FISTULES DE LA PAROTIDE

dedans , et de haut en bas. Pour faciliter sa sortie par lorifice oblique du conduit parotidien dans la bouche , on doit tendre la joue en la tirant en avant, afin de faire disparaître la courbure brusque qu’offre ce conduit dans le lieu de sa terminai— son. Quand le stylet a pénétré dans la cavité buccale , où s’en sert pour faire passer dans le canal un fil de soie, auquel on attiche ensuite des mèches d’un volume Croissant, que Von fait pénétrer dans la partie rétrécie du canal, par l'intérieur de la bouche, et que l’on attire jusqu’à ce qu’elles soient arrivées au niveau de la fistule, que le fil seul doit traverser. À ces mèches est attaché un fil très-court qu’on laisse pendant à la partie interne de la joue, et qui sert à les retirer tous les jours quand on les renouvelle. L'autre fil, qui sert à les attirer dans le canal , est attaché au bonnet du malade.

Enfin, quand la fistule a son siége un peu avant sur le conduit de Sténon, et que ces moyens ne réussissent pas, il faut ouvrir dans la bouche une fistule interne plus rapprochée de la glande parotide que ne l’est celle que l’on veut guérir, et par laquelle la salive se trouve versée à la face interne de la joue avant d’arriver à celle-ci ; c’est même là la première idée qui se soit présentée aux hommes de l’art, lorsqu'ils ont voulu s'occuper du traitement des fistules salivaäires: mais on sent qu'une semblable opération n’est applicable qu'aux cas où la fistule siége sur la portion du conduit de Sténon qui a dépassé le masseter , et laisse entre elle et ce muscle un intervalle suffisant pour placer la nouvelle ouverture. Un chirurgien nommé De Roy commença d’abord par percer la joue directement de dehors en dedans avec un stylet de fer rougi au feu, introduit par la fistule ; il a réussi. Cependant , un autre, nommé Duphenix , craignant que l'ouverture artificielle se fermât trop tôt, a imaginé d'y placer pendant quelque temps une canule en plomb , de la grosseur d’une plume à écrire, taillée en biseau à une de ses extrémités, et garnie d’un fil à l’autre. Pour la placer , il commenca par enlever l’orifice fistuleux avec l'instru -

ment tranchant , etle convertit en une plaie longitudinale plus étendue vers les tégumens que vers son fond ; il perca alors la joue de dehors en dedans, et d’arrière en avant, placa la ca nule, en ayant soin que son extrémité taillée en biseau vint correspondre au fond de la plaie, l’autre faisant saillie dans la bouche ; et il réunit la plaie extérieure au moyen de trois points de suture. Le pansement fut simple, les aiguilles furent retirées le septième jour, et la canule le seizième ; la fistule était guérie.

Monro , après avoir introduit deux doigts dans la bouche, pour tendre la joue , perca celle-ci de dehors en dedans, d’avant en arrière, et de haut en bas avec une alène de cordonnier ; il passa dans la plaie un fil de soie, dont il noua lâchement les deux extrémités au dehors : ce séton fut changé tous les jours , et lorsqu'il ne produisit plus de douleur, il fut enlevé, et le malade guérit promptement. Enfin, dans ces derniers temps, Béclard a réussi à guérir deux malades par un procédé beaucoup plus simple, puisqu'il ne nécessite pas de pansemens consécutifs. Ce chirurgien commença par faire au fond de la fistule deux piqüres qui traversaient la joue, l’une d’arrière en avant , et l’autre un peu d'avant en arrière ou directement; dans ces ouvertures furent engagées et poussées jusque dans la bouche les extrémités d’un fil de plomb, qui furent ensuite tordues sur elles-mêmes à la face interne de la joue, et coupées très-prés de la membrane buccale: la plaie extérieure fut rafraïchie et réunie, Au bout de quelques jours, les parties comprises dans l’anse formée par le fil de plomb, se trouvèrent coupées , et celui-ci en tombant dans la bouche laissa une large ouverture, par laquelle la salive fut versée dans cette cavité.

FISTULES RILIAIRES. 200

Des fistules de la glande maxillaire.

Les fistules qui tirent leur source de la glande maxillaire présentent, au Ssiége près, les mêmes caractères que celles de la glande parotide., Mais comme cette glande , protégée par. le corps de la mâchoire, se soustrait à la compression, on ne leur avait, jusqu’à ces derniers temps , opposé que la cautérisation, qui échouait souvent, lorsque M. Amusat a eu l’idée d’en tarir une, en pratiquant l’extirpation de la glande maxillaire. Cette opération a réussi.

ORDRE TROISIÈME

Des fistules biliaires en général.

La bile est tellement nécessaire à la digestion, que les fistules qui détournent ce fluide de sa destination sont en général assez graves. Mais il est rare que la bile soit entièrement Soustraite par elles à la fonction digestive. Dans le plus grand nombre des cas , l’obstacle qui s’oppose au cours de ce liquide a son siége dans la vésicule elle-même ou dans le conduit cystique , et dèslors la bile est transmise directement du foie au duodénum par le conduit hépatique et le canal cholédoque, et la digestion est à peine dérangée, Cependant si l’ouverture de la fistule s’est faite à l’intérieur, dans le colon par exemple, le danger est. toujours considérable ; il est beaucoup moindre si elle s’est ouverte à l'extérieur.

Les fistules biliaires tirent leur source de la vésicule du fiel ; elles succèdent à la tumeur biliaire ; celle-ci se forme lentement ou brusquement. Dans le dernier cas, elle est l'effet de la résolution prompte d’une hépatite, et du rétablissement brusque de la sécrétion biliaire, ou elle dépend d’un obstacle apporté au cours de la bile dans le canal cholédoque , et dans

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ces deux circonstances elle est précédée ou accompagnée des symptômes de l’hépatite. Dans le premier, elle est ordinairement l'effet d’un obstacle au cours de.la bile dans le conduit cystique ; mais elle peut reconnaître pour cause, une sorte d'inertie de la vésicule, ou un épaississement considérable du fluide biliaire. Il est difficile et souvent même impossible de distinguer ces causes l’une de l’autre. Quoi qu’il en soit, on re— connaît la tumeur biliaire à une tuméfaction située au lieu qu'occupe la vésicule du fiel , arrondie, fluctuante dans toute son étendue , mobile dans les premiers temps de sa formation, fixe quand elle à acquis un certain volume, sans changement de couleur à la peau ,: long-temps indolore, mais ordinairement accompagnée de quelques dérangemens dans les fonctions du foie. Nous avons déjà dit à quels signes on pouvait la distinguer des abcès de ce viscère.

La tumeur biliaire disparaît presque toujours d’elle-même quand elle dépend d’un surcroît d'activité du foie ; elle disparaît aussi quelquefois, mais beaucoup plus rarement, quand elle est due à l’une des autres causes qui ont été signalées. Sa disparition est toujours suivie de selles bilieuses abondantes.

Quand cette tumeur persiste , elle augmente peu à peu jusqu'à acquérir un volume fort considérable, et elle finit par s’enflammer ; elle contracte alors des RUES ou avec l’intestin colon, dans lequel elle s'ouvre et se vide, ce que l’on reconnaît à l’affaissement subit de la tumeur, et aux selles bilieuses et purulentes que rend le malade; ou bien elle s’unit à la paroï abdominale correspondante , qui devient le siége d’un abcès, à l’ouverture duquel le pus s'écoule mêlé à une grande quantité de bile reconnaissable à ses caractères ordinaires, ou se présentant sous forme d’un liquide muqueux, RU et décoloré. |

Après là rupture de l’abcès, le malade se trouve soulagé ;

mais, quand l’ouverture s’en est opérée dans le colon, il périt

presque toujours peu de temps après, quel que soit le siége de Vobstacle au cours de la bile, par l'effet du renouvéllement de lPinflammation , que fait naître l'introduction des gaz Stercoraux ‘et des matières fécales dans la cavité de la vésicule. Lorsque labcés se fait jour à l'extérieur, l'ouverture revêt bientôt les caractères des orifices fistuleux : mais si l'obstacle aù cours de la bile existe dans le conduit cholédoque , et s'il n’est pas levé, ie malade périt encore des suites de Valtération ‘que la nutrition éprouve par le défaut du concours de la bile à l’action digestive. Quand au contraire l’obstacle existe dans le conduit: cystique , la bile passant directement da conduit hépatique dans le canal cholédoque , et de celui-ci dans le duodénum, la digestion est beaucoup moins altérée, et le malade peut Survivre, en conservant , lors même que l’on détruit cet obstacle , une fistule incurable ou très-difficile à guérir ; car éllé ne peut occuper que le bas-fond , c’est-à-dire la partie la plus déclive de la vésicule du fiel.

Traitement. 1] résulte de là que le traitement des tumeurs et des fistules biliaires doit être tout entier dirigé contre les obstacles au cours de la bile; mais, comme la véritable cause en est pour le plus souvent inconnue , on est obligé d'agir dans la supposition de la cause la plus fréquente, c’est-à-dire dans celle de lexistence d’un calcul biliaire, ét d’administrér un traitement empirique. On calme donc la douleur et les autres acci dens inflammatoires par les bains, des cataplasmes et quelques applications de Sangsues : et, lorsque ces accidens sont calmés, on prescrit à l’intérieur quelques médicamens de la classe de ceux que l’on nommait fondans et dépuratifs , tels que lés décoctions de petit houx, de racine de fraisier, dé saponaire, etc., le savon médicinal, l’acétate de potasse, etc., moyens sur lesquels nous reviendrons en traitant des calculs biliaires, Saba üer à vu guérir une tumeur biliairé très-volumineuse à l’aide dé’ Vusage d'un régime végétal, ‘de büissons faites avec les racines d’'aspergés et le petit Tout /'du sue de cérfeuil

avec addition d'acétate de potasse à la dose de quatre grammes, et des pilules de savon médicinal et de gomme ammoniaque.

J.-L. Petit pensait que dans les cas où la vésicule biliaire remplie de bile a contracté des adhérences avec la paroi abdominale , on pourrait la vider au moyen d'une ponction , comme on vide la vessie urinaire dans les cas d’oblitération complète du canal de l’urèthre. Il pensait aussi que lon pouvait reconnaître l’existence de ces adhérences à la fixité de la tumeur, et à l’empâtement @es tissus qui séparent la peau du fond de la vésicule biliaire. Mais il est évident que ces signes sont tout-àfait insufhsans, et qu'ils ne sauraient autoriser à porter l'instrument tranchant sur la vésicule du fiel, au risque de déterminer un épanchement de bile immédiatement mortel dans la cavité du péritoine. Aujourd'hui les praticiens se bornent à ouvrir les abcès biliaires qui ont envahi l'épaisseur des parois abdominales , et qui ne se forment que lorsque la vésicule biliaire distendue s’est enflammée, et est devenue adhérente à ces parois ; et ils suivent pour faire cette ouverture les mêmes règles que pour ouvrir les abcès du foie. Le malade étant couche sur le bord droit de son lit, légèrement incliné sur le côté opposé , et ayant les jambes , Les -euisses et la tête relevées par des oreillers, le chirurgien fait avec un bistouri convexe et sur le centre de la tumeur, une incision oblique de haut en bas, et d'arrière en avant, qui divise les tégumens ; il divise par une seconde inaision portée dans le fond de celle-ci, mais moins étendue, les fibres du muscle grand oblique abdominal ; il s'assure alors de nouveau que les adhérences convenables sont établies, et àl procède avec beaucoup de précaution à l'ouverture du foyer ; dans le cas contraire , il diffère. Quand les liquides sont écoules, il porte un stylet dans la plaie et jusque dans la vésicule du fie} , afin de rechercher s'il n'existe pas quelque corps étranger qui puisse être immédiatement extrait. La maladie suit alors

la marche que nous avons indiquée, en parlant des phéno-

ménes qui accompagnent ou suivent son ouverture spontanée à l'extérieur.

Le méme traitement général convient quand la fistule biliaire est établie, parce que la même indication , celle qui consiste à rétablir la liberté des voies biliaires , subsiste. Quant aux fistules elles-mémes, elles ne réclament d’autres soins que ceux de propreté, ceux qui consistent à prévenir linfiltration des liquides purulens et bilieux dans l’épaisseur des parois abdominales , et ceux qui consistent à extraire les corps étrangers, à mesure qu’ils se présentent à la plaie ou dans son trajet. Nous avons déjà dit que ces sortes de fistules sont ordinairement incurables , et nous en avons exposé la raison.

ORDRE QUATRIÈME

FISTULES STERCORALES, Des fistules stercorales en général.

Les fistules stercorales peuvent s'établir à la périphérie du ventre, et au pourtour de l'anus. Les premières ont recu plus spécialement le nom d’anus contre nature, ou d’anus anormal: c’est aux secondes que l’usage a particulièrement réservé celui de fistules stercorales, Ces deux ordres de fistules ont des caractéres particuliers, et présentent des indications spéciales. Nous les décrirons en conséquence successivement, .

Des anus anormaux (1;.

Les anus anormaux résultent quelquefois d’une plaie. Ces cas sont très-rares : les circonstances dans lesquelles ils sont

(1) Mémoire sur une nouvelle méthode de traitement des anus artificiels ;

par M. le baron Dupuytren , dans les Mémoires de l'Académie royale de Médesine , tom, Ter, 1828, iu-4o, fig.

possibles ont été exposées à loccasion des plaies des intestins. Nous avons vu dernièrement à l’'Hôtel-Dieu un homme qui, dans un accès de manie, s'était retranché une vieille hernie qu’il portait, et s'était ainsi établi un anus anormal complet.

Le plus ordinairement les anus anormaux succèdent aux abcès stercoraux ; qui eux-mêmes peuvent être le résultat de VPinflammation et de la perforation spontanée d’une partie de la circonférence du tube intestinal, ‘et qui dépendent beaucoup plus souvent encore de la déchirure d’une anse intestinale étranglée et gangrenée dans une hernie.

Les phénomènes qui précèdent et accompagnent [a formation des anus anormaux différent dans ces trois cas.

Quand l'intestin est divisé ‘par une plaie, et que, soit que celle-ci ait été convenablement traitée, soit au’elle ait été abandonnée à elle-même , il s'établit un anus contre nature, les phénomènes qui accompagnent la formation de cette maladie sont en général aussi simples que possible. Après la chute des accidens inflammatoires primitifs, la suppura-

tion s'établit, la plaie ; qui d’abord ne laissait échapper que des matières fécales et des gaz stercoraux, fournit pendant un certain temps avec ces matières une cértaine quantité de pus: peu à peu là sécrétion purulente diminue ; en même temps la plaie extérieure se rétrécit , ’'arrondit ; sa circonférencé devient saillante , rouge et fongueuse , et enfin elle se présente sous l'apparence d’une fistule plus ou moins large, qui ne donne plus passage qu’à des matières fécales et à des gaz stercoraux. Quelquefois, cependant, quand la plaie affecte un intestin profondément situé, placé hors de la cavité du péritoine , et plongé au milieu d’une grande quantité de tissu cellulaire, comme l’est, par exemple, le cœcum , le passage des matières fécales dans le tissu cellulaire ambiant détermine

d'abord un phlegmon, puis un abcès, à l'ouverture duquel

Lé

le pus s'échappe mêlé à une certaine quantité de ces matières.

Les abeës stercoratix qui se développent à l’occasion de la perforation spontanée d’une anse intestinale non contenue dans une hernie;:ne sont pas fort rares. Ils supposent toujours une: adhérence’ préalablement établie entre l'intestin malade. et la partie correspondante dela paroi abdominale ; ils peuvent par conséquent se manifester dans tous les points de la circonférence duventre; cependant on les rencontre ‘ordinairement au niveau! des ouvertures naturelles de cette cavité. Souvent les accidens qu’ils déterminent sont peu remarquables : on voit se former sur un. point de la périphérie abdoïninale, et sans qu'aucun symptôme de hernie ni d’étranglement ait précédé; une tumeur peu étendue , crrconscrite ; re— couverte par une peau rouge ; tendue ét luisante, médiocrement douloureuse, et présentant ordinairement dès son apparition'ét dans toute son étendue , une élasticité, une rénitenice particulières, qui ne sont point celles que-présente lafluctuation, avec laquelle on peut toutefois facilement les confondre. Les progrès de cette tumeur-:sont assez lents; si on louvre ou si elle s'ouvre “spontanément, elle s’affaise tout-à-coup, en laissant échapper pax la plaie:une.certaine quantité de gaz stercoraux féudes, et très-peu-de pus, euégard à son volume, et ce pus est mélangé à des matières stercorales liquides. Assez souvent à côté de l'ouverture primitive il s’en forme d’aûtres ; quelquefois toutes ces ouvertures, après s'être établies et refermées: à. plusieurs reprises, se cicâtrisent complètément; mais le plus souvent la péau reste rougé, tuméfiée, et traversée par un grand nombre d'orifices qui revêtent les caractères des fistules stercorales. :Ll arrive quelquefois aussi que Fabcçès qui précède la formation de ces fistules est considérable; presque toujours alors à l'ouverture du foyer , le pusentraîne avec lui des lambeaux de tissu cellu-

laire gangrené; mais ces accidens primitifs une fois: calmés, la

maladie reprend la marche que nous avons iuidiquée. La quanüté de matières stercorales que fournissent les fistules de ce genre , est en général fort peu considérable.

