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surtout lorsque ces ouvertures sont la suite de l’oblitération de ces conduits, sont les circonstances à la suite desquelles on voit le plus souvent les fistules se manifester.

Une fistule emploie"toujours un certain temps pour s’établir ; M. Dupuytren , qui le premier a bien fait connaître le mécanisme de la formation des trajets fistuleux et leur organisation , rattache leur histoire à deux époques distinctes.

Les phénomènes qui caractérisent la première époque sont différens , selon que la maladie est la suite d’une plaie faite à un canal excréteur, ou selon qu’elle s'établit spontanément , soit sur un canal excréteur, soit dans toute autre partie. Dans le premier cas, en effet , les substances qui parcourent le conduit ouvert, s’épanchent immédiatement par la plaie , en suivant la route nouvelle qne leur a tracée l’instrument vulnérant. Dans le second cas, la maladie commence toujours par un abcès, à l'ouverture duquel il s'écoule au dehors une plus ou moins grande quantité de pus de nature variable, pur quand Ja maladie provient de quelque carie ou de quelque phlesmon, et mêlé avec des matières diverses dans les cas où elle provient de la perforation spontanée d’un conduit quelconque. Lorsque le foyer est voisin de la peau , l’ouverture par laquelle le pus se fait jour à l’extérieur, communique directement dans sa cavité, et le trajet parcouru par ce liquide n’a qu’une longueur égale à l’épaisseur de la paroi du foyer qu’il traverse. Quand au contraire le foyer primitif a un siége profond, alors le pus fuse en suivant ordinairement les interstices celluleux des organes; il vient après un trajet plus ou moins long soulever la peau , et la perfore, après avoir déterminé dans toutes les parties qu'il traverse une inflammation proportionnée aux qualités irritantes des matières qui peuvent être mêlées avec lui. Dans quelques cas, la fusée principale se divise en plusieurs embranchemens, qui viennent s'ouvrir séparément à la surface du corps, en produisant les mêmes accidens.

. Tels sont les phénomènes qui caractérisent la première

DES FISTULES EN GÉNÉRAL. 107 époque. Pendant la seconde, si le foyer est placé sous la peau où à peu de distance , son étendue diminue, et l’ouverture par Jaqueïle il communique directement à l’extérieur se rétrécit, mais elle ne disparaît pas complètement, parce qu’elle reste entretenue par le passage continuel des matières, et que ses bords se cicatrisent isolément, lorsque l’inflammation première est dissipée. Mais c’est surtout quand le foyer est placé à une grande profondeur , que la partie devient le siége de phénomènes trèsremarquables. L’inflammation d’abord très-vive , se calme sans disparaître entièrement; il s'organise dans toute l’étendue du trajet insolite parcouru par les matières nouvellement formées ou échappées de leurs voies naturelles, un canal qui s’isole peu à peu des parties environnantes et prend les caractères d’un canal excréteur, simple à son origine, et ordinairement aussi à sa terminaison, mais quelquefois divisé en plusieurs branches , qui toutes viennent s’ouvrir à la peau. Ce canal est plus ou moins droit, quelquefois flexueux ; sa surface interne est tapissée par une membrane analogue aux membranes muqueuses ordinaires , par la nature du fluide qu’elle fournit, et par la difficulté que l’on éprouve à faire adhérer ses parois entre elles , mais qui en diffère , en ce qu’elle ne contient point, d’une manière évidente au moins , de follicules mucipares. Quand ja maladie est fort ancienne, et que l’inflammation est peu considérable , on trouve même au-dessous de cette membrane une couche de tissu cellulaire, analogue au üssu cellulaire sousmuqueux, lequel permet de la détacher des parties environ— nantes; mais quand les matières qui parcourent le conduit accidentel sont très-irritantes, cette couche ne se forme pas ; le tissu cellulaire et le tissu des organes ambians, pris d’une inflammation chronique, passent à l’état d’induration blanche} et forment des masses d’engorgement plus ou moins volumineuses et dures, auxquelles on a donné le nom de callosités, et qui sont traversées par l’orifice ou par les orifices du conduit accidentel. |

