partie de l’opération

CALCULS VÉSICAUX. 529 Sous ce point dé vue, le procédé d’Hawkins ‘est certaine: ment le plus facile de tous à exécuter, et il préservé sûrement le rectüm de toute lésion. Mais l’action dé l'instrument sur lé col de la vessie n’est: pas ‘tréS=sûré , ét S'il limcisé en général convenablement, c’'éstà dire , ‘dns üne étendue: proportiônnée à Sa largeur, on l’a vu quelquefois le refouler ‘au devant de lui, et ne l’entamer que faiblement, ow ; après avoir surmonté sa résistance , le traverser brusquement, et porter son action , dont l’opératéur n’était plus maître , sut le bas-fond où sur la paroi postérieure de la vessie. Enfin, he mêmié qu'il pénètre sans obstacle et avec facilité dans l'érifiée vésical, il arrive souvent que celui-ci : ‘cédant, at lieu'de sé laisser couper, revient sur lui-même après qu'on à retiré le’ forgerèt tranchant, de’ sorte que la division est beaucoup moins éténdué que 1 largeur de la lame à laquelle elle à livré passage /'Lé lithotome caché de frère Côme paraît à la fois moins dangereux et plus propre à faire 4 la prostate ét au col'de la véssié né incision nette, et dont l'étendue soit toujours telle qu'on la pre On CSP EE en sans rs e la cavité Fe ce aucun défie de blesser brdllhe avec l’extrémité de ‘sa: tige : le bouton que M. Dupuytren a fait ajouter à l'extrémité de la lame garantit lés parois de la vessié de Faction de cellé 44 quand où l’ouvre; et comme on'ne fait agir lé’ tranchant qu’en le retirant, et que lorsque ce ‘tranchant ‘est déployé la laine et la tige fénêe entre elles un angle ouvert du côté de la Vessie, et rentrant du côté du manche! , il En résulte que , d'une part, il ne peut sortir de la cavité du viscère: qu’en faisant à Son col une plaie proportionnée à cet écartement, et que, d’autre part, au lieu de refoulér lés parties, il lés tend avant de les couper, et les divise dé dedans au déhors plüs nettement et plus sûrément. La plupart de ces avantages sont réels, mais l'expérience à prouvé que, de même que le gorgeret d'Hawkins, le lithotome caché né fait pas toujours au col de la vessie une

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incision d’une largeur égale à l’écartement de la lame , parce: que le col de la vessie cède souvent au lieu de se laisser couper :: enfin, il expose plus que le gorgeret à la lésion du rectum. Il! résulte de là que, tout en continuant de s’en servir à cause des: avantages qu’ils offrent , les chirurgiens ont été partagés d’opi-. nion sur la supériorité à accorder à l’un de ces instrumens sur: l’autre. Les chirurgiens français se servent presque exclusive: ment du lithotome caché. En Angleterre, au contraire, de: même qu’en Italie et en Allemagne ; on ne se sert presque que: du gorgeret d'Hawkins ou de quelqu'une de ses modifications.

La principale raison de cette faveur est que l’on a cru que ces; instrumens pouvaient suppléer au défaut d'habitude ou de dex-térité de l’opérateur ; 1l est pourtant évident qu’une main inha-bile pourrait, en n’observant pas les préceptes de l’art relatifs à leur application ; et en appuyant, par exemple, de haut en bas; sur les tranchans, faire une incision beaucoup trop grande ; de: même qu’elle pourrait leur faire entamer le rectum en les diri-geant trop en dedans. Ainsi 1ls peuvent être mal conduits, comme: tous les autres instrumens , et comme lors même qu'ils sontt convenablement dirigés, ils ne font pas toujours l'incision telle: que. l’opérateur le désire, il en résulte qu'ils sont moins: utiles qu’on ne l’a cru , et qu'on peut leur substituer le simple : bistouri, c’est-à-dire revenir au procédé de Cheselden , ainsi que : M. Dubois l’a fait depuis long-temps. Nous savons que la: plupart des chirurgiens, surtout parmi ceux qui pratiquent peu, , se trouvent: plus rassurés quand ils ont en main un gorgeret ÿ d’'Hawkins ou un lithotome caché; mais cette opinion est l'effet! d’une prévention mal fondée. On est, nous ne disons pas seulement | aussi sûr, mais beaucoup plus sûr de ce que l’on fait avec un: bistouri, dont on sent en quelque sorte, et dont on peut diriger: ou modifier à son gré l’action , qu'avec la plupart des instrumens : spéciaux qui surchargent inutilement les arsenaux de la chi. rurgie. L’exécution du procédé de Cheselden en un seul temps : est sans doute fort brillante, mais il suffit de réfléchir que la :

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moindre inexactitude dans le coup d’œil, ou le moindre mouvement inattendu du malade, peuvent faire manquer la cannelure du cathéter , et plonger l'instrument dans les parties qu’il doit respecter, pour accorder la préférence à la manière ordinaire dé l’exécuter. Nous devons dire cependant que le procédé de M. Key la rend plus facile; nous tenons de M. Dupuytren , qui l’a vu opérer, que ce chirurgien la pratique de la manière la ‘plus brillante; mais quelques essais (trop peu nombreux toutefois) que nous en avons faits sur le cadavre » NOUS portent à croire que le cathéter, en ramenant en avant le col de la vessie , peut aussi dans quelques cas ramener avec lui le rectum, et le présenter à l’instrument.

Quant au procédé de M. Thomson, il ajoute sans avantages à la manœuvre de l'opération , dans les cas où ce chirurgien incise le col de la vessie en dehors, ou en dehors et en bas , en continuant l’incision de l’urèthre, comme le faisait Ledran ; mais, lorsqu'il se borne à inciser le col de la vessie en haut , il est évident qu’alors le calcul sera obligé de passer, quel que soit son volume, par l’espèce de boutonnière faite à la paroi inférieure de l’urèthre, qui sera presque nécessairement déchirée et toujours fortement contuse. Par conséquent ce procédé est inutile , et il peut avoir, lorsqu'on l’exécute de certaine manière , des inconvéniens graves. |

La taille latérale imaginée par Foubert à une époque où l’on recherchaïit avec ardeur le procédé de Raw, consiste essentieilement en une incision faite au corps de la vessie, en dehors de son col, que Foubert ménageait, parce qu’il était persuadé qu’il n’était pas intéressé dans l'opération de Raw. On l’a exécutée suivant deux procédés qui tous deux exigeaient que la vessie, fût préalablement distendue par de Peau, ou par l’urine que Von avait soin de faire conserver au malade.

Le premier est celui de Foubert. Pour l’exécuter, le malade étant situé convenablement, le chirurgien , après avoir enfoncé deux doigts dans le rectum pour s'assurer si la vessie était con

venablement distendue, écartait l'intestin avec un doigt, et enfonçait horizontalement , le plus près possible de lischion, à un fort travers de doigt en avant de l'anus, un long troisquarts à canule cannelée supérieurement, dont le manche était tenu à la même hauteur que sa pointe, mais seulement un peu incliné en dedans, pour éviter la prostate. La profondeur à laquelie l'instrument avait pénétré, le défaut de résistance , et surtout la sortie de l'urine par la canule du trois-quarts dont on retirait le poinçon, annonçaient que instrument était parvenu dans la vessie. Alors le chirurgien prenant cet instrument de la main gauche , faisait glisser le long de sa cannelure un couteau à lame longue et droite fixée sur un manche avec lequel elle formait un angle. Cet instrument parvenu dans la vessie, l’opérateur dégageait sa pointe et incisait de bas en haut le corps de la vessie parallèlement aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, et il achevait l'opération par Pincision des parties molles extérieures qu’il divisait en retirant linstrument. La peau, le muscle releveur de l'anus, toutes les aponévroses du bassin , Le corps de la vessie, et l'artère transverse du périnée se trouvaient compris dans V’incision ; on plaçait ensuite Le gorgeret.

Le second procédé apparent à Thomas; 1l avait imaginé: pour le pratiquer un lithotome caché analogue à celui de frère! Côme, mais droit, terminé par une pointe aiguë, et auquel était adapté un petit gorgeret qui l’enibrassait exactement. Pour : se servir de cet instrument, Thomas l'enfoncait à la partie su-. périeure de l'angle formé par la rencontre des muscles bulbo et ischio-caverneux , jusque dans la vessie, dans la même di-rection que le trois-quarts de Foubert ; fixant alors le gorgeretl afin qu’il ne sortit pas avec l'instrument , il appuyait sur la bas-cule de celui-ci pour l’ouvrir, après avoir eu le soin de dirigert son tranchant en bas et en dehors; il le retirait pour inciser de: haut en bas la vessie, et les parties extérieures , à la division:

desquelles il donnait plus d’étendue en abaissant le manche de

CALCULS VÉSICAUX. 533

l'instrument , lorsqu'il était sur le point de terminer l’opération. Ce procédé avait sur celui de Foubert de grands avantages ; il était plus prompt, car le même instrument faisait la ponction et l’incision des parties, et plaçait le gorgeret conducteur des tenettes.; il était surtout préférable en ce que la plaie qui en résultait présentait inférieurement un plan incliné, plus favorable à l'écoulement de l’urine que le côté inférieur de la plaie résultante du procédé de Foubert, lequel, répondant au trajet du trois-quarts, était tout-à-fait horizontal. Nous verrons, en comparant les diverses méthodes de tailles sous-pubiennes entre elles , que cette méthode, par quelque procédé qu’elle ait été exécutée, présentait d’ailleurs des inconvéniens graves qui lont fait justement abandonner.

La taille recto-vésicale, imaginée par lun de nous en 1815 , est fondée sur les rapports du bas-fond et du col de la vessie avec le rectum. Nous avons établi deux manières de la pratiquer. Suivant la première , on pénètre dans la cavité de la vessie par son col ;-et, suivant la seconde , on y pénètre par son bas-fond ; dans toutes deux il faut inciser d'abord le rectum. Pour pratiquer le premier procédé, on fait placer et fixer le malade comme quand il s’agit d’opérer suivant les autres méthodes ; on place le cathéter, et on le confie à un aide, auquel on recommande de le tenir dans une direction parfaitément verticale. Cela fait, l’opérateur introduit dans l’anus son doigt indicateur gauche préalablement graissé, et dont il tourne la face palmaire directement en haut; sur ce doigt il glisse à plat la lame d’un bistouri aigu, étroit, dont ie tranchant a deux pouces et demi de longueur, et qu'il tient de la main droite. Lorsque la pointe de ce bistouri est arrivée à six ou huit lignes au-dessus au bord de l'anus, il relève le tranchant, abaisse le manche , et pique à cette hauteur, que l’incision ne doit pas dépasser , la partié la plus inférieure de la paroi antérieure du rectum, en soutenant le bistouri avec le doigt indicateur placé

dans l'anus, Le manche de l'instrument est alors relevé, et le

tranchant, fortement appliqué aux parties, incise de bas en haut le sphincter de l’anus et la partie postérieure du périnée. Cette première incision divise le rectum dans l’étendue de six à huit lignes , le sphincter de l’anus , le périnée depuis l'anus jusqu’au bulbe de l’urèthre , et pénètre dans l’espace triangulaire qui sépare l’urèthre du rectum. Le doigt indicateur gauche, dont le bord cubital est tourné en haut, est porté dans l'angle supérieur de la plaie; il reconnaît la portion membraneuse de Purèthre, et plus profondément la prostate ; l’ongle de ce doigt cherche à travers la mince épaisseur du canal la cannelure du cathéter, et sert à conduire dans cette cannelure la pointe du bistouri, qui pique l’urèthre immédiatement au-devant , du corps prostatique. Faisant alors élever le cathéter vers la symphyse pubienne, l'opérateur glisse le bistouri en suivant exactement la cannelure du cathéter et la direction de la tigne médiane du corps, jusque dans la cavité de la vessie, à travers son col ; la sortie de l’urine l’avertit qu’il y est parvenu. Alors, élevant le manche et abaissant la pointe du bistouri er l’éloignant du cathéter par un mouvement analogue à celui qu'exécutait Moreau, il incise de haut en bas le col de la vessie , la portion prostatique du canal de l’urèthre , et la prostate , jusque sur le rectum, que le bistouri ne doit point entamer.

Pour exécuter la taille recto-vésicale par le second procédé, on incise le rectum de la même manière mais, dans l’étendue d’un pouce, on porte le doigt dans le fond de la plaie , pour reconnaître la prostate , et c’est à travers le corps de cette glande, ou derrière lui, que l’on conduit la pointe du bistouri sur la cannelure du cathéter, dans laquelle elle pénètre immédiatement au-dessous de l’orifice de la vessie; on termine ensuite l'opération comme dans le premier cas. |

De ces deux procédés, le dernier à sur l’autre l’avantage incontestable de ne pas toucher le col de la vessie, qui ne peut par conséquent être ni contus, ni distendu , ni déchiré, ni relâché

par les efforts nécessaires à l'extraction de la pierre, etil à de

CALCULS VÉSICAUX. 535

plus celui d'offrir aux calculs volumineux une voie ouverte au milieu du plus grand écartement des tubérosités sciatiques ; mais il rapproche davantage du péritoine, et en attaquant un point où la paroi recto-vésicale a moins d'épaisseur , il expose plus que l’autre aux fistules urinaires. Le premier n’a sur lui que le désavantage d’intéresser le col de la vessie ; car, en prolongeant Vincision du col vers le bas-fond de l'organe, on peut donner à la plaie toute l’étendue nécessaire sans toucher davantage au rectum, qui forme une large valvule bien suflisante pour porter l'urine jusqu’à l’extérieur, et empêcher la communication directe entre la vessie et le rectum.

Sans nous prononcer positivement pour l'un ou l’autre de ces procédés , nous avions cependant fait sentir que celui qui conduit à la vessie par son col nous semblait préférable, car nous disions dans notre Mémoire en parlant de ce procédé : tout semble ici approuvé par l'expérience , et les faits pathologiques viennent en foule à l’appui de cette assertion.……

Cependant on a cru généralement que nous nous étions prononcés en faveur de la taille par le bas-fond. M. Barbantini, de Lucques, le premier de tous les chirurgiens qui ait pratiqué la taille recto-vésicale , l’a faite d’après cette méthode , et a extrait avec succès un calcul pesant neuf onces, de trois pouces de longueur, de deux pouces de largeur, et d’un pouce et demi d'épaisseur. D’un autre côté , le célèbre professeur Vacca Berlinghieri, ayant pensé avec raison , que l’incision du col aurait moins d’inconvéniens que celle du bas-fond de la vessie, la mit en pratique , et obtint les succès les plus marqués de son eimploi. C’est lui qui a décidé un point que l'expérience seule pouvait décider, savoir: qu'il ne survient point de fistule quand

on n’incise que six à huit lignes du rectum, et c’est lui qui, pour être sûr d'arrêter là lincision, a établi le précepte de commencer par piquer l'intestin avec la pointe du bistouri , au lieu d’inciser en televant le talon de la lame , comme nous l’avions fait dans nos essais sur le cadavre, Ge sont ces modifications ,

ces succès , et le choix que ce professeur a fait de la taille recto-vésicale par le col de la vessie, qui ont valu à cette méthode le nom de méthode de Vacca sous laquelle on la désigne communément, et l’ont fait généralement préférer à l’autre. On a imaginé de nouveaux procédés pour l’exécuter. Parmi ux, celui de M. Candiloro, de Palerme, est le plus remarquable. Pour ne donner à l’incision du rectum que l’étendue précisément voulue par l’opérateur, ce praticien a imaginé un lithotome caché, analogue au bistouri de Bienaise, mais droit, et dont la gaine est de la grosseur du doigt ; à l’extrémité de cette gaine sont marquées , en lignes, les divisions du pouce ; la bascule qui sert à faire sortir la lame de sa gaîne porte également des numéros qui indiquent.les divisions du pouce, et elle supporte une tige mobile qui, venant frapper le manche, arrète le mouvement de la bascule, et ne permet à la lame de s'écarter de la gaîne que d’un nombre de lignes égal à celui où elle se trouve arrêtée lorsqu'on l'a fixée au lieu convenable au moyen dune vis de pression. Voici comment M. Candiloro se sert de cet instrument. S'il veut ne faire au pérmée qu’une incision de neuf lignes en partant de l’anus, et au rectum qu'une imcision de huit lignes, il arrête la tige au n° 9 indiqué sur la bascule, et il introduit l'instrument dans le rectum jusqu’à ce que l'anus se trouve correspondre au n° 8 tracé sur la gaine de l’instrument. Pour tendre les parties et faire qu'elles n’éludent point l’action du tranchant , il porte deux doigts dans le rectum , tourne leur face palmaire vers le sacrum et les recourbe pour distendre fortement le rectum et le sphincter anal, tandis que leur face dorsale soulève l'instrument et l’applique contre la paroi antérieure du rectum et du pourtour de l'anus ; il appuie alors sur la bascule , et la lame divise les parties avec facilité et dans toute l'étendue désirée. Pour pratiquer le second temps de l'opération, M. Candiloro se sert d’un petit couteau à tranchant court et légèrement conyexe, et fixe

sur son manche ; un autre couteau seniblable, mais boutonné ,

CALCULS VÉSICAUX 533

lui sert à agrandir lincision du col de la vessie, quand elle n’est pas jugée suffisante.