Les anus anormaux qui succèdent à la gangrène d’une partie d’intestin étranglée, sont, dans quelques cas, précédés d’accidens tout-à-fait semblables à ceux qui viennent d’être indiqués ; seulementil sy joint quelques symptômes peu durables d’étranglement. Cela arrive quand, par exemple, une petite portion seulement de la circonférence du tube intestinalse trouve pincée dans une ouverture aponévrotique. Mais, lorsque la partie d’intestin étranglée forme une tunieur apparente à l’extérieur, ce qui est le cas le plus ordinaire , les accidens qui précèdent l'établissement de lFanus contre nature sont beaucoup plus graves: parce que labcès gangréneux quise forme est, par son .étendue et par les désordres qu’il occasione, en rapport avec la quantité de matières stercorales qui s’échappent de l’intestin frappé de mort et s’épanchent ou s'infiltent dans le tissu cellulaire «environnant. Lorsque létranglement est placé fort bas,.et que la gangrène ne frappe l'intestin qu’à une époque où déjà la peau est fortement enflammée et amincie , les phénomènes de la maladie se concentrent dans la tumeur ; la mortifi— cation envahit la peau presque aussitôt que l’anse intestinale , les eschares se forment et se détachent presque en même-temps dans toute l'épaisseur des ‘enveloppes de la hernie et dans la hernie elle-même. et les matières stercorales, en sortant de Vintestin ,ne tardent pas à se faire jour au dehors; la tumeur, presque tout entière frappée de mort, sé détache par lambeaux mêlés, à du pus et à des matières stercorales,. à mesure que les eschares tombent, l’écoulement fécal devient plus facile, les accidens diminuent d'intensité; et, enfin, au bout de quelques semaines , la plaie détergée se rétrécit, guérit quelquefois complètement , mais le plus souventse convertit en un large orifice

fistuleux, qui laisse incessamment échapper les matières qui La

parcourent le canal intestinal. Quand l’étranglement est placé très-haut , et que l'intestin gangrené ‘est encore recouvert par du tissu cellulaire et destégumens sains ou peu altérés, l’inflammation gangreneuse , au lieu d’être bornée à la hernie , s'étend plus loin; les matières stercorales épanchées, ne trouvant pas d’issue , s’infiltrent dans le tissu cellulaire voisin , elles pénètrent dans toutes les couches de ce tissu quiséparent Les uns des autres les divers plans musculaires qui forment la paroï antérieure de l'abdomen, les parcourent dans toute leur étendue , les enflamment et.les frappent de mort. On voit alors se former non.seulement dans la hernie et dans ses environs, mais encore souvent dans toute l’ étendue. de la paroi antérieure de l’abdomen enftlammée, de nomhreux foyers, à l'ouverture desquels s’échappent, au milieu d’un pus sanieux, fétide et mêlé à des matières stercorales, des lambeaux de tissu cellulaire gangrené. Cependant, aussitôt que la peau qui recouvre immédiatement la hernie est perforée , les. matières fécales trouvant une issue facile de ce côté, cessent de.se porter dans l’épaisseur de la paroi abdominale ; alors il. ne $’écoule que du pus par les ouvertures qui siégent sur cette paroi; chaque jour des lambeaux celluleux mortifiés se présentent à ces ouvertures, et lorsque tout le tissu cellulaire frappé de mort .a été. ainsi expulsé ou extrait , les divers plans qui composent la paroi ‘abdominale , disséqués en quelque sorte, sont séparés.les uns des autres par de vastes clapiers d’où s’écoule une suppuration abondante. Cependant, on voit peu-à-peu ces clapiers se tarir , les. plans abdominaux se recoller, les ouvertures se cicatriser, et là maladie se réduire aux derniers phénomènes nécessaires à l’établissement de lPanus contre nature. 53

On sent qu’une inflammation aussi violente ne peut pas, lors même qu’elle’est bornée à la tûmeur , se développer sans éveiller des accidens sympathiques graves, Aussi , dans beaucoup de cas, le malade périt-il, soit dans les premiers jours de linva-

sion de l’inflammation gangréneuse , soit lors de l’établissement du travail nécessaire à l'élimination des‘eschares, soit enfin par l'effet de l'abondance dela suppuration ; et de l'impossibilité dans laquelle les parois des foyers qui se forment sont quelque= fois de se recoller, et n’est-ce que dans: les cas les plus rares, qu'échappant à tous les dangers de sa position’, il guérit complètement , ou survit e conservant un anus contre nature.

Cette dernière espèce d’anus anormal se présente encore quelquefois sous forme d'ouvertures fistuleuses , étroites et multiples, traversant une peau épaisse , Toüge , tuméfiée et endurcie, comme dans les:cas précédemment décrits; maïs le plus souvent l'ouverture qui la constitue est ünique , enfonéée et bordée par un bourrelet muqueux, rouge ef fongueux ; la beau voisine est rayonnée ; et corime ‘attirée “vers l'orificé: fistüleux. Quand il existe plusieurs ouvertures ,'un stylet qu'on y introduit faitreconnaître que toutes se réunissent en un seul trajet qui travérse les muscles abdominaux et va se rendre: dans la éavité de l'in testin ; ce trajet est ordinairement alors plus où moins oblique et assez long; quand au contraire il n’y a qu’un seul orifice externe , le trajet qui le sépare de la cavité de l'intestin est court et traverse directement la paroi abdominale.

Quelles que soient sa forme et la mänièré dont il s’est formé , Vañus anormal est facile à réconnaître à la nature des matières qu'il fournit ; ces matières sont des gaz stercoraux et des ma tières alimentaires à des degrés d’élaboration qui varient selon que l’ouverture accidentelle communique plus ou nroins près de Véstomac avec le tube digestif. La quantité de ces matières varie également, ainsi que la manière dont elles s’écoulent au dehors. Tantôt l'ouverture fistuleuse ne laisse échapper que de temps à autre quélques gaz et une petite quantité de matières alimentaires ou fécales; dans d’autres cas, la totalité de ces matières passe par la fistule , à des intervalles d'autant plus rapprochés qu’elle communique plus haut avec lintéstin ; alors les garde-

robes sont nulles, le malade ne rend de temps à autre par l'anus que quelques matières cylindriques, dures et décolorées, de nature mucoso-albumineuse, qui sont formées du produit épaissi et comme desséché de la sécrétion de la membrane interne de la partie du tube intestinal qui est devenue inutile. Entre ces deux extrêmes, il y a une foule de degrés intermédiaires.

L’anus anormal ne constitue pas seulement une infirmité désoûtante, c’est dans certains cas une maladie dangereuse , et souvent aussi une maladie douloureuse, mais sans danger.

Lorsque la perforation communique: avec le tube intestinal dans un point rapproché de l’éstomac, qu’elle laisse échapper la plus grande partie où la totalité des matières alimentaires, celles-ci ne sont qu'incomplètement élaborées, elles ne parcourent qu'une partie insuffisante de la longueur du tube disestif, le chyle n’est absorbé qu’en trop petite quantité, la nutrition languit,; et quoique le malade, tourmenté d’un appétit vorace , mange beaucoup , il maigrit, et finit par périr d’épuisement et d’inanition: Quand au contraire l’ouverture contre nature communique très-bas avec l'intestin, qu'au lieu de fournir des matièresliquides , formées de flocons blanchâtres nageant dans unliquide bilioso-muqueux , d’une odeur faible, fade ou acide , elle fournit des matières qui présentent odeur, la couleur et la consistance molle des matières stercorales, le malade , quoique encore tourmenté d’un fort appétit, survit ; mais il reste exposé à ‘une foule d’accidens plus où moins incommodes ou sraves. Le contact continuel des matières qui s'échappent de Fanus anormal , irrite la peau au voisinage de la fistule , Pexcorie , y développe une inflammation chronique doùloureuse , et parfois même fait naître de temps à autre des phlesmons peu étendus, qui se terminent par suppuration ; €t for ment au-dessous des tégumens décollés des clapiers fntarrissables. Dans d’autres cas, quand surtout la maladie est ancienne ,

l’orifice fistuleux, privé de sphincter, laisse échapper la membrane interne de l'intestin, et celle-c1 forme au dehors un bourrelet plus ou moins allongé et saillant ; quelquefois même le bout supérieur de cet organe , invaginé, se renverse et forme au dehors une tumeur allongée , cylindrique, dont la longueur atteint jusqu’à deux pieds, dont la surface, villeuse et molle, présente tous les caractères d’une membrane muqueuse gorgée de sang et irritée, et à l’extrémité libre de laquelle se trouve une ouverture à bords plissés , par laquelle s’échappent les ma— tières alimentaires ou stercorales. Cette tumeur , irritée par le contact des corps extérieurs, est agitée par des mouvemens analogues aux contractions péristaltiques de l’intestin , quelquefois même elle jouit d’une contractilité telle , qu’elle se retire à l’occasion dés attouchemens, à la manière des tentacules du limacon ; elle est rouge, saignante, douloureuse ; quelquefois elle se gonfle et s’engorge au point d’être serrée par l’ouverture qui lui livre passage, et d’y éprouver un véritable étranglement ; dans quelques cas enfin , la membrane muqueuse qui la revêt, s’épaissit, se dessèche , se recouvre d’une couche épidermique , et se transforme en un tissu plus ou moins semblable à celui de la peau. Enfin, chez quelques malades , parmi ceux chez qui toute communication est interrompue entre la partie de l'intestin supérieure à la fistule et la partie qui lui est inférieure, l’ouverturé externe , au lieu d’être relâchée et de permettre le renversement du bout supérieur du tube intestinal, tend au contraire à se rétrécir au point de gêner ou d’empécher complètement la sortie des fèces par la fistule , c’est-àdire par la seule voie qui puisse leur livrer passage. Les malades sont tourmentés de coliques , de tension du ventre et de tous les accidens qui accompagnent les obstacles au cours des matières alimentaires, accidens qui se renouvellènt tous les trois ou quatre jours, et qui produiraient certainement la rupture du bout supérieur de V'intestin, et un épanchement mortel

dans le péritoine, si on ne passait dans la fistule une sonde de femme ou une sonde de gomme élastique, au moyen de laquelle on évacue une quantité énorme de bouillie stercorale.

L’anus anormal est donc une maladie grave, et qui souvent finit par être mortelle, Cependant on le voit quelquefois guérir spontanément, ou par l'effet de moyens très-simples. On a, en général, d'autant plus de raison d'espérer une guérison spontanée, où provoquée par des moyens faciles, que l’anus anormal fournit une moins grande quantité de matières. Cependant cette règle n’est pas tellement absolue , que lon ne puisse observer quelques cas qui y font exception. On voit guérir des anus anormaux qui pendant un temps ont laissé passer la totalité des matières stercorales. Dans le temps que nous étions élève externe à l’'Hôtel-Dieu, nous avons donné des soins à une femme placée dans le service de M. Dupuytren, et qui, étant arrivée à l'hôpital plusieurs jours après l’étranglement d’une hernie inguinale terminée par gangrène , avait une infiltration stercorale dans toute l’étendue de la paroi abdominale antérieure. La peau de cette région et celle qui recouvrait la tumeur étaient d’un rouge brun ; le gonflement etait considérable ; l'anxiété et la prostration extrêmes ; le pouls faible, petit, misérable ; la constipation complète ; maïs les vomissemens et les autres symptômes de l’étranglement avaient cessé, comme cela a lieu après le passage de l’inflammation produite par l’étranslement d’une hernie à la gangrène. On sentait dans toute l'étendue des parties enflammées, mais plus particulièrement dans certains points saillaM, et d’une couleur rouge plus foncée, une fluctuation accompagnée d’une crépitation trèsmarquée; mais nulle part il n’y avait d'ouverture. Une incision profonde fut faite sur la tumeur , et l'intestin ayant été débridé de dedans en dehors, une issue facile fut donnée aux matières qui arrivaient de l’abdomen; d’autres incisions nombreuses furent pratiquées sur toute l’étendue de la paroi antérieure du ventre, et procurèrent un libre écoulement aux matières infil-

trées dans lépaisseur de cette paroi ; un pansement expulsif méthodique fut établi; comprimant dans l'intervalle des incisions, et laissant libres les ouvertures : au bout de quelques jours , celles-ci ne fournirént plus que du pus; peu à peu les escharés se détachérent ; au bout de deux mois, toutes les ouvertures pratiquées à la paroi abdominale étaient cicatrisées, les divers plans qui composent cette paroi étaient recollés les uns aux autres, et il ne restait plus que l’anus anormal établi au niveau de l’ouverture de lannéau inguinal et qui livrait passage à la totalité des matières alimentaires. Cet état de choses ayant duré pendant quelques semaines, des selles peu abondantes et précédées de coliques commencèrent à se faire jour par l'anus; elles devinrent de plus en plus abondantes, et la quantité de matières rendues par la fistule diminua en proportion : on essaya alors la compression, qui réussit ; et cette femme sortit de l'hôpital complètement guérie, cinq mois environ après son entrée.

L’anatomie pathologique seule peut expliquer les différences que présentent les anus anormaux, comparés les uns aux autres sous le double rapport de la quantité de matières alimentaires ou stercorales qu'ils rejettent, et de la tendance ou de la difficulté qu'ils ont à guérir; elle seule peut aussi faire | comprendre la manière d'agir des différentes méthodes curatives que l’on a opposées à cette fâcheuse maladie.

Cest à M. Scarpa qu’appartient la gloire d’avoir le premier jeté de vives iumières sur ce poigt important, et d’avoir fait connaître Les faits suivans , que de nombreuses dissections faites depuis ont permis de vérifier.

Quand il n’y a qu’une simple perforation à lPintestin, celuici, vu du côté du ventre, paraît adhérer dans un point'seulement de sa circonférence à la paroi abdominale; il s’en éloigne au-dessus et au-dessous du point d’adhérence, de manière à former dans ce point une légère courbure anguleuse. Le heu où ladhérence et la courbure ont lieu divise le tube intestinal

en deux parties, dont l’une, représentée par toute la partie d’intestin comprise entre l’estomac et l’ouverture fistuleuse, constitue le bout supérieur, afférent ou stomacal de l'intestin; et dont l’autre, étendue entre l'anus anormal et l’anus naturel, en est le bout inférieur, déférent ou anal. Dans le cas dont nous parlons, l’angle que forment ces deux bouts est très-ouvert ; rentrant du côté de la cavité abdominale, saillant du côté des parois; cependant le mésentère, qui s’attache au sommet de cet angle , est déjà manifestement tendu entre ce point et la colonne vertébrale. Si lon ouvre l’intestin , on voit que la paroi opposée à l'ouverture, et qui correspond à la ligne d'attache du mésentère, forme dans la cavité du tube intestinal, une saillie qui correspond au sommet de l’angle sous lequel les deux bouts se rencontrent : cette saillie a reçu de M. Scarpa le nom d’éperon. Constamment, lors même que l'ouverture fistuleuse est fort étroite, et que la plus grande partie des matières alimentaires suivent leur cours ordinaire , le bout inférieur est plus étroit que le supérieur. Les matières qui parcourent le tube alimentaire sont obligées, pour parvenir du bout supérieur dans le bout inférieur de Vintestin , de contourner Féperon ; et comme ce bout est rétréci, comme aussi l’éperon leur fournit un plan incliné vers l’ouverture extérieure, elles sont naturellement dirigées vers elle; mais comme, d’une autre part, il existe entre léperon et la fistule un assez grand espace , une grande partie de ces matières tombe dans le bout inférieur de l’intestin , et suit son cours accoutumé ; la plus petite partie seulement est rejetée par la fistule. |

À mesure que la perte de substance éprouvée par l'intestin est plus considérable ; qu’une plus grande partie de sa circonférence a été compromise , l'angle que forment les deux bouts du canal alimentaire devient plus aigu, le üraillement du mésentère augmente, l’éperon est plus saillant et plus rapproché de l'ouverture anormale , les matières alimentaires ont plus de

peime à le contournér, moins de facilité pour arriver dans le

bout inférieur , qui se rétrécit de plusen plus ; une plus grande quantité passe par la fistule, une moins grande par le bout inférieur et par l’anus naturel. Enfin, quand toute la circonférence de l'intestin a été détruite, quand une anse intestinale toute éntière a été frappée de gangrène ; le tiraillement du mésentère devient si considérable, que quelquefois les malades ont de la peine à redresser le tronc ; l'angle que forment les deux bouts d’intestin est tout-à-fait effacé, quelquefois dans, un trajet de plusieurs pouces; leurs cavités ; parallèles dans tout cet espace, sont séparées par une double cloison , formée de leurs parois adossées, et dont l’extrémité se termine par l’éperon , lequel est tout-àfait au niveau de la peau, et sépare complètement les deux bouts d’intestin tronqués au même niveau , à peu près comme les deux canons d’un fusil double. Toutefois cette comparaison, que nous employons pour donner une idée de la disposition des parties, n’est pas tout-à-fait exacte : l’orifice du bout supérieur reste seul dilaté et apparent; celui du bout inférieur se rétrécit et disparaît, parce que l'intestin revient peu à peu sur lui-même, et se retire dans la cavité abdominale. On sent, en effet, que dans ce cas , les matières alimentaires ne pourraient contourner l’éperon qu’en passant par l’ouverture extérieure , et qu’alors elles sont toutes rejetées au-dehors. On à cru que dans ces cas le bout inférieur pouvait s’oblitérer, c’est une erreur. Sa cavité, singulièrement rétrécie, est entretenue par les mucosités que sécrète sa membrane interne , et qui sont rendues de temps à autre sous forme de cylindres blanchâtres, étroits, plus ou moins allongés, de nature mucoso-albumineuse. Hebreard ayant eu occasion d’ouvrir le corps d’un homme qui depuis vingt ans rendait tous ses excrémens par un anus anormal, a trouvé le bout inférieur de l'intestin rétréci, mais ayant conservé sa cavité , laquelle était remplie par la matière dont nous venons de parler.

Au niveau de l’ouverture fistuleuse, le péritoine de la paroi abdominale se confond avec celui de l'intestin.

- Quand lanus contre nature résulte de la gangrène d’une anse intestinale complète , il n’y a pour ainsi dire pas de trajet fistuleux ; la membrane interne de l'intestin est réunie imimédiatement à la peau, et sa cavité communique directement T'avec l'extérieur ; mais s’il reste quelque partie de la circonférence du tube intestinal, quelles que soient d’ailleurs la forme de cette partie et Féténdue de la perte de substance qu’elle ait éprouvée , de sa circonférence à la circonférence de l'ouverture des tégumens, est étendu un canal en forme d’entonnoir (infundibulum), formé par les restes du sac herniaire » ui, irrité par le contact des matières auxquelles il livre incessamment passage , perd peu à peu sa texture séreuse , prend un aspect rouge et fongueux, et revêt enfin les caractères des membranes muqueuses. La longueur de l’entonnoir membraneux détermine celle du trajet fistuleux ; elle est d'autant plus considérable que lintestin a été moins entamé ; son extrémité la plus large répond, à celui-ci. Cette production joue ur grand rôle dans l’histoire de Panus anormal. La possibilité d’une guérison ou même d’une amélioration spontanée , repose Sur l'existence de l’infundibulum, et sur la tension qu'éprouve le mésentète,

En effet, ce repli péritonéal, tendant incessamment à revenir sur lni-même , ‘attire vers la colonne vertébrale Pintestin fixé vis-à-vis l’ouverture anormale , et il allonge peu à peu l’entonnoir membraneux qui l’y attache. Lorsque l'ouverture faite aux parois du tube ‘intestinal ne; consiste qu’en une perte de sub stance peu considérable , et surtout qu'en une simple perforation, l'entonnoir membraneux, déjà très-long , puisqu'il traverse toute l’épaisseur de la paroi abdominale, et qu’il chemine même quelquefois encore sous la peau , à la surface de laquelle il S'ouvre par une ou plusieurs ‘ouvertures , et, de plus ,: fort étroit , puisque sa largeur est toujours proportionnée à celle de la perforation de l'intestin , s’allonge davantage, etle canal qu'il forme se rétrécit; lPintestin s'éloigne de la paroi abdominale à laquelle i était accolé , il se redresse,, l'éperon s’efface, et bien

tôt les bords de la solution de continuité que ses parois ont soufferte se rapprochent , et l’ouverture se ferme. Alors le conduit formé par l’entonnoir membraneux s’oblitère, et dégénère peu à peu en une sorte de ligament assez long pour permettre à l'intestin des mouvemens d’une certaine étendue , et au-dessous duquel se forment même quelquefois des étranglemens internes incurables. Dans quelques cas, ce ligament se détruit complètement, et l’intestin recouvre toute sa liberté. Nous avons déposé dans le musée de la Faculté une pièce modelée en cire , représentant l’abdomen ouvert d’une femme morte à l’'Hôtel-Dieu, quelques mois après la guérison d’un anus contre nature consistant en une simple perforation de l'intestin. La convexité de celui-ci est liée à la paroi abdominale par un ligament de plusieurs pouces de longueur, plein, arrondi, de la grosseur d’une plume ordinaire à ses extrémités, et si mince à sa partie moyenpe , qu'il est tout près de se rompre. Nul doute qu’un peu plus tard ce ligament , reste de l’entonnoir membraneux, ne se füt rompu, et qu'ayant été absorbé, on n’eût plus trouvé aucune trace de la maladie dont cette femme avait été affectée.