En même-temps que ces changemens ont lieu dans la longueur du trajet fistuleux , il s’en fait d’autres non moins remarquables à ses deux extrémités. Celle qui correspond au foyer primitif, et que l’on nomme extrémité d’origine, se resserre, mais elle reste plus évasée que le canal lui-même , et elle se tapisse comme lui d’une membrane de nature muqueuse ; extrémité opposée , ou l'extrémité de décharge se rétrécit, S'arrondit, et prend bientôt l'apparence d’une fongosité d’un rouge plus ou moins vif, percée à son centre d’une ouverture étroite et souvent difhcile à apercevoir, toujours moins large que le canal auquel elle sert d’orifice, et par laquelle il sort une quantité de pus pur ou mêlé à diverses matières, tout-à-fait disproportionnée à sa grandeur apparente. Les conduits fistuleux qui ne fournissent que du pus sont ceux dont l’extrémité d’origine correspond à un foyer formé dans le tissu cellulaire ou appuyé sur quelque organe plein : on les a nommées fistules incomplètes ou borgnes. On a nommé fistules complètes au contraire, celles qui ont pour caractères de fournir avec du pus quelques matières ordinairement contenues dans des réservoirs ou dans des canaux, et de correspondre par leur extrémité d’origine à une perforation de ces réservoirs ou de ces canaux. |

Une fois établis , les conduits accidentels sont en général peu doutoureux ; on peut méme les sonder dans toute leur longueur sans provoquer de vives douleurs ; mais dans quelques cas, lorsque surtout les matières qui les parcourent sont trèsirritantes , ils sont sujets à s’euflammer de temps à autre : alors ils deviennent le siége d’un gonflement assez considérable, auquel participent les parties environnantes , et d’une sensibilité très-vive ; souvent le résultat de ces inflammations consécutives est la formation de nouveaux embranchemens qui partent à une hauteur plus ou moins considérable du conduit principal , et viennent s’ouyrir à la même surface , à une distance variable de lorifice primitif, C’est même de cette manière que se forment le plus ordinairement les conduits secondaires , et c’est princi-

palement dans ces cas que la région qui est le siége de la maladie se transforme en une masse de callosités criblée en quelque sorte d’une multitude d’orifices fistuleux ; qui tous abou-

tissent à une extrémité d’origine commune.

Il est difficile d’établir d’une manière générale lé pronostic des fistules ; nous nous bornerons à dire qu’elles sont d'autant moins graves que leur trajet est plus court et que leur source peut être plus facilement tarie. Elles sont incurables , mais elles compromettent rarement la vie des sujets, quand elles partent d’un organe inaccessible aux instrumens , ou quand elles dé-

pendent d’une maladie incurable elle-même.

L'indication curative la plus générale que présentent les fistules, est $ en tarir la source. Tant qu’elles sont à leur première périoc e, c’est-à-dire tant que le conduit muqueux n’est point encore complètement organisé, il suffit de remplir convenablement cette indication pour les guérir. Après que lorganisation de ce canal est complétée, on voit encore quelquefois le conduit accidentel revenir sur lui-même et s’effacer complètement , par l'adhésion mutuelle à laquelle ses parois, privées de cuticule épidermique et de follicules muqueux , sont plus disposées que celles des réservoirs ou des conduits muqueux ordinaires. Mais, dans un assez bon nombre de cas , le conduit accidentel $ bien que considérablement rétréci , persiste , et continue à fournir une certaine quantité d’humidité muciforme : une indication secondaire se présente alors ; elle consiste à employer directement des moyens propres à obtenir l’oblitération du conduit accidentel. Dans quelques cas, on ne remplit cés indications que successivement ; dans beaucoup d’autres, on les remplit en même temps.

fine faut donc pas se borner, à l'exemple des anciens, à attaquer directement l’orifice ou le trajet fistuleux par V extir— pation , la cautérisation , ou tout autre procédé , ; car de sein

blables opérations ne sont d'aucune utilité pour ia guéri ison de

la maladie, qui ne peut avoir lieu qu’autant que l’on a tari la source de l’écoulement anormal.

