ensuite dans le trou dont celle-ci était percée, après quoi, tirant cette sonde à lui, il entraînaitavec elle au dehors de la narine l’extrémité du stylet, qui était alors saisi et extrait en totalité par cette voie, entraïnant avec lui le fil de soie passé dans son chas.

l'est quelquefois assez difficile d’amener au dehors l’extrémité du stylet, qui, après avoir parcouru les voies lacrymales, est arrivé dans la narine. Cabanis de Genève a cru rendre cette extraction plus facile au moyen d’un instrument de son invention, qui se compose de deux plaques mobiles, étroites et allongées, creusées de sillons peu profonds, conduisant à une multitude de petits trous qui se correspondent dans ces deux plaques, quand elles sont exactement superposées , et qui cessent de se correspondre quand on les fait glisser lune sur l’autre, en appuyant sur l'extrémité d’une des pièces dont se compose le manche qui les supporte. Pour se servir de cet instrument, il lintroduisait dans la narine, au-dessous du cornet inférieur, dans une disposition telle que les trous des deux plaques se correspondissent exactement ; il cherchait à le conduire au-dessous de l’extrémité du stylet, et quand il sentait que cette extrémité était engagée dans un des sillons, il faisait mouvoir légèrement l'instrument en avant ou en arrière jusqu’à ce qu’elle s'engageât dans un des trous, et par conséquent à travers les deux plaques ; alors il détruisait le parallélisme , et l'instrument, fortement saisi, était attiré au dehors.

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La plaque de Cabanis est un instrument ingénieux, mais il est inutile quand on sait se servir de la sonde cannelée , il n’est même pas nécessaire que celle-ci soit percée d’un trou. Cet instrument étant porté dans Ja narine au-dessous du cornet inférieur, et ayant constaté la présence du stylet , il suffit de relever légèrement celui-ci pour pouvoir engager au-dessous de son extrémité la cannielure de la sonde; cela fait, on le replonge perpendiculairement dans le canal nasal, si la sonde a été bien dirigée , il vient appuyer sur sa cannelure , et la sensation que l’on éprouve alors en imprimant alternativement de légers mouvemens aux deux instrumens ne peut être le sujet d’aucun doute , que l’on abaisse alors légèrement la plaque de Ja sonde cannelée, et que l’on presse doucement le stylet , il plissera , en se recourbant légèrement, sur le plan incliné que lui offre la sonde, et viendra sortir de lui-même par la narine. Cette opération est facile pour peu que l’on ait quelque habitude.

On s’est mépris sur la cause des difficultés que l’on éprouve quelquefois à attirer l'extrémité du stylet hors du nez; ces difficultés proviennent. ordinairement de ce qu’on l’a d’abord poussé à travers les voies lacrymales avec trop de force ; alors, en effet, son extrémité flexible venant heurter le plancher de la fosse nazale, se recourbe en forme de crochet, et Yon ne peut plus qu'avec beaucoup de diMicultés Le saisir pour Pattirer au dehors par la narine ; quelquefois même son extraction devient impossible parcette voie, et ce n’est qu'avec beaucoup de peine qu’on peutle retirer par le point lacrymal supérieur. Ilest donc fort important de ne presser sur l’instrument qu'avec modération, et jamais assez pour fausser sa forme. De quelque manière qu'il ait été extrait, on coupe le fil un peu au-dessous du niveau de la marine, on forme de son autre extrémité une pelote que l’on attache au bonnet du malade , et on laisse les choses en cet état pendant vingt-quatres heures. Ce fil doitêtre assez long pour que la partie qui en a servi chaque jour étant retranchée, il puisse:

durer pendant toute la cure. Quand le point lacrymal est ac-

coutumé à la présence du fil, on attache à celui de ses bouts qui pend en dehors de la narine, une mèche de charpie où de coton , à l'extrémité inférieure de laquelle est fixé un autre fil. Cette or étant recouverte de quelque onguent suppuratif ou lésèrement caustique , on la tire de bas en haut , à l’aide du fil supérieur, jusqu’à ce qu’elle soit parvenue au haut du canal nasal : de fil inférieur est relevé.et attaché au bonnet de même que la pelote. La mèche retirée chaque j jour , au moyen de ce fil, est remplacée par une autre mèche plus volumineuse, et l’on continue l’emploi de ce moyen Jusqu'à ce que ce corps de latant ne ramène plus que des mucosités, au lieu du pus dont il est d’abord recouvert, Cette. méthode ingénieuse' ne peut servir que dans les cas où l’obstruction du canal nasal n'offre pas une résistance au-dessus de l’effort que peut faire le stylet pour la surmonter ; elle a d’ailleurs l'inconvénient, léger toutefois, d’ enflammer et d’ulcérer momentanément le point et même le conduit lacrymal supérieurs.

Pouteau et Lecat se servaient aussi du séton qu’ils conduisaient de bas en haüt ; mais au lieu de placer le fil dans le point lacrymal supérieur, ou de faire l’incision en dehors comme J:-L. Petit, ils la pratiquaient avec une lancette qu'ils plonseaient sur le sac lacrymal distendu, en arrière de la commissure des paupières , entre elle et la caroncule lacrymale. Une sonde où une bousie flexible qu'ils portaient dans la plaie, et qu’ils faisaient ressortir par la narine ; leur servait à ramener un filauquel ils attachaient ensuite le séton: Ils ont eu peu d’imitateurs, et l’on a bientôt abandonné l’idée de faire la plaie en arrière de la commissure des paupières, poux la replacer à l’endroit où la Pisait. LL, Pétits vip 4

Jurine à imaginé un instrument qui n’est autre chose qu'une canule dont la forme est adaptée à celle du canal nasal : : cétte canule est terminée d’un côté par une pointe en forme de trois- quarts ; elle est parcourue par un‘canal qui commence à l’autre extrémité, et vient s'ouvrir sur le côté près de sa’ pointe. FE

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plongeait cet instrument au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières, lui faisait parcourir toute la longueur du canal nasal, et lorsque sa pointe était arrivée dans la narine , il y portait un stylet d’or ou d'argent battu et aplati, qui sortant par son ouverture latérale inférieure , venait en suivant sa courbe naturelle se présenter à l’extérieur de la narine; à l'extrémité de ce stylet qui était boutonné, il attachait un fil qui était ramené de bas en haut à travers les voies lacrymales et la plaie ; la canule et le stylet étant ensuite retirés, il plaçait un séton par le moyen du fil, et pansait comme Île faisait Méjean.

Desault commencait l’opération comme J.-L. Petit; mais au lieu de placer une bougie , il introduisait dans le canal nasal une canule d’argent dans laquelle il entassait avec un fort stylet un fil de Bretagne non ciré; quand il pensait qu’une certaine lonsueur de ce fil était parvenue dans la narine, il faisait moucher le malade, et la colonne d'air chassée par cet effort, entrainait au dehors du nez l’extrémité flottante ; la canule était ensuite retirée, et le séton placé comme il a été dit.

Girault, pour rendre le placement du fil plus facile , introduisait dans la canule de Desault un ressort de montre, terminé par ur bouton percé d'un chas. Ge stylet, par l'effet de sa courbure, venait sortir par la narine, et il servait à retirer de bas en haut le fil que l’on engageait dans son chas; le reste de l'opération se faisait suivant le procédé de Desault. Enfin, dans ces derniers temps, M. Scarpa a rejeté le séton, et l’a remplacé par une espèce de clou en plomb, qu'il place à demeure dans le canal nasal ; la tète de ce clou , qui reste en dehors, est recouverte par une mouche de taffetas d’Angleterre. Cet instrument, que M. Scarpa appelle conducteur des larmes , n’a besoin que d’être retiré tous les cinq ou six jours pour être nettoyé. Ce procédé est sans doute plus simple et plus facile que tous ceux qui viennent d’être indiqués, il

est aussi moins sujet à provoquer de l'inflammation , mais il

partage avec tous un inconvénient grave, celui d'exiger que

J’emploi en soit continué pendant plusieurs mois et quelquefois plus d’une année pour que l’on en obtienne l'effet désiré , et que souvent encore la maladie récidive quand on en cesse l’usage.