Quand la perte de substance éprouvée par lintestin est plus considérable , quand, par exemple, il a perdu un tiers de son calibre, la guérison peut encore s’opérer par un mécanisme analogue, mais qui présente cependant quelques modifications. Comme dans le cas précédemment supposé , le mésentère revient sur lui-même, l'intestin se reporte vers l’intérieur du ventre , et entraîne avec lui lentonnoir membraneux, qui s’allonge en proportion ; mais jamais il ne se redresse complètement : l’'éperon reste saillant dans son intérieur ; cependant il s'éloigne de la fistule, et laisse entre elle et lui plus d’espace ; les matières versées par le bout supérieur dans la cavité de lentonnoir membraneux , repassent de celui-ci dans le bout inférieur , en partie d’abord , et ensuite en totalité ; en même temps l’entonnoir membraneux, toujours plus large vers son attache à l’in-

testin que vers l'extérieur, s’allonge de plus en plus et se rétrécit de ce côté ; il finit par s’oblitérer dans sa partie la plus extérieure et la plus étroite , et forme une sorte de ligament plein en dehors, et creusé en dedans d’une cavité conique, qui est intermédiaire aux deux bouts d’intestin , et dans laquelle les matières se portent pour contourner l’éperon. Quand Vintestin a éprouvé une perte de substance plus considérable encore, on observe la même tendance à la guérison ; mais aussitôt que la destruction atteint la moitié de l'épaisseur du tube, le travail de la guérison reste impuissant. L’éperon s'éloigne un peu de l’ouverture fistuleuse, assez pour permettre à quelques matières de repasser par l’anus naturel, mais jamais assez pour permettre à l’entonnoir membraneux de former une cavité intermédiaire suffisante pour que toutes les matières versées parle bout supérieur puissent être reportées par lui dans l’inférieur.

Enfin , quand une anse intestinale complète a été gangrenée, que les deux bouts d’intestin tronqués et l’éperon qui les sépare sont au niveau de la peau avec laquelle la membrane muqueuse digestive se trouve unie par une cicatrice, alors il n’y:a plus d’entonnoir membraneux; alors aussb tout retrait :vers lPintérieur du ventre est interdit aux déuxbouts de l'intestin , et toute amélioration spontanée est impossible.

Pour peu que l’on réfléchisse à ‘ces faits, on s’expliquera: . cilement la différence des quantités de matières que fournissent les anus contre nature , la tendance que quelques-uns'ont à guérir spontanément, même après'avoir laissé passer au dehors toutes les matières fécales , et l’opiniâtreté de quelques autres; ils peuvent encore servir à faire. juger les différentes méthodes curatives que l’on a cherché à leur opposer.

- Traitement. Pendantlong-temps le traitement de cette maladie a été purement palliatif, ‘et composé seulement de soins de propreté, et de l’apposition d’un vase de cuir ou de métal, qui, fixé solidement à Fembouchure de l’anus contre nature , recevait les matières fourniés par cette ouverture. Quelquefois aussi

220 FISTULES STERCORARES.

on introduisait dans le bout supérieur un tampon qui retenait les matières, et que le malade enlevait plusieurs fois par jour pour satisfaire au besoin de rendre ses excrémens.

Lapeyronnie ayant observé que lanus anormal fournissait moins de matières fécales, et se rétrécissait: d'autant plus vite que le malade prenait moins d’alimens, avait érigé en précepte de ne nourrir que le-moins possible; mais il a été solidement réfuté par Louis, qui avait très-bien vu que le tube intestinal se resserrerait à mesure que l’on rendrait la dièteplus sévère , et que le malade resterait, après [a clôture de l’ouverture extérieure , affecté d’un rétrécissement de l’intesun; et exposé à des accidens d’étranglement par obstacle au cours des matières, On a aussi pensé à réunir la plaie extérieure par la suture après en avoir avivé les bords par le caustique ou par Pinstwument tranchant; mais cette réunion , tentée avant le rétablissémént du cour des matières, était de peu de durée, parce que.celles-ci, se reportant en dehors, déchiraient la cicatrice récente des tégumens, en se faisant jour à l'extérieur. |

Il faut presque arriver jusqu’à l’époque actuelle pour trouver le traitement des anus! contre nature fondé sur:des bases: rationnelles. Il se compose de déux méthodes ::4° la compression établie sur l'ouverture fistuleuse, unie à la dilatation de l’espace compris entre cette ouverture et l’éperon; 2° la section :deé la cloison et de l’éperon :qui sépare la cavité des deux bouts de l'intestin. ;

Quelle que soit celle de ces deux méthodes que l’on veuille mettre en usage, il faut, pour qu’elle soit couronnée de succès, que la maladie soit débarrassée de toutes les complications qu’elle peut présenter. Ainsi, on tarira par des incisions sufli-samment multipliées , et par des pansemens méthodiques, les clapiers qui peuvent exister dans les environs ;:on. réunira en une seule ouverture les ouvertures multiples qui peréent quelquefois simultanément la peau; on fendra dans touté leur longueur

lestrajets fistuleux qui conduisent, dans certains cas, de l’ou-

verture des tégumens à celle des muscles de la paroi abdominale, afin de mettre celle-ci à découvert, etc. On fera aussi disparaitre Les invaginations et les renverseméns des deux bouts de ‘ lintestin.

Gette complication , qui est une des plus fréquentes, a excité une assez grande divergence d’opinions parmi les chirurgiens qui l'ont observée , avant que lon connût la disposition exacte des parties. Un grand nombre pensaient que la tumeur formée par les bouts d’intestin renversés devait être laissée au dehors. Quelques-uns, ignorant les adhérences établies au niveau de lanneau, et méconnaissant le renversement des tuniques de lintestin, au point de croire que c'était cet organe qui descendait de toute pièce de l'abdomen, craignaient, en le faisant rentrer, d’occasioner un épanchement mortel dans cette cavité. D’autres, et Richter entre autres, pensant que le bout inférieur s’oblitérait souvent, craignaient de produire des accidens d'étranglement en opérant la réduction., etc. D’autres ne réduisaient pas, parce qu’ils pensaient que la portion d’intestin invaginée contractait des adhérences qui la fixaient irrévocablement dans cette position , adhérences que l'expérience a prouvé être fort rares. D’autres croyaient bien qu'il était utile de réduire; mais, méconnaissant encore que , dans ces cas, il y a imvagination de l'intestin, ils avaient proposé, lorsque les deux bouts du tube intestinal font saillie au dehors, de les réuair par le procédé de Rhamdor , et de réduire ensuite. Desault, mieux instruit de la disposition des parties , fit un précepte de replacer dans tous les cas les intestins saillans et invaginés, 11 trouvait dans l’exécution de ce précepte l’avantage d'éviter l’étranlement de la portion d’intestin sortie, étranglement que Puy, Hoim et Leblanc avaient vu porté assez loin pour occasioner la mort, que Sabatier avait vu mettre en un grand danger un maiade sur lequel il l'avait observé, ét auquel Lange, dont il faudrait imiter là conduite en pareil cas, avait été obligé de remédier cn débridant l'ouverture par laquelle il était opéré. Ordinaire

230 FISLULES: STERCORALES.

ment cette réduction est facile; mais quelquefois les tuniques de l’intestin, gonflées et engorgées ; forment une masse qu’il est difficile de faire rentrer. Dans un de ces cas, Desault appliqua autour de la portion intestinale saillante un bandage roulé, serré autant que cela était possible sans oblitérer le canal central par lequel les matières fécales s’échappaient au dehors. Au bout de quatre jours l'intestin était revenu à son volume ordimaire ; Desault alors en fit la réduction à l’aide d’un doigt placé dans son orifice , tandis que de l’autre main il pressait légèrement la tumeur , que l’on soutenaït dans une direction perpendiculaire à l’ouverture de Pabdomen qui lui avait livré passage; la réduction fut facile. Ce procédé est celui qu’il faudrait suivre en pareil cas.

Lorsque l’anus contre nature ne présente aucune complicaton, on peut, avons-nous dit, lui opposer deux méthodes de traitement.

La compression sur l’ouverture est la plus anciennement employée ; conSeillée par Richter, qui voulait qu’on l’exercât au moyen d’une éponge soutenue par un bandage élastique , elle peut non-seulement , comme le voulait ce chirurgien, retenir assez long-temps les matières alimentaires pour que le malade puisse se nourrir plus complètement, mais encore elle peut, dans quelques cas, faire passer ces matières du bout supérieur dans l’inférieur, et rétablir ainsi leur cours accoutumé ; mais il est évident que ce moyen ne peut être suivi d'un semblable succès, que dans les cas où il n’existe qu’une simple pérforation ou une perte de substance très-peu considérablé à l'intestin. Quand la perte de substance a une certaine étendue, et que, par conséquent , l’éperon est très: saillant et fort rapproché de l'extérieur, la compression sur l’ouverture, impuissante pour remédier à l'issue des matières par l'anus anormal, peut cependant être encore de quelque utilité. En retardant la sortie du résidu des alimens, elle le tient plus long-temps soumis à l’action des absorbans chylifères,

et favorise par là la nutrition: c’est dans ce seul but que Richter a conseillé d’y avoir recours. Mais il arrive quelquefois que la compression exercée de cette manière devient douloureuse et insupportable , surtout lorsqu'il y a tendance de l'intestin à se renverser. Desault, voulant éviter cet inconvénient chez un homme auquel il avait heureusement réduit une longue portion d’intestin renversée , imagina d'introduire dans la cavité de cetintestin un bouchon formé d’un gros tampon de linge , long de trois pouces, qu’il soutint à l’aide d’un bandage inguinal. 11 posa ainsi la première base du traitement radical des anus contre nature réputés jusque là incurables. En effet, contre son attente , Le malade éprouva des gargouillemens dans le ventre , et bientôt il eut des selles abondantes. Trop habile: pour ne pas profiter d’une circonstance aussi heureuse, Desault entretint ce tampon pendant huit jours, au bout desquels il le supprima , et ne mit plus sur l'anus artificiel qu’un plumasseau. de charpie, qu’il soutint à l aide d’un brayer. La fistule se rétré-. cit rapidement, sans cependant se fermer tout-à-fait ; mais le malade continua de rendre tous ses excrémens par l’anus naturel. Cet homme ayant fait imprudemment un violent effort plusieurs mois après, l'intestin se précipita de nouveau en dehors ; il fut traité par les mêmes moyens, et cette fois il paraît que la guérison a été durable.

Cette méthode, appliquée ensuite indistinctement à tous les. anus contre nature, a eu des succès variés. Plusieurs malades ont guéri ; mais chez un grand nombre , après la clôture ou le rétrécissement presque complet de l'ouverture extérieure , il est survenu des accidens plus ou moins graves. Chez quelquesuns , après l'apparition de symptômes non équivoques d’étranglement interne, il s’est fait une rupture de l'intestin et un épanchement mortel dans la cavité abdominale. Chez d’autres, après. ja manifestation des mêmes symptômes, l’anus anormal s’est brusquement rouvert, et a récommencé à verser comme aupa— ravant les matières fécales au dehors.

I est facile de se rendre compte de cette diversité de résultats. Il est évident, en effet, que les corps dilatans, introduits dans les deux bouts de l’intestin, ne peuvent agir qu’en repoussant l’éperon, en agrandissant la distance qui le sépare de l'ouverture extérieure , et en diminuant l’angle sous lequel les deux bouts du canal interrompu se rencontrent. Or, pour que cet effet soit durable, il faut nécessairement que langle soit peu considérable, que l’éperon ne soit pas très-rapproché de l’ouverture extérieure, que surtout Pentonnoir membraneux soit susceptible de s’allonger, et s’allonge en effet pendant l’usage des dilatans, afin qu'après la cessation de ce moyen, il reste un imtervalle suffisant entre la cavité de l'intestin et l’extérieur. Quand l’entonnoir ne s'allonge pas suffisamment, on peut bien, dans beaucoup de cas encore, dilater l'intestin et repousser l’éperon au moyen de bourdonnets introduits dans la cavité intestinale : mais lors même que l’on a la précaution de ne supprimer les dilatans , afin de clore la plaie extérieure , que quand les selles sont complètement rétablies ; comme les parties n’ont fait que céder, que l’éperon a été seulement refoulé, que l’angle sous lequel les deux bouts d’intestin se rencontrent n'a pas été diminué, et qu'enfin l’entonnoir mempbraneux n'a pas pris d'extension, elles reprennent peu de temps après leur situation et leur disposition premières , et les matières recommencent à s’écouler par louverture. anormale. Heureux alors les malades chez lesquels cet écoulement se reproduit avant que la fistule soit cicatrisée ou fort rétrécie ; heureux surtout ceux chez lesquels l'introduction des tampons a été impossible ou leur présence trop difficile à supporter; car alors , les obstacles artificiels apportés à l’écoulement des mauüères étant enlevés, celles-ci s’'échappent par l’anus anormal, et les accidens disparaissent aussitôt, sans que lon soit contrait de débrider la fistule, aux risques de dépasser les limites des adhérences établies entre l’intestin et la paroi abdominale, et de déterminer dans le ventre un épanchement stercoral mortel.

Ces inconvéniens qui se représentaient fréquemment , et dont on se rendait mal compte avant les travaux de M. Scarpa , avaient fait peu à peu restreindre l'usage de la méthode de ” Desault aux cas où une petite quantité seulement des matières stercorales s'échappaient par louverture fistuleuse. Les anus anormaux qui fournissaient une grande quantté d’excrémens, : ou qui rejetaient au dehors la totalité des matières alimentaires ou stercorales, ceux par conséquent qui étaient accompagnés d’une grande perte de substance de l'intestin, et auxquels les deux bouts du tube alimentaire venaient se rendre, en formant un angle fort aigu, c’est-à-dire ceux qui sont , Sans contredit, les plus fréquents, les plus incommodes, les plus dégoütans, et les plus dangereux , étaient tous réputés incurables, lorsqu’en 18:13, M. Dupuytren, inspiré par une de ces idées heureuses que le génie seul peut suggérer, conçut et exécuta le projet de rétablir la communication entre les deux bouts d’intestin en confondant leurs orifices. Îl fallait pour cela détruire l'obstacle apporté par la double cloison interposée entre les cavités , en la divisant ainsi que l’éperon qui la termine ; il failait que la solution de continuité qu’on lui ferait éprouver fut étendue , afin que la communication füt large, sans cependant que cette soluiion de continuité dépassât les limites de V’adhérence établie entre les parois adossées des deux bouts d’intestin. 11 était donc nécessaire de trouver, avant tout, un moyen qui forçât cette xdhérence de se faire dans une étendue suffisante , en cas qu’elle fût trop bornée. Pour remplir cette première indication , M. Dupuytren essaya d’abord de passer à travers la cloison un fil, qui, en déterminant de l’inflammation devait nécessairement provoquer l’adhérence des deux bouts de lintestin dans le point correspondant. Il attacha à ce fil quelques filamens de charpie qui dilatèrent son trajet ; le volume de ce séton fut augmenté graduellement, et on le supprima le huitième jour. L’éperon aminci se déchira, et les matières passèrent en assez srande

quantité par l'anus. M. Dupuytren, voulant alors leur pratiquer

un passage plus facile, porta les ciseaux sur la cloison pour agrandir la solution de continuité qu’elle avait éprouvée , et fit à l’aide de cet instrument une première incision d’une ligne à une ligne et demie : cette opération fut continuée les jours suivans ; et on était parvenu à faire passer toutes les matières par l'anus, lorsqu'à la suite d’une dernière incision , la malade fut prise d’une péritonite qui devint mortelle, quoique l’incision n'eût ouvert aucune communication entre la cavité de l'intestin et celle du péritoine , et qu’il ne se füt fait aucun épanchement dans le ventre. M. Dupuytren (1) chercha alors un instrument qui püt à la fois déterminer l’adhérence nécessaire entre les deux bouts d’intestin, et diviser la cloison qui les sépare. Celui qu’il a fait construire remplit parfaitement ces deux indications. C’est une espèce de pince dont les deux branches se montent à la manière du forceps, et dont les mors ont quatre à cinq pouces de longueur ; l’un des deux présente dans toute sa longueur une gouttière dont les bords sont épais et ondulés ; l’autre offre un bord épais également ondulé qui est recu dans cette gouttière, quand on rapproche les deux branches au moyen d’une vis de pression située à l'extrémité de l'instrument, qui , dans les pinces ordinaires, correspond aux anneaux. Pour placer cet entérotôme , on commence par s’assurer de la direction et des rapports des deux bouts d’intestin , en introduisant dans chacun d’eux une sonde de femme. Le bout inférieur rétréci et retiré dans le bassin , est le plus difficile à trouver ; quelquefois même cela est impossible , et il faut renoncer à l’opération. Quand les deux sondes sont engagées, on acquiert la certitude qu’elles sont dans deux bouts différens ou dans le même , en cherchant à les faire tourner l’une autour de l’autre ; si cet effet a lieu, elles sont dans la même cavité, et il faut en retirer une des deux pour la placer dans un autre bout d’in-

testin. Lorsque l’on y est parvenu, on fait glisser successive-

(1) Voyez le Mémoire citc.

ment les deux branches de l’entérotôme le long des sondes , qui leur servent de conducteurs. Après avoir retiré Îles sondes, on cherche aussi à faire tourner les branches isolées de l’instrument l’une autour de l’autre , afin de s'assurer qu’elles ne sont point engagées dans le même beut d’intestin; et lorsqu'on a constaté qu’elles sont dans deux bouts différens, on les réunit, et l’on serre la vis qui ferme l'instrument jusqu’à ce qu’il tienne solidement ; après quoi on l’attache à la cuisse du malade. Les jours suivans on serre la vis jusqu’à ce que l'instrument soit complètement fermé. Il est clair que les mors de l’entérotôme étant engagés dans deux cavités différentes , ils ne peuvent être rapprochés sans comprimer fortement la cloison qui sépare ces cavités, ils tendent donc à la couper; mais comme ils sont très-mousses, ils ne peuvent le faire qu’en en déterminant la mortification dans toute l’étendue qu’ils compriment, et cette mortification elle-même est toujours précédée ou accompagnée d’un travail inflammatoire, dont le résultat est l’adhérence mutuelle de toutes les parties comprises entre les deux mors. C’est en effet ce qui a lieu; et, chose remarquable, le malade souffre en général fort peu pendant l’action de linstrument, ‘quoiqu'il désorganise une étendue de paroi intestinale de six à huit pouces de longueur (trois ou quatre pour chaque bout), sur une ligne et demie environ de largeur. |

Vers le cinquième ou sixième jour, la pince s’ébranle et finit par se détacher d'elle-même les jours suivans ; des borborygmes, des coliques plus où moins vives se font sentir, et les matiè— res reprennent leurs cours naturel. Au bout de quelques jours, toute la portion d’intestin comprise entre l’anus an ormal et l’anus est habituée à l'impression des matières, et les coliques cessent ; dès-lors l'anus accidentel se rétrécit, mais il ne se cicatrise complètement qu'avec la plus srande difficulté. La compression , la cautérisation , la résection des bords de cet orifice , et leur rapprochement par la suture ou à l’aide de moyens méca-

niques variés, ont bien réussi à procurer quelques guérisons

complètes ; mais le plus souvent ces moyens échouent etle malade conserve un pertuis fistuleux qui fournit quelque humidité, et sur lequel il est obligé de maintenir une compresse de linge fin et un brayer.