Les moyens, à l’aide desquels on fait cesser la source de la fistule, varient comme la nature de cette source elle-même. Cest ainsi que, quand la suppuration est entretenue par un corps étranger , par une nécrose, une carie, etc., il faut détruire ces maladies par les moyens appropriés ; que quand elle est entretenue par l’amincissement et le décollement des tégumens, il faut emporter la partie de peau incapable de se recoller, et convertir ainsi la maladie en un ulcère simple , etc.; que quand elle provient de l’inflammation chronique des tissus qui entrent dans la composition d’une articulation , de celle d’une membrane séreuse , etc. , il faut d’abord faire cesser cette inflammation. Enfin , lorsque la maladie tient à la perforation de qüelque réser— voir ou de quelque conduit naturel, il faut empêcher les matières que contiennent ces organes de passer à travers l’ouverture faite à leur paroi, et l’on y parvient par des moyens qui diffèrent comme la cause de cette perforation. Lorsque c’est une plaie, il suffit en général de placer dans les voies que parcourent naturellement les substances que l’on veutempècher de s’épancher dans les tissus voisins, une large canule , qui leur offre une issue constamment ouverte et plus facile que louverture accidentelle, et les fait écouler au-dehors sans leur permettre de s'échapper par la fistule, qu’elle tient bouchée. Quand la maladie tient au rétrécissement d’un conduitexcréteur , il faut faire cesser l’obstacle par la cautérisation , ou enfin en ouvrant aux matières une route nouvelle, c'est-à-dire en établissant une nouvelle fistule qui les conduise sur une surface où leur présence ait moins d’inconvéniens qu’à la peau , etc. En un mot, il faut traiter le rétrécissement ou l’oblitération du conduit malade. Cette première indication remplie, on voit ordinairement le conduit accidentel se resserrer et s’oblitérer complètement. Mais quelquefois il persiste, ainsi que nous l'avons dit ; dans

quelques cas, il faut* alors le fendre dans toute sa longueur

pour le panser à fond, afin de changer la nature de la mem brane qui le tapisse , et de la transformer, par Vinflammation qu’on yexcite, en un tissu suppurant , qui dés-lors est disposé à fournir des bourgeons celluleux et vasculaires, au moyen desquels la cicatrice se forme ; souvent aussi on obtient le même résultat par des injections irritantes , par des applications caustiques , etc., dont on aide l’action au moyen d’une compression méthodique qui maintient les surfaces opposées du conduit en contact immédiat et permanent, et les force à s’unir l’une à l’autre.

Les anciens, qui paraissent n'avoir eu que des idées fort inexactes sur Le mécanisme de la formation des fistules, se bornaient dans beaucoup de cas à inciser ou à cautériser les trajets fistuleux ou à extirper les callosités dont ces trajets sont souvent environnés. Il est évident que de semblables opérations sont tout-à-fait inutiles, tant que l’on n’a pas tari la source de l'écoulement morbide qui a déterminé la formation du conduit accidentel. Les callosités disparaissent presque toujours d’ellesmêmes après la guérison des fistules ; si elles persistaient, les douches , les bains, les émolliens , les fondans , ou même l’extirpation , devraient être employés pour les guérir ; mais il est fort rare que l’on soit obligé de recourir à ces moyens.

Tel est, en général , le traitement applicable aux fistules curables, c’est-à-dire à celles dont on peut détruire la source. Dans le cas contraire , on doit se borner à entretenir la partie dans un grand état de propreté , et à combattre par des applications et des injections émollientes , par l’emploi fréquent des bains, et même par des saignées locales, inflammation qu’elles provoquent dans les parties voisines. Si malgré ces soins on s'aperçoit que l’orifice fistuleux tend à s’oblitérer sans que sa source soit tarie, il faut l’inciser ou y placer des corps dilatans, afin d’entretenir son ouverture , et de prévenir les accidens qui | pourraient résulter de l'accumulation et du séjour de matières

plus ou moins irritantes au milieu des parties.

ORDRE PREMIER

Des fistules lacrymales en général.

Les larmes sont de tous les liquides ex crétés celui qui, après Vurine , se fraye le plus fréquemment une voie anormale. Mais comme cet accident arrive presque toujours sous l'influence de la même cause, c’est presque toujours aussi sous le même aspect que s’y présente la fistule. Il en résulte que toutes les fistules lacrymales se ressemblent, et ne se DÉS aucune

considération générale,

De Ia fistale lacrymale.