Par quelque procédé qu’on exécute la taille recto-vésicale , on n'intéresse que la partie la plus inférieure’ du rectum, le sphincter anal, la prostate, la portion prostatique de l’urèthre, et le col ou le bas-fond de la vessie ; c’est-à-dire qu’on incise les parties que l’on déchirait dans l’opération de Mariano.

La taille médiane périnéale avait été imaginée par M. Dupuytren, pour éviter les fistules auxquelles expose la taille recto-vésicale , en conservant les avantages de cette méthode. Pour l'exécuter , il taisait sur le raphé une incision d’un pouce à un pouce et demi d’étendue , dont l’extrémité venait se terminer près de l’anus. IL incisait d’un second coup les tissus placés plus profondément, et après avoir senti avec le doigt la cannelure du cathéter, que l’aide tenait dans une direction parfaitement verticale, il ouvrait l’urèthre, et glissait ensuite jus que dans la vessie, à travers son col, soit un bistouri, avec lequel il incisait la prostate et l’orifice vésical directement en bas, ou en bas eten dehors, soit un lithotome caché dont il dirigeait le tranchant en haut , lorsque le cathéter était retiré, et avec lequel il incisait directement en haut le col de la vedie ainsi que le faisait quelquefois M. Thomson en pratiquant la taille latéralisée. M. Vacca a eu postérieurement la même idée : il incisait sur la ligne médiane du périnée , comme Flavait fait M. Dupuytren j mais il n'incisait le col de la vessie qu’en bas.

Dans cette opération , on intéresse les mêmes parties que dans la taille recto-vésicale, moins Le rectum ; mais le trajet de la plaie est constamment plus large vers la vessie que vers le périnée , où il est nécessairement circonscrit dans l’étroit espace qui sépare le rectum de l’urèthre.

La taille bilatérale ou transversale a été indiquée pour la première fois par Chaussier, et décrite dans une thèse que M. Morland a soutenue en 1805, sous la présidence de cet illustre et vénérable professeur. Quelques années après , Béclard

la reproduisit dans la thèse qu’il soutint également sous la pré-. sidence de Chaussier. Cependant cette méthode était restée: enfouie et oubliée dans le recueil des thèses inaugurales de la. Faculté de médecine de Paris, lorsque M. Dupuytren , médi-. tant de son côté la description que Celse donne du petit appa-: reil, pensa que cet auteur avait fondé les bases d’une méthode beaucoup plus avantageuse que celle qui lui a été substituée, et qu’il nè manquait qu'un procédé qui en rendit l’exécution simple , facile et régulière. En effet, ce qui manquait principa-. lement au procédé de Celse, c'était, d’une part, un guide qui: conduisit sûrement à la vessie, et donnât les moyens d’inciser: toujours les mêmes parties; et de l’autre, un moyen d’inciser: ces parties plus régulièrement qu’on ne le pouvait faire sur la: surface inégale du calcul. Le cathéter ordinaire remplissait la: première de ces conditions. Pour en rendre l'introduction plus: facile , M. Dupuytren l’a fait terminer par un bouton olivaire,, qui efface les plis de la membrane muqueuse à mesure qu’il! pénètre , et ne se trouve point arrêté par eux comme le cathéter: ordinaire. Le cathéter de M. Dupuytren est en outre fort élargi à l'endroit correspondant à sa courbure, de manière à rendre: la cannelure beaucoup plus facile à rencontrer; enfin il est dé-pourvu de cul-de-sac à son extrémité. Pour remplir la seconde condition , M. Dupuytren se sert d’un lithotome caché, à double: lame, analogue à celui dont Franco se servait lui-même pour dilater la plaie du grand appareil, et qui plus tard a été appli-. qué par Flurent de Lyon à la taille des femmes. Toutefois: M. Dupuytren a fait subir à cet instrument des modifications: importantes. Au lieu d’être droit, il est courbe sur son plat. Les: deux lames ainsi courbées , au lieu de s’écarter de la gaîne di-rectement, décrivent, à mesure qu’elles s’éloignent de chaque? côté de celle-ci , un segment de cercle. Elles sont boutonnées à: leur extrémité , et leur écartement est limité à volonté au moyen d’un mécanisme fort simple, contenu dans le manche:

de l'instrument. Celui-ci est conique, et soutenu par une vis:

CALCULS VÉSICAUX. | 539

qui le traverse d’une extrémité à l’autre, et qui se continue avec la tige ou gaîne des lames. Quand on le tourne de gauche à droite, il s’'avance sur la tige , et se place comme un coin entre les bascules, celles-ci le rencontrent plus tôt lorsqu’on les rapproche , et les lames, avec lesquelles elles se continuent, s’écartent moins ; le contraire a lieu quand on le fait tourner en sens inverse sur la tige, parce que, se retirant alors en arrière, il ne correspond plus que par sa partie la plus étroite aux bascules, qui dès lors le rencontrent plus tard : des numéros placés sur la vis indiquent exactement quel Sera le degré d’écartement des lames, et par conséquent l’étendue de l’incision de chaque côté, à chacun des points de la vis où l’on arrête le manche. Lorsque celui-ci est dévissé autant que possible , l’écartement des lames est de dix-huit lignes , neuf pour chacune d'elles.

Voici quelle est la manière d’opérer de M. Dupuytren.

Le malade étant placé comme à l'ordinaire , le cathéter est introduit et confié à un aide, qui doit le maintenir dans une direction verticale. L'opérateur fait alors avec un bistouri une incision qui, commençant à droite entre l'anus et l’ischion, vient se terminer à gauche au même point, en passant à cinq ou six lignes en avant de l’anus, à la partie antérieure duquel elle est concentrique. Un second coup d’instrument incise dans la même direction les parties plus profondément situées. L’indicateur gauche , porté dans la plaie , reconnaît la convexité du cathéter et l’urèthre, et sert à conduire un bistouri qui divise la paroi inférieure de la portion membraneuse du canal dans le sens de sa longueur , et dans l’étendue de quatre à six lignes. L’ongle du doigt est alors placé dans la cannelure du cathéter, qu’il touche à nu dans tout cet espace ; et le lithotome double tenu entre le pouce appliqué en dessus, et les deux doigts suivans appliqués en dessous, et dont la concavité est tournée en haut, est présenté à la plaie, et conduit jusque dans la cannelure du cathéter en glissant sur l’ongle de l’in-

54o CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRES.

dicateur gauche ; lorsqu'il y est arrivé, on lui fait exécuter quel-ques mouvemens en haut et en bas, afin de s'assurer que less deux instrumens sont bien en contact. L'opérateur prend alorss la plaque du cathéter avec la main gauche, Pabaisse légère— ment du côté du périnée , et glisse le long de sa cannelure lee lithotome jusque dans la vessie. Le cathéter est retiré, le li. thotome est retourné de manière à ce que sa face concave, quu était dirigée en haut, soit tournée en bas; l’opérateur pressee alors sur les deux bascules, et retire l'instrument non pas di-rectement, mais en abaissant progressivement son manche jus qu’à ce qu’il soit tout-à-fait au dehors. Dans ce dernier temps de l'opération, le col de la vessie, la prostate, la portion pros-tatique du canal, une partie de la portion membraneuse , et less tissus environnans, sont incisés de chaque côté dans la même étendue , et suivant une ligne courbe dont la concavité regardee le rectum ; les parties incisées dans le reste du trajet de la plaie sont , les aponévroses moyenne et inférieure du bassin , la par tie antérieure du sphincter anal, et la peau.

Les diverses méthodes que nous avons décrites ne diffèrentt entre elles que par le siége et la forme des incisions : quellee que soit celle que l’on ait mise en usage, la manière dont om extrait le calcul est la même. Voici comment on procède à cetteé extraction. |

Dès que lincision des parties est terminée, le chirurgiem pousse le doigt indicateur gauche jusque dans la vessie ; ill cherche à reconnaître le rapport qui existe entre le volume dut calcul et l’étendue de l’incision, afin de juger si celle-ci pourra lui livrer passage , et s’il la juge trop petite, et qu’elle puissee être agrandie sans inconvénient, il glisse le long de ce doigtt un bistouri boutonné , avec lequel il incise , soit dans le mêmée sens, soit en haut, en bas, sur l’un ou sur lautre côté, lee col de la vessie et la prostate. Non-seulement on peut sanss inconvéniens faire ainsi plusieurs incisions dans des directions diverses , mais encore cela vaut mieux que de faire dans un seull

CALCUIS VÉSICAUX. 54r

sens une incision assez étendue pour dépasser sur les côtés les limites de la prostate. Lorsque l’incision à des dimensions suffisantes, on glisse le gorgeret entre l’angle supérieur de la plaie et le doigt ; le doigt est retiré, et le sorgeret est retourné de telle sorte que sa gouttière regarde en haut; son manche passe dans la main gauche. Prenant alots les tenettes de la main droite, le chirurgien les fait glisser le long de la gouttière du gorgeret en tenant leurs anneaux placés l’un à droite et l’autre à gauche, de manière que la vive arête qui se trouve sur la partie moyenne du gorgeret se place dans le léger écartement que laissent entre eux leurs mors quand elles sont fermées, et les guide jusque dans la cavité du réservoir de l’urine ; le gorgeret est ensuite retiré. Le chirurgien , se servant alors de la tenette comme d’un instrument explorateur, cherche à reconnaître le lieu qu’occupe le calcul ; c’est ordinairement dans le bas-fond et sur les côtés de la partie inférieure de la vessie qu’il le trouve; quand il l’a rencontré , il passe un doist indicateur dans chacun des anneaux de la tenette, les écarte horizoñtalement, puis il leur fait exécuter un mouvement de quart de cercle, qui les place l’un en dessus et l’autre en dessous, et ïl les rapproche.

Cette manœuvre a pour effet de faire passer un des mors de la tenette au-dessous du calcul , et d’en facilitér la saisie. Il est rare qu’elle manque son effet quand elle est convenablement exécutée. Lorsque la pierre est saisie , il faut procéder immédiatement à l’extraction , si l’écartement des branches de la pince ne paraît pas trop considérable. Pour cela, on applique le pouce et l'indicateur de la main gauche, le premier au-dessus , le second au-dessous de la plaie, pour soutenir et repousser le périnée, tandis que les trois derniers doigts de cette main, appliqués au-dessous de la pince, aident le mouvement par lequel on la retire , la main droite est appliquée sur les branches, qui restent dirigées l’une en haut et l’autre en bas, et entre lesquelles l'indicateur doit être placé pour les empêcher de se rapprocher avec trop de force

et d’écraser la pierre. On tire alors avec lenteur , et en faisant: exécuter à l’instrument des mouvemens alternatifs en haut, en bas et sur les côtés, afin d’en dégager successivement les: mors.

Mais quelquefois les branches de la pince se trouvent telle. ment écartées que l’on doit craindre que leurs mors ne puissent: pas franchir la plaie. Dans quelques cas, le doigt introduit dans; la vessie a pu faire juger assez exactement du volume et de la. forme du corps étranger, pour qu’on ait la certitude que le orand écartement des branches de la tenettene vient que de ce que ce corps a été saisi défavorablement , c’est-à-dire dans le sens de son plus grand diamètre, ou trop près de la jonction des mors avec les branches ; dans d’autres cas, on n’a pas cette cer-: titude , mais on doit espérer qu’il en est ainsi : il faut alors, ou porter le bouton dans la plaie pour faire basculer le calcul entre les mors de la tenette, qu’on desserre un peu, ou lâcher la pierre complètement, et chercher à la saisir plus favorablement. Quand, après plusieurs tentatives, l’écartement est toujours le même, on doit estimer que le caleul est d’un fort volume. Cependant il faut avoir égard à la construction de la pince pour ne pas se tromper dans l’estimation du volume de la pierre, Les branches des anciennes tenettes, construites comme celles des ciseaux ordinaires, venaient se rendre à l’extrémité de leurs anneaux ; il | résultait de cette disposition que les branches, écartées lorsmème que la pince était fermée, laissaient entre elles un intervalle considérable quand on ouvrait l’instrument, et qu’un grand écartement de ces branches ne correspondait qu’à un écartement médiocre des mors. Ce mode de construction était la source de plusieurs inconvéniens graves. Le trajet de la plaie était toujours distendu et dilacéré, même dans le cas où il nes’agissait que d’extraire un calcul d’un volume ordinaire, et il l’était davantage à mesure que la pierre était plus volumineuse ; maïs comme les parties finissaient par résister, il arrivait quelquefois qu'elles

se trouvaient ainsi fatiguées en pure perte, parce que la résis-

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tance qu’elles opposaient empêchait qu’on ne donnät à la tenette le degré d'ouverture nécessaire pour saisir le calcul. Pour remédier à ces inconvéniens ; Franco a fait construire des tenettes dont les branches légèrement courbées en Sse joignent par leur convexité moyenne, de telle sorte que, dans la partie de l’instrument qui correspond à la plaie, la largeur des branches se trouve en quelque sorte réduite à celles d’une seule d’entre elles. Depuis on a construit des tenettes plus simples : leurs branches aplaties sur une de leurs faces s'appliquent et se superposent l’une à l’autre, en même temps que leurs anneaux, auxquels elles se joignent par le côté, se touchent. Il résulte de cette disposition que, quand les branches commencent à se séparer, il y a déjà un écartement notable entre les mors de l'instrument, sans que le trajet de la plaie soit distendu en aucune facon, circonstance qu’il est bon d’avoir présente à l'esprit quand on se sert de semblables tenettes pour opérer l'extraction d’un calcul.

Lorsque la pierre paraît d’un trop grand volume pour pou— voir être extraite par la plaie sans y occasioner un trop grand désordre, ce qui ne doit presque jamais arriver si l’on prend, avant d'opérer, toutes les précautions indiquées pour s’assurer du volume du calcul, il faut s'abstenir d'efforts d'extraction, qui ne feraient qu'aggraver inutilement la position du malade, en ajoutant au danger qu'elle comporte déjà naturellement tous ceux qui résulteraient de la contusion et de la déchirure du col de la vessie. Autrefois on se servait dans ce cas de fortes pinces tranchantes ou armées de dents, pour réduire la pierre en fragmens, que l’on extrayait l’un après l’autre ; et, quand le malade paraissait trop fatigué pour supporter les douleurs inséparables de l’action de ces instrumens, on plaçait une canule dans la plaie pour donner issue à l’urine pendant le peu de temps qui lui restait à vivre. Aujourd’hui on a abandonné avec raison l’usage des brise-pierres, parce que leur action et l’introduction réitérée des tenettes, pour extraire des fragmens nom-

breux et anguleux, déterminent presque nécessairement lai contusion et la déchirure des parois de la vessie, et une inflam-. mation mortelle. Les nouveaux instrumens destinés à broyer lai pierre ne peuvent pas non plus être ici d'aucun secours; ‘cart nous avons vu que lé grand volume du calcul est précisément um des cas où leur application devient impossible. Cependant om n’abandonne plus les malades, et l’on se décide à pratiquer sur-le-champ la taille hypogastrique ou la taille recto-vésicale. L’extrème petitesse et la mobilité du calcul sont la source des difficultés d’un autre senre. Il arrive, en effet, quelquefois, dans cé cas, qu’il se loge dans la concavité des cuillers, et que, quand on ferme la tenette, ses anneaux se rapprochent com— plètement, parce que le corps étranger n’est point assez volu-mineux pour les tenir écartées. On croit alors n’avoir rien saisi ;; on recommence à charger la pierre, et toujours avec le mêmee résultat. En pareil cas, 1l faut, au lieu de fatiguer le maladee par des manœuvres inconsidérées , saïsir Ja pince comme um instrument explorateur , et, sans la rouvrir, chercher à rencon-trer la pierre avec son extrémité, que l’on promène en diverss sens dans la vessie. Sion ne la trouve pas, c’estune preuve qu'’ellée est prise dans la tenette ; on retire alors celle-ci, et on extrait laa pierre avec elle. Mais, dans quelques cas, lé volume du caleuhl est si peu considérable, que, bien que, chargé à plusieurs ré prises , il échappe par l'intervalle qui reste toujours entre less cuillers, même lorsque les anneaux sont complètement rap-prochés ; il faut alors se servir d’une tenette moins grosse. Danss d’autres cas , le calcul ne se dérobe pas aux recherches, on lee sent, mais la tenette glisse dessus, et ne peut le saisir , parcee qu’il est cantonné dans le bas-fond de la vessie, on abrité pan une prostate volumineuse. Il faut alors substituer aux tenettess droites des tenettes recourbées à leur extrémité ; mais, pour s6e servir de ces instrumens , il faut laisser leurs branches l’une £à droite et l’autre à gauche, tourner leur concavité en haut, er!

relever les anneaux vers le ventre du malade à mesure que

CALCULS VÉSICAUX. 545

l'extraction avance , afin de contondre le moins possible le co! de la vessie et le trajet de la plaie.

Dans d’autres circonstances, les tenettes ne sont pas trop ou-

vertes , et cependant le calcul est arrêté au col de la vessie qu'il ne peut franchir; sil est saisi solidement, il résiste ; dans le cas contraire , il échappe ; cela vient ordinairement de ce qu'il a été saisi en travers, ce qui est rare. Îl faut, quand il n'échappe pas de lui-même , le lâcher et le reprendre dans une meilleure direction.