Des fistules stercorales de la marge. de lanus.

Tous les abcès qui se forment à la marge de l'anus peuvent dégénérer en fistules : il n’est pas besoin pour cela qu’ils communiquent dans l'intestin rectum; mais alors ces fistules ne sont pas stercorales, elles prennent le nom de borgnes externes. Nous avons fait connaître le mécanisme de leur formation en parlant des phlegmons du périnée.

Les fistules stercorales peuvent cependant succéder à un de ces abcès, ceux-ci perforant quelquefois le rectum avant de s'ouvrir au dehors ; mais le plus souvent elles sont la suite d’un abcès stercoral. Les abeès de ce genre peuvent survenir à Poccasion des mèmes causes que les phlegmons du périnée ; ordinairement cependant ils se forment à la suite de linflammation de quelques tumeurs hémorrhoïdales , d’une perforation de lintestin rectum par un corps étranger aigu qui a été avalé par le inalade, ou à la suite de ia crevasse de cet intestin au-dessus d’un rétrécissement considérable de son cahbre ; enfin , on a cru pendant long-temps que les fistules à l'anus étaient souvent symptomatiques de la phthisie sur laquelle elles opéraient une révulsion utile ; mais cette opinion est aujourd’hui presque géuéralement abandonnée ; l’existence d’une fistule anale concohitanument avec la phthisie est une simple coïncidence dont les exemples mème sont rares, et Laënnec a vu.le plus souvent la première de ces aifections être sans aucune influence sur la arche de la seconde (1). Que si on l’a vue quelquefois retarde: les progrès de la phihisie, elle agissait alors comme l'eût fait un

exutoire placé en tout autre endroit.

(œ) Ouvrage eité, tom. Fer, pag. 360 ,; 2e édit.

Les phleymons stercoraux se présentent, comme les autres phlegmons du périnée, sous l’aspect de tubercules suppurés, et sous celui de vastes abcès sangreneux ; seulement la marche de . ces sortes de phlègnions est en général plus prompte, et lorsque leur foyer s’ouvre à l'extérieur , il donne issue à du pus mêlé à des lambeaux detissu cellulaire gangrené , à des gazstercoraux!, et à des matières fécales.

Dans quelques cas cependant ; les abcès suivent une marche chronique; ouverts dans l'intestin , ils s’avancent lentement vers extérieur , etconstituentialors ce que les auteurs ont improprement nommé une fistule borgne interne. Lies ‘signes de’cette ma la die sont assez faciles à reconnaître ; le malade souffre en allant à la garde-robe, ses excrémens sont recouverts d’une couché de pus qui n’est pas mêlé.avec eux ; il existe sur l’un des côtés de l'anus une tumeur douloureuse, dure, et de couleur violette ou sans changement de couleur à la peau,‘ dans laquelle on ne | sent qu’une fluctuation obscure mélée de crépitation , et qui , lorsqu'on la camprime, verse dans le rectum le pus dont elle est.remplié ; enfin;, le doigt introduit dans l'intestin sent des iné2 galités inaccoutumées qui indiquent le lieu où existe l'ouverture de communication du foyer avec le rectum. Il est évident que la Sistule borgnesinterne n’est qu’un abcès stercorat, ayant avec le rectum une: communication assez largé pour retarder son ouverture àlextérièur: Le plus ordinairement, en effet, au bout d’un temps plus ou moinslong , cette ouverture’a lieu, et la fistule devient complète. On voit cépendant , dans des ças fort rares ,-les paroïs du foyer se rapprôcher ;'et la perforation de l'intestin: se ‘cicatriser sans que Pabcès se soit ouvert au debors.: |

De: quelle manière que les fistules stercorales complètes se soient formées, on les reconnaît aux signes suivans. Simples quand elles sont récentes , souvent multiples, c’est-ätdire sou: vrant à Fextérieur par plusieurs orifices, et environnées de allo:

sités; quand elles sont fort anciennes; ces fistules siégent auprès

de l’anus, et fournissent un suintement habituel de pus , mêlé parfois à une certaine quantité de matières fécales qui lui communiquent leur couleur et leur odeur ; parfois les orifices fistuleux , qui d’ailleurs présentent les caractères de toutes les ouvertures de ce genre, laissent échapper des vents, dont l'émission est ou non accompagnée de bruit, et, dans quelques cas même, onles a vus livrer passage à des vers lombrics où à des ascarides. Enfin, lorsque le malade étant fortement courbé en avant, ou couché sur le bord de son lit, les cuisses relevées, on sonde le trajet du conduit accidentel avec un stylet boutonné, dirigé vers le rectum , le doigt indicateur , graissé et introduit dans lanus , sent son extrémité à travers les paroïs de.cet intestin, et presque toujours , après quelques tâtonnemens ; il la sent à nu, lorsqu'elle franchit l’orifice interne de la fistule. Get orifice est d’ailleurs souvent facile à reconnaître au toucher ; à la dépression qu’il présente et aux inégalités qui l'entourent. La nature des matières que fournissent les fistules et la direction que prend le stylet, quand on les sonde, servent à faire distinguer les fistules stercorales des fistules urinaires qui viennent s'ouvrir aux environs de l’anus.

Il est plus difficile de distinguer les fistules non'stercorales ou borgnes externes , des fistules stercorales complètes. En effet, il arrive quelquefois que celles-ci ; ayant un orifice rectal fort resserré , Ou un trajet très-sinueux , ne fournissent que du pus, et que le stylet ne peut point parvenir jusque dans la cavité de l'intestin. Il faut alors faire pendant quelques jours des injections d’eau tiède dans la fistule; presque toujours elles ont pour effet de dilater le trajet du conduit anormal ; et, comme elles arrivent dans la cavité de l'intestin, elles servent à faire constater sa communication avec l’extérieur ; d’ailleurs , en dilatant l’orifice interne de la fistule, elles permet tent au stylet de le franchir , et d’en faire reconnaître de siége précis. Au reste , si ce moyen ne réussissait pas, l’erreur dans ce cas , serait peu préjudiciable ; car le même mode de traitement

est applicable aux fistules de la marge de l’anus qui sont stercorales, et à celles qui ne le sont point.

La guérison des fistules istercorales , possible dans la plupart des cas, est impossible dans quelques autres, et chez certains sujets elle ne doit pas être tentée. Elles sont incurables quand elles s'ouvrent à l'extérieur par une multitude d’orifices , tra— versant une masse considérable de callosités, et disposés en arrosoir, quand le sujet est très-maigre ; quand leur orifice supérieur s'ouvre très-haut dans l’intérieur du rectum , ce qui arrive quelquefois, quoique , suivant l’opinion de MM. Ribes et Larrey, cet orifice s'ouvre le plus ordinairement très-près du sphinceter. FE

Hormis ces cas , la guérison est possible, et l’on doit la tenter. On a proposé pour Pobtenir plusieurs méthodes, dont les principales sont : les injections , les suppositoires emplastiques, les caustiques , la ligature , lexcision , et l’incision. |

L’inefficacité des injections de toute espèce, et en particulier de celles d’eaux sulfureuses, a été promptement reconnue. Il en est à peu près de même des suppositoires emplastiques , qui ne conviennent que dans les cas peu nombreux où la fistule est à la fois récente et très-peu profonde; encore, dans ces cas ; échouent-ils le plus souvent.

Les caustiques sont plus efficaces; il y a plusieurs manières de les employer. Hippocrate employait une mèche de linge trempée dans le suc de grande tithymale et saupoudrée de vertde-gris. On a ensuite substitué à ce caustique divers onguents jouissant des mêmes propriétés. D’autres passaient dans le trajet fistuleux une sonde , sur laquelle ils glissaient un couteau rougi au feu , qui leur servait à inciser Îe trajet dans toute sa lon— gueur. Sabatier , qui rejetait cette méthode comme méthode générale, pensait que si, on voulait en faire usage , il faudrait se servir de trochisques de minium ou autres, que l’on introduirait successivement dans le trajet fistuleux , en ayant le soin

de garnir de charpie le côté correspondant à la fesse, afin que

dA0 FISTULES STERCORALES.

l’action du caustique ne portât que sur les parties molles inter posées entre la fistule et le rectum. Les caustiques sont aujourd’hui abandonnés , parce que, en général, leur action est fort douloureuse , et qu’ils exposent à détruire inutilement une trop srande épaisseur de parties.

L’excision, fortement préconisée par les chirurgiens des siècles derniers , consiste à enlever avec l'instrument tranchant tout le trajet fistuleux , ainsi que les callosités qui entourent. Pour l’exécuter , on passe dans le trajet fistuleux une sonde flexible , que l’on pousse jusqu'à ce que son extrémité soit parvenue dans le rectum; on porte dans l'intestin le doigt indicateur , à laide duquel on courbe lextrémité de la sonde que lon ramène alors au dehors ; cela fait, on emporte avec le bistouri toutes les parties comprises dans lanse formée par la sonde; après quoi le doigt, promené dans toute Pétendue de la plaie, sert à faire reconnaître s’il reste des callosités , que Fon:emporte à leur tour. Quelques chirurgiens terminent opération par une incision profonde, qu’ils dirigent vers la fesse, afin de donner aux liquides un écoulement plus facile.

L’extirpation des fistules expose à des hémorrhagies graves que Pon est obligé d’arrèter par le tamponnement que nous avons décrit. Levret imagina d'arrêter une hémorfrhagie de.ce genre, en introduisant dans le rectum une vessie de mouton , nouvellement extraite du corps de l'animal, età laquelle il avait ajusté le siphon d’une seringue, et en la remplissant, au moyen d’un soufflet, d'air qu’il y retint par une ligature, Mais quelquefois , après l'application de l’un ou fautre de ces ap pareils A malade pâlit, devient faible ,. il éprouve dans le ventre un sentiment insolite de chaleur douce ; ses membres deviennent froids, son front et ses maïns se couvrént d’une sueur froide abondante ; son pouls est petit, faible, concentré, fréquent. À ces signes il est impossible de méconnaître une hémorrhagie interne. TL faut alors sur-le-champ enlever lappareil, faire prendre au maladé quelques layemens d’eau froide

FISTULES STERCORALES DE LA MARGE DE L'ANUS. 241 vinaigrée , et lorsqu'il a évacué tout le sang épanché, réappliquer le pansement , ou mieux chercher à reconnaître la source de l’hémorrhagie » et y porter le fer rouge pour la tarir. Le dänger de l’hémorrhagie n’est pas le seul inconvénient de cette méthode : elle est douloureuse ; le tamponnement que l’on est presque nécessairement obligé d'employer, provoque une in= flammation vive, qui se termine par une Suppuration abondante, et quelquefois même par des abcès dans le tissu cellulaire du voisinage : enfin, en détruisantune partie du sphincter, elle expose le malade à une incontinence de matières fécales, si les deux parties de ce muscle restent écartées, où à une difficulté incurable de rendre les excrémens, Si, au contraire, ils se rapprochent avec trop d’exactitude. Toutefois, ces deux | accidens, sont rares; mais les autres, qui sont fréqueus , sont bien suflisans pour faire rejeter cette méthode barbare, et pour justifier le préjugé populaire qui regarde comme fort difficile et dangereuse l'opération de la fistule à l'anus. £

La ligature consiste à embrasser dans üne anse de fil toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum. On s’est servi pour cela de fils de chanvre, de soie, de crin, et de plomb. Hippocrate passait un fil de lin , à l’aide d’un stylet aiguille, et il en nouait lâchement les deux extrémités sur la peau. Le fii était dénoué deux fois par jour, et chaque fois on le tirait de manière à engager/dans la fistule la partie qui était restée au dehors , et on le renouait ; tous les trois jours on renouvelait le fil, de peur qu’il ne se pourrit par l’effet de la chaleur et de l’humudité locales. Le malade pouvait se lever et vaquer à ses aflaires , tant 1l souffrait peu. Quoi qu’il ne fût pas serré, le fil, agissant comme corps étranger, enflammait et coupait successivement les parties qu’ilembrassait. Le trajet fistuleux se rapprochait insensiblement de l'anus, et les parties se cicatrisant derrière le fil au fur et à mesure, il arrivait qu’au moment où, confondant , au niveau de l'anus, les deux orifices

de la fistule, il se détachait après avoir fini de couper toutes les parties qu’il avait embrassées , il ne restait plus qu’une plaie très-superficielle qui ne tardait pas à se cicatriser. Cette méthode ayant été abandonnée pendant fort long-temps , Foubert a cherché à la réhabiliter. Il se servait d’un fil de plomb, qu'il passait à l’aide d’une sonde mince et flexible à l’une de ses extrémités , et terminée à l’autre à peu près commeé une lardoire, pour recevoir et entrainer avec elle lextrémité du fil de plomb. Pour se servir de cet instrument , le malade étant placé sur le bord d’un lit ou d’une table, couché sur le dos, les jambes élevées et écartées, les fesses séparées par un aide, Foubert portait dans l’orifice externe de la fistule l’extrémité flexible de la sonde, jusqu’à ce qu’elle fût parvenue dans le rectum ; le doist indicateur gauche, introduit dans l'anus, ramenait au dehors l’extrémité de cette sonde, qui était alors attirée tout entière par cette ouverture, et qui entraïnait avec elle le fil de plomb ; celui-ci étant dégagé, on en tordait ensemble les deux extrémités, jusqu'à ce que l’anse qu’il formait exercât une certaine constriction sur les parties; on terminait l’opération en enveloppant les extrémités du fil avec de la charpie ou du coton cardé, afin de préserver les parties voisines de leur action. À mesure que le fil coupait les parties, on augmentait progressivement la constriction en le tordant davantage. |

Quand l’orifice interne de la fistule est situé un peu haut dans la cavité du rectum , ce procédé est assez difficile à exécuter, ét d’ailleurs ce n’est jamais sans occasioner de vives douleurs que l’on recourbe l’extrémité flexible de la sonde pour la ramener au dehors. Desault, pour parer à ces inconvéniens, a exécuté la ligature d’une autre manière qui luia souventréussi. Il commençait par passer, dans le trajet fistuleux , un stylet cylindrique, le long duquel il faisait glisser jusque dans le rectum une canule à laquelle le stylet servait de mandrin et de conducteur ; il le retirait alors, et faisait passer dans la canule le fil de

plomb, qui arrivait sans occasioner de douleur jusque dans ja cavité de l'intestin. Si l’orifice interne dela fistule était peu élevé, le doigt servait à ramener au dehors le bout de ce fil; dans le cas contraire, Desault se servait de pinces, qui, lorsqu’elles étaient fermées, représentaient une espèce de gorgeret percé d'une fente, dans laquelle le fl s’'engageait facilement. Si le Stylet mousse avait de la peine à trouver l’orifice interne de la fistule, ou si celle-ci était borgne externe, Desault perforait Vintestin avec un trois-quarts, dont la canule lui servait ensuite à passer le fil. De quelque façon que ce fil eût été placé, ses deux extrémités étaient réunies et engagées dans une petite canule à bords mousses, que l’on faisait plisser sur lui jusqu’à ce que l’anse métallique fût assez rétrécie pour opérer une constiction suffisante; alors on engageait les deux chefs du fl dans une petite échancrure que présentait de chaque côté l'extrémité correspondante de la canule, et on les repliait autour de l’instrument pour les fixer. Les parties voisines étaient garanties par quelques boulettes de charpie. Chaque soir Panse, ayant coupé une certaine épaisseur de parties, était rétrécie en proportion. Malgré les succès obtenus par cette méthode, elle à été généralement abandonnée, parce que les parties ne sont coupées que très-lentement quand on serre peu le fil, et que, quand on le serre beaucoup, il provoque des douleurs très-fortes et une inflammation fort vive.

Excepté les cas où le malade est très-pusillanime, on lui préfère aujourd’hui généralement l’incision comme méthode Dé nérale. Hippocrate l’employait, mais son texte n’est pas clair, et les commentateurs ne sont pas d’accord sur la question de savoir s’il voulait seulement, en se servant de l'instrument tranchant, amputer les fistules borgnes externes, ou inciser tout le trajet fistuleux , comme on le fait maintenant. Cette opération consiste, en effet, à inciser toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum.

On a inventé une multitude d’instrumens pour la pratiquer.