Les plaies qui affectent les voies lacrymales, et notamment le sac de,ce nom, n’ont pas communément pour suite la formation d’une fistule, parce que tant que les conduits sont libres, les Jarmes ont plus de tendance à suivre leur route naturelle qu’à sortir par la plaie. Ce ne serait que dans les cas où les parois du sac lacrymal auraient éprouvé une perte de substance assez large pour ne pouvoir être réparée , que la plaie pourrait devenir fistuleuse, et laisser échapper une partie des larmes ; mais alors la fistule serait à peu près incurable, et elle ne ré— clamerait d’ailleurs que les soins généraux qai ont été indiqués dans les généralités de ce chapitre.

Le plus ordinairement la fistule lacry male est la suite du rétrécissement des voies lacrymales ; elle succède à la tumeur du mème nom, ou, pour mieux dire, à l’abcès lacrymal.

Les caractères de ces trois états différens sont faciles à saisir. Après avoir présenté, ordinairement pendant long-temps , ceux de La tumeur lacrymale , c’est-à-dire une tuméfaction

placée au grand angle de Pœil, circonserite, sans changement

de couleur à la peau , molle , indolente , disparaissant lorsqu'on la comprime , et se débarrassant alors, soit par la narine, soit par les points lacrymaux, des larmes seules ou mêlées à une cer- ‘ taine quantité de mucosités plus &" moins épaisses qui la remplissent, la tumeur revêt les car actèr es inflammatoires. Ceux-ci,

qui dépendent de l’irritation du sac lacrymal produite par la distension qu’il éprouve et par la présence des larmes accumulées dans son intérieur , peuvent paraître à plusieurs reprises et se terminer par résolution ; mais enfin, la tumeur lacrymale durcit et devient douloureuse, la peau se couvre d’une rougeur érysipélateuse , qui s'étend plus ou moins loin sur les paupières, le sommet de la tumeur s’entr’ouvre et laisse échapper une certaine quantité de larmes mêlées à du pus (abcès lacrymal). Il arrive quelquefois que l’ouverture , après avoir duré pendant quelque temps, se cicatrise ; mais les mêmes accidens reparaissent peu de temps après ; et dans la plupart des cas elle persiste ; elle se rétrécit alors, et devient fistuleuse. Dès-lors la fistule lacrymale est établie ; elle est facile à reconnaître aux symptômes qui l’ont précédée , et à la nature du liquide qu’elle fournit. Le siége de l'ouverture fistuleuse varie. Dans la plupart des cas, elle est placée au niveau du sac lacrymal, au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières, mais assez souvent elle se trouve plus en dehors, et quelquefois elle siége à la partie moyenne de la paupière Imférieure. Chez quelques sujets, après l’ouverture spontanée de la tumeur , lacrymale, les accidens inflammatoires cessent , et la maladie ne constitue plus qu’une difformité plus ou moins incommode ; mais chez beaucoup d’autres, linflammaton et la douleur persistent ; assez souvent inème il en résulte des désordres plus ou moins graves, tels que la formation de plusieurs ouvertures, le décollement des tégumens, la destrucuon des parois du sac, Finduration du issu cellulaire sous-cutané , le développement de fongosités dans le sac lacrymai et dans le canal nasal, et quelquefois même la carie ou la nécrose

des os,

La première indication qui se présente à remplir dans le traitement de la fistule'lacrymale est de rendre aux larmes leur cours habituel, soit par Fadministration méthodique des antiphlogistiques, soit, quand ces moyens ont échoué, par l’emploi des autres procédés qui ont été indiqués et notam-— ment celui de M. Dupuytren, soit enfin , quand le conduit nasal est effacé, en créant une route nouvelle à ce liquide. Presque toujours cette indication étant remplie, la fistule se ferme d'elle-même, ou l'on obtient facilement sa cicatrisation à l’aide de quelques applications de nitrate d’argent.

Si cependant il existait des callosités considérables, des clapiers , et si surtout les os étaient cariés ou nécrosés , il faudrait alors commencer par fendre largement toutes les parties altérées , en pénétrant jusqu'au sac, puis panser à fond pour dessécher les clapiers et favoriser lexfoliation des parties osseuses altérées , et ne placer la canule que lorsqu'on aurait ramené par ces moyens la maladie à l’état de simplicité nécessaire à la

guérison.

ORDRE SECOND

Des fistules salivaires en général.