Quelquefois on trouve que la pierre est recouverte et comme exactement coiffée par laessie ; cela peut avoir lieu non-seulement quand elle est très-volumineuse, mais encore quand elle n'offre qu’un volume médiocre. Dans le premier cas, la vessie tout entière s’y trouve appliquée ; dans le second , une partie . seulement de l'organe se trouve transformée en une espèce de ioge secondaire qui renferme le calcul; celle-ci semble , dans quelques cas, formée par la contraction partielle de la poche urinaire ; dans d’autres, elle paraît résulter de ce que la partie de l’organe qu’occupe le Corps étranger a cédé, et s'est laissée dilater par lui. Dans tous ces. cas » la communication est large entre la loge accidenteile et la cavité de: la vessie. Mais dans quelques autres circonstances, le calcul , Soit qu'il en ait provoqué la formation, soit qu’au contraire la loge dans laquelle it s’est développé ait préexisté, est complètement enveloppé par un kyste qui ne communique avec la cavité principale que par une ouverture incapable de lui livrer passage. Enfin , il arrive quelquefois encore, ainsi que nous l'avons vu, qu'un calcul descendu du rein ne fait saillie qu’en partie dans la vessie reste en partie arrêté dans l'embouchure de l’uretère.

Toutes ces circonstances, surtout les dernières , rendent l’extraction de la pierre fort difficile ; cependant il n’est pas impossible de surmonter les obstacles qu’elles y apportent. Quelquefois le doigt introduit profondément parvient à ébranler le calcul, et le dégage complètement, ou bien on peut introduire

, et

les tenettes dans l'ouverture de la poche; et, après en avoir écarté avec lenteur les branches, on réussit à élargir cette ouverture , à saisir et à extraire le calcul. On peut alors retirer un grand avantage de tenettes particulières inventées par frère Côme, et dont les deux branches, se démontant à la manière des forceps, peuvent être introduites isolément et placées de chaque côté du calcul.

Nous avons déja vu comment Ledran réussit à dégager un

calcul qui était resté engagé dans l’extrémité de Puretère. Mais, .

lorsque la pierre est plus enfoncée ou plus fortement retenue, ces moyens ne suflisent pas , et il faut en employer de plus efficaces. Littre pensait quef quand le calcul fait peu de saillie dans la vessie, on pourrait, en plaçant un doigt dans le rectum pour le soutenir, froisser et user la cloison membraneuse qui le recouvre au moyen d’une sonde introduite dans la vessie. Il pensait que , lorsque Île calcul est saillant, on devrait saisir cette cloison avec des tenettes armées d’aspérités , afin de la mâcher et de la déchirer complètement. T1 est évident que ce procédé vicieux exposerait aux inflammations les plus graves. Le procédé qu'a suivi Garengeot est beaucoup plus simple et plus rationnel. Dans un cas où il trouva chez un enfant la pierre enfermée dans un kyste qui la retenait derrière les pubis, ül guida sur le doigt indicateur gauche un bistouri garri de linge jusqu'auprès de sa pointe , incisa le kyste, et parvint à dégager le calcul.

Cette conduite hardie, et qui a été couronnée d’un plein succès, a depuis été imitée par plusieurs chirurgiens dans les cas rares où ils ont rencontré des pierres enkystées. Desault se

servait pour cela du kystotome, instrument composé d’une

gaine échancrée près de son extrémité, et d’une lame ; il cher-

chait à engager dans l’échancrure de cette gaîne la bride circu-

laire qui fermait lentrée du kyste : sil n’y parvenait pas, il

plaçait cette échancrure sur la poche elle-même, après quoi il poussait dans la gaîne la lame, dont le tranchant divisait les

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parties reçues dans l’échancrure. Ce procédé n'offre aucun avan age sur celui de Garengeot.

Chez quelques sujets, la pierre est retenue, non pas par un kyste, mais par des adhérences qui la fixent aux parois de la vessie. Beaucoup de praticiens révoquent en doute lexistence de pierres adhérentes, aBéguant que l'adhésion de deux sur. faces suppose nécessairement un travail réciproque , et par conséquent la vie dans ces deux surfaces; mais, pour peu qu’on réfléchisse, on concevra facilement que ce phénomène peut être produit par un autre mécanisme que par celui qui préside à la réunion d’une plaie. Si par exemple äl existe:un fongus dans la vessie , n’est-il pas possible que le dépôt calcaire , en. croûtant cette production morbide et se concentrant autour de son pédicule!, ne l'enveloppe comme une calotte à entrée étroite, et ne se trouve ainsi retenu par lui; si au lieu d’un fongus il existe plusieurs petites fongosités, elles s’éngageront dans-les loges que présente la surface de la Pierre, et détermineront ainsi une adhérence beaucoup plus étendue, Nous avons plusieurs fois extrait, en pratiquant l'opération de la taille, des fausses membranes fort épaisses et fort adhérentes au bas-fond de la vessie, dont nous ne pouvions les détacher qu'avec effort : la substance de ces fausses membranes était exactement mêlée à des dépôts terreux. N’est-il pas possible que par la suite ces fausses membranés se fussent organisées et confotidues avec la membrane muqueuse, tandis que ; d’un autre côté, les dépôts calcaires se réunissant, auraient formé 1e royau d’un caleul, qui dès lors aurait été adhérent ? Enfin , l'existence de.ces cal= culs est prouvée par l'expérience. Ledran en a fait figurer: un dans son Traité d'opérations. Les Inégalités de la pierre ayant excorié la vessie , il s'était formé des végétations fongueuses , qui, enfermées et développées dans la substance du calcul, de retenaient fortement fixé au bas-fond de la vessie. Quoi qu’il en Soit, cette circonstance , heureusement très-rare ; est des plus fâcheuses. On ne peut extraire de semblables pierres qu’en em-

portant avec elles la portion de membrane muqueuse à laquelle elles tiennent, et ce procédé, conseillé par Houstet, et mis en usage par Lapeyronie, est presque constamment SUV’ "x 4 € cystite mortelle; cependant il a réussi à Ledran. ne E Quelquefois encore on trouve plusieurs pierres ; leur + ombre peut dépasser celui de cent. Il est souvent facile de recozmaître qu'il y a plus d'un calcul avant même d’en avoir retiré aucun , parce que la tenette qui a saisi le premier frotte encore, dans les mouveme ns qu’on lui imprime contre ceux qui sont restés libres; mais, à la simple inspection d’un premier calcul retiré, on peut en général aisément reconnaître qu’il y en a d’autres dans la vessie. Un calcul unique est inégal et raboteux à sa surface, sa forme est régulièrement arrondie ou ovale : les calculs multiples sont plus lisses , et présentent des plans, des espèces de facettes par lesquelles ils se correspondent. Quand ce signe existe , il est infaillible ; mais de ce qu’il n'existe pas, il ne faudrait pas conclure qu il n'y a qu'un calcul dans la vessie. Nous avons vu plusieurs fois retirer , et nous avons retiré nous-même , jusqu’à trois calculs de la grosseur d’une noix à un œuf de pigeon, qui, contenus isolément chacun dans un point différent de la cavité de la vessie, ne présentaient aucune facette à leur surface. Il est donc important, après l'extraction. de tout calcul, d'introduire par la plaie le doigt ou le bouton pour s’assurer s'il n’en existe pas d’autres; quand il ÿ en à plusieurs, il faut successivement procéder à leur extraction. Certains calculs uniques, mais friables, se brisent dans les tenettes, et se réduisent en fragmens nombreux qui restent en srande partie dans la vessie, quelques-uns d’entre eux étant seulement saisis et amenés au dehors par la prennère tentative d'extraction ; il faut dans ce cas reporter la tenette dans la vessie autant de fois qu’il est nécessaire pour extraire tous les fragmens. Quand on n’en sent plus avec le doigt ou avec la tenette , on porte le bouton dans la vessie, et l’on explore avec soin la cavité de cet organe ; on fait ensuite une ou deux injec—

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tions d’eau tiède qui entraînent les sables que la tenette n’a pu saisir; cependant il en restait en grande quantité, il faudrait se ser1 r : - la curette placée à l’autré extrémité du bouton pour les aturer au dehors.

Mais ians quelques ‘cas, le nombre des calculs ou celui des fragmens est si considérable, qu'il faut introduire un grand nombre de fois les tenettes pour les saisir; cette introduction répétée est fâcheuse , elle est une cause efficace de cystite. Les personnes qui sont habituées à voir ou à pratiquer l’opération de la taille , savent très-bien qu’en général il n’y a aucune comparaison à établir entre les suites probables d’une opération où l'extraction a été prompte et facile, ét celles d’une opération où l’on a été obligé, soit de réintroduire ia tenette plusieurs fois, soit de chercher long-temps le calcul avant de le pouvoir saisir ; la fatigue qu'en éprouve le malade est quelquefois telle qu’on est obligé de suspendre l’opération. Dans quelques cas aussi, il survientune hémorrhagie tellement abondante , qu’elle oblige à employer les moyens propres à l’arrêter, même avant de procéder à la recherche et à l’extraction du calcul. On est contraint, dans tous ces cas, d’attendre que le malade soit reposé ou que les accidens soient calmés, avant de procéder à l’extraction des corps étrangers ou de l’achever : é’est ce qu’on appelle faire l'opération en deux temps. Franco, le premier, a conseillé d'employer cette manière d’opérer comme méthode générale ; elle a été depuis préconisée par Moret dans un Mémoire publié parmi ceux de l’académie de Dijon. Elle a l’avantage de ménager davantage le malade, en n’accumulant pas en quelque sorte l’une sur l’autre la douleur et la fatigue qui

résultent de l’incision des parties avec celles qui résultent de

la recherche et de lextraction du calcul; mais elle a, d’un autre côté, des inconvéniens; car on est obligé d'attendre, pour procéder au second temps de lopération, que le dégorgement des lèvres de la plaie ait eu lieu, et pendant ce temps une partie de cette plaie se cicatrise; il faut donc presque tou-

jours la dilater de vive force, la contondre, pour pouvoir passer les instrumens nécessaires à l’extraction de la pierre, et renouveler ainsi les douleurs ainsi que les dangers liés à la position du malade. Sabatier a vu périr plusieurs malades qu’il se proposait d’opérer de cette manière , avant d’avoir pu trouver l’occasion favorable pour les débarrasser de leurs calculs. Ces inconvéniens ont fait abandonner généralement la taille en deux temps comme méthode générale , et l’on n’y a plus recours que quand on est forcé par les circonstances que nous avons indiquées à suspendre l’opération. On place alors , suivant les cas, une simple canule ou un tampon dans la plaie, et l’on attend pour terminer que les accidens inflammatoires soient complètement calmés. ù

La taille par /e haut appareil a été imaginée par Franco ,. dans un cas où , ne pouvant faire descendre vers le col de la vessie, avant de pratiquer le grand appareil, une pierre volumineuse dont était affecté un enfant de deux ans, 1l imagina de porter les doigts dans le rectum pour la soulever , tandis qu'un aide fa fixerait en appuyant sur le ventre , et d’inciser les parois abdominales et le corps de la vessie au-dessus des pubis, cé qu'il fit avec succès ; néanmoins, en rapportant ce fait, il engage les praticiens à ne pas l’imiter. Quoique dépréciée par son auteur même, cette méthode fut peu de temps après reproduite par Rousset dans son traité de Partu cæsareo , publié en 1590. Elie trouva bientôt des partisans et des détracteurs ; louée par Fabrice de Hilden, qui l'avait d’abord blâmée , puis par Rüiolan, puis par Nicolas Pietre, mais blâmée par Colot, lie ne fut pratiquée que dans quelques cas rares et isolés, jusqu'au temps de Douglas, qui proclama de nouveau ses avantages dans un Mémoire lu à la Société de Londres en 1718. Ellè {ut alors pratiquée d’une manière plus suivie, d’abord par son frère, puis par quelques autrés chirurgiens anglais, allemands Et francais. Parma ces derniers on compte S. Morand, qui, après

724€ re TTL Yen on Joe PTE A 7 ne s An nf 3 Vavoir mise en usage, publia un traité historique sur cette ma-

CALCULS VÉSICAUX. 551.

ère, il y a un siècle. Cependant les suffrages s'étant réunis sur l'appareil latéral, dont on s'occupait beaucoup à cette époque, elle tomba encore dans l'oubli ou à peu près. Frère Côme la réhabilita en publiant en 1759 un nouveau procédé pour la pratiquer, et les résultats d’un assez grand nombre d'épreuves qu'il en avait faites. Mais la préférence accordée aux tailles Sous-pubiennes, comme méthodes générales, continua ét con tinue encore, quoique dans ces derniers temps plusieurs chirurgiens, et notamment M. Belmas (1), en aient soutenu la prééminence, même comme méthode applicable à tous les cas.

On connaît aujourd’hui quatre procédés pour pratiquer le haut appareil : celui de Franco, celui de Rousset, celui de frère. Côme , et celui de M. Belmas.

Pour pratiquer le procédé de Franco » On n’a besoin qued’un bistouri convexe sur son tranchant, d’un bistouri boutonné, et de tenettes. Le malade étant couché sur le bord de son lit, la tête ct les cuisses relevées, afin que la paroi abdominale soit dans le relâchement, le chirurgien fait à la partie inférieure du ventre une incision de deux pouces à deux pouces et demi d’étendue, qui, partant de la partie supérieure de

la symphyse pubienne, suit la direction d’une ligne étendue entre ce point et l’ombilic; la peau et le tissu cellulaire souscutané doivent être seuls intéressés dans cette incision. On coupe successivement le-fascia superficialis, le tissu cellulaire et la ligne blanche , non pas dans toute l'étendue de l’incision extérieure , mais près du pubis seulement. Lorsque l’on a découvert le tissu cellulaire sous-péritonéal, on porte le doigt dans la plaie, on le dirige de bas en haut; et, tandis que ce doigt protége le péritoine , on agrandit convenablement l’incision de la ligne blanche et des autres parties. Le doigt indicateur gauche étant alors reporté vers le pubis pour reconnaître.

la vessié et repousser le péritoine avec sa face palmaire tournée:

. (1) Traité de la cystotomie sus-pubienne, Paris , 1829.

56a CORPS ETKANGERS DANS LES VOIES URINAIRES.

en haut, on plonge le bistouri , en le dirigeant entre ongle ae de ce doigt et le pubis , sur la partie antérieure et supérieure du corps de la vessie, à la partie moyenne duquel on fait verticalement une incision d’un pouce à un pouce et demi. Il faut éviter, pendant ce temps de l’opération, de déchirer le tissu “$ cellulaire qui unit la paroi antérieure du réservoir de l’urine aux parties voisines , parce qu’il en résulterait un décollement qui faciliterait beaucoup les infiltrations urineuses dans le tissu lamineux du bassin. L’incision de la vessie terminée , on porte le doigt dans la cavité de l'organe, afin de reconnaître le calcul et de juger si la plaie n’a pas besoin d’être agrandie , ce que l’on ferait au moyen du bistouri boutonné porté le long du doigt, et dirigé soit de bas en haut, en prenant garde d’intéresser le péritoine , soit de haut en bas, dans le sens de l’incision première ; on procède ensuite à l’extraction du calcul et au pansement de la plaie, ainsi que nous le dirons plus.tard.

Rousset regardait comme un point fort important que la vessie fût préalablement distendue , soit par une injection d’eau üède que l’on y poussait avec douceur , soit en la laissant s’emplir d'urine, quand les injections étaient trop douloureuses; il retenait le liquide dans l’organe en faisant comprimer la verge | par un aide. L'incision des parties extérieures et de la ligne | blanche étant faite comme dans le procédé de Franco, il se servait, pour faire la-ponction de la vessie, d’un bistouri dont la pointe était tranchante des deux côtés; cette ponction faite, il portait promptement le doigt dans la plaie, afin d’empècher l'organe de, revenir sur lui-même et de se perdre en quelque sorte dans le fond du bassin,et le soutenait avec ce doigt recourbé de bas en haut en forme de crochet, pendant qu’il agrandissait l’incision de haut en bas avec un bistouri courbe à tranchant concave, et boutonné. Après l'extraction du calcul il plaçait une sonde dans l’urèthre pour détourner lurine de la

laie. Ce procédé n’a éprouvé que quelques modifications insi- P P P que queiq

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gnifiantes ou même mauvaises , qui doivent être rejetées. C’est ainsi que Middleton voulait qu’on laissât dans l’urèthre la sonde qui avait servi à faire l’injection, afin d’être à portée d’augmenter la masse du liquide si pendant l'opération elle n’était pas jugée suffisante; que Douglas ne la faisait qu'après avoir découvert la vessie; que d’autres voulaient qu’on dirigeât l’incision de cet organe de bas en haut. Une modification plus importante est celle que les chirurgiens modernes ont apportée en rejetant tous les instrumens spéciaux de Rousset pour ne se servir que fes bistouris ordinaires.