244 FISTULES STÉRCORALES.

Les seuls procédés qui soient usités aujourd’hui, sont l’emploi du syringotome, le procédé de Sabatier et celui de Desault. Le syringotome , instrument déjà décrit par Galien , et modifié par Garengeot, est une lame fortement courbée sur son tranchant, présentant à l’une de ses extrémités une partie recourbée en sens inverse etaplatie , qui sert de manche , etterminée à l’autre par un long stylet flexible, boutonné ou aigu, selon que l’on a affaire à une fistule complète, ou que l’on veut percer la paroi de l’intestin, Rien n’est facile comime de se servir de cet instrument : on engage dans la fistule le stylet; on le pousse vers le rectum, et quand il y est arrivé, le doigt indicateur gauche, introduit dans cette partie, le ramène au dehors par l’anus; on continue de tirer l'instrument dans le même sens; la partie tranchante succède au stylet, et toutes les parties molles embrassées dans la concavité du tranchant sont à l’instant coupées. Ce procédé est à la fois prompt et facile, et c’est celui qu’il faut préférer toutes les fois que la fistule ne s'ouvre pas très-haut dans le rectum, c’est-à-dire dansle plus grand nombre des cas. Mais quand l’orifice interne du trajet fistuleux est très-élevé, il ne convient plus, parce que le syringotome embrassant d’un coup trop de parties, ne peut les couper qu'avec difficulté. M. Dubois a souvent employé dans les mêmes cas le bistouri courbe de Pott, qui agit comme le syringotome, mais qui nous paraît moins

sûr.

C’est encore aux fistules rapprochées du rectum que convient le procédé de Sabatier. Pour l’exécuter , le malade étant placé sur le bord de son lit comme pour recevoir un lavement , et sur le côté correspondant à la maladie, le chirurgien introduit dans la fistule et fait pénétrer dans le rectum une sonde cannelée flexible, dont il courbe et ramène l’extrémité au dehors, à l’aide du doigt indicateur de la main gauche , introduit dans cette partie. Alors, avec un bistouri droit, qu’il glisse dans la cannelure de la sonde , il incise toutes les chairs embrassées dans l’anse que forme cet instrument. Pour rendre la première

partie de cette opération plus facile , M. Larrey a fait construire une sonde cannelée d’argent recuit , terminée par un stylet boutonné , qui , introduit d’abord , et ramené au dehors par l'anus, sert à placer la sonde dans le trajet fistuleux , sans qu’il soit besoin de courber autant celle-ci, dont la cannelure est alors plus facilement parcourue par l'instrument tranchant.

Enfin , quand la fistule s'ouvre très-haut dans le rectum , il faut mettre en usage le procédé suivant, par lequel Desault pratiquait l’incision.

Aprèsavoir préparé des bistouris droits de grandeurs diverses et à pointe forte, une sonde cannelée sans cul-de-sac, un gorgeret, espèce de gouttière de buis ou d’ébène terminée par une partie plane et légèrement recourbée qui lui sert de manche, et fait placer le malade sur le bord de son lit, comme il a été dit plus haut, le chirurgien engage la sonde cannelée dans fa fistule, et la fait parvenir dans le rectum ; lorsque son doigt indicateur sauche , introduit dans cet intestin , lui fait reconnaître qu’elle y a pénétré, il le retire, et y substitue le gorgeret graissé , dont ja gouttière doit être tournée vers la fistule et recevoir l’extrémité de la sonde; il s'assure que ces deux instrumens se touchent immédiatement , en cherchant à les faire mouvoir légèrement l’un sur l’autre . et il confie le gorgeret à un aide, qui lincline un peu vers la fesse, etle maintient solidement dans cette position. Alors , tenant lui-même la plaque de la sonde et pressant sur elle de manière à en appuyer l’autre extrémité sur le gorseret, il fait glisser le long de la cannelure de cet instrument le bistouri , qu’il enfonce jusqu’à ce que sa pointe vienne ap puyer sur le gorgeret, et il abaisse le tranchant vers celui-ci, pour inciser toutes les parties comprises entre son bistouri et la gouttière , que la pointe de l'instrument tranchant ne doit pas abandonner. Après avoir ainsi confondu le trajet fistuleux avec la cavité du rectum, l’opérateur, pour s'assurer qu'aucune bride n’a échappé à l’action de l'instrument tranchant , retire en

même temps la sonde et le gorgeret, sans cesser de les appuyer

l’un contre l’autre. Si quelque chose les arrête, il reporte le bistouri dans la cannelure de la sonde , etincise de nouveau sur le sorgeret dans le sens de la première incision, et continue de la même manière jusqu'à ce que le gorgeret et la sonde n’éprouvent plus aucun obstacle à leur extraction simultanée. Quel que soit le procédé que l’on ait suivi pour faire l’incision de la fistule , il est rare que l’on divise des vaisseaux assez considérables pour nécessiter l’application de la ligature ; presque toujours le pansement indiqué pour maintenir la plaie dans des conditions favorables à la guérison , suffit pour arrêter l’écoulement du sang. Ce pansement , en effet, consiste dans linterposition d’une mèche de charpie enduite de cérat entre les lèvres de la plaie. Pour lintroduire , on la place sur l’extrémité d’un porte-mèche , et le doigt indicateur de Ja main gauche étant placé dans le rectum, on la fait glisser le long de ce doigt. jusqu’à ce qu’elle soit parvenue au-dessus du niveau de Vangle supérieur de la plaie, c’est-à-dire au-dessus du point où existait l’orifice interne de la fistule. On la couche alors entre les lèvres de la plaie, jusque dans le fond de laquelle on la pousse ; on place par-dessus des boulettes de charpie, en quantité suffisante pour exercer une compression proportionnée à l’écoulement du sang , et on soutient le tout de quelques compresses et d’un bandage en T. Le malade est mis au régime des maladies inflammatoires aiguës. Au bout de trois à quatre jours , on lève le premier appareil ; les pansemens consécutifs consistent dans l’introduction journalière de la mèche, qu'il est inutile , lorsque la suppuration est établie , de soutenir par aucun moyen de compression. Îl est surtout fort important de coucher la mèche jusqu’au fond de la plaie, qui se réunit alors du trajet fistuleux vers le rectum et vers la peau ; sans cette précaution , les lèvres de la solution de continuité, plus disposées à se réunir que le fond, pourraient bien contracter entre elles des adhérences qui procéderaient du rectum et de la peau vers le trajet fistu-

leux , et laisseraient celui-ci subsister après l'opération. Quand

les pansemens sont convenablement faits, on voit la plaie devenir de moins en moins large , et ne plus s'offrir enfin que sous l’apparence d’une fissure peu profonde, siégeant sur le bord de Vanus , et incapable de continuer à recevoir la mèche dont il faut alors abandonner l'usage.

Tels sont les moyens dont se compose le traitement des fistules simples et complètes. Il nous reste maintenant à examiner quelles modifications certaines circonstances peuvent lui faire subir.

Lorsque la fistule est borgne externe , il faut la rendre complète en perforant avec la sonde cannelée la paroi de l'intestin rectum , et opérer ensuite comme il a été dit.

Lorsqu’elle est borgne interne , il faut attendre, en général, pendant quelque temps avant de prendre un parti. Si le foyer paraît se tarir, on se borne à l’emploi des émolliens locaux sous forme de bains, de cataplasmes , de lavemens, etc. Si au contraire il paraît s'étendre , il ne faut pas balancer à fendre la peau qui le recouvre, afin de procurer aux liquides une issue plus facile , après quoi on opère comme dans le cas de fistule complète.

Dans quelques cas, l’orifice externe de la fistule est si étroit, qu’il ne peut admettre le stylet avec lequel on veut le sonder , ni surtout la sonde cannelée au moment de l’opération ; il faut alors le dilater au moyen de l’éponge préparée, de la racine de gentiane , desinjections, ou même le détruire par les caustiques, etc., et faire l’opération aussitôt qu’il est assez élargi pour recevoir sans peine les instrumens.

Quelquefois on trouve la peau décollée au loin et amincie ; il faut alors la fendre , ou mieux encore l’exciser , afin de rendre la plaie plate ; car observation prouve que, presque toujours , lors même que lon divise par une incision les tégumens amincis , ils se recollent difficilement, et que la guérison est beaucoup plus longue que quand on en opère l’excision coempiété"

Si l’on trouve l'intestin dénudé au-dessus du point auquel correspond FPorifice interne de la fistule, il faut fendre avec des ciseaux toute la partie décollée. Les deux lambeaux rejetés en dehors par le pansement, se réunissent aux parties voisines ; et l’on évite des longueurs dans le traitement; ou même la récidive de la maladie, qui résultent quelquefois de l'impossibilité où la portion d’intestin décollée et flottante se trouve de se rapprocher des parties environnantes et de s’y réunir.

Quand la fistule a plusieurs orifices, qui tous aboutissent à un trajet commun principal, il faut non-seulement fendre celuici, mais encore il faut fendre tous les trajets secondaires qui entretiendraient la maladie. Il arrive quelquefois que ces sortes d’embranchemens restent inaperçus , et qu’ils s'opposent cependant à la guérison ; d’où le précepte de ne jamais procéder au pansement après l'opération d’une fistule, même simple , sans avoir visité avec attention le trajet de la plaie, afin de voir s’il ne donne pas naissance à quelque sinus secondaire qu’il faudrait diviser. Lorsque la peau à laquelle aboutissent les orifices fistuleux secondaires est amincie et décollée, il faut l’exciser comme lorsque la fistule est simple, et à bien plus forte raison.

Les callosités qui environnent quelquefois les orifices et les trajets fistuleux , ne nécéssitent en général aucune modification dans le procédé opératoire , parce qu’elles se fondent presque toujours par l’effet de la soustraction de la cause iritante , qui entretenait linflammation chronique dont elles sont un effet. Cependant, si ces callosités étaient considérables , il faudrait y faire quelques scarifications qui en faciliteraient la résolution ; très-rarement il est nécessaire de les exciser.

Le pansement devra être modifié suivant les cas ; il suffit de dire qu’il est nécessaire que toutes les anfractuosités de la plaie soient pansées à fond comme le trajet principal.

S’il survenait une hémorrhagie, il faudrait soutenir le pansement par le timponnement analogue à celui qu'on pratique en pareil cas à la suite de lexcision. |

Dans le cas où l’on juge que la fistule est itiouhidé ou ne doit pas être traitée, il faut se borner aux soins de propreté, à l’usage des davemens, et d’un régime propre à entretenir la liberté du ventre; et, lorsqu'il survient des accidens inflammatoires, les combattre par quelques applications de sangsues, des cataplasmes, des bains et la diète.

ORDRE CINQUIÈME

Des fistules urinaires en général.

Les fistules urinaires sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme ; la disposition anatomique des parties, differente dans les deux sexes, donne la raison suffisante de cette particularité. Les reins, les uretères , la vessie et l’urèthre, peuvent en être le point de départ : autant elles sont rares dans les deux premiers de ces organes , autant elles sont fréquentes dans les deux autres.

Les fistules urinaires peuvent être étendues chez l’homme, du canal de lurèthre à la peau, et du canal de l’urèthre et de la vessie au rectum. Chez la femme , elles siégent ordinairement sur la cloison vagino-vésicale ou uréthrale. Nous les examinerons successivement dans chacun de ces différens siéges.

Des fistules uréthro-cutanées.

Les fistules uréthro-cutanées sont quelquefois le résultat d’une plaie avec perte de substance. Nous avons vu un Espasnol , âgé de quarante-cinq ans environ, qui en portait une que

lui-même s'était faite dans son enfance , en appliquant autour de sa verge une ligature serrée , afin de se soustraire aux châtimens qu’on lui infligeait, pour le corriger d’une incontinence d'urine dont il était affecté. Mais, dans la plupart des cas, elles sont le résultat d’un abcès urinaire, qui lui-même a été occasioné par la rupture du canal de l’urèthre derrière un rétrécissement, et par l'infiltration de l’urime dans les tissus voisins.

La manière dont s’établissent les fistules urinaires qui succèdent à une plaie est si simple, que nous ne nous arrèterons pas à la décrire ; nous ferons seulement l’histoire des abcès urinaires et des fistules qui sont le résultat de ce genre d’abcès.

L’abcès urinaire suppose toujours une crevasse au canal de l’urèthre ; mais celle-ci peut être spontanée ; et peut dépendre d’un obstacle au cours de l’urine , ou d’une forte contusion des parois du canal.

Quand la crevasse du canal de l’urèthre est spontanée, ce qui est fort rare , mais non pas sans exemple, l’abces urinaire n’est précédé par aucun symptôme ; le malade en est tout-à-coup affecté , sans qu’il puisse l’attribuer à rien. Quand elle succède à une contusion, c’est ordinairement à une chute d’un lieu élevé et à cheval sur un corps dur et étroit qu’elle est due, la région du périnée est ecchymosée ; le blessé urine avec difficulté , et il urine du sang; et ce n’est qu'après que ces accidens ont duré pendant plusieurs jours, que les premiers symptômes de l’abcès urineux se manifestent. Enfin, quand la crevasse de l’urèthre dépend d’un rétrécissement, le malade a d’abord été tourmenté pendant plus ou moins long-temps par les accidens propres à ce genre de maladie. A la lenteur et à la diminution du jet de l’urine , a succédé une difficulté très-grande et la nécessité de faire des efforts considérables pour uriner, et même , dans quelques cas, l’impossibilité la plus complète de satisfaire à ce besoin; il s’est formé au-dessus

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES. 251

du pubis une tumeur ovoïde rénitente , égale, étendue quelquefois jusqu’au niveau de l’ombilic , et qu’il a été facile de reconnaître pour la vessie distendue par l’urine (twmeur urinaire ). Le groupe d’accidens auquel les auteurs avaient donné le nom de fièvre urineuse s'est manifesté; enfin, à Voccasion d’un effort, le malade a éprouvé à la région du pé-. rinée un sentiment de déchirure, accompagné d’une sensation de chaleur insolite dans la partie, et bientôt suivi de tous les symptômes caractéristiques du dépôt urineux. Dans quelques cas cependant , la déchirure du canal est précédée de la dilatation de la portion de ce conduit dans le point correspondant à celui qui doit un jour se déchirer, c’est-à-dire en arrière de l’obstacle. Cette dilatation est quelquefois assez considérable pour former une tumeur urinaire fort apparente au périnée , et à l’incision de laquelle il ne s’écoule que de l'urine presque pure. On la distingue de l’abcès, à ce qu’elle est sans douleur, et à ce qu’on peut, en la comprimant, vider dans l’urèthre l'urine qui la remplit; mais, au bout d’ün temps variable, ia portion dilatée du canal s’enflamme , et l’abcès urineux se manifeste. Enfin, il arrive quelquefois que la déchirure de l’urèthre , bien qu’étant liée à un rétrécissement dé ce canal, est plutôt un accident du traitement que de la maladie. C’est ce qui arrive, par exemple, quand on fait une fausse route dans l'opération du cathétérisme, et surtout du cathétérisme forcé. Mais les abcès urineux dépendans de cette cause sont fort rares , parce que les fausses routes se font presque toujours en avant, et non pas en arrière des rétrécissemens, et qu'alors l'urine, arrivant en même temps au niveau de la déchirure et dans une portion du canal qui est libre, a plus de tendance à suivre laroute naturelle, qu’à s’infiltrér dans les tissus.

De quelque cause que dépende un abcès urineux, il s'offre sous des aspects différens, qui varient avec l’étendue et le siége de la déchirure du canal de Furèthre.

Quand celle-ci est fort étroite, l’urine s’infiltre goutte à goutte dans le tissu cellulaire propre du canal ; et la tumeur se présente d’abord sous l’apparence d’une tuméfaction peu douloureuse , dirigée suivant la longueur du canal, semblant faire corps avec lui ou avec les corps caverneux , et si dure , que nous avons vu prendre une tumeur de ce genre pour un os qui se serait développé dans la verge, à la manière de celui qui existe naturellement chez le chien. |

Quand la déchirure est plus considérable , la tumeur est beaucoup plus volumineuse; elle est d’un rouge érysipélateux , conserve l’impression des doigts , et s'étend rapidemeet du périnée aux bourses, et quelquefois même aux aines. Chaque fois que le malade urine, il éprouve dans la base de la tumeur , qui ordinairement siége entre l’anus et les bourses, un sentiment de chaleur particulier, qui lui fait reconnaitre que l’urine passe par la crevasse et s’infiltre au voisinage ; c’est là aussi qu’existent la plus grande tension et la dureté la plus considérable. Quand la maladie est arrivée à ce point, le cerveau, le cœur et l'estomac , irrités sympathiquement, entrent en action, et les accidens dépendans de leur irritation simultanée se joignent aux accidens locaux dont nous venons dé parler , et auxquels s'ajoutent encore tous ceux qui dépendent d’un obstacle au cours de l’urine , quand la maladie est la suite d’un rétrécissement du canal de l’urèthre.

Lorsque l’abcès urineux est peu considérable, et que l'on y porte remède de bonne heure, il peut se vider par l’urèthre, et se guérir sans s'ouvrir à l'extérieur. Néanmoins, cette terminaison est la plus rare. Le plus souvent, surtout quand il est abandonné à lui-même , la tumeur qu’il forme s’amollit, s’ouvre , et laisse écouler un liquide purulent , fétide , mêlé à une certaine quantité d'urine; au bout de quelque temps , l’ouverture se rétrécit, prend les caractères des orifices fistuleux , cesse de fournir du pus, et ne fournit plus que de l'urine plus où moins limpide , chaque fois que le malade veut uriner, Mais il

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s'en faut de beaucoup que la maladie soit toujours aussi simple. Quand la crevasse du canal de l’urèthre est fort large, et que celui-ci est le siége d’un rétrécissement considérable, que lin- . filtration urineuse s'étend au loin , et que l’abcès qui en résulte revêt la seconde des formes dont nous avons parlé, le tissu cel lulaire, et même les tégumens du périnée, des bourses, des aines, de la paroi antérieure de l’abdomen, peuventse gangrener et se transformer en eschares, dont la chute laisse à découvert une large plaie avec perte de substance, au milieu de laquelle on voit à nu les corps caverneux , et les deux testicules appendus à leurs cordons ; ainsi que la crevasse du canal de l’urèthre , par laquelle s'écoule une partie ou la totalité du liquide urinaire. On sent que de semblables désordres ne peuvent avoir lieu sans compromettre la vie du malade. Cependant, dans beaucoup de cas, il survit; la peau des environs, attirée. vers le centre de la perte de substance , comble peu à peu le vide résultant de la chute des eschares, et fournit aux testicules une nouvelle enveloppe , plus étroite que leur enveloppe naturelle, mais suflisante , et après quelques mois de soins il ne reste plus que l'ouverture du canal des urines , qui devient fistuleuse, en revêtant les caractères que plusieurs fois nous avons indiqués. Toutefois, cette manière de s'établir n’est pas la plus fréquente ; le plus souvent au contraire , c'est par de petits abcès isolés et successifs, analogues à ceux dont nous avons d’abord parlé , que les fistules urinaires du périnée commencent.