Les fistules salivaires sont assez rares. Elles sont plus graves que les précédentes, parce que la perte de la salive peut exercer une influence fâcheuse sur la digestion , et qu’en outre elle entraîne quelquefois l'épuisement des malades. Ces fistules peuvent tirer leur source du tissu même des glandes salivaires , ou

de leurs conduits excréteurs. La plus simple observation les fait aussitôt reconnaître.

FISTULES DE LA PAROTIDE. 209 Des fistules de la parotide et de son conduit excréteur.

Les fistules de la parotide et celles du canal de Sténon sont les plus fréquentes ; elles peuvent dépendre de plusieurs sortes de causes; dans quelques cas, elles sont le résultat d’une plaie qui a divisé la glande ou son conduit, en même temps que les parties molles de la joue , et qui, abandonnée à elle-même ou mal traitée, ne s’est cicatrisée qu’en partie, est restée entr’ouverte dans le point correspondant à la solution de continuité de la glande ou de son canal, et continue de laisser écouler la salive par ce point. Dans d’autres cas, elles surviennent à la suite d’un abcès. |

C’est ordinairement sur le corps de la glande elle-même que celui-ci se développe ; il peut dépendre d’un obstacle quelconque au cours de la salive, et se former à la suite de la tumeur salivaire. (Voyez Rétrécissemens.) D’autres fois il est spon-tané; inflammation qui le précède est alors le plus ordinairement vive; la tumeur est dure, circonscrite, d’un rouge foncé, même livide, très-douloureuse ; quelquefois La peau, amincie et décollée, se perfore seulement ; d’autres fois elle se détruit dans une plus ou moins grande étendue, et l’on voit dans le fond de l’ulcération une eschare grisâtre , à la chute de laquelle succède un ulcère rouge et grenu, dont les bords restent décollés. |

Quels que soient le siégé‘et la forme de la maladie, on la reconnaît facilement à l'écoulement de la salive, d’abord mêlée à du pus, et ensuite pure, que fournit la plaie, écoulement qui devient surtout très abondant pendant que le malade parle, et pendant l’acte de la mastication.

Les fistules salivaires ne tendent point à guérir, il faut donc les prévenir ou les combattre par les moyens appropriés.

On peut les prévenir en réunissant exactement les plaies des joues dans lesquelles le conduit de Sténon ou la parotide se trou-

vent intéressés, en exerçant sur le corps mème de la glande, jusqu’à ce que la réunion soit opérée, une compression assez forte pour s’opposer à la sécrétion du liquide salivaire , et enfin, en tenant le malade à une diète absolue, en éloignant de lui tout ce qui pourrait provoquer son appétit , et en empêchant de parler. Quelques praticiens veulent que, dans les cas où le conduit de Sténon est divisé, on réunisse la plaie de la joue à l'extérieur seulement, qu’on la laisse entr’ouverte du côté de la bouche , et que même on interpose entre ses ièvres, de ce côté, un bourdonnet de charpie qui les maintienne écartées , et favorise la chute de la salive dans la cavité buccale. Ce précepte est rationel; cependant nous avons vu bien guérir beaucoup de blessés chez lesquels on ne'$y était pas conformé. On peut, dans d’autres cas , prévenir la formation des fistules salivaires , en extrayant les calculs sulivaires (voyez Corps étrangers) ; ou en faisant avorter par un traitement antiphlogistique bien dirigé, les inflammations qui se développent dans le voisinage de la glande parotide, ou dans son tissu.

Quand les fistules sont établies, quelque soit leur siége , lorsque le conduit parotidien est libre, on peut encore essayer de les traiter, ainsi que l’a fait Desault, par une compression soutenue, aidée de labstinence et du repos, et assez forte pour empêcher la glande d'exécuter ses fonctions; quand cela ne suffit pas, il faut joindre à la compression, la cautérisation de l'ouverture ou de la surface fistuleuse, à l’aide du fer ou d’un caustique, comme Louis, Morand, Ferrand, de Beaune, etc, l'ont fait avec succès.

Toutefois , ces moyens ne sauraient réussir qu'autant que le canal est libre ; s’il est obstrué par un calcui, il faut l’extraire ; s’il est rétréci , il faut chercher à lui rendre sa capacité. Louis est le premier qui à eu la pensée de pratiquer le cathétérisme du canal de Sténon. Cette opération facile se fait avec un stylet fin et boutonné que l’on introduit par la fistule et que l’on

dirige okliquemeut d’arrière en avant, et un peu de dehors en