Pour éviter les douleurs que provoquait quelquefois l'injection , faciliter la section des parties, et prévenir linfiltration urineuse dans le tissu cellulaire antévésical, frère Côme a imaginé un procédé beaucoup plus compliqué que celui de Rousset. Il se servait, outre les instrumens connus, 1° d’un trois-quarts bistouri ; instrument composé d’une tige aiguë comme le trois-quarts ordinaire, mais renfermant une lame fixée par son extrémité à cette tige près de sa pointe, et pou- - vant s’en écarter par l’extrémité opposée en formant avec elle ‘un angle ouvert du côté de la main de lopérateur; 2° d’une sonde cannelée droite, à large rainure, et terminée par une languette analogue à celle du gorgeret; 3° d’une sonde dite à dard, courbée comme les algalies ordinaires, ouverte le long de sa concavité jusqu’à son bec inclusivement, et contenant une tige d’acier plus longue qu’elle, ayant la même courbure, terminée à celle de ses extrémités qui correspond au pavillon de la sonde, par un bouton aplati, aiguë à l’autre comme un troisquarts et cannelée sur sa concavité à partir de sa pointe ; disposion d’où il résulte que, quand on pousse le bouton, la lame ou pointe de cette tige sort par l'extrémité de la sonde , et que la cannelure correspond à la fente que présente cette sonde sur sa concavité ; 4° d’un crochet mousse et aplati en acier. Voici quel est son procédé :

Le malade étant situé comme quand il s’agit d'opérer par

dessous les pubis, le chirurgien introduit un cathéter dansla vessie, et le donne à tenir à un aide qui en applique la plaque vers aine droite, et fait saillir sa convexité au côté gauche du périnée. 1 pratique alors à cette partie une incision oblique d’un pouce d’étendue, analogue à celle de la taille latéralisée, et dans le même lieu; lorsque la rainure du cathéter est mise à découvert par lincision de la portion membraneuse de l’urèz thre , il dépose l'instrument tranchant, glisse la sonde cannelée le long du cathéter jusque daus la vessie , retire le cathéter , et conduit dans la vessie , à l’aide de la cannelure de cette sonde ,

la sonde à dard dans l’intérieur de laquelle la lance est retirée et cachée; il dépose la sonde cannelée. Cela fait, il incise la paroi antérieure de l’abdomen dans la moitié de l'étendue qui sépare le pubis de l’ombilic, en partant de la symphyse de ces os. La ligne blanche étant mise à découvert , il plonge à la partie la plus inférieure de cette ligne le trois-quarts bistouri, dont la tige appuie sur le pubis et dont le tranchant regarde la paroi abdominale ; il dirige cet instrument un peu de haut en ‘bas derrière les os, et le fait pénétrer du tiers ou de la moitié de sa longueur qui est d'environ deux pouces et demi. Écartant alors avec la main pauche la lame de la tige qui est tenue avec la main droite , il incise de bas en haut et de dedans en dehors la partie la plus inférieure de l’intersection aponévrotique, dépose le trois-quarts, et porte dans la plaie le doigt indicateur de la main droite, qu’il dirige de bas en haut pour éloigner le péritoine , et sur lequel il conduit un bistouri boutonné qui lui sert à agrandir de bas en haut l’incision de la ligne blanche. Reportant ensuite le doigt indicateur de la main gauche vers la partie inférieure de la plaie, il reconnaîtla paroi antérieure de la vessie derrière ei au-dessus du pubis: puis, le ramenant un peu de bas en haut, il repousse et contient le péritoine. Cela fait, il prend des mains de l’aide le pavillon de la sonde à dard, fait glisser son bec doucement de bas en haut derrière le pubis et la

paroi antérieure de la vessie, jusqu’à ce qu’il soit arrivé près du

CALCULS VÉSICAUX. # 555 doigt placé dans la plaie ; il abaisse un peu le pavillon afin de rendre saillant le bec qui soulève la vessie, et lui fait former une espèce de mamelon qu’il saisit sur les côtés entre le pouce et Vindicateur, avec la sonde qui le soutient. El prescrit alors à l'aide de pousser le bouton de la tige aiguë , qui perce la vessie et vient glisser entre ses doigts ; il saisit cette tige , et tandis que Vaide maintient le pavillon de la sonde , il glisse sur la cannelure de la lancela pointe d’un bistouri courbe sur son tranchant à laide duquel, parcourant rapidement la rainure de la flèche et de la sonde , il incise dans le même sens la paroi antérieure de la vessie. Il porte aussitôt un doigt dans la plaie de la vessie pour soutenir cette poche , dépose son bistouri , prescrit à l’aide de faire rentrer le dard dans la sonde , et de retirer ensuite cet instrument , reconnait les dimensions du calcul , et agrandit, s’il en est besoin , l’incision avec un bistouri boutonné ; après quoi il place dans l’angle supérieur de la plaie le crochet mousse qui remplace son doigt et a moins de volume, puis il procède à l’extracuon. L’opération terminée, il panse le malade comme il sera dit, et place à demeure une cavule droite dans la plaie du périnée.

Le procédé de frère Côme , adopté jusqu’à ces derniers temps pour la taille sus-pubienne, a cependant subi quelques modifications importantes. |

La plus remarquable est la suppression de l’incision du pérmée. L'expérience a en effet prouvé que cette incision ne s’opposait pas , ainsi que frère Côme l'avait espéré , à la sortie de l'urine par la plaie supérieure. Quelle que soit en effet ia situation des plaies faites à ce viscère, elles deviennent, ainsi que M, Dupuytren l’a remarqué, le centre vers lequel se dirigent les contractions de l’organe, comme son col est, dans l’état naturel, celui vers lequel tendent les efforts d'expulsion. Il résulte de là, que la plaie du périnée n’est pas la seule qui livre passage à l’urine quand la vessie se contracte, mais qu’une parte de ce liquide passe par la plaie supérieure , en d'autant plus

grande quantité que cette plaie est eliemême plus étendue. L’incision inférieure ajoute donc inutilement aux dangers de la taille hypogastrique ceux de la taille périnéale , et elle est tombée dans un juste discrédit. La plupart des chirurgiens ont rejeté également le bistouri-trois-quarts ; ils préfèrent, et nous pensons que c'est avec raison, ouvrir inférieurement la ligne blanche, et guider ensuite sur le doigt un bistouri boutonné, qui achève la section de cette ligne. M. Scarpa a aussi ajouté quelque chose à l’incision de la vessie sur la sonde à dard. Dans l’ancienne manière d'opérer, il arrivait quelquefois qu’aumoment où le bistouri avait fait à la vessie une incision de quelque étendue , cet organe glissait sur la sonde, qui ne pouvait plus le soutenir , et rentrait dans la cavité du bassin, où l'instrument avait quelque peine à le suivre pour achever lincision. Pour éviter cet inconvénient, M. Scarpa a donné le conseil .de plonger Île bistouri sur la cannelure du dard , non pas au-dessus de la'vessie pour agrandir l’ouverture par laquelle ce dard est sorti, mais à une ligne en avant de cette ouverture , de manière à fa laisser resserrée autour de la flèche, et appuyée sur Île renflement qui termine la sonde. Nous ajoutons que, dans la plupart des cas, on rend la section de la vessie beaucoup plus facile en portantlégèrement la sonde en arrière,de manière à tendre la paroï antérieure de l’organe entre son col et le dard. Le même chirurgien a aussi remplacé la fente que présente la concavité de la sonde, par une large cannelure à bords élevés , dans le fond de laquelle le con- “ducteur fait saillie, de manière à laisser de chaque côté une rainure le long de laquelle le bistouri glisse sans pouvoir se dévier, quand il a rencontré la cannelure de la sonde, ce qu'il fait facilement à cause de la largeur de cette cannelure et des bords saillans qu’elle présente. Enfin M. Scarpa pense que l’on doit substituer au bistouri aigu, à tranchant concave, dont se servait frère Côme , un bistouri convexe à dos droit, parce que, dit-il, la pointe du bistouri dont le dos est convexe abandonne

plus facilement la cannelure de la sonde que celle d’une lame

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dont le dos est droit. Nous pensons que la forme du bistouri est à peu près indifférente, et qu'avec de lhabitude on peut tout aussi facilement inciser la vessie avec un bistouri droit qu'avec un bistouri concave ou convexe. Quant aux autres modifications proposées par M, Scarpa , soit dans la manière de faire l’incision , soit dans la structure de la sonde à dard, elles sont avantageuses; mais elles ne peuvent pas toujours être employées. Souvent la vessie reste contractée sur elle-même et cachée dans le bassin ; il est fort difficile de rencontrer la cannelure , quelque large qu’elle soit, quand on veut y arriver à travers l'épaisseur des parois de la vessie, qui dans ce cas sont presque toujours plus épaisses , et it faut alors nécessairement faire glisser le bistouri de la cannelure du dard dans celle de la sonde, en appliquant sa pointe dans l’instrument conducteur au-dessus de la vessie, pour entrer dans cet organe par l’ouverture même ‘qui livre passage à la flèche. | Mais la sonde.à dard telle que l’a imaginée frère Côme , et telle que l’a conservée M. Scarpa, a une courbure large et étendue. Pour la placer derrière le pubis, et la faire remonter jusqu’au dessus du niveau de ces os, il est nécessaire que cette courbure soit tout entière introduite dans la vessie; elle est alors souvent difficile à conduire , et dans ce grand mouvement d'arc de cercle qu'on lui imprime, elle saisit quelquefois, quand on n’a pas l'habitude de la diriger, la paroi postérieure de l'organe près de son sommet , et l’applique à la paroi antérieure, de sorte que, quand on pousse le dard, il perce les deux parois, ainsi que le péritoine qui leur est intermédiaire. Il en résulte que, quand on porte le bistouri pour inciser la paroi antérieure de la vessie , on ouvre largement le sommet de lorgane et la membrane séreuse qui la revêt, la sonde à dard conduisant ainsi nécessairement à l'accident qu’elle est destinée à faire éviter. | : C’est principalement pour éviter cet inconvénient que M. Belmas a imaginé le procédé qui lui est propre. La sonde à

dard qu'il à fait coustruire, consiste en une sonde récourbée seulement à partir d’un pouce et demi environ de son extrémité, mais plus fortement que celle de frère Côme. Dans cette sonde est logée une longue tige cannelée, terminée par une olive qui présente une eéchancrure correspondant à l'extrémité de sa cannelure; quand Îa tige est retirée dans la sonde, cette échancrure s'adapte à une petite saillie placée à l'extrémité de celle-ci, et forme un bouton complet qui termine l’instrument et facilite son introduction. La tige dont il vient d’être parlé est plus longue que la sonde. Quand on la pousse , son extrémité sort et s'élève presque perpendiculairement de manière à prolonger en quelque sorte le bec de l’algalie. Enfin, dans lin térieur de linstrument estle dard, qui glisse dans la cannelure de la tige. Outre cet instrument, M. Belmas se sert d’an bistouri tranchant convexe ordinaire, d’un bistouri concave, pourvu d’un long bouton , et portant sur son bord concave , soit un tranchant de même forine , Soit un tranchant convexe mais court, qui dans les deux cas n’a pas plus de douze à quinzé lignes de longueur ; il fait encore usage d’un trois-quarts bis- Louri légèrement courbé, concave du côté du dos de la lame ; enfin il a modifié le crochet de frère Côme : celui dont il se sert est une sorte de gorgeret monté sur un manche incliné, recourbé à son extrémité en forme de crochet du côté de sa face convexe , et fendu suivant sa longueur , de manière à pouvoir se séparer , au moyen d’une vis placée à la base du manche , en deux parties qui dilatent la plaie de la vessie en même temps qu’elles en soutiennent les bords.

Pour opérer, M. Belmas se place entre les cuisses du malade. Après avoir introduit le cathéter, qui est confié à un aide, il incise la peau et les parties sous-cutanées avec le bistouri à tranchant convexe , plonge le trois-quarts bistouri à la partie inférieure de la ligne blanche, et agrandit la plaie avec la lame de cet instrument ; il prend alors dans la paume de la main un

des bistouris courbes boutonnés, sur le dos duquel il allonge

CALCULS VÉSICAUX. 555

le doigt indicateur, et engageant le bouton dé l'instrument audessous de l'angle supérieur de l’incision de la ligne blanche, il le pousse en avant pour achever la division de cette intersec tion aponévrotique. Pendant ce premier temps de l’opération , il lie tous les petits vaisseaux qui fournissent du Sang à mesure qu’ils sont divisés. Appliquant alors ia courbure de la sonde au pubis, il pousse la tige cannelée, qui s'élève , et vient soulever avec son bouton la paroi antérieure de la vessie ; le dard est à son tour poussé, et vient se placer entre les doigts de lopérateur, qui se sert de la cannelure pour guider Île bistouri congave, avec lequel il incise de haut en bas la vessie. De toutes les modifications imaginées par M. Belmas > ROUS pensons que celle qu'il a fait subir à la sonde est la seule qui mérite de fixer l'attention des praticiens; elle nous paraît excellente, Quant à ses autres instrumens , nous persistons à croire qu'ils sont inu-— tiles , et qu'avec un bistouri simple , guidé par le doigt, on peut toujours diviser convenablement la ligne blanche sans intéresser le péritoine.

Telles sont , en ne tenant Pas compte de modifications insiguifiantes , soit dans les instrumens , Soit dans l'étendue et La direction de l’incision de la vessie , que quelques-uns voulaient que l’on fit de bas en haut, que d’autres voulaient fort petite , laissant aux instrumens et au calcul le soin de l’agrandir, mais que le plus gratfd nombre font de haut en bas et autant que possible d’une étendue toujours suffisante pour livrer facilement passage au calcul, telles sont , disons-nous , les différentes maaières de diviser la Parot antérieure de l’abdomen et de la vessie dans la taille hypogastrique.

Considérés d’une manière générale, ces procédés peuvent se réduire à deux classes. Dans la première se placera le procédé de Franco , suivant lequel l'instrument tranchant arrive à la vessie sans autre guide que la pierre. Dans la seconde se placeront celui de Rousset, célui de frère Côme, et celui de M. Belmas, qui n’en est qu'une modification. Le premier

estsans contredit le plus simple de tous; mais il faut avouer qu'il donne quelque chose au hasard , puisqu'il faut plenger l'instrument sans conducteur jusqu’à une certaine profondeur derrière les pubis pour arriver à la vessie, et qu'on n’est jamais sûr du point précis de cet organe qu’on attaque, en le suivant; on éprouve d’ailleurs plus de difliculté à couper nettement les parois de cet organe, puisque c'est sur la pierre qui les soutient qu’on doit les diviser, Il vaudrait donc mieux rendre la vessie apparente et tendre ses parois par un moyen quelconque. Celui de Rousset, qui a été dernièrement reproduit par M. Amussat, est le plus simple et le plus facile, et il n’a pas, comme la sonde de frère Côme , l'inconvénient d'amener en quelque sorte le péritoime sous le couteau, comme cela arrive quelquefois à la sonde à dard ; mais il est douloureux, parce que la vessie des calculeux est irritée et ne supporte souvent qu'impatiemment la plus petite quantité de liquide ; il est même dans beaucoup de cas impraticable, car la vessie, rapetissée et racornie, se laisserait plutôt rompre que de se prêter à la moindre dilatation, quelque lenteur que l’on mit à l’opérer. La sonde de frère Côme , moins douloureuse pour le malade, mérite sous. ce rapport la préférence ; conduite d’ailleurs par une main exercée , et surtout modifiée à la manière de M. Belmas, elle n’aura pas, dans les cas ordinaires au moins , l'inconvénient d'exposer à blesser le péritoine: Mais lorsque la pierre est volumineuse, où lorsque la vessie est fortement revenue sur elle-même, elle ne peut'être employée qu'avec beaucoup de diflicultés, ou même son emploi devient à peu près impossible ou dangereux: Dans l’un et l’auire de ces cas, en effet, elle rencontre le corps étranger dès son entrée dans la vessie ; gênée par lui, elle ne glisse qu'avec difficulté et douleur entre lui et la paroï antérieure de la vessie ; elle passe souvent derrière ce corps, qu’elle embrasse dans sa concavité ; et le mouvement de bascule, nécessaire pour rame-

ner sôn bec en haut, devient alors difficile où même impossible

CALCULS VÉSICAUX. 561 Nous avons vu plusieurs fois des praticiens distingués être obligés de renoncer à l'emploi de cet instrument; d’autres le courber ou même le casser sans pouvoir le placer convenablement. Presque toujours, dans ces cas, on ne parvient à placer la sonde qu'en la passant derrière le calcul, et alors elle ramène ) Ainsi que nous lavons dit, la paroi postérieure de la vessie sous lantérieure , et le dard traverse le péritoine. La nouvelle con- Struction donnée par M. Belmas à la sonde à dard affaiblit sans doute ses inconvéniens, mais il est évident qu’ils devront se représenter toutes les fois que le calcul sera très-volumineux ; ou la vessie très-racornie. Il résulte de ce que nous venons de dire que, quoique les procédés de Rousset et de frère Côme soient préférables à celui de Franco, il est des cas, etils ne sont pas fort rares, où ils sont impraticables, et où il faut recourir à ce dernier.

Quoi qu’il en soit, lorsque la vessie est ouverte » t que les bords de la plaie sont soutenus par les crochets, il faut procéder à l’extraction du calcul. Elle ne présente rien de particulier , si ce n’est la facilité avec laquelle on trouve et l’on charge la pierre. Lorsque le corps étranger est fort petit, le doigt seul, ou aidé d’une curette , suffit ordinairement pour le retirer; quand il est d’un certain volume, le doigt préalablement introduit sert encore à guider les tenettes avec lesquelles on l'extrait. Lorsque ce volume est médiocre, on se sert d’une tenette ordinaire ; quand il est très-considérable, on se sert avec avantage des pinces à forceps de frère Côme. Lorsque la pierre est saisie, on tire la pince presque verticalement ; avec lenteur, et en lui imprimant des mouvemens alternatifs d’un côté à l’autre , afin de dégager successivement ses mors , ainsi que cela se pratique dans les tailles périméales.