Quoi qu’il en soit, une fois établies, elles sont faciles à reconnaître à la nature du fluide qu’elles fournissent, et qui ne s'écoule que quand le malade veut satisfaire au besoin d’uriner , et en quantité proportionnée à la largeur de la crevasse de l’urèthre , et au degré de rétrécissement dont ce canal est affecté.

Elles peuvent avoir différens siéges. C’est ainsi que quelquefois on en voit qui sont établies aux régions inguinales où au-

tour de l'anus, dans l'épaisseur de la fesse ; etc ; mais le plus

254 FISTULES U{INAIRES.

ordinairement c’est au périnée qu’elles se rencontrent, et même dans les cas où on en voit dans d’autres points, il y en a presque toujours en plus grand nombre dans cette région; souvent aussi ces fistules éloignées se ferment spontanément après avoir duré plus ou moins long-temps, tandis que celles du périnée persistent le plus souvent. Les fistules urinaires cutanées , qui dépendent d’une crevasse pure et simple du canal de l’urèthre, ce canal n'étant affecté d'aucun rétrécissement, versent peu d'urine en général, et restent simples; cependant, même dans cet état de simplicité, leur trajet depuis l’urèthre jusqu'aux tégumens est marqué par une espèce de corde dure et engorgée. Mais quand il y a rétrécissement de l’urèthre, la quantité d’urine qui passe par la crevasse étant plus considérable , et se répendant dans le tissu cellulaire avec une certaine force, il en résulte des iufiltrations secondaires qui produisent de nouvelles fistules ou des embranchemens du trajet fistuleux primitif; et comme le liquide extravasé est fort irritant , le tissu cellulaire de la partie devient le siége de callosités considérables, qui forment une masse dans laquelle sont contenus les différens trajets fistuleux primitifs ou secondaires. Cette masse représente , chez certains sujets , une espèce d’arrosoir, par les orifices duquel sort la plus grande partie de l'urine , le canal de l’urèthre n’en fournissant que très-peu. |

Le pronostic est donc variable , suivant que la déchirure du canal est accompagnéé ou non d’un rétrécissement de ce conduit. Quand celui-ci est libre, en général le pronostic n'offre aucune gravité, parce que lurine a plus de tendance à passer par les voies qu’elle parcourt naturellement, que par la fistule ; et lors même qu'elle serait très-large, et donnerait passage à la plus grande partie du liquide urinaire, comme rien ne force ce liquide à abandonner sa route naturelle pour s'engager dans la route anormale , si ce n’est la plus grande facilité qu’il y trouve , il en résulte que ces sortes de fistules ne sont presque jamais accompagnées d’infiltrations secondaires d’urine dans les

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES. 255

tissus voisins, qu'elles restent simples par conséquent, et qu’elles constituent plutôt une incommodité, désagréable toutefois, et même dégoütante, qu’une véritable maladie. Iln’en est pasainsi, . à beaucoup près, quand la crevasse de l’urèthre est le résultat d’un rétrécissement du canal , et que ce rétrécissement persiste. Alors, en effet, l’urine poussée par les contractions de la vessie, et qui s’échappe avec violence par la déchirure du canal, ne s'écoule qu'avec peine par les conduits accidentels qu’elle s’est créés; elle y détermine , ainsi que dans les masses calleuses qui les enveloppent, des inflammations vives, profondes , douloureuses , fréquentes, dont le moindre inconvénient est de rétrécir ou d’oblitérer momentanément les trajets fistuleux et d'exposer de nouveau le malade à tous les accidens qui ont accompagné le début de la maladie, en déterminant la rétention d’urine la plus complète.

Traitement. D'après ce qui a été dit, la maladie qui nous occupe peut aux différentes époques de sa durée, et suivant la cause qui l’a produite, consister 1° en une simple solution de continuité du canal et de Ia peau; 2° en une crevasse du canal avec épanchement et abcès urineux , sans ouverture à la peau, et sans rétrécissement de l’urèthre; 3° en une crevasse de ce conduit, avec épanchement et abcès urineux, et obstacle plus ou moins considérable au cours de l’urine; /° enfin , én‘une crevasse de l’urèthre, avec rétrécissement de ce canal et fistules simples ou multiples , et accompagnées ou non de callosités.

Quand il n’y a qu’une simple perforation du canal de lurèthre, le traitement est fort simple ; il consiste à passer dans ce canal une grosse sonde de gomme élastique qui le remplisse exactement. Cette sonde doit être renouvelée tous les huit jours, afin qu’elle ne s’encroüte pas des sels de l’urine , et qu’en s’altérant elle ne devienne pas friable, ce qui l’exposerait à se rompre dans la vessie; elle doit rester constamment ouverte, afin d'offrir une libre issue à l’urine à mesure qu’elle arrive

dans la vessie, et que ce liquide, s’écoulant incessamment et sans effort, n’ait aucune tendance à glisser entre la sonde et le canal, et à passer par la fistule. Dès que cette indication est remplie, l’onverture fistuleuse se resserre , et finit par s’oblitérer complétement, à moins que ses bords ne se soient cicatrisés. Dans ce cas, il faut les aviver, soit au moyen d’applications fréquentes de mitrate d’argent, soit à laide de l'instrument tranchant. Sur l'Espagnol dont nous avons parlé, M. Dapuytren, après avoir enlevé la cicatrice de la peau et du canal avec le bistouri, et transformé ainsi la fistule en une plaie récente et sanglante , affronta les bords de celle-ci à l’aide de deux points de suture, et obtint la guérison dans l’espace de quelques jours. Il est inutile de dire que, soit que l’on avive les bords de la fistule avec le caustique, pour les abandonner ensuite à eux-mêmes, soit qu'on le fasse avec l'instrument tranchant, pour les réunir au moyen de la suture, il faut toujours faire usage de la grosse sonde de gomme élastique. Dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire quand le canal de l’urèthre est libre , le cathétérisme est une opération trèsfacile. On peut le faire de plusieurs manières. Le plus ordinairement , le malade étant couché sur le bord gauche de son lit, la tête et les cuisses légèrement fléchies et relevées par des oreillers; le chirurgien, placé du même côté, embrasse la verge entre les doigts médius et annulaire de la main gauche tournés en supination, puis reportant ces deux doigts vers la racine de l’organe, il entraîne les tégumens de ce côté, et découvre le gland, qu’il saisit entre le pouce et l'indicateur; tenant alors la sonde par son pavillon, il en présente le bec, enduit de cérat ou d'huile, à l’orifice du canal de lurèthre , sa concavité regardant les pubis. Il le fait glisser parallèlement au ventre , Jusqu'à ce que son extrémité soit arrivée au niveau de la courbure du canal de l’urèthre, en ayant le soin de pousser ct d’allonger la verge sur lui à mesure qu’il s’en-

gage plus profondément ; lorsqu'il sent que l’instrument est

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES. 267

arrivé au point indiqué, 1l abaisse en même temps la verge et le pavillon de la sonde, de manière à faire exécuter au bec de l’instrument un mouvement de bascule qui le porte dans . le col de la vessie. Le vide dont il a la sensation, et l'urine qui s'échappe par la sonde, indiquent suflisimment que l’instrument est parvenu dans la vessie. On à employé autrefois : une autre manière de placer la sonde dans la véssie; on lui avait donné le nom de tour de maître. Elle différait de celle qui vient d’être décrite, en ce que, au lieu de la concavité de la sonde, c'était la convexité qui regardait en haut. Lorsque le bec de l’instrument était parvenu au niveau de la symphyse des pubis, on lui faisait faire, ainsi qu’à la verge, un demi-tour, qui ramenait son pavillon vers laine droite et en haut, après quoi on terminait l’opération comme ci-dessus. Le demi-tour et labaïssement du pavillon se faisaient presque d’un seul et même temps. Ge procédé , plus difficile et plus douloureux que le précédent , est maintenant abandonné. M. Abernethy procède d'une manière qui a quelque ressemblance avec le tour de maître. Placé entre les cuisses du malade, qui est couché en travers sur le bord de son lit, ce chirurgien présente à l'urèthre le bee de la sonde, dont la concavité est tournée en bas, et le fait pénétrer en relevant le pavillon jusqu’à ce qu'il soit arrivé au niveau de la courbure du canal; alors il abaisse fortement le pavillon de la sonde en le portant vers l'anus ; et lorsque par ce mouvement il a donné au bec de l’instrument une direction oblique de bas en haut, il imprime à celui-ci un mouvement de totalité dans le même sens, ét le fait ainsi parvenir dans la vessie; alors l'instrument est retourné par ur demi-tour, et son pavillon ramené vers le ventre. Ce procédé peut être employé dans les cas où le mialade a un ventre trèsvolumineux. Ca | Lorsque la maladie consiste en an abeës urineux, le canal de l’urèthre ayant conservé son calibre et saliberté, il faut , comme dans le cas précédent, passer une forte sonde de gomme élas-

Ve \ 17

tique , et la laisser à demeure dans le canal; mais 1l faut de plus, avant tout, procurer à l’urine infiltrée une issue facile au dehors, en incisant largement et profondément les parties qui sont le siége de linfiltration, dans tons les points où elle est le plus prononcée , et lors même qu'on ne sent point encore la fluctuation ; c’est le seul moyen de s'opposer aux progrès de l’infiltration urineuse, et de limiter la gangrène , qui s'empare à peu près inévitablement des parties soumises au contact de l’urine. Quand ces incisions sont faites à temps , et qu’on leur a donné une étendue et une profondeur suffisantes , un prompt dégorgement des parties en est le résultat immédiat. Des cataplasmes émolliens, puis lorsque l'inflammation est tombée , des plumasseaux de charpie enduits d’onguent digestif simple; puis enfin, après la chute des eschares, des pansemens simples , aidés d’un régime approprié, sont les moyens à Paide.desquels on conduit Le malade à une guérison complète. Si l’on n’était appelé auprès du malade qu'après la chute des eschares, et surtout après que la plaie est dégénérée en fistule, il faudrait employer le traitement qui a été indiqué pour les cas où il existe une fistule sans rétré— cissement du canal.

La déchirure du canal de lurèthre, qui dépend d’un rétrécissement de ce conduit, est précédée par une série d’accidens qui peuvent la faire prévoir, et qui, par conséquent, indiquent l'emploi de moyens propres à la prévenir. |

Ces accidens sont les mêmes qui accompagnent les rétrécissemens considérables du canal: la dysurie , les efforts que le malade fait pour uriner, le volume et la rénitence de la partie du canal postérieure à l’obstacle, chaque fois que le malade se livre à ses efforts ; etc. et surtout la rétention complète d'urine, la tumeur formée par la vessie au-dessus du pubis, l’odeur d'urine que répand le malade , etc. Le traitement prophylactique de la crevasse de l’urèthre est donc dans ce cas celui qui convient pour détruire l'obstacle au cours de l'urine ; mais il diffère

comme les degrés de la maladie. Tant que limpossibilité d’uri-

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES. 25

ner n’est pas complète, ou qu’elle ne date que de quelques heures , on peut , en introduisant une bougie dans le canal, lui redonner une capacité suffisante pour éloigner ce run ‘ et se procurer le temps de détruire le rétrécisseiment par les moyens appropriés. Mais quand la stranourie est complète, que les accidens sont menaçans, on ne peut plus employer de | moyens qui, tels que la bougie, ne redonnent au canal la faculté de livrer passage à l’urine qu'après plusieurs heures de séjour ; il faut avant tout, et sur-le-champ, vider la vessie, sous peine de La voir se rompre , ou de voir lé canal se déchirer, et l’urine passer avec violence dans le tissu cellulaire pour y former une vaste infiltration, qui peut devenir la source des accidens les plus graves. Dans ces cas urgens, en même temps que l’on saigne le malade, qu’on lui applique des sangsues au périnée, qu’on lui couvre cette partie de cataplasmes émolliens, etc. > il faut essayer de lui passer une sonde dans la vessie,

Cette opération devient alors fort difficile , et les praticiens ne sont pas d'accord sur la conduite qu’il convient de tenir en pareil cas. Tous pensent cependant qu’il faut se servir de sondes métalliques ; mais les uns veulent que l’on pratique le cathétérisme à la manière ordinaire, en procédant avec patience et précaution, et en se servant de sondes d’un certain volume, parce que celles-ci étendent les parois du canal à mesuré qu elles procèdent, et évitent les plis par lesquels leur bec pourrait être arrêté ; d’autres pensent, au contraire, qu'il vaut mieux se servir de sondes fines ; J.-L. Petit était de cet avis, et, pour éviter l’obstacle qu’oppose à la marche des sondes or dinaires introduction dans leurs yeux de la membrane inuqueuse de Purèthre , il en avait fait construire qui n'étaient ouvertes que par leur extrémité, de telle sorte qu'un bouton qui surmontait le mandrin servait à fermer l'ouverture terminale, et que, quand ces sondes étaient dans la vessie, il suffisait

de pousser le mandrin pour permettre aux urines de $ role.

Dr

Quelques-uns font avancer la sonde en la tournant entre les doigts à la manière d’une vrille. |

Desault a avancé que, quand toutes ces manières d’'introduire la sonde ont échoué , un chirurgien assez sûr de lui pour ne pas perdre de vue la direction du canal , peut pénétrer de vive force dans la vessie en surmontant la résistance de l’obstacle. Cette opération , qui a reçu le nom de cathétérisme forcé, a été généralement adoptée depuis Desault ; et, pour la rendre plus facile , M. Boyer a imaginé des sondes termiaées en cône plus ou moins aigu. Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit du cathétérisme forcé à l’occasion des rétrécissemens de l’urèthre. Malgré l'opinion de M, Richerand, qui pense qu'il vaut mieux faire une fausse route que de pratiquer la ponction de la vessie, nous croyons que l’analogie est tout en faveur de cette dernière opération, et que c’est elle qu’il faudrait préférer , parce qu’elle n’attaque que des parties saines dont la disposition est connue, et qu’elle peut être soumise à des règles fixes, tandis que tout est soumis au hasard dans le ca thétérisme forcé. Nous disons l’analogie ; car, quoique nous ayons vu un grand nombre de maladies des voies urinaires, tant dans notre pratique particulière qu'à l'Hôtel-Dieu, où nous avons été chargé pendant plusieurs mois du service de la salle où Von reçoit ces sortes de maladies et où elles sont en grand nombre, nous n’avons jamais été dans la nécessité d’employer ni le cathétérisme forcé, ni la ponction de la vessie ; une bougie introduite jusqu’à l'obstacle, ainsi que le fait M. Dupuytren, et laissée en contact avec lui pendant quelques heures , a toujours réussi à rétablir le cours de l'urine d’une manière sufhisante pour donner le temps d'employer les moyens propres à rendre au canal sa largeur normale.

Il y a plusieurs manières de pratiquer la ponction de la vessie.

On peut la faire au périnée ; au-dessus du pubis , et à travers le rectum. Pour pratiquer cette opération à travers le périnée,

on s’est d’abord servi d’un scalpel à lame longue et étroite ,

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES. 201 que l’on plongeait à côté du raphé, untravers de doigt audevant de l'anus, et l’on enfoncait jusqu’à ce qu’il fût parvenu dans la vessie ; après quoi on plaçait dans la plaie une canule que lon y laissait jusqu’à ce que lurèthre fût désobstrué. On æ& aussi employé un autre procédé, qui consistait à pousser dans le canal un cathéter aussi avant que possible, à inciser l’urèthre | sur cet instrument , à introduire par la plaie, et à faire pénétrer jusque dans la vessie un gorgeret, le long duquel on glissait ensuite une canule qu’on laissait à demeure. Mais il est bien évident, ainsi que l’observe Sabatier, qu’un semblable procédé ne doit être praticable qé’autant que le rétrécissement de lurèthre n’est pas très-considérable , et que dans ces cas l’opération est inutile, puisque le cathétérisme ou l'introduction d’une bougie sont possibles.

Cependant , Dionis avait déjà entrevu que lon pourrait faire la ponction sur le côté du périnée, afin d’éviter la lésion de fa prostate , et même celle de Purèthre ; mais il conseillait de faire l’opération par le procédé qui a été décrit le premier , c’est-àdire à l’aide d’un scalpel , auquel on substituerait une canule. C’est à Junckers que l’on doit l’idée d’employer à cette ponction le trois-quarts, qui fait à la fois la plaie et place la canule destinée à fournir un écoulement au liquide. La tige et la canule de celui dont se servait ce chirurgien avaient six pouces de longueur. Pour fairé l'opération d’après son procédé, le malade est placé dans la position requise pour Vopération de la taille sous-pubienne, un aide relève les bourses d’une main, etappuie de l’autre sur le corps de la vessie , afin de faire saïllir ce viscère vers le périnée ; alors, le chirurgien , après avoir placé le doigt indicatenr gauche sur le périnée, ou Suivant quelques uns, dans le rectum , afin de tendre les parties et de guider l'instrument , présente la pointe du trois-quarts, qu’il tient de la main droite, à environ un pouce au-devant de lPanus ; entre l’urèthre et la branche de Pischion , et l’enfonce d’un seul coup jusque dans la

vessie, en ni faisant suivre une direction horizontale, pour

qu’il maille point se perdre-entre le pubis et la vessie ou entre ce dernier organe et le rectum , et en inclinant un peu sa pointe en dehors , afin d'éviter la prostate. Lorsque le défaut de résistance et l’écoulement de quelques gouttelettes d’urine le long de la cannelure du trois-quarts indiquent que l'instrument est parvenu dans la vessie , on retire le poincon , on laisse écouler le liquide , et l’on fixe ensuite la canule dans la plaie, à l’aide d’an cordonnet de coton que l’on passe de chaque côté dans les anneaux que présente son extrémité la plus large , et que l’en fixe à un bandage en T. Ce procédé a l'inconvénient d’exposer à léser les vaisseaux assez volumineux qui rampent dans l’épaisseur du périnée , et surtout à manquer la vessie pour peu que l'instrument s’écarte de la direction qu’il doit suivre, parce que dans le point où on l’attaque , elle est recouverte par une grande épaisseur des parties.