M. Dupuytren, frappé de ces inconvéniens, s'est appliqué à rechercher un moyen plus prompt et plus sûr de rétablir le cours des larmes. Foubert avait autrefois substitué au séton , une canule d’or par dessus laquelle il fermait la plaie ; mais cette canule mal construite, malgré les modifications que lui avait fait subir Pelletier, tombait p'omptement dans le nez , ét la maladie reparaissait, M. Dupuytren a pensé qu’une canule convenablement construite pour rester indéfiniment dans le canal nasal , aurait à la fois l’avantage d’abréger singulièrement la durée du traitement et d'éloigner les récidives , puisqu'elle agirait d’une manière permanente , n'étant pas sujette à se détacher comme celle de Foubert. Celle qu'il a fait construire est longue de vingt à vingt-cinq millimètres, conique , légèrement recourbée pour s'adapter à la forme du canal nasal, garnie à sa base d’un bourrelet circulaire , et taillée en bec de flûte à son extrémité la plus étroite ; elle est supportée par un mandrin en fer un peu plus long qu'elle, arrondi dans la partie qui s'engage dans la canule, à laquelle il s'adapte exactement, sans cependant être aucunement serré par elle > garni d’un bourrelet qui appuie sur celui de la canule , recourbé au delà à angle droit, et terminé par une tige aplatie qui sert à le saisir et qui est disposée de telle sorte, que quand on tient l'instrument , la concavité de la canule regarde vers l’opérateur. Après avoir fait l’incision du sac lacrymal comme J.-L. Petit, M. Dupuytren glisse la pointe duf mandrin garni de la canule , le Long de la lame du bistouri, et l’enfonce jusqu’à ce que la canule ait disparu complètement, en même temps qu’il tétire l’instrument tranchant ; il retire alors le mandrin qui abandonne la canule avec la plus grande facilité ; il presse les

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marines du malade, et lui ordonne de faire un effort comme pour se moucher; l'air qui sort, mêlé ädu sang , par la plaie, lui prouve que la canule est convenablement placée. Vingtquatre ou trente-six heures suflisent pour que la plaie soit cicatrisée , sans autre pansement que l’application d’une mouche de taffetas gommé.

Mais il'arrive quelquefois que la canule remonte et qu’elle ne donne pas aux larmes un libre écoulement , il faut alors la replacer en appuyant sur la saillie qu’elle forme à travers les parois du sac lacrymal auprès du grand angle de l'œil, et en recommandant au malade de la maintenir à laide d’un doigt appliqué sur le même lieu chaque fois qu’il se mouche ; il doit également s'abstenir de prendre du tabac par la narine correspondante. Dans quelques cas, l’obstacle au cours des larmes vient de ce que la canule est obstruée par des mucosités épaissies ; on fait facilement céder cet accident à l’aide de quelques injections pratiquées comme il a été dit. Si, malgré ces moyens, les accidens persistent, il faut retirer la canule. Pour cela, M. Dupuytren emploie un mandrin bifurqué, dont les deux parties , terminées par un crochet, s’écartent par l'effet de leur élasticité. Après avoir fait au sac lacrymal une incision sem blable à celle que lon pratique pour placer l’instrument , l’opérateur engage dans la canule le mandrin dont les deux moitiés sont rapprochées en une tige unique par un annéau coulant; il presse sur le mandrin; l’anneau retenu par le bourrelet de la canule le laisse glisser, et quand il dépasse l’extrémité inférieure de celle-ci, Les deux parties qui le composent s’écartent, leurs crochets s'engagent au-dessous du bord inférieur de la canule , et on l’extrait avec facilité en retirant le mandrin.

Malgré les inconvéniens que nous venons de signaler , cette méthode a sur-toutes les autres des avantages incontestables, et c’est elle qu’il faut mettre en usage toutes les fois qu’il n’existe pas un obstacle insurmontable au rétablissement du cours naturel des larmes. Dans le cas où un sémblable ob-