On s'occupe ensuite des moyens de détourner l’urine de la plaie supérieure. Nous avons déjà dit quel était celui qu’empleyait frère Côme pour atteindre ce but. Avant lui on en avait déjà proposé d’autres. Palucci enfoncait, par l'intérieur de la

vessie, un trois-quarts qu'il faisait sortir au périnée , et qu'il remplacait ensuite par une canule. Depuis, M. Deschamps a proposé de placer cette canule dans le réctum suivant le procédé de Flurent pour la ponction de la vessie. Aujourd’hui tous ces procédés douloureux et insuffisans sont complètement abandonnés , et l’on se borne à introduire une sonde dans lurèthre, ainsi que Rousset l’avait déjà conseillé, et que frère Côme lui-même l'avait pratiqué plusieurs fois: Mais la présence de tous ces corps étrangers, lors même qu’ils sont flexibles, comme les sondes de gomme élastique que l’on met maintenant en usage , irrite toujours plus ou moins l’urèthre, et surtout le col de la vessie. Il n’ont pas d’ailleurs toute l'efficacité désirable, car ils s'engouent facilement, et quoi qu’on fasse ; jamais ils ne peuvent tirer l’urine de la vessie à mesure qu’elle y arrive, toujours, il sy en accumule une plus ou moins srande quantité qui sollicite la contraction de l'organe, et qui est chassée en même temps par la sonde et'par la plaie supérieure, Or , comme la sonde placée dans l’urèthre n'a que peu ou point d’avantages, et qu’elle a des inconvéniens positifs, on ferait peutêtre bien d’établir en précepte général de s’en passer. Nous avons vu plusieurs fois M. Dupuytren s’en abstenir , sans qu’il en soit résulté aucune difficulté à l'écoulement de lPurime par l’urèthre, écoulement qui se fait tout aussi bien par ce canal quand il est libre , que lorsqu'il contient une sonde.

Frappés de l’invincible tendance qu'ont les urines à se porter par la plaie supérieure, les chirurgiens ont aussi essayé, soit de s’opposer directement à ce passage , soit au contraire de le faciliter pour éviter l'infiltration du liquide dans le ussu cellulaire , infiltration qui constitue l’un des acadens les plus communs et les plus redoutables de la taille hypogastrique. On a peusé à la suture de la vessie, mais ce nioyen , à peu près Impraticable , et nécessairement accompagné de la déchirure du tissu cellulaire qui unit l'organe au pubis, a été justement abandonné. La plupart des chirurgiens mettent aujourd’hui dans la

CALCULS VÉSICAUX. 563 plaie, et engagent jusque dans la cavité de la vessie une mèche de linge eflilé, qui absorbe l'urine par l'effet de sa capiilarité, et la conduit au dehors, et qui a de plus l'avantage d’enflammer modérément le tissu cellulaire qui formé le trajet de la solution de continuité , et de le rendre plus compacte et par conséquent imperméable à urine , quand au bout de quelques heures elle vient à s'échapper plus abondamment de la plaie. Après cette bandelette , on place un linge fenètré, et par-dessus celui-ci de la charpie, que l’on recouvre d’une simple compresse. Sharp avait proposé de placer une canule dans la plaie ; M. Amussat a, dans ces derniers temps, reproduit cette idée ; il se sert d’une large canule de gomme élastique, récourhée de manière à ce que Sa concavité embrasse le pubis. Après lavoir placée, il ferme la plaie autour de ce tube qui lui semble propre à donner à l’urine un écoulement suffisant pour prévenir les infiltrations. Mais il nous paraît dificile que Îa plaie de la vessie s'adapte assez exactement à la circonférence de ce corps étranger, pour qu’il ne reste entre elle et lui aucun intervalle par lequel le liquide puisse S’épancher ; et il est évident que si cet accident arrive peu de temps après Vopération, le procédé employé par M. Amussat doit avoir précisément pour effet de favoriser l’infiltration urinaire qu'il devrait prévenir , puisque, la plaie extérieure étant fermée, le liquide se trouve nécessairement retenu dans le tissu cellairé. D'ailleurs la présence d’un corps étranger de ce volume ne peut être sans inconvéniens ; les canules que Von place au périnée excitent des efforts presque continuels d'expulsion , qui ne dépendent pas seulement de la pression qu'elles exercent sur le rectum , mais encore de l’irri tation qu’elles causent au col de la vessie. Sans doute la canule de M. Amussat né se trouve pas en rapport avec une partie aussi sensible de l'organe, maïs, ne fût-ce qu’à cause de son volume, elle devra le fatiguer et solliciter ses contractions. Sur cinq malades de tous âges que M. Amussat a opérés, deux n’ont pu supporter la présence de la canule, M. Amussat pense que cela a tenu

à leur indocilité, et que les accidens graves qu’ils ont éprouvés doivent être attribués à ce qu’il a été obligé de supprimer cette canule ; mais, si ces malades n’ont pas voulu souffrir qu’on en continuât l'emploi}, n'est-ce pas parce que la présence de ce corps étranger leur était devenue insupportable ? et les accidens qu’ils ont éprouvés ne doivent-ils pas dès-lors être plutôt attribués à l'emploi de la canule qu'à sa suppression ? Sur un malade, opéré par M. Amussat à l’hôpital Saint-Louis , le seul qu’il ait jusqu’à présent opéré en public, et qui a succombé le trente-huitième jour après l'opération , on a trouvé la plaie convertie en un trajet fistuleux parfaitement établi, pouvant admettre le petit doigt ; la membrane muqueuse de la vessie était gonflée, d’un gris noirâtre ; sa cavité contenait un mucus purulent; le pubis était dénudé dans la partie de son corps qui correspondait au trajet de la plaie (1). On a de plus trouvé de la rougeur dans la moitié supérieure du tube digestif, et de petites ulcérations dans la membrane muqueuse de lestomac, qui ont sans doute puissamment contribué à la mort du sujet. Mais la présence de la canule n’a-t-elle été pour rien dans la production des lésions observées du côté de la plaie et de la vessie? Et ces lésions ne sont-elles pas la cause déterminante de l’inflammation gastro-intestinale ? On serait d’autant mieux porté à le croire, que lors de l'opération le malade était parfaitement disposé, puisque , dit le rédacteur de la

Clinique (2), sans une pesanteur constanteau périnée et une vive

douleur au gland, cet homme, âgé de soixante-douze ans, n’au- |

rait eu rien à envier à la jeunesse sous le rapport de la santé. En résumé, nous regardons la canule de M: Amussat comme inutile

quand elle n’est pas dangereuse, nous croyons que le pansement :

le plus convenable de la plaie est celui quenous avons indiqué.

L'opération faite , le malade placé, ainsi qu'il a été dit, dans :

son lit, doit être mis au régime des affections aigues.

(1) Voyez la Clinique , tom. IE, n° 24, , 14 février 1828. (2) Tome LE, n° 9, 12 janvier 1828.

CALCULS VÉSICAUX. 565

Quelle que soit la méthode opératoire dont on ait fait usage , que l’on ait opéré par-dessus où par-dessous les pubis, lorsqu'il ne survient aucun accident , les urines passent d’abord en totalité par la plaie : elles n’y passent pas continuellement . lors même que la plaie correspond à un point déclivé de la vessie, mais À des intervallées plus ou moins longs. Les premiers flots du liquide produisent une douleur vive et brûlante; mais en peu de temps le trajet 5 la plaie s’habitue à son contact, et la douleur qu'il produisait É abord cesse complètement. Après un temps variable , une partie du liquide, d'abord très-petite , se présente par Mrs! : elle produit aussi de la douleur qui cessé bientôt; peu à peu ce liquide passe en plus grande proportion par le canal que par la plaie ; enfin celui-ci lui livre passage en totalité, ce qui indique que la plaie de la vessie est complètement fermée. La plaïe des tégumens se cicatrise plus tard; mais , terme moyen, la guérison est complète en vingt et quelques jours.

Telle ést la marche des choses lorsque l'opération de la taille quelle que soit la méthode à laquelle on ait eu recours, a été simple et que les suites en ont été heureuses. Mais il peut survenir, pendant l'opération , où après, dés accidens dont la fréquence et la gravité font de cette opération une des ‘plus dangereuses de la chirurgie. Les accidens primitifs sont présque toujours le résultat de la lésion de quelque organe qui aurait dû être ménagé telles sont l’hémorrhagie, la lésion du rectum, celle du péritoine, la perforation de la vessie de part eh part, ou sa déchirure. Les accidens consécutifs sont aussi, dans quelques cas, l'effet de la lésion d’un organe qui aurait pu ou dû être respecté ; le plus souvent ils sont inflammatoires ; dans quelques cas ils sont le résultat d’une guérison incomplète de la plaie ; telles sont l'impuissance , attribuée À la lésion des conduits éjaculateurs , la cystite, la péritonite , les inflammations du tissu cellulaire du bassin , dépendantes ou non de l'infiltration de l'urine dans ce ‘tissu ; des fistules urinaires de diverses sortes ; l’incontinence d'urine. etc.

L’hémorrgagie est un des accidens les plus redoutables de

l'opération de la cystotomie, non-seulement par lui-même, mais encore par les moyens que l’on est obligé d'employer pour y remédier. La taille latérale étant aujourd’hui complètement abandonnée, cet accident reste l'apanage presque exclusif de l'appareil latéralisé; la taille bi-latérale est celle qui doit en être le plus fréquemment suivie ; la taille recto-vésicale et Ja taille hypogastrique ne paraissent pas susceptibles de la produire. |

L’écoulement au dehors d'une, quantité de sang insuffisante pour mettre le malade en, danger est un événement salutairè. L'irritation apportée par l'opération dans les parties en est calmée ; les inflammations consécutives. sont moins à craindre, et les malades guérissent plus sûrement.et plus rapidement. Il faut done attendre. en général , quelque, temps, et ne se déterminer à Parrêter qu'autant qu'il deviendrait dangereux. En se conduisant ainsi, on donne à la plaie le temps de se dégorger , et à l'écoulement du sang celui de s'arrêter de lui-même, s'ilen est susceptible ; et l’on n’expose pas le malade à tous les dangers qui résultent du tamponnement de la plaie. Lorsque l’intervention de l’art est jugée nécessaire, on n'a en eflet d'autre ressource que ce moyen pour remédier à l’accident dont il est question. On peut, à la vérité, dans quelques cas.où l’hémorrhagie est fournie par une artere superficielle , dilater la plaie, mettre en évidence le point d'où vient le sang , «et passer un fil autour du vaisseau , :soit immédiatement au moyen d’une pince, soit médiatement au moyen d’une aiguille courbe ; mais le plus souvent la source de l’'hémorrhagie est trop profondément située pour qu'on puisse employer la ligature : il faut alors pratiquer le tamponnement de la plaie.

La meilleure manière de le faire est celle qu'emploie M. Dupuytren. IL se sert d’une canule d'argent longue de trois à quatre pouces et demi ou cinq pouces. Cette canule, large de trois à quatre lignes, présente à lune de ses extrémités deux anneaux latéraux ; l’autre extrémité, outre son ouverture terminale, présente sur les côtés deux autres larges ouvertures ovales, au-des-

sus desquelles est.un sillon circulaire. On engage cette canule dans

CALCUILS VÉSICAUX. 567

un morceau de linge cousu et ayant la forme d’un entonnoir , dont la petite ouverture est fixée à la canule par un fil serré autour du sillon placé au-dessous des ouvertures latérales. Il résulte de cette disposition que l’extrémité percée d'ouvertures dépasse seule cette espèce de chemise ; étroite en haut et large en bas, qui enveloppe le reste.de la longueur de: l'instrument. Pour le placer le malade étant amené sur le bord de son lit, les cuisses étant relevées et écartées, on porte jusque: dans la vessie le doigt indicateur, qui sert à conduire le gorgeret, :et sur cet instrument on fait ensuite glisser la canule garnie de sa chemise, convenable ment graissée avec du cérat, jusqu’à ce que.son extrémité ouverte soit parvenue dans la cavité du réservoir de l’urine. On retire alors le gorgeret, on écarte les bords de la chemise , et dans sa cavité, entre elle et la canule, on accumule avec un porte-mèche des boulettes, de charpie dont on la remplit: On place ensuite un bandage.en T, auquel on attache des fils qui passent par les anneaux de la canule, et qui la fixent. ’

: Assez souvent, lorsque surtout on tient les. cuisses du malade trop rapprochées , le sang , au lieu de.se répandre au dehors, s'épanche dans la cavité même de la vessie. ou bien il s’épanche à la fois au dehors et au dedans. 'Quand.ce liquide: se porte en même temps des deux côtés, on peut soupçonner qu'il en est ainsi, en observant que l'affaiblissement du ‘malade n’est point en rapport avec la quantité de sang répandue au dehors, et que la région hypogastrique est douloureuse et tendue ; mais on en acquiert la certitude, lorsque, pour pratiquer le tamponnement, on porte le doigt dans la vessie. Onsent les caïllots. et presque toujours une contraction brusque de l'organe en fait échapper une parte le long:du doigt. IE faut alors commencer par vider complètement le réservoir de l'urine au moyen de quelques injecjections , et placer ensuite le tamponnement , si l'écoulement continue. Quand tout le sang s’épanche au dedans, ce n’est qu'au bout d'une demi-heure ou d'une heure qu'on s’en aperçoit : le

malade pâlit. son corps se couvre de sueur, son pouls est petit et

fréqnent ; il a de la disposition à la syncope ; la région hypogas irique est élevée , dotéloureuse et tendue ; on peut même quelquefois sentir , à travers la paroi abdominale, la forme ovoide du viscère rempli par la collection sanguine. On peut, dès lors , conjecturer qu'il s’est fait une hémorrhagie interne ; mais bientôt on en a une preuve positive : le malade est pris d'efforts d’éxpulsion involontaires, et ces efforts chassent brusquement de la vessie, par la plaie et par l’urèthre, les caïllots qui remplissaient l'organe. Le même effet a lieu lorsque , sans attendre l’expulsion spontanée des caillots ; on la provoque, ce que l’on doit toujours faire aussitôt que lon s'aperçoit de l'accident, en introduisant dans la vessie, par la plaie, la canule d’une seringue terminée par une olive percée en arrosoir, et faisant des injections d’eau fraîche dans sa cavité.

Que l'expulsion ait été spontanée ou provoquée , si l’hémorrhagie s’est faite lentement, si surtout, après que la vessie est débarrassée, le pouls se relève, et si la coloration générale se rétablit, on peut attendre : l’hémorrhagie, au lieu d’avoir des suites fàcheuses, n’en aura que de favorables ; mais si la faiblesse ,‘ la pàleur, la fréquence et la petitesse du pouls continuent, il faut, après avoir fait de nouvelles injections , pratiquer le tamponnement de la plaie. On ne saurait trop insister, dans ce cas, sur la nécessité de conduire la canule jusque dans la vessie , et sur celle de vider d’abord complètement cet organe au moyen des injections ; l’omission de lun ou de l’autre de ces préceptes rend le tamponnement inutile et nuisible. Dans le premier cas, l’épanchement continue de se faire ; et, comme Vurine ne peut trouver d’écoulement , la vessie , bientôt dis tendue , se contracte avec violence ; et, aidée de l’action des muscles abdominaux , elle chasse l'appareil , quelque solidement appliqué qu’il soit. Dans le second , excitée par la présence des caillots qu’on y a laissés , elle se contracte encore; et le même effet a lieu. Dans tous les deux , il faut recommencer à

là vider par des injections , et à réappliquer le tamponnement-

CALCULS VÉSICAUX. 56)

Quoi qu'il en soit, la nécessité d’avoir recours à ce moyen est une circonstance des plus fâcheuses. Le col de la vessie, irrité par la présence de l'appareil , s’enflamme fortement , ainsi que tout le trajet de la plaie ; l’inflammation se propage avec facilité au tissu cellulaire du bassin ; le rectum, comprimé, s’enflamme , et ne peut plus se débarrasser des matières fécales et des vents ; quelquefois même il se forme sur la paroi de cet intestin une eschare, à la chute de laquelle une communication s'établit entre lui et l’urèthre , communication qui devient la source d’une fistule incurable , lorsque le malade ne périt point des suites de l’inflammation du tissu cellulaire du bassin et de la vessie, ce qui est le cas le plus ordinaire. Il est donc fort im— portant, d’une part, de n’employer le tamponnement que dans les cas d’absolue nécessité , et de l’autre , de le laisser séjourner le moins possible dans la plaie. Mais l'expérience a appris qu’on ne peut guère le détacher avant le quatrième ou cinquième jour, sans s’exposer à voir l’hémorrhagie se reproduire. A cette époque on détache les liens, et l’on enlève quelques-unes des boulettes de charpie ; le lendemain on en enlève une nouvelle quantité, et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que la canule tombe d’elle-même. On peut cependant soulager le malade des inconvéniens de la rétention des matières fécales etrdes vents dans le rectum , en plaçant dans l’anus une grosse sonde de gomme élastique par laquelle les gaz s’échappent , et qui sert à pousser quelques injections dans le rectum. Mais quelques soins que l’on prenne, la cystite et l’inflammation du tissu cellulaire se développent presque toujours avec une intensité telle que les malades succombent ; et, dans les cas où ces accidens se calment, il arrive quelquefois que la plaie , dilatée par l'effet de l’appareil de compression , ne peut plus revenir complètement sur elle-même , et reste fistuleuse.