La ponction au-dessus des pubis, dont l’idée appartient au frère Cosme, n’a pas ces inconvéniens, l'instrument à laide duquel on la pratique, est un trois-quarts long de cinq à six pouces, qui présente, ainsi que la canule à laquelle il s'adapte très-exactement , une courbure formant une portion d’un cercle d'environ neuf pouces de diamètre. Le poinçon présente une rainure lésère depuis la base de sa pointe jusqu'à son manche, et la canule est percée vis-à-vis la terminaison de cette rainure près du manche, afin de permettre à l'urine de s'écouler , et de faire reconnaître lorsque la pointe du poinçon est arrivée dans la vessie. Enfin, l’extréimité de la canule qui correspond au manche du poinçon est surmontée par une plaque inclinée de manière à s’appliquer au ventre du malade, quand l’instrument est intiéduit, et percée de deux ouvertures qui servent à y passer les fils avec lesquels on l’assujettit autour du corps. Pour pratiquer Fopération, le malade étant couché sur le dos, et ayanties jambes et les cuisses relevées et fléchies , le chirurgien applique sur la partie inférieure dela higne mé-

diane du ventre, à un pouce ct.demi au-dessus du pubis , Pex-

FISTULES URÉTHRO--CUTANÉES. 263

trémité du doigt indicateur dontal tourne longle en bas. Cet

ongle lui sert à conduiré le (rois uarts dont il présente la pointe au même endroit , parce qu'en pénétrant plus haut dans la vessie, celle-ci pourrait, en se retirant sur elle-même, abandonner la canuie du trois-quarts set qu’en piquant plus près du pubis , il pourrait s’égarer entre cet os et la face antérieure de l'organe. L’instrument est plongé obliquement de haut en bas, et d'avant en arrière. Lorsqu'il est parvenu dans lorgane , ce que l’on reconnaît aux signes qui ont été précédemment indiqués , on retire le poincon, £t on fixe la canule après avoir perinis à l’urine de s’écouler. Afin de prévenir l'écoulement continuel de l'urine , on ferme l’ouverture de la canule avec un bouchon; toutes les heures on le retire, et on fait coucher le malade sur le côté , afin de faciliter la sortie du liquide.

Cette opération se fait dans un lieu où la vessie est moins profondément placée , et où l’instrument n’est pas, comme au périnée , exposé à rencontrer quelque vaisseau important; elle est aussi plus facile que celle qui se fait sur cette dernière région; et, peus éloignée du siége du mal, elle ne peut en aucune facon ajouter à l’irritation des parties déjà aflectéés ; mais, pratiquée «dans le point le plus élevé de la vessie, elle n’offre au liquide qu’un écoulement difficile.

Fi restait donc encore à trouver une méthode qui réunit les avantages des deux précédentes sans en avoir les inconvéniens. C’est ce que parait avoir fait Flurant, chirurgien de Lyon, en imaginant de faire la ponction à travers l'intestin rectum. Le trois-quarts qu'il a fait construire est semblable à celui de frère Cosme , mais plus courbe, et sa canule est surmontée d’un bec de cuiller, qui doit diriger le liquide dans le vase préparé pour le recevoir, et qui doit être assez peu volumineux pour pouvoir être logé entre les deux fesses, sans les gêner.

La manière de pratiquer l'opération est la suivante. Le maiade étant placé comme il a déjà été dit, l'opérateur introduit

dans lanus un où deux doigts de la main gauche , bien graissés

204 FISTULES UKINAIRES.

et tournés dans le sens de ka supination , et il les fait pénétrer, autant que cela lui est possible, dans le rectum. Quand les doigts ont dépassé la prostate et ont constaté la présence de la tumeur formée par le bas-fond dela vessie et la fluctuation qui l’accompagne, on fait glisser le long de leur face palmaire ie troisquarts dont on a eu le soin de retirer le poincon , de manière à ce que sa pointe soit cachée dans la canule ; et lorsque lextrémité de celle-ci, guidée par les doigts de la main gauche, appuie sur le point où on veut faire pénétrer l'instrument, on pousse le poincon, et on traverse d’un seul coup le rectum et le bas-fond de la vessie. Les doigts de la main gauche sont alors retirés de anus, le poinçon du trois-quarts est enlevé; et après que l’urine s'est écoulée , la canule est assujettie avec deux cordonnets de coton ou deux rubans étroits. On peut à volonté placer sur louverture de la canule un bouchon que lon enlève toutes les heures ou toutes les deux heures, ou laisser la canule ouverte, et placer les fesses du malade sur un bassin garni d’un bourrelet et dans lequel l’urine s’écoule à mesure qu’elle est sécrétée. La ponction de la vessie par le rectum offre les avantages incontestables d’être pratiquée dans le point le plus déclive de l'organe , et de n’intéresser que des parties de peu d'épaisseur et de peu d'importance; car, lorsqu’on a l'attention de la faire assez haut, l’instrument pénètre dans l’écartement des vésicules séminales , et on ne court aucun risque de les intéresser.

De quelque manière que lon ait pratiqué la poncüon de la vessie , il faut se hâter de rétablir par les moyens les plus prompts le cours ordinaire de l'urine (voyez Rétrécissemens de l’uréthre ); car la présence de la canule n’est pas sans inconvéniens pour la vessie, qu’elle enflamme , ni pour le trajet même qu'elle parcourt, et qui, ramollie par l’inflammation, se dilate et permet bientôt à l'urine de s’écouler entre la canule et les parties.

Mais il s'en faut de beaucoup que les malades soient toujours

FISTÜLES URÉTHRO URiNAIRES. 265

assez soigneux de leur santé pour demander les secours de Part quand il est temps encore de prévenir la rupture du canal de Vurèthre et les accidens qui en sont la suite. Dans la plupart des Cas, au contraire , ce n’est que quand cette rupture est opérée, et quand ils se trouvent effrayés par la douleur qu'ils éprouvent, et par le gonflement énorme qui s'empare des parties, qu'ils appellent un chirurgien auprès d’eux. Ce cas constitue le troisième de ceux que nous avons établis; c’est-à-dire, qu’il présente la complication d’une crevasse de l’urèthre, et d’un abcès urineux, avec un rétrécissement du canal.

I faut, avant tout, donner issue à l’urine infiltrée, en pratiquant une large incision au périnée , sur le lieu correspondant à la crevasse, et même d’autres incisions sur les points envi-

ronnans, quand linfiltration urineuse est fort étendue. Cette première indication une fois remplie, il faut en même temps que , par des pansemens appropriés, on facilite la chute des eschares , s'occuper des moyens d'empêcher urine de pénétrer dans la fausse route qu’elle s’est ouverte. Il est à remarquer que , dans le cas qui nous occupe, on n’est pas , comme lorsque la déchirure de l’urèthre n’est qu'imninente, pressé d’évacuer le liquide urinaire. En effet, le mal est produit, la déchirure du canal et l’infiltration de l’urine sont opérées, et les incisions faites au périnée ou ailleurs sont suflisantes pour donner au liquide excrémentitiel un libre écoulement ; il résulte de là qu’au lieu de fatiguerle canal par Île cathétérisme forcé, ou de chercher à guérir le rétrécissement dont il est affecté, par la méthode défectueuse de la dilatation , on peut encore attaquer celle-ci par les caustiques : seulement, aussitôt que ceux-ci ont détruit les obstacles au cours de lurine , on remplacera les bougies à ventre par les sondes de gomme élastique, qu’on laissera à demeure jusqu’à la guérison de la déchirure du canal et des plaies du périnée. En procédant de cette manière, on passe, il est vrai, plus tard une sonde dans l’urèthre , et l’on détourne

plus tard l’urine de l’ouverture anormale du canal; mais si

l’on fait attention que dans Îles premiers temps on ne pourrait placer qu'une sonde très-fine, insuffisante pour procurer au liquide urinaire un libre écoulement , on sentira que cet incon vénient est plus que compensé par Pavantage de ne pas fatipuer le canal aussi long-temps , et par celui de traiter le rétrécissement par la méthode la plus sûre.

Enfin, quand il existe à la fois des fistules établies et un rétrécissement de lurèthre , il faut commencer par détruire celui-ci par la méthode qui vient d’être indiquée ; on place ensuite à demeure une sonde de gomme élastique dans le canal, et presque toujours, à l’aide de ces moyens , du repos et de quelques bains, on voit les callosités se fondre , et les orifices fistuleux se cicatriser.

Cependant il arrive quelquefois encore que, malgré lemploi de ‘ces moyens , les fistules persistent; cela peut dépendre de plusieurs causes. Quelquefois la sonde elle- même , en entretenant dans l’urèthre une irritation qui se propage jusqu'aux fistules, les empêche de se cicatriser ; on reconnaît qu’il en est ainsi, à la difliculté avec laquelle le malade supporte la sonde , à la rougeur des orifices fistuleux , à augmentation de la suppuration qu'ils fournissent chaque fois que la sonde est laissée dans le canal, et à la diminution de ces symptômes, chaque fois qu’on la retire. Il faut alors, pour empêcher lurme de passer par la fistule, se borner à sonder le malade régulièrement deux ou trois fois par jour , et laisser chaque fois la sonde pendant quelques minutes, afin de donner à la cicatrice des points cautérisés une étendue convenable. D’autres fois ces fistules ne guérissent pas, parce queles bords en sont cicatrisés; il faut alors aviver ceux-ci en les touchant avec le nitrate d'argent, jusqu’à ce qu’on y ait rappelé la suppuration, Dans quelques cas, la persistance des orifices fistuleux, après que la liberté du canal est rétablie, et malgré la présence de fa sonde , tient à l'ancienneté même de la mala-

die, au nombre «les trajets fistuleux , et à la masse des callosités

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES. 26"

qui Îles environnent. C’est alors le cas d’administrer Les bains et les douches d’eaux sulfureuses, et le traitement mal désigné par les auteurs, sous le nom général de traitement fondant. Lorsque ce traitement ne réussit pas, on peut fendre toute la masse calleuse et fistuleuse, depuis la peau jusqu’à l’urèthre, dans toute sa longueur, et panser à fond la plaie qui résulte de cette opération. L’irritation, transmise par ce moyen aux callosités , et aux trajets qui les parcourent, suffit, en général, pour faire fondre les premières , et pour faire cicatriser les autres. Mais, dans quelques cas, cette opération même ne suffit pas encore ; l’urine, en sortant de la déchirure du canai, s'engage dans les embranchemens des trajets fistuleux , et les entretient ainsi que les callosités. Il faut alors glisser un cathéter dans le canal de l’urèthre , et inciser celui-ci sur cet instrument le plus près possible de l'anus, étendre lincision jusqu'au col de la vessie, en la dirigeant vers le rectum , et conduire à l’aide d’un gorgeret préalablement introduit dans la plaie, une canule que l’on fait pénétrer jusque dans la vessie , et qu'on laisse à demeure jusqu’à ce que tous ces embranchemens fistuleux soient cicatrisés, et jusqu’à ce que les callosités aient disparu. Alors on retire la canule, et on panse la plaie à plat ; on est quelquefois obligé d’aider à la cicatrisation, en passant et en laissant sur la fin du traitement une sonde à demeure dans lurèthre. Le but qu’on se propose en praüquant cette opération est facile à saisir. La canule, introduite jusque dans la vessie, conduit au dehors l'urine sans lui permettre de passer à travers les trajets fistulèux . et ceuxci, débarrassés de la cause qui Îles entretient, se resserrent et se cicatrisent. Toutefois, ces diverses opérations sont graves, la dernière surtout ; et l’on ne doit se déterminer à les entreprendre que quand les autres moyens ont échoué, quand les inconvéniens qui résultent de la présence. de la masse fistu-leuse sont vivement sentis par les malades, et surtout quant

ceux-ci sont menacés de succomber à l'épuisement que les in-

flammations qui s y développent souvent, et la suppuration qui en est la suite, déterminent dans Den Cas.

Cette opération serait encore indiquée, si, la maladie étant fort ancienne, il arrivait que la masse calleuse oblitérât le canal de l’urèthre au point de faire échouer les moyens indiqués pour rétablir son calibre, ce qui doit être fort rare. Dans ces cas, en effet, la totalité de l’urine passant par les fistules, Les incommodités qui résultent de ce genre de maladie doivent être beaucoup plus graves, et exiger un traitement actif. Mais on conçoit qu’alors l’urèthre ne pouvant pas recevoir de cathéter, il est nécessaire de suppléer à ce guide important. Pour cela, on examine la plaie pendant que le malade rend ses urines; on reconnaît le point par où s'écoule la plus grande partie de ce liquide ; on introduit dans ce point , qui correspond au trajet principal ou à la déchirure de lurèthre, une bougie fine de somme élastique, que lon pousse soit immédiatement, soit peu à peu jusque dans la vessie, et qu’on laisse alors séjourner pendant quelques jours. Sur celle-ci on conduit enfin une sonde cannelée , laquelle sert de guide à un bistouri qui incise l’urêthre et le col de la vessie : le reste de l’opération se termine comme il a été dit plus haut. On voit peu à peu le dégorgement s’opérer dans les tissus qui ne sont plus arrosés par Purine; et, après quelque temps, il devient possible d'attaquer avec succès le rétrécissement, de l’urèthre antérieur à la déchirure du canal.

Enfin, dans quelques cas , l'obstacle à la guérison des fistules uréthro-périnéales provient uniquement de la largeur de la perte de substance éprouvée par le canal, largeur qui est telle, que lon ne pourrait obtenir le rapprochement de ses bords qu’en abandonnant lusage de la sonde; ce qui n’avancerait à rien, puisque le passage de l’urine par la fistule l’entretiendrait ouverte, ou, ce qui pourrait avoir un inconvénient plus grave encore, celui de ne permettre à la guérison de se faire

qu'au moyen d’un rétrécissement considérable du canal, Dans

FISTULES VÉSICO-CUTANÉFS. 2060

un cas analogue, M. A. Cooper, après avoir avivé les bords de la plaie de l’urèthre , détacha un lambeau triangulaire du scrotum, le retourna sur lui-même, et lappliqua à l’urèthre, de manière à combler la perte de substance que ce canal avait

éprouvée. Cette ingénieuse opération à réussi. Des fistules des reins et des uretères.

À la suite d’abcès développés dans les reins, et à la suite de la rupture d’une uretère , l'urine peut se faire jour au dehors ou s écouler par le colon qui a contracté des adhérences avec l’un de ces organes. Les fistules qui en résultent sont au-dessus des ressources de l’art, bien qu’elles ne soient pas nécessaire ment mortelles. Lorsqu’elles s’ouvrent au dehors, les soins du chirurgien doivent se borner à empêcher que l’orifice extérieur ne se rétrécisse et ne s’oblitère. Si une pierre venait à en fermer le trajet , il faudrait l’extraire après avoir dilaté le conduit , ou après avoir agrandi avec le bistouri, avec de grandes précautions toutefois, pour ne pas déterminer dans le péritoine un épanchement d’urine, presque inévitablement et très-prompte-

.ment morte}.

Des fistules vésico-cutanées. 1

Nous avons fait connaître précédemment les circonstances dans lesquelles la vessie peut se rompre , et nous avons dit qu'il s’en suivait presque toujours un épanchement d’urine mortel. Dans quelques cas très-rares cependant, le malade résiste aux accidens inflammatoires que cet épanchement à fait naître ; il se forme des dépôts qui viennent s'ouvrir près de lombilie, à l’hypogastre , dans les aines ou au périnée, et un trajet fistuleux s'organise,

Pour obtenir la guérison de ces fistules, on doit laisser une sonde de gomme élastique à demeure dans la vessie où sonder

le malade plusieurs fois par joufà Lorsque l’ouverture de la

vessie occupe son sommet, les chances de guérison sont beaucoup plus nombreuses que lorsqu'elle occcupe son basfond.

Des fistules uréthro et vésico-rectales.

Les abcès urineux s'ouvrent quelquefois dans le rectum, de même que les abcès stercoraux s’ouvrent quelquefois dans la vessie ou dans l’urèthre , et il résulte de cette ouverture une fistule vésico où uréthro-rectale ; mais le plus souvent ces fistules sont le résultat d’une cause purement physique, comme de l’action d’un calcul qui a détruit la cloison recto-vésicale , ainsi que nous en avons vu un exemple à la clinique de M. Dupuytren , ou de celle d’un corps vulnérant qui a été introduit dans l'anus, et qui a pénétré de vive force dans la vessie ; enfin , elles succèdent à l'opération de la taille latéralisée , de la taille rectovésicale , et à l’opération de la lithotritie.

De quelque maniere que la fistule se soit établie, elle est facile à reconnaître. Si elle siége au bas-fond de la vessie Furine . s'écoule continuellement dans le rectum , sy accumule, produit des besoins factices eti fréquens d’aller à la selle ; et quelquefois même provoque l’inflammaticn chronique de la muqueuse des gros intestins,tavec tous les accidens qui laccompagnent. Si la fistule part de Purèthre , ce n’est que quand le malade veut rendre ses urines que le liquide passe dans l’intestin, et comme il y arrive plus brusquement, quelle qu’en soit d’ailleurs la quantité , il y produit une sensation plus distincte , et le malade le rend par l'anus aussitôt qu’il est arrivé dans le rectum, où son séjour, moins prolongé, a des inconvéniens beaucoup moins graves. Si la fistule est très-large, en même temps que l’urine passe dans l'intestin , les vents et les matières fécales passent par la verge; mais, dans le plus grand nombre, elle est fort petite, et toutes les incommodités qu’elle produit se réduisent à obliser le rare de rendre par lPanus quelque

wouttes d'urine chaque fois qu'il se présente pour uriner. Ce

FISTULES URÉTHRO ET VÉSICO-VAGINALES, 271 u’est ordinairement que chez les sujets très-maigres, ou qui ont la paroi recto-vésicale:très-mince, que les plaies qui aflec-

tent cette partie restent fistuleuses. De là résulte pour première

indication curative, celle de les remettre à un régime et à un

senre de vie tels que leur embonpoint se rétablisse. Des bains fréquens , l'usage de la sonde, et la cautérisation de l’ouverture à l’aide du nitrate d'argent, après l'avoir rendue apparente, en introduisant dans l’anus une espèce de gorgeret d’étain, appelé speculum ani, tels sont les moyens à l’aide

desquels on obtient la guérison de ces fistules. Des fistules urèthro et vésico-vaginales

Les fistules uréthro et vésico-vaginales reconnaissent quelquefois, mais très-rarement, pour cause l’action d’un corps vulnérant introduit dans le vagin ; quelquefois aussi elles sont le résultat des progrès d’un cancer utérin ; mais, en général, la cause qui les produit est un accouchement laborieux, pendant lequel la tête de l’enfant est restée long-temps au passage, et a déterminé la mortification de la cloison vésico-vaginale, en la comprimant avec viclence contre le pubis. L'histoire de la maladie est à peu près la même chez toutes les malades : chez presque toutes, après Paccouchement, il s’est manifesté une rétention d'urine que lon a été obligé de combattre par Vusage des sondes , et qui après huit à dix ou douze jours s’est transformée en une incontinence complète, à la suite de la chute d’eschares plus ou moins étendues ; à cette époque, le toucher a fait constater la perte de substance éprouvée par le vagin, et par l’urèthre ou le bas-fond de la vessie. Chez quelques-unes cependant, la maladie n’a été soupçonnée et reconnue que beaucoup plus tard, parce que lécoulement involontaire de l'urine a été, pendant un temps, confondu avec celui des lochies, et l'absence de lexcrétion urinaire par lurèthre

attribuée à une suppression de la sécrétion des reins. Enfin, les

272 FISTÜULES URINAIRES,

accidens inflammatoires se calment, et bientôt 1l ne reste plus à la malade que l’incommodité résultant de l’écoulement involontaire de l'urine par le vagin. s Lorsque la fistule a son siége au-devant du col dela vessie, cet écoulement ne se fait que quand [a malade veut uriner. Alors, tandis que la plus grande partie du liquide est rejetée par la voie naturelle, une portion plus ou moins considérable sort en avant par l’orifice antérieur du vagin, se répand sur les grandes lèvres qu’elle irrite et qu’elle excorie, et coule même quelquefois le long des cuisses. Quand la perforation a son siége au col de la vessie, les intervalles qui séparent les flots d'urine sont beaucoup plus rapprochés. Lorsque la fistule est étroite, quelques malades peuvent retenir leur urine pendant deux ou trois heures, pourvu qu’elles res— tent assises, parce que, dans cette position, l'utérus, retombant sur la fistule, rapproche sa lèvre postérieure de l’antérieure, et les maintient en contact; mais il faut pour cela qu’elles ne fassent aucun eflort pour parler, tousser, cracher, etc., parce que toutes les fois que le diaphragme se contracte et refoule en bas les viscères abdominaux, l’urine surmonte la résistance des lèvres de la fistule et s'échappe involontairement. Quand les malades sont couchées, l’utérus ne rapprochant plus les lèvres de la solution de continuité , l’écoulement involontaire de l’urine est presque continuel; et il le devient tout-à-fait, quelle que soit la position du corps, quand la fistule affecte le bas-fond de la vessie, ou quand , siégeant au niveau du col de cet organe , elle a des dimensions trèsconsidérables : alors les malades ne peuvent se livrer à aucun exercice sans être mouillées par Purine ; leur lit, leurs vêtemens en sont constamment impréonés, et lorsqu'elles veulent se garnir où même placer sur ou dans le vagin une éponge pour recevoir l'urine et lempècher de tomber goutte à goutte sur le sol , la présence de ces corps inprégnés du liquide irritant, en-

flamme bientôt les parties génitales et devient insupportable.