La piqûre du rectum est un accident désagréable, mais qui n’entraine aucun danger pour la vie du malade. Il a lieu ordi-

hairement dans le moment où le bistouri , après avoir piqué la

portion membraneuse de lurèthre, est plongé dans la cannelure du cathéter pour agrandir lincision ; il résulte de ce que l’opérateur , relevant trop le manche de l'instrument , éloigne la pointe de la cannelure du cathéter, et la plonge directement

sur. l'intestin. Indiquer la,cause de cet accident, c’est indiquer

ce qu'il faut faire pour le prévenir. On a quelquefois aussi:

blessé le rectum dans le second temps de lopeération, en incisant le col de la vessie; cela a tenu, ou à ce que l’on a dirigé l'instrument trop en dedans, ou à ce que le rectum fort dilaté se

relevait sur les côtés. On évite de blesser l'intestin , dans le pre-

mier cas, en donnant à l’incision l’obliquité convenable, et,

dans le second, en portant dans l’anus un doigt avec lequel on détourne et on range en quelque sorte l'intestin de côté. Quoi qu'il en soit, les suites de cette lésion sont une fistule établissant une communication entre le rectum et l’urèthre, communication par effet de laquelle le malade rend des gaz et de temps à autre des matières stercorales par la verge , et de l'urine par le rectum. Quand on s'aperçoit de cet accident , soit au moment même où il vient d'arriver, soit, après , il faut sans hésiter fendre toutes les parties comprises’entre la plaie du rectum et celle du périnée ; on panse ensuite comme quand il s’agit de la fistule à l’anus; sur la fin de la cure on met une sonde à demeure dans l’urèthre. Ce moyen a toujours réussi à Desault..

La lésion du péritoine est un accident particulier à la taille hypogastrique. On a prétendu que la taille recto-vésicale y exposait ; mais, dans le seul cas où on l’a observée à la suite. de l'opération , elle a évidemment tenu au procédé viciéux suivi

par Popérateur. Plus de cent opérations faites. en suivant les

La Da . ° 2: « RS . . s), FR procédés indiqués plus haut, et sans que le péritoine ait été,

ouvert, répondent suffisamment aux personnes qui pensent que la taille recto-vésicale expose à la lésion de cette membrane. Cette lésion est un accident grave, puisqu'elle peut être suivie d’une péritonite mortelle ; cependant elle n’a pas toujours des

suites aussi fâcheuses, parce qu’elle n’est pas toujourssuivie de

CALCULS VESICAUX: 5ar

l’épanchement de l’urine dans la cavité séreuse, la disposition de Ja plaie qui résulte de la taille hypogastrique étant telle, que urine trouve plus de facilité à s’écouler au dehors qu’à remonter pour passer par l’ouverture faite au péritoine , qui se trouve toujours à son angle supérieur. Mais le plus souvent cet épanchement de l'urine à lieu, et alors il survient une péritonite promptement et nécessairement mortelle. I1 faut donc, lorsqu'on a eu le malheur d’ouvrir le péritoine en faisant la taille hypogastrique , ou lorsque, comme cela arrive quelquefois , il s’est lui-même déchiré sous les doigts de l’aide chargé de le soutenir, chercher à fermer sur-le- champ la communication établie entre la plaie et la cavité abdominale. On a conseillé de pratiquer alors un point de suture , et nous pensons que ce moyen est le plus sûr que l’on puisse employer. On concoit que, si le péritoine venait à être ouvert dans la taille recto-vésicale , rien ne pouvait empêcher l’urine et les matières fécales de s’épancher dans sa cavité, et d'y déterminer une inflammation irès-promptement mortelle.

La perforation de la paroi postérieure de La vessie est un accident très-rare. On la vue quelquefois résulter de Pimpulsion trop forte donnée par Popérateur à l'instrument destiné à inciser le col de ja vessie dans la taille de Cheselden , et dans le procédé d’Hawkins ; il pourrait avoir lieu dans toutes les tailles où l’on fait parvenir un instrument aisu dans la cavité du réservoir urinaire. Il a été quelquefois lé résultat du procédé de frère Côme... et dépendait alors de ce que le lithotome caché étant introduit trop profondément, la pointe de la lame rencontrait, quand on l’ôouvrait, la paroi postérieure de la vessie et la divisait, Pour éviter cet accident qui est toujours suivi d'un épanchement urineux mortel dans la cavité du péritoine, il suffit, en pratiquant les procédés de Cheselden et d'Hawkins , de modérer Pimpulsion que lon donne à l'instrument pour le faire parvenir dans la vessie, et, en pratiquant celui de frère Côme, de se servir

d’un litlhiotome dont la lame soit boutounée à son extréinité.

La déchirure de la vessie est un accident rare, qui ne peut survenir que quand on saisit avec la tenette les parois de l’orsane en même temps que le calcul, ou lorsqu'on rencontre une pierre adhérente. Cette déchirure est fort grave , soit qu’elle ait lieu dans un point où la vessie ne corresponde qu’à du tissu cellulaire, soit qu’elle fasse communiquer la cavité de l’organe avec le péritoine , parce qu’il en résulte, ou une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire, ou un épanchement dans le péritoine , qui déterminent nécessairement la mort du sujet. Il est donc fort important, afin d'opérer l’extraction du calcul, de faire exécuter à la pince quelques mouvemens, qui assurent que la vessie n’a point été prise en même temps.

Avoir évité les accidens primitifs, c’est s’être mis à l’abri de plusieurs des accidens consécutifs dont il nous reste à parler : cependant plusieurs d’entre eux peuvent survenir à la suite des opérations les mieux faites et les plus heureuses en apparence. Les plus communs de ces accidens, ceux qui font périr le plus srand nombre des sujets après l’opération de la taille, sont, la cystite, la péritonite , et l’inflammation du tissu cellulaire au bassin.

La cystite est la plus fréquente de ces affections; c’est elle qui entraîne les deux autres quand elles ne sont pas produites par une cause directe. Elle est surtout à craindre quand la vessie était déjà enflammée au moment de l'opération, ou quand, lors même qu’elle était saine, cette opération a été longue et laborieuse. C’est ainsi qu’on la voit survenir lorsque, la pierre étant volumineuse ou la plaie trop petite , l'extraction en a été pénible et difhcile ; lorsque, la surface du calcul étant inégale , ses aspérités ont contus, froissé ou déchiré la membrane muqueuse du col de la vessie ; lorsque, le corps étranger ayant échappé où s'étant brisé, il a fallu introduire l’instrument plusieurs fois. On reconnaît l'invasion de la cystite à la douleur et à la tension hypogastrique , à l'accélération du pouls, et aux

symptômes qui ont été indiqués à l’occasion de la phlegmasie

CALCULS VÉSICAUX. 973

de la vessie. Elle suit toujours une marche aiguë, et se propage non-seulement au péritoine et au tissu cellulaire ambiant, mais encore aux reins ; ce qu’on reconnaît aux symptômes propres à la néphrite.

L’inflammation du tissu cellulaire du bassin ne reconnaît pas seulement pour cause celle de la vessie , elle est souvent le résultat du tamponnement nécessité par une hémorrhagie, ou celui d’une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire. Ce dernier accident a lieu quelquefois à la suite des tailles sous-pubiennes, mais 1l est beaucoup plus fréquent à la suite de la taille hypogastrique. Dans le premier cas, l’infiltration provient le plus souvent de ce que l’ouverture extérieure du trajet de da plaie est moins grande que celle du col de la vessie, ou de ce que le trajet présente quelque point plus déclive que les autres ; elle peut aussi provenir, dans les tailles qui coupent la prostate sur les côtés, ou de ce que l’incision de ce corps glandiforme , primitivement trop étendue, a dépassé ses limites, divisé par conséquent l’aponévrose pelvienne , et fait communiquer la plaie avec le tissu cellulaire sous-péritonéal , ou de ce que cette incision étant primitivement trop petite , le col de la vessie et la prostate se sont déchirés au loin, lors du passage d’une pierre volumineuse; ainsi elle peut être le résultat de deux circonstances les plus opposées. Elle peut survenir également après la taille recto-vésicale , lorsque , dans une manœuvre vicieuse on a décollé le rectum du bas-fond dela vessie, en arrière de l’incision, Enfin une circonstance qui la favorise est la longueur très-grande du trajet de la plaie. Elle se fait presque nécessairement après la taille hypogastrique, lorsqu’on a décollé la paroi antérieure de la vessie ; elle survient souvent encore lors même que ce dé— collement n’a pas eu lieu. Toutefois, nous devons ajouter que cette infiltration n’est pas constante, même quand la plupart des circonstances qui doivent la favoriser existent , et qu’elle survient quelquefois lorsque la plaie paraît le mieux disposée pour la prévenir. On concoit aisément que les dispositions individuelles

par suite desquelles le ussu cellulaire est plus ou mois per— méable, que les qualités plus où moins irritantes de l'urine, qu’un retard apporté dans les premières expulsions, et pendant lequel le tissu cellulaire s’enflamme et se condense, peuvent faire varier beaucoup les résultats de l’opération sous le rapport qui nous occupe. |

Lorsque l’inflammation du tissu cellulaire du bassin est le résultat de la fatigue qu’ont éprouvé les parties pendant une opération laborieuse, ce n’est pas seulement à la région hypogastrique que le sujet éprouve de la tension et de la douleur, c’est aussi et principalement dans la région iliaque et dans la profondeur du bassin ; le pouls s’élève et prend les caractères qu'il revêt dans les inflammations du tissu cellulaire. Souvent cette inflammation est si aiguë qu’elle fait périr les sujets dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération. D’autres fois 1ls y résistent , mais elle se termine par suppuration. Gelle-ci est annoncée par les symptômes ordinaires: au bout de douze ou quinze jours, l’abcès se fait jour par la plaie, et les malades se trouvent d’abord soulagés ; mais les symptômes persistent, et comme les parois du foyer ne sauraient se rapprocher, les malades succombent dans l’espace de quelques semaines à l’épuisement inséparable d’une longue et abondante suppuration. Lorsque cette inflammation est le résultat du tamponnement, elle réste circonscrite dans les environs du trajet de la plaie; mais elle n’en est pas moins violente , de même que la cystite et linflammation du rectum qui l’accompagnent; et lorsque les sujets y succombent, ce qui est le cas le plus commun, ils périssent ordinairement avant que la suppuration ait eu le temps de s'établir,

L’infiltration de l'urine n’est pas toujours un accident aussi redoutable qu’il semblerait au prémier coup d'œil. Quelquefois, en effet, par cela même que Le liquide est fort irritant ; et que du reste la plus grande partie passe toujours par la plaie, le tissu cellulaire s’enflamme rapidement, et acquiert une

CALCULS VÉSICAUX. | 595

densité qui arrête les progrès de infiltration. Dans ce cas, quoiqu’elle puisse encore s'étendre au loin, comme par exem-— ple, jusqu'aux bourses, et que l’inflammation soit violente, cependant il ne se forme qu’un abcès circonscrit, une espèce de fusée sur le trajet formé par l’urine, et le malade peut guérir. Mais, quand l’infiltration est large et diffuse, il survient tous les accidens qui résultent de la crevasse de l’'urèthre et des dépôts urineux, et ces accidens, joints à ceux de la cystite qui les accompagne ordinairement, ne tardent pas à faire périr les malades. , | |

Il est donc dela plus haute importance de prévenir les inflammations du tissu cellulaire du bassin, ainsi que celle de la vessie. Un des meilleurs moyens consiste en une saignée du bras pratiquée deux heures après l'opération, et que l’on renouvelle en proportion de Ja longueur de celle-ci ,; des difficultés qu’elle à présentées , des douleurs qu’en a éprouvées le malade, et de l'élévation du pouls, ete. Des applications de sangsues aux fosses iliaques , à l’hypogastre, au périnée; des bains, en un mot toute la série des moyens du résime antiphlogistique devront être employés avec énergie pour prévenir un semblable accident ; car une fois que linflammation est établie ,ilest extrèmement diflicile de lempêcher de se terminer par la suppuration , et alors le malade est presque infailliblement perdu. Quant aux infiltrations urineuses , elles doivent être traitées comme 1l a été exposé en parlant des abcès urineux. Mais ici le traitement à beaucoup moins d’eflicacité, non-seulement à cause de l’inflammation de la vessie et des autres conditions défavora; bles dans lesquelles l'opération a jeté le malade, mais surtout parce que dans’ certains cas l’infiltration se fait au-dessus de l’aponévrose pelvienne ; immédiatement au-dessous du péritoine , dans le’ tissu cellulaire sous-péritonéal , qui s’enflamme ! et transmet son inflammation à la membrane séreuse , tandis que, dansles dépôts urineux ordinaires, l’infiltration se fait, soit entre l’aponévrose pelvienne , qui les borne, et l’aponévrose

536 CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRES. moyenne du périnée , soit entre celle-ci et l’aponévrose inférieure.

La péritonite est le plus souvent un accident médiat de l’opération de la taille. C’est en effet le plus ordinairement parceque la vessie et le tissu cellulaire s’enflamment que la membrane sé— reuse s’enflamme elle-même. Ceci arrive surtout pour les tailles sous-pubiennes, qui se font loin du péritoine, et n’exposent point à le blesser. Il n’en est pas de même de la taille hypogastrique dans laquelle le péritoine , lors même qu’il n’est pas ouvert, estioujours plus ou moins froissé par les doigts, et dans tous les cas fort rapproché du foyer de l’inflammation. Aussi est-il incontestable qu’il est plus exposé à s’enflammer directement à la suite de cette opération qu'après les autres. Quoi qu’il en soit, on prévient cette inflammation par les moyens connus, auxquels on ajoute des fomentations sur l’abdomen. Si elle vient à se déclarer , on la combat avec énergie, comme quand elle est simple. Nous avons déjà dit que la péritonite qui dépendrait de l’épanchement de l’urine et des matières fécales serait incurable et promptement mortelle.

L’infiltration des bourses n’est pas toujours produite par l’urine. Elle survient très-souvent, au contraire, à la suite des tailles sous-périnéales , quand on n’a pas le soin de tenir les bourses relevées, parce qu’alors l’irritation de la plaie se propage plus facilement au tissu cellulaire séreux de ces parties. Elle se termine quelquefois par des abcès. On évite facilement cet accident en tenant Le scrotum relevé au moyen d’un troussedourse.

Il résulte, de ce que nous avons dit des accidens consécutifs de l'opération de la taille et de leur gravité, que l’on ne saurait prendre trop de précautions pour les éviter, et qu'il ne suffit pas de remettre le malade dans son lit, et de le soumettre à l’influence de la diète, du repos et des boissons délayantes. Il faut encore recouvrir le ventre de fomentations émollientes, que

l’on renouvelle avec soin ; pratiquer , règle générale, une sai-

CALCULS VÉSICAUX. | ba gnée, deux heures après l'opération ; maintenir les bourses relevées, et pour peu qu’il survienne des prodromes d’inflammeauon dans le tissu cellulaire du péritoine ou de la vessie, réitérer largement Îles évacuations sanguines , plonger les malades dans le bain ; en un mot, attaquer l’inflammation avec la plus grande énergie, parce qu'il est plus facile encore de la. prévenir,ou de la faire cesser à son début, que de la combattre ‘quand elle est établie.

L'opération de la taille peut être suivie d’autres accidens beaucoup plus éloignés, et moins dangereux que ceux dont nous avons parlé jusqu'ici.

Quelquefois la plaie reste Jistuleuse. Cet accident peut résulter de toutes les manières de tailler ; on l’observe après la taille sous-pubienne comme après les autres, mais la taille recto=-vésicale est celle qui y expose le plus directement , lorsque l’on a fendu le rectum dans une trop grande étendue. Plusieurs cir— constances concourent à sa production. Il survient souvent, par exemple, après le tamponnement des plaies; mais la cause à laquelle il doit être le plus ordinairement attribué , est la mai greur du sujet, soit que cette maisreur dépende deslongues souf= frances du malade, soit qu’elle dépende du traitement sévère auquel on à été obligé de le soumettre après l'opération pour combattre ou prévenir des accidens inflammatoires graves, soit enfin qu’elle tienne à la constitution du malade; et, dans ce dernier cas, elle est presque toujours incurable. Dès qw’on s'aperçoit que le trajet de la plaie a de la tendance à s'organiser én fistule , il faut placer une sonde dans l’urèthre et toucher fréquemment et profondément ce trajet avec le nitrate d'argent. Ce traitement, convenable dans tous les cas, est surtout indiqué après la taille recto-vésicale. Pour pratiquer dans ce cas la cautérisation , on fait mettre le malade sur le bord de son lit, on place dans l’anus un speculum quimet toute la plaic à découvert ,et Pon passe le nitrate d'argent dans toute la profondeur de la solution de con tinuité. Quelquefois'aussi on guérit les fistules en plaçant dans

b790 conPs ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRES:

le trajet une mèche de linge sec que Fon renouvelle tous les

jours ; au bout de quelque temps les bords de la fistule sont rouges , gonflés , douloureux, et disposés à se mettre immé—

diatement en contact : on supprime alors la mèche, et la réunion

s'opère. Mais; quel que soi il est difficile qu’il réussisse quand le sujet est devenu maigre. IL vaut souvent mieux alors abandonner la fistule à elle-même, e de reprendre ses travaux et son genre

t celui de ces moyens qu'on emploie,

et permettre au malad de vie habituels; et l’on voit souvent des fistules réputées in-

curables se guérir spontanément par le retour des forces et de l’'embonpoint. Au reste, ces fistules sont pour la plupart peu incommodes ; celles qui résultent de la taille recto-vésicale, quand cette taille a été bien faite, se réduisent au point de fournir cinq ou six gouttes d'urine qui tombent l'une après l'autre par l'anus, chaque fois que le malade urine. Nous n’en avons pas encore vu qui laissassent passer les vents et les matières fécales par Vurèthre; nous ne parlons pas ici des fistules qui succèdent à Ja blessure du rectum pendant la taille latéralisée, parce que nous avons déjà fait connaître quels en sont les résultats et le traitement.

L’incontinence d'urine est quelquefois aussi la suite de: l'opération de la taille. Elle dépend de la distension éprouvée : par le col de la vessie , lorsque, n'ayant pas été assez largement incisé, son tissu a Été allongé au point de perdre son ressort. C’était un accident très-commun à la suite du grand appa-reil ; aujourd'hui il l'est beaucoup moins. Il ne réclame pas: d'autre traitement que celui qui est indiqué contre le relâche-ment simple de cette partie. |

L'impuissance à été aussi quelquefois la suite de la cysto—tomie ; on a cru qu’elle dépendait de la section des conduitss éjaculateurs ; mais Fun de ces conduits est souvent coupé dans: Ja taille latéralisée , et plus souvent encore dans la taille recto—vésicale par le col de la vessie, et l'expérience a prouvé que:

l'impuissance n'est pas la suité ordinaire de cette section. Geti

CALCULS VÉSICAUX. 579

accident est, au reste, devenu beaucoup moins fréquent de nos jours ; il l’était au contraire beaucoup plus quand on employait la méthode de Celse ou le grand appareil ; il dépendait ordinairement ou de Îa section des vésicules séminales, ou de la désorganisation des conduits éjaculateurs pendant la distension énorme à laquelle on soumettait les parties dans la pratique du grand appareil, soit avant, soit pendant l'extraction ; cet accident est incurable.

Il résulte de ce que nous avons dit des accidens qui succèdent à l'opération de la taille , que les plus graves, ceux qui com— promettent la vie des malades, sont , l'hémorrhagie qui provient de la section de vaisseaux volumineux , la cystite , l’inflammation du tissu cellulaire du bassin et celle du péritoine , qui sont ordinairement en raison des violences que les parties ont éprouvées pendant les efforts de l'extraction , et linfiltration des urines , qui dépend le plus souvent de la mauvaise direction du trajet de la plaie et de sa longueur. La méthode opératoire qui n’exposera point à blesser de vaisseaux importans , qui parviendra à la vessie par la voie la plus courte et la plus directe, qui ouvrira au calcul et à l'urine la voie la plus large et la plus facile , sera celle qui réunira les conditions les plus favorables. Un examen rapide et comparatif de chacune des méthodes dont nous avons parlé nous conduira à reconnaître, autant qu'il est possible dans l’état actuel de la science, quelle est celle qui, sous ce triple rapport » Mérite d’être préférée.

La méthode du petit appareil, telle que l’a décrite Celse , est aujourd’hui entièrement rejetée de la pratique , non-seulément parce qu’elle n’est praticable que sur les enfans, mais encore parce que l’instrument, sans autre guide que la pierre, parvenait à la vessie, tantôt par son col , tantôt au-dessus , en coupant les vésicules séminales et quelquefois le rectum ; d’où résultaient des fistules urinaires, l'impuissance , des hémorrhagies, etc.

La méthode de Jean de’ Romani est aussi complètement

abandonnée , parce que la distension qu’éprouvait le col de fa vessie laissait dans cette partie une faiblesse d’où résultait presque toujours l'incontinence d’urine ; parce que le froissement éprouvé par les conduits éjaculateurs oceasionait fréquemment l'impuissance ; mais surtout parce que l’étroitesse du trajet de la plaie, exposant toutes les parties qui le composaient à être violemment distendues, contuses et déchirées, soit par les dilatateurs, soit par le calcul lui-même , il en résultait souvent une inflammation vive du tissu cellulaire du bassin , de la vessie et du péritoine, laquelle était encore aggravée par l’infiltration du sang et de l’urine dans le tissu cellulaire ambiant et dans celui du scrotum , infiltration singulièrement favorisée par la situation peu déclive de la plaie extérieure et par son siége près des bourses. Nous ajoutons que le grand appareil ne se pratiquant pas sur la ligne médiane, parce que l’on croyait la lésion du raphé dangereuse , mais bien sur le côté de cette ligne , et intéressant le bulbe , dans lequel se rend une grosse artère, il devait être souvent suivi d’hémorrhagie externe ou interne. La taille latérale n’a jamais été pratiquée que par Foubert et par Thomas. Intéressant presque nécessairement les grosses artères du périnée , et faisant une plaie disposée de telle sorte que son ouverture extérieure était placée au même niveau ou à peu près que l’interne , elle exposait à la fois aux hémorrhagies et aux infiltrations urineuses. ‘ La taille latéralisée est presque la seule qui soit adoptée au— jourd’hui comme méthode générale , soit qu'on la pratique par le procédé de Cheselden, ce qui est rare, soit qu’on la prauque par celui d'Hawkins, très-répandu en Angleterre et en Allema- : gne , soit qu’on la pratique par celui de frère Côme plus généralement adopté en France. Gette méthode a en effet snr les précé- dentes de très-grands avantages. La plaie qui’en résulte, oblique : en bas et pluslarge vers le périnée que vers la vessie, est plus favo-. rablement disposée pour écoulement du sang et de l'urine, ,

etelle se prête beaucoup plus difficilement aux infiltrations ; elle

CALCULS VÉSICAUX. 581

ouvre aussi à l'extraction des calculs une voie plus large, accompagnée de moins de difficultés, et produisant moins de contusions et de déchirures dans les parties. Mais elle est souvent suivie d'hémorrhagie, et par conséquent de la nécessité de tamponner la plaie ; or, nous avons vu quels inconvéniens: graves résultent de cette nécessité. En vain renferme-t-on les incisions dans les limites qui ont été indiquées, comme la distribution des vaisseaux est extrêmement variabie ; il en résulte que rien ne peut mettre sûrément à l'abri de leur lésion. Les procédés n’y font rien, c’est la route, c'est-à-dire , C'est la méthode qui est mauvaise. Ainsi, malgré l'attention la plus’ scrupuleuse pour ne pas se rapprocher du trajet normal des artères du périnée, on les divise si souvent , que les cas dans lesquels on est obligé de: recourir au tamponnement sont presque aussi nombreux que ceux où l’écoulement du sang est assez modéré pour qu'il soit inutile d'y recourir. L’hémorrhagie qui survient si fréquemment après l'opération de la taille latéralisée est la cause de la mort du plus grand nombre de sujets qui succombent ; mais cet accident n’est pas le seul. Nous avons vu qu'on ne peut pas faire sur le côté de la prostale une incision de plus de douze à quinze lignes , sans s’exposer à couper l'aponévrose supérieure du périnée et à provoquer une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il en résulte que les pierres peu volumineuses sont les seules : qui peuvent être extraites sans opérer de distension dans la plaie. Toutes celles qui sont d’un volume moyen, ou, äsplus forte raison , d’un volume considérable, ne peuvent être retirées qu'avec des efforts proportionnés à ce volume et à la rigidité des parties. En général, on les extrait : mais alors la vessie est contuse, la prostate est froissée ou déchirée , et l’inflammation de ces parties , quelque: fois même l'infiltration urineuse, sont le résultat des difficultés qu'a présentées l'extraction. Nous devons dire cependant que ces accidens sont rares chez les enfans , parce que le col de la vessie et la prostate plus extensibles cèdent facilement, et que les vais-

sceaux plus contractiles se resserrent assez sur eux-mêmes pour

qu'une hémorrhagie dangereuse ne soit pas le résultat de leur section ; mais si les sujets de cet âge guérissent presque tous de l'opération de la taille par l'appareil latéral, les adultes en éprouvent au contraire presque toujours les accidens graves que nous avons signalés. On a calculé qu'environ un cinquième des individus opérés par cette méthode périt des suites de l'opération. Nous occupant depuis quelque temps de faire un relevé de ces malades . nous avons déjà de fortes raisons de croire que la mortalité est encore plus forte. Mais en admettant cette proportion comme prouvée ; si l’on fait attention que les enfans guérissent presque tous , et que la plus grande partie des calculs est fournie par eux, 6n se convaincra que, pour les adultes, cette opération est une des plus meurtrières.

La taille par le haut appareil, pratiquée sur la ligne médiane. et permettant d'ouvrir une large voie au calcul, n’expose ni à l'hémorrhagie, nià la contusion , non plus qu’à la déchirure du trajet de la plaie ; mais il est très-facile de décoller la vessie du pubis ; et, lors même que cet accident n’a pas lieu, la plaie externe se trouvant plus haut que celle de la vessie, et rien ne pouvant empêcher l'urine d'y passer, il en résulte que les infiltrations de ce liquide dans le tissu cellulaire du bassin sont plus fréquentes. La proximité du péritoine rend aussi les inflammations beaucoup plus à craindre. Enfin , l'opération offre dans quelques cas de grandes difficultés: La contraction: spasmodique des deux muscles droits est quelquefois telle , qu'elle rapproche les deux lèvres de la plaie comme les deux bords d’une boutonnière dont on tire les angles en sens inverse , ét que l'on.est obligé de les inciser en travers , soit pour continuer l'incision des parties, soit pour pouvoir extraire le calcul , à la sortie duquel le rapprochement des bords de ces muscles oppose des obstacles insurmontables. Un autre genre de difficultés résulte de l'embonpoint de certains sujets. Cet embonpoint rend la ligne blanche plus difficile à trouver ; il conduit quelquefois l'instrument tranchant sur le corps des muscles , et, dans tous

les cas, il donne à la plaie une profondeur telle que l'écoulement

CALCULS VÉSICAUX. 503 de l'urive est ensuite fort difficile. Aussi Les résultats de cette opération , calculés par frère Côme , qui l’a employée pendant quelque temps comme méthode générale, n'ont-ils pas été plus satisfaisans que ceux de l'appareil latéral. :

Il était done important de trouver, pour les adultes, une méthode opératoire qui les exposât à moins de dangers. Ce sont ces

considérations qui nous ont engagés à proposer la taille recto- -vésicale. Les avantages de cette méthode sont incontestables ; elle est plus simple , plus facile et plus prompte dans son exécution que toutes les autres. Elle arrive au but aussi par la voie la plus courte, et par le point qui correspond au plus grand écartement des os du bassin ; et , comme l’abaissement de la paroi antérieure du rectuüm ajoute faci lement à la plaie toute la largeur de cet intestin ; iken résulte que les calculs volumineux trouvent un passage facile; elle n’expose point aux hémorrhagies , ni à la contusion du trajet de la plaie, ni aux infiltrations urineuses ; mais elle a plus que les autres l'inconvénient d'exposer à de petites fistules uréthrorectales. Il résulte de là qu'elle ne doit être préférée aux autres manières de tailler que pour les adultes , pique les enfans guérissent bien de celle-ci, qui ne les expose point à des fistules.

La taille bilatérale a des ayantages marqués sur la. taille latéralisée, On peut ineiser beaucoup plus largement, en la suivant , le col de la vessie et la prostate , sans crainte de déj ser sur les côtés les limites de cette glande. On s'approche aussi moins des vaisseaux, puisqu'une incision de dix-huit lignes, par exemple, ne

s’écarte de la ligne médiane que de neuf lignes de chaque côté : . s large-voie à l'extraction du calcul. Elle 4.

ellé ouvre aussi une plu sur la méthode recto-vésicale, l'avantage de ne point exposer à des

fistules ; mais plus que-cette dernière elle expose à l'hémorr hagie,

par fs seul, qu'elle :s’écarte, de la ligne médiane ; $ elle se prête.

aussi moins à l'extraction de très-gros dalculs. Les essais de cette

néthode ont été en général heureux : mais, comme beaucoup ont été faits sur des enfans, on doit attendre un plus g orand nombre

de faits pour la comparer avec la taille recto-vésicale.

A l'exception de la taille hypogastrique , aucun des procédés

opér atoires que nous venons de décrire n’est applicable chez les femmes à l'extraction de la pierre. Le peu d'épaisseur des parties qui séparent chez elles le col de la vessie de l'extérieur , l'application exacte du bas-fond de cet organe et de l’urèthre au vagin , dont il n'est pas séparé, comme chez l’homme, par la prostate et | par lés vésicules séminales, rendent beaucoup plus courtes les voies par lesquelles on peut atteindre le réservoir de l'urine par le périnée. On a essayé d’y arriver par la partie la plus inférieure de la région antérieure de l’organe immédiatement au-dessus de son col , par son col, et par son bas-fond.

Celse est l'auteur de la première méthode. Elle a été reproduite dernièrement par M. Lisfrane. Voici le procédé qu’il conseille, La ‘malade étant placée comme pour toutes les opérations qui se praüquent sur ces parties, on introduit dans l'urèthre un cathéter . dont on dirige la plaque en bas, et qu'on fait tirer vers l'anus. afin d'agrandir l'espace qui sépare l'urèthre de l'arcade du pubis ;

on écar te les petites lèvres ; et on fait avec un bistouri , tenu de la main dr oite, une incision courbe concentrique à Pas ‘cadé pu bienne, et qui sépare l’urèthre de cette arcade: les parties pro- fondes sont incisées dansla même direction ; et, quand on est arrivé à un pouce de profondeur , on sent le corps de la vessie , que l’on incise , soit en long, soit en travers ; sur la cannelure du cathéter. Cette méthode présente plusieurs inconvéniens graves qui doivent la faire rejeter. Elle ouvre la vessie précisément dans le moindre écartemént du pubis , € par conséquent elle ne saurait offrir une voie suffisante à l'extraction de calculs d’un volume même médiocre ; ce ne serait qu avec des efforts considérables, et en déchirant , ou au moins en con tondant fortement:les parties, et par conséquent en occasionant des inflammatiôns graves et des infiltrations urinaires , que l’on pourrait parvenir à les amener au dehors. Enfin lPespèce de bride étroite laissée entre l’orifice de ta vessie et l’incision, se romprait nécessairement lors de l'extraction de

la pierre, d'où résulteraient probablement Paffaiblissement du

CAECULS VÉSICAUX. 585

col de la vessie et l’incontinence d'urine que cette méthode est principalement destinée à éviter.

Il faut donc en revenir aux méthodes plus récemment imaginées. On à commencé par inciser le col de la vessie en bas et en dehors comme chez l’homme dans la taille latéralisée. Pour cela , on introduisait , soit une sonde cannelée, dont on dirigeait la cannelure en bas et à gauche, et sur laquelle on conduisait ensuite un bistouri en ménageant la partie antérieure de l'urèthre, soit un bistouri boutonné ou un lithotome caché de frère Côme, dont on tournait ensuite le tranchant en bas et de côté, et avec lequel on incisait en même temps le col de la vessie et l’urèthre dans toute sa longueur ; mais cette méthode exposait à des hémorrha-

gies graves et à la blessure du vagin.

Louis et Flurent ont incisé l’urèthre et le col dé la vessie des deux côtés, comme on le fait dans la taille bilatérale de l’homme. Le premier éngageait d’abord dans l’urèthre une gaîne étroite à son extrémité, plus large en arrière, et ouverte sur les côtés ; dans cette gaîne il faïsait glisser une lame plus large qu'elle, qui la débordait latéralement , et incisait d’un seul coup les parties des deux côtés. Flurent se servait d’un lithotome double, mais droit. Cette méthode, en coupant les deux côtés du col de la vessie, qui chez les femmes n’est pomt soutenu par la prostate, exposait à Vincontinence d'urine et a été abandonnée.

Un procédé beaucoup plus simple, est celui de M. Dubois, qui consiste à introduire par l'urèthre, jusque dans le col de la ves- “sie, soit un bistouri boutonné , soit un lithotome caché, dont on tourne Le tranchant en haut , et avec lequel on incise vers la symphyse du pubis lurèthre et le col vésical. Cette simple incision suffit pour permettre au doigt d'arriver facilement dans la cavité urinaire , en abaissant la paroi inférieure de l’urèthre, et pour permettre d'introduire avec facilité sur le doigt un gorgeret, puis les tenettes , avec lesquelles il est facile d'extraire des calculs assez vofumineux.