FISTULES VÉSICO ET UREÉTHRO-VAGINALES, 273

Nous en avons vu qui, obligées de renoncer à ces moyens, étaient condamnées à passer leur vie sur une chaise percée, au-dessous de laquelle un vase était placé pour recevoir l’urine à mesure qu’elle s’échappait. Malgré les soins de propreté les plus grands , les malades sont bientôt environnées d’une sorte d’at-

mosphère urineuse fort incommode pour elles-mêmes, et re

poussante pour les personnes qui les approchent. Aussi la plupart tombent-elles dans un sombre désespoir, et prient-elles avec instance qu’on veuille bien les délivrer d’une infirmité qui empoisonne leur existence. ;

Le toucher et surtout l'introduction d’un spéculum dans le vagin font reconnaître que les fistules dont nous parlons n’ont pas toujours la même forme, la même direction , ni la même étendue , ét que souvent elles sont accompagnées de désordres considérables dans les parties voisines. Dans quelques cas, elles sont longitudinales , et divisent à la fois le canal de l’urèthre et le bas-fond de la vessie ; d’autres fois elles sont transversales et se présentent sous la forme de fentes, dont les lèvres sont en contact; dans quelques cas enfin , elles sont irrégulières, accompagnées d’une perte de substance considérable ; l’urèthre , le col ou le bas-fond dela vessie sont détruits en plus ou moins grande partie , et l’on voit , dans ce dernier cas, la paroi opposée de l'organe s’enfoncer dans l’ouverture , et former une véritable hernie dans le vagin. Souvent aussi le canal présente des rétrécissemens circulaires, des brides qui Le divisent en plusieurs compartimens situés les uns au-dessus des autres , et commu niquant entre eux. Dans d’autres cas, sa paroi postériéure est détruite comme l’antérieure ; sa cavité communique en arrière avec celle du rectum, comme elle communique en avant avec la vessie, et il se trouve transformé en une sorte de cloaque , dans lequel sont versées en même temps les urines et les matières fécales.

Traitement, Desault (1) pensait que tout le traitement des

(1) Traité des maladies des voies urinaires.

fistules vésico-vaginales devait consisier à s'opposer au passage des urines dans le vagin , et à maintenir rapprochées et en contact les lèvres de la solution de continuité, Pour remplir la première de ces indications , il plaçait dans la vessie une forte sonde largement ouverte, et la retenait en place en passantson extrémité libre dans une ouverture que portait une tige métallique recourbée , qui partait d’un brayer placé autour du bassin; de cette manière, elle était fixée invariablement dans une position telle, que son bec, plongeant dans le bas-fond de la vessie, donnait issue à l’urine à mesure qu’ellearrivait dans son réservoir. Pour remplir la seconde indication, il plaçait dans le vasin un tampon cylindrique, qui, poussé de dehors en dedans, refoulait en arrière la lèvre antérieure de la solution de continuité , la maintenait en contact ayec la ièvre postérieure, et donnait à la fistuie la forme d’une fente transversale. Suivant ce praticien , le traitement devait nécessairement être long et durer plusieurs mois et même un an.

fl s’en faut de beaucoup que ce traitement réussisse toujours ; l'expérience a prouvé que la sonde ne prévient le passage de l'urine par la fistule que dans les cas où elle a son siége sur le canal de l'urèthre, et qu’elle échoue toutes les fois que la maladie attaque le bas-fond etmême le col de organe , à moins que les fistules soient si petites, que leurs bords se maintiennent naturellement en contact, et qu’elles ne se trouvent dans des conditions telles, qu’elles eussent pu guérir spontanément, ainsi que cela s’est vu plusieurs fois. Quant au tampon, pour peu qu’on réfléchisse à sa manière d’agir, on se convainera facilement qu'ilest peu efficace dans tous les cas , et que surtout il est tout-à-fait incapable de mettre en contact les bords d’une fistule d’une certaine largeur, communiquant avec ie bas-fond de la vessie , parce que ces fistules ont un trajet tellement court, qu’elles constituent de véritables perforations plutôt que des fistules, et que leurs bords minces sont fort difficiles à maintenir dans un contact exact. D'ailleurs , il est évident que l’on ne

RER DE ar

FISTULES VÉSICO ET URÉTHRO-VAGINALES. 275

pouvait raisonnablement compter sur la réussite de ces moyens que dans les cas de fistules récentes, et l’on n’a pas tardé à sentir la nécessité d’en aviver les bords, dans les cas où ils se sont “eicatrisés , et sont devenus calleux par l'effet de l'ancienneté de la maladie. |

La disposition des parties rendant impossible l'emploi de l'instrument tranchant, l’on a été naturellement conduit à se servir pour cela du nitrate d'argent. En même temps que ce caustique détruit la cicatrice des bords de la fistule, il y détermine , en effet, un gonflement assez considérable pour les main-

tenir en contact, et pour empêcher pendant plusieurs jours lu.

rine de les traverser , lors même qué les malades ne portent pas de sonde. Mais, pour que ces cautérisations soient bien faites, il faut, ainsi que le fait M. Dupuytren, fixer à l’aide d’ un fil, un morceau de nitrate d’argent à l'extrémité d’une pince à anneaux, en ayant le soin de le placer dans une direction perpendiculaire à celle de linstrument ; de cette manière, un speculum fendu dans toute sa longueur étant placé dans le vagin, et mettant la fistule à découvert, il est facile de porter le caustique sur elle, et de lintroduire dans son trajet, au lieu qu'avec le porte- crayon ordinaire on ne faiten quelque sorte que l’effleurer.

Cependant , quand la cicatrice est épaisse, le nitrate d'argent ne parvient que difficilement à l’entamer; et quandil yauncertain degré d’écartement entre les lèvres de la plaie, le gonfle ment qui résulte de l'action du caustique est insuffisant pour les mettre en contact. F1 était donc nécessaire de trouver un agent plus actif que le nitrate d'argent, qui pût en même temps dé truire plus sûrement la cicatrice, et provoquer un gonflement plus fort et plus durable. C’est dans ce but que M. Dupuytren a employé le cautère actuel. Pour Fappliquer, ce qui demande beaucoup de dextérité, il faut après avoir placé la malade en travers sur le bord de son lit, les cuisses relevées et écartées ; et les jambes fléchies, introduire dans le vagin un speculum fendu ou troué ; puis, lorsque la fistule est parfaitement à dé-

couvert, y porter rapidement le .cautère. rougi à blanc, et le retirer aussitôt.qu'il a touché les parties, afin de ne pas dépasser le but de l’opération , qui est d’irriter.fortement et d’excorier les bords de la fistule, sans leur faire éprouver une perte de substance assez considérable pour augmenter l’étendue du mal. Ces cautérisations sont renouvelées chaque fois que l'urine recommence à coulér dans le vagin, c’est-à-dire aussitôt que le sonflement résultant de opération , et qui presque toujours est suffisant pour rétablir momentanément le cours naturel du liquide, commence à diminuer. L'emploi du nitrate d'argent, ou du cautère actuel, dispense souvent de l’usage des sondes à demeure; cependant ilest plus prudent de s’en servir. Nous avons remarqué qu'un bain pris immédiatement après chaque cautérisation calme bien la douleur et aide à la guérison. On peut fermer à l’aide de ces moyens, et surtout à l’aide du eauière actuel, des fistules fort étendues. Nous avons vu M. Dupuytren réussir , avec trois applications de feu, à guérir une incontinence complète d'urine, occasionée par une perte de substance disposée en forme de fente longitudinale, qui partait de l’urèthre , dont la paroi inférieure était complètement détruite, et s’étendait jusqu’au bas-fond de la vessie, et que nous nous proposions de réunir au moyen de quelques points de suture, après en avoir rafraichi Îles bords. |

Mais la cautérisation , lors"même qu’elle est aidée dé l'usage des sondes, ne réussit pas toujours , à beaucoup près. Il ne suffit pas, pour guérir beaucoup de fistules, d'empêcher l’urine de les traverser et que leurs bords soient gonflés et même en contact , il faut encore que ces bords soient pressés l’un contre Pautre avée une certaine force, pendant quelques jours. L'expérience ayant fait constater que le tampon de Desault est tout-à-fait insuffisant , M. Lallemard de Montpellier a fait construire un instrument destiné à remplir cette indication importante; il le nomme sonde airigne. Get instrument se compose d’une grosse

sonde droite, largement ouverte sur le côté inférieur de son

FISTULES URÉTHRO ET VÉSICO-VAGINALES. 277 bec , pour donner passage à l’urine; son centre est parcouru par une: vis, dont les mouvemens en font sortir ou y font rentrer les deux crochets d’une airigne double, par deux petites ouvertures $ituées près et en decà de celle dont nous venons de parler; son pavillon sert de point d'appui à un ressort à boudin, qui, en ‘se détendant , repousse vers l'extrémité opposée de l'instrument une plaque mobile, par le centre de laquelle passe le corps de la sonde. | he

Avant d'appliquer la sonde airigne, M. Lallemand comménicé par s'assurer du siége précis de la fistule : pour cela, Hl ne ‘sé borne pas à la toucher avec le doigt, ou à Fexaminer avec le spéculum ; il introduit dans le vagin un fort cylindre de cire à imouler , et le presse pendant quelques instans contre la paroi süpérieure de ce canal, après avoir marqué avec l’ongle le point correspondant à l’onfice externe du canal de l’urèthre ; il le retire alors, et la distance qui sépare la marque faite par ongle, de la saillie qui représente en relief l’enfoncement correspondant à la fistule , lui sert à mesurer d’une manière précisé à quelle distance celle-ci se trouve du méat urinaire. Ge rensei- #nement étant pris, il irrite les bords de la fistule avec un cylindre de nitrate d'argent, monté perpendiculairement sur une bague , et il continue ces cautérisations pendänt plusieurs jours, jusqu'à ce que la circonférence de la solution de continuité soit inanifestement rouge, gonflée, douloureuse et saignante ; alors il place la sonde airigne de la manière suivante. Après avoir retiré les crochets dans l’intérieur de l'instrument, et rapproché autant que possible , à Paide de deux cordons qui la traversent, la plaque mobile du pavillon de la sonde, en refoulant Île ressort à boudin, il colle sur le corps de lPinstrument une peute bande de papier, à une distance des ouvertures par lesquelles sortent les crochets, égale à celle qui sépare le méat urinaire de la fistuie, plus six lignes. Il introduit alors l'instrument, ét te pousse jusqu'à ce que la bande de papier touche au méat uri-

naire ;ilest dès lors évident que les ouvertures destinées à livrer

passage aux crochets correspondent à la lèvre postérieure de la fistule , à six lignes plus en arrière que celle-ci; la vis est alors tournée ; les crochets sortant de la sonde pénètrent dans Ja paroi vésico-vaginale, à laquelle un doigt introduit dans le vagin sert de point d'appui, et y décrivent, sans la traverser, un demicercle qui ramène leur pointe versle corps de la sonde, à trois ou quatre lignes de leur sortie. L’instrument étant ainsi solide— ment fixé dans la lèvre postérieure de la fistule, des plumasseaux de charpie sont placés sur l’entrée de l’urèthre, et les cordons qui fixent la plaque au pavillon de la sonde sont dénoués, Il est facile de se rendre compte de l’action de cet instrument ; devenu libre, le ressort à boudin se détend , et applique la plaque mobile sur les plumasseaux, qui à leur tour compriment l’urèthre et la lèvre antérieure de la plaie, jusqu’à ce que les parties op— posent une forte résistance; alors le ressort, prenaut un point d’appui sur la plaque, réagit sur le pavillon de la sonde , qu'il repousse de manière à faire sortir l’instrument de la vessie, ce qui ne peut avoir lieu sans attirer en avant la lèvre postérieure le la solution de continuité à laquelle il est fixé, et sans l’appliçquer par conséquent contre la lèvre antérieure, soutenue et epoussée elle-même en arrière par la plaque mobile. Au bout le quatre à cinq jours on fait rentrer les crochets dans la sonde, le peur qu’ils ne coupent les parties ramollies par linflammaion; mais on laisse la sonde en place pendant quelques jours incore, ce temps suflit pour opérer la réunion entre les lèvres de la plaie , au moins en grande partie ; une seconde application faite au bout de quelques jours peut suflire à la guérison. Elle 1 été complète dans le seul cas où l’auteur a mis son procédé en usage (1).

Toutefois, l’application de cet instrument est fort douloureuse, et le degré de pression qu’il exerce sur les parties qu’il saisit est assez difficile à apprécier exactement. Dans le cas rap-

(x) Archives générales de Médecine, tom. VIE, pag. 48r.

FISTULES URÉTHRO ET VÉSICO-VAGINALES. 279 porté par M. Lallemand, un peu plus d'épaisseur donnée aux plumasseaux interposés entre la plaque mobile et le méat urinaire, ayant donné plus de force au ressort, il en est résulté . une douleur si vive, que le malade eut le délire et quelques mouvemens convulsifs; enfin, quoique l’on ne laisse les crochets engagés dans les parties que pendant quatre à cinq jours, il est à craindre que les tissus, ramollis par linflammation , ne se laissent couper par eux avant que la réunion soit opérée. Pour éviter cés inconvéniens, M. Dupuytren a fait construire un instrument beaucoup plus simple, et qui agit de la même manière sans exposer les parties à aucune déchirure. Il se compose d’une grosse sonde droite, présentant près de son extrémité vésicale deux larges ouvertures latérales, que lon tient ouvertes ou fermées À volonté , au moyen de deux espèces d’opercules qui s’en écartent ou s’en rapprochent , suivant les imouvemens que l’on imprime à une tige centrale qui parcourt toute la longueur du canal de la sonde, et vient sortir par son extrémité opposée, où elle est terminée par un anneau. Un coulant placé près du pavillon de la sonde , et surmonté de deux plaques ovales en forme d'ailes, sert à compléter linstrument. Pour faire usage de cet instrument , les deux ouver-tures étant recouvertes par les opercules , qui s’y emboîtent de manière à ne faire aucune saillie à la surface du tube , on l’introduit, après l'avoir graissé, jusque dans la cavité de la vessie ; on pousse alors la tige centrale ; les deux opercules s’abattent et se renversent en dehors à angle droit, et dégagent les ouvertures de la sonde ; une vis de pression sert à fixer les choses dans cet état; on attire le tout en dehors jusqu'à ce qu’on sente que les plaques latérales, formées par les opercules abattues , appuient sur le contour du col de la vessie, et s'opposent à l'extraction de l'instrument; on place alors sur le méat urinaire quelques bourdonnets de charpie, on pousse le coulant jusqu’à ce que les ailes qu’il présente refoulent les bourdon-

nets et le méat urinaire vers l’intérieur, et on le fixe dans cette

position au moyen d’une vis de pression qui le surmonte. Il est évident que le col de la vessie et le méat urinaire se trouvent refoulés l’un vers l’autre par les plaques qui s'ouvrent dans la vessie , et par celles qui sont placées à l'extérieur sur le coulant, et que, de cette manière, toutes les solutions de conünuité comprises entre les deux paires de plaques, doivent avoir leurs lèvres rapprochées et mises en contact. Cet instru ment a réussi à guérir en quelques jours une fistule vésicovaginale , que des cautérisations avec le nitrate d'argent, faites par nous, avaient améliorée, mais n'avaient pas détruite, et pour laquelle nous étions décidés à employer l'instrument de M. Lallewand : la malade n’a point souffert, et elle a pu gagner à pied la baignoire située à quelque distance de son lit. Il a donc parfaitement rempli le but que l’on se proposait, celui de réunir les avantages de l’instrument imaginé par le savant professeur de Montpellier, en évitant les inconvéniens qu’il peut offrir. Mais il est évident qu’il ne peut être employé que contre les fistules qui sont situées sur le trajet de lurèthre ou sur le col même de la vessie, puisqu'il ne peut prendre de point d'appui que sur ce, col même ; tandis que la sonde airigne peut aller saisir la lèvre postérieure de la solution de continuité, à quelque profondeur qu’elle se trouve placée.

Tels sont les instrumens ingénieux qui ont été dernièrement inventés pour remédier à l’infirmité dégoûtante qui résulte de la communication accidentelle de la vessie et de l’urèthre avec le vagin. Îl est toutefois facile de voir que ces instrumens ne sont applicables qu'aux fistules qui se présentent sous l’apparence de fentes transversales. Il reste encore à trouver un moyen de réunir les autres. S'il était permis de juger d’après un seul fait, nous pourrions penser que l'exemple que nous avons cité plus haut prouve que cette tâche a été remplie par M. Dupuyîren pour les fistules longitudinales.