Mais toutes les méthodes opératoires, pratiquées sur Le col de ta

vessie chez les femmes, ont l'inconvénient de les laisser fréquemment atteintes d’incontinence d'urine. l Des observations citées par Rousset et par Fabrice de Eliiden, avaient déjà prouvé qu’on pouvait retirer les calculs par le basfond de la vessie, en incisant le vagin. Méry avait proposé ‘cette méthode; M. Dupuytren en avait fait sentir les avantages ; mais ce n’est que depuis quelques années qu'elle a été exécutée régulièrement par M. Gooch , Clémot, Flauber, et par d’autres. Fabrice de Hildên voulait que l'on portât dans la vessie une pétite eurette avec laquelle on abaisserait le calcul pour lui faire faire saillie à travers la paroi du vagin, qui aurait dû être incisée sur lui. Méry avait proposé un procédé plus rationnel , qui consistait à introduire dans l’urèthre une sonde cannelée, dont la rainure,. dirigée en bas, et abaissée sur la cloison vésico-vaginale, par un mour vement d’élévation imprimé à la plaque de l'instrument , aurait ensuite servi de guide au bistouri, qui, après avoir piqué la cloison en arrière du col de la vessie, l'aurait ensuite divisée dans l'étendue convenable, en glissant sur la cannelure de la sonde. Le procédé le meilleur est celui qu’a suivi M. Clémot : comme Méry, ül introduit une sonde dffinelée dans la vessie, étildirige en bas la cannelure de cette sonde ; mais il place dans le vagin un gorgeret de bois, sur lequel l'extrémité de la sonde, fortement abaissée, vient appuyer à travers là ‘paroi vésico-vaginale ; il'est'alors-facile d'inciser, dans toute l'étendue convenable; cette ‘paroï sur la sonde. Cette opération a réussi , et n’a point été suivie de fistules ; cependant nous avouons que le peu d'épaisseur de la cloison vésico-vaginale ne nous rassüre pas entièrement à cét égard.sSi des expériences plus nombreuses prouvent que cette méthode est exempte de cet inconvénient, elle sera infiniment préférable à toutes les autres, puisqu'elle permettra d'extraire les plus gros calculs avec facilité, qu’elle n’exposera pas, comme celles qui attaquent le col de la vessie, à l'incontinence d'urine ; et qu’elle n'aura

pas à beaucoup près les dangers de la taille hypogastrique.

ra] on

Or SI

Des corps étrangers dans lurèthre

Des sondes ou des bougies introduites dans l’urèthre, pour remédier aux rétrécissemens dont il est affecté, peuvent s'y briser et y laisser des fragmens plus ou moins longs. On a vu aussi assez souvent des corps de forme et de nature diverses, poussés dans le canal pendant les accès d'un délire lascif, ou par une curiosité stupide, échapper à la main qui les conduisait, et ne pouvoir en être retirés. Des noyaux de prune, des haricots, des épis de blé, de grandes épingles , des aiguilles à coudre ou à tricoter, des fragmens de tuyaux de pipe, etc., ont été introduits ainsi dans ce canal. Presque toujours ces corps sont tombés dans la vessie, et ont fourni la base d’un calcul qui a nécessité l'opération de la taille, Dans d’autres cas, le corps étranger vient de la vessie même : c'est un fort gravier qui, après avoir franchi le col de l'organe, se trouve arrêté dans le canal excréteur.

Le premier effet de la présence de tous ces corps est l'obstacle à l’excrétion de l’urine. quand c’est un calcul , l’obstacle survient brusquement, parce que c’est pendant l'émission du liquide que le corps sort de la vessie. Mais peu à peu l'urine se fait jour. Les corps étrangers venus du dehors cheminent vers l’intérieur;les calculs au contraire, ousont-expulsés, ou se creusent, aux dépens de Purèthré qu’ilé dilatént , une loge dans laquelle ils se développent. Dans ce dernier cas ,les calculs peuvent | äcquérir un grand volume sans déterminer la rétention complète de Purine , parce qu’ils se creusent d’unégouttière qui permet le passage du liquide. Cependant l’émission n’est pas libre : elle se fait comme dans les cas de rétrécissement du canal. En même temps les éréctions sont douloureuses, et il arrive tôt ou tard une époque où le tissu du canal #enflamme et devient le siége. d’un abcès qui livre passage au calcul et se guérit ensuite , ou. dont l'ouverture reste fistuleuse, parce qu’elle est trop petite pour | laisser sortir le corps étranger.

La présence des corps étrangers dans lurèthre est facile à

constater. Outre les circonstances commémoratives, on a dans la plupart des cas des renseignemens positifs fournis par le toucher exercé au moyen du doigt, que l’on promène le long du canal, et par le cathétérisme.

On a beaucoup varié les moyens à l’aide desquels on à cherché à reurer ces corps; un des plus anciennement employés est la succion faite soit au moyen de la bouche, soit, ce qui vaut beaucoup mieux, au moyen d’une pompe aspirante. On peut encore se servir de pincesà imor$allongés , que l’on introduit , après les avoir bien graissées, jusqu’au corps étranger, que l’on ouvre ensuite pour dilater le canal, tandis qu'avec un doigt placé à l'extérieur on pousse le corps pour l’engager entre leurs branches, après quoi on les ferme et on les retire avec le corps qu’elles ont saisi. Un instrument fort employé pour cet objet est la pince dite de Hunter, formée d’une tige terminée par deux petites cuillers, renfermée dans une gaine comme les pinces du lithotriteur, et dont on se sert de la même manière. Marini employait, pour extraire les calculs engagés dans Furèthre, une anse de fil métallique qu’il passait derrière le corps étranger, et avec laquelle il le ramenait en avant. Il est rare cependant que ces moyens réussissent sans que lurèthre ait subi quelque préparation, parce que ce canal, irrité par la présence du corps étranger , se resserre sur lui ,et s'oppose soit à sa sortie, sottmême à l'introduction des instrumens; il fautdonc avanttout le dilater. Les Égyptiens employaient pour cela l’insufflation, ainsi que nous l'avons déjà dit. Mais on peut se borner en général à faire quelques injections forcées avec un corps gras; et presque toujours ce moyen suffit, surtout si l’on recommande au malade d’uriner au moment où l’on cesse de comprimer l’urèthre pour laisser sortir la matière de l'injection :le corps étranger et l'urine s’échappent souvent en même temps.

Dans d’autres cas, il faut employer des moyens de dilatation plus efficaces; des tentes d’éponge préparce, dessondes de gomme élastique d’un volume croissant, cte. Mais ces moyens ne sulfi-

sent pas toujours pour dilater suffisamment l’urèthre , quand le corps étranger est très-volumineux, ainsi que l’est souvent un calcul qui s'est accru après avoir pénétré dansle canal. On pourrait dans ce cas briser la concrétion à l’aide d’une tarière conduite dans une canule, comme le faisaient les anciens; mais le moyen le plus sûr consiste à pratiquer l’üréthrotomie, opération qui n'est pas seulement applicable aux calculs volumineux , mais qui l’est encore aux calculs dont la surface est hérissée de pointe, et à tous les corps étrangers, aigus ou anguleux qui pourraient déchirer le canal en le parcourant.

Pour pratiquer cette opération , 1l faut faire attirer la peau en avant, afiniqu'après qu’elle est achevée, la plaie extérieure ne soit pas parallèle à celle du canal, fixer le corps entre le pouce et indicateur de la main gauche, et inciser sur lui la peau et l’urèthre : on recourbe ensuite à angle la partie antérieure de la verge, pour rendre le corps étranger plus saillant, afin d'en provoquer la sortie, ou de faciliter l’action de la curette ou des pinces avec lesquelles on va le saisir. Si cependant ce corps occupait la partie de l’urèthre qui correspond au scrotum , il faudrait laisser les tégumens en place et les inciser largement, afin de prévenir infiltration de l’urine dans le tissu cellulaire des bourses. Lorsque le corps étranger occupe la fosse naviculaire , il suflit souvent d’une curette pour l’extraire ; quand il est trop volumineux pour passer par l’orifice de Turèthre, on facilite sa sortie en débridant cet orifice. Si, au contraire, le corps étranger est logé dans la portion périnéale de l’urèthre , ce que lon constate en introduisant dans le rectuim le doigt indicateur qui comprime le corps étranger entre sa pulpe et l’arcade du pubis, la meilleure manière de procéder à son extraction consiste à le ramener vers le périnée au moyen de deux doigts introduits dans l'anus, et à inciser soit sur lui, soit sur un cathéter, quand cet instrument a pu passer sans le rejeter dans la vessie , ce qui nécessiterait alors l'opération de la taille. L’incision sera faite parallèlement au raphé, et inté-

ressera, suivant le cas, le périnée seul, ou la partie postérieure

du périnée et la partie la plus inférieure du rectum, comme dans le premier temps de la taille recto-vésicale.

Après cetteopération on traite la plaie, suivant les cas, comme une plaie simple , comme une fistule de l’urèthre, ou comme

une plaie résultant de opération de la taille.

ORDRE HUITIÈME

Des corps élrangers des voies génitales en général.

Des corps étrangers peuvent être introduits dans le vagin, formés sous le prépuce, où placés autour de la verge et des testicules, et il en résulte des accidens plus ou moins graves. Il est en général facile d’extraire ces corps, et leur présence ne peut devenir dangereuse que par la négligence des malades. Les procédés d'extraction varient Suivant ces corps et leur siége ; nous les ferons connaître en traitant de chacun

de ces corps étrangers en particulier.

Des carps étrangers ct des calculs dans le prépuce.

Ce n’est que quand il existe un phimosis qu’il peut séjourner ou se former des corps étrangers dans la cavité du prépuce. Il n’est pas rare alors que la matière sébacée du gland y forme des concrétions épaisses, et que les sels de l’urine ne s’y déposent pour former la base d’un calcul qui acquiert quelquefois un volume considérable, et qui enveloppe le gland comme une espèce de calotte. Enfin, une multitude de petits corps venant du dehors peuvent être introduits dans la cavité du prépuce. Tous ces corps entretiennent le gland dans un état d’inflammation habituelle , et ils doivent être extraits par l'opération du phimosis.

Des corps étrangers dans le vagin.

Le vagin a rarement besoin d’être débarrassé d’autres corps

CORPS ÉTRANGERS DANS LE VAGIN. 591 étrangers que du produit de la conception , ou du sanÿ des rèples accumulé par suite de limperforation de lhymen, ou enfin des polypes et autres tumeurs qui peuvent naître de ses parois ou de la matrice elle-même. On conçoit cependant, et l’on en a des exemples, que des corps venus du dehors puissent y être introduits, et que le plus ou moins d’étroitesse ou de largeur de la vulve et du vagin lui-même, la naturetet la forme de ces corps, puissent opposer quelque difficulté à leur extraction.

Le plus communément ce sont des pessaires introduits dans les voies génitales qui ont réclamé les secours de l'art. Il n’est pas rare que ces instrumens, en raison de leurs bords tranchans, usent les parois vaginales; M. Duprnytren en a trouvé un qui faisait également saillie dans le rectum et dans la vessie, et qui présentait cela de remarquable , qu'un pont de substance charnue s'était reformé à travers son ouverture centrale en avant et en arrière, après le passage du bord tranchant qui avait opéré la section , et que jamais la malade n’avait éprouvé les accidens propres aux fistules, communiquant du vagin dans la vessie, où du vagin dans le rectum. Mais, sans qu’un pareil accident ait eu lieu, le pessaire peut déterminer une inflammation du vagin, et par cela même rendre sa présence douloureuse, et son extraction indispensable. Un grand nombre de corps étrangers piquans, comme des aiguilles échappées d’un étui dont les deux portions se sont séparées et dont la cavité s’est ouverte, appellent encore la nécessité d’une prompte extraction, et ne sont pas sans demander quelques soins minutieux. Enfin des corps d’un volume plus considérable que la capacité de la vulve, et introduits avec violence, ou des corps à surface recouverte d’aspérités, sont susceptibles de réclamer quelque délicatesse dans les manœuvres mises en usage pour les retirer.

La première indication est de reconnaître le corps étranger; le doigt peut généralement suflire à cette exploration. Sa nature , sa forme , son volume , son état de fixité ou de mobilité, sa pénétration dans les parties ou sa non adhérence étant con-

statés, on agira de la manière suivante pour procéder à son extraction.

Dansle eas où ce corps est libre dans le vagin et ne pénètre pas à travers les parois de ce canal, et lorsque l’étendue de l’un de ses diamètres au moins n'excède pas la capacité de la vulve, l'opérateur , avec un ou plusieurs doigis de la main qu'il lui est le plus commode d'introduire , et qu’il a enduits d’huiie où d’un corps gras quelconque, ainsi que le vagin lui-même, l'opérateur , disons-nous , peut chercher à le saisir, et parvient souvent à l’extraire en ayant soin de le présenter à l’ouverture par le diamètre qui offre le moins de longueur. Si ce corps est d’un volume considérable, et qu'il n’ait été introduit que par violence ; s’il est d’une nature friable et que l’on n’ait à craindre nul inconvénient de sa fracture, ses fragmens ne pouvant pas devenir eux-mêmes des corps piquans et blesser les parties ; s’il ne contient pas une substance irritante, caustique ou délétère, telle que serait une fiole remplie d’un liquide vénéneux ou caustique; s’il est difficile à saisir; s'il est engagé dans les parties ; enfin si les parois du vagin et de la vulve sont gonflées par suite de l’inflammation qu'il a produite, il faut le briser. Le pessaire à bilboquet qui faisait à la fois saillie dans la vessie et dans le rectum , fut brisé dans le rectum et dans le vagin par M. Dupuytren , qui se servit d'une pince tranchante faite dans cette intention; les pièces en furent ensuite extraites à l’aide de pinces à polype. On pourrait, dans le cas où l’extraction présenterait de grandes difficultés à cause du voiume du corps, avoir recours aux tenettes, que l’on ferait agir comme il a été dit à l’occasion de l’extraction des pierres à la suite de la cystotomie, et en ayant l'attention de se conformer aux capacités connues du vagin et de la vulve, à la direction de ce canal, à la présence du col de la matrice, etc. IL faudrait avoir recours à l'introduction d’un speculum uteri pour extraire un corps qui offrirait des aspérités à sa surface. Dans le cas où le corps étran-

ser serait un calcul qui se serait fait jour par le bas-fond de la

Mi CORPS ÉTRANGERS AUTOUR DU PÉNIS. 5g5

vessie, OU qui aurait percé ou qui serait sur le point de percer la paroi du vagin , il ne serait pas difficile de l’extraire : peutètre conviendrait-il d'éviter, sil en était temps, l’ulcération des parties par une incision pratiquée sur la saillie formée par le corps étranger. € La nature de la. difenlté Éiatélligén oi du chirurgien. ; et le genre de moyens mis à sa disposition; suppléeront. dans les cas rares et insolites à ce quine peut être indiqué ici que d’une

manière générale.

Des corps étrangers autour du pénis.

Des anneaux de métal, d'ivoire, d’or, de bois ;'ou méme ie simples ligatures étroites, placées sur le pénis , ont souvent causé de grands accidens. Nous n’essaierons pas:de reproduire les faits nombreux.et singuliers que les praticiens ontinotés à ce Sujet, « [n’y a, dit: Montaigne, ni folie , ni rêverie ;'quene produisent les esprits:mal embesognés et déréglés dans le Vaste champ des imaginations. » Le premier:effet de ces corps est:de déterminer la gêne de la'cireulation et le, gonflement des par- ties placées au-delà du point :qu'ils-compriment. Plus tard on voit, survenir l’étranglement véritable, caractérisé par Faug: mentation rapide de la tuméfaction., la douleur, l’engourdis-sement , la teinte livide dela verse ; la formation de phlyctènes et d’escharés gangréneuses à sa surface , et des symptômes généraux plus ou: moins fächeux., l'étranglement de! l’urèthre occasione nécessairement la rétention d'urine. Connne:lles pa-

rois de ce canal. sont moinsirésistantes que les corps taveéroeux ; les effets de,la-compression y sônt plus promptement fumestes; et, dans lés cas où l’étranglement.est porté au point. de déterminér da gangrène de Ja peau, il arrive Souvent que l’urèthre lhi-même est perforé ou coupé. M. Dupuytren:a fréquemment observé des faits de ce genré chez des jeunes. gens et.même des enfans, qui, par une cause quelconque , avaient été portés à se

lier fortement la verge avec de la ficelle.

sh re LS

Lorsque le gonflement n’est pas trop considérable, on parvient quelquefois, avec assez de facilité, à extraire ces corps étrangers, en pratiquant des tractions méthodiques, après avoir enduit la partie tuméfiée avec un corps gras, ou l'avoir comprimée avec la main , en la tenant en même temps plongée dans Veau froide, pour diminuer son volume, éomme on le fait dans le traitement du paraphimosis, dont les symptômes sont Îles mêmes que:ceux de l’étranglement par les corps étrangers. Si le corps comprimant est un anneau d’or, rien n’est plus facile que de le détruire en le frottant avec du mereure, qui forme alors avec lui un amalgame fragile. Mais si c’est un cercle de bois, de fer:ou de cuivre, on est réduit à lé couper avec des tenailles incisives, à le limer, ou à le briser ën saisissant avec deux petits étaux à main ses extrénntés opposées, et faisant effort en sens contraire. Ce dernier moyen fut employé avec suceès par Gauthier , sur un jeune honime qui s’était avisé d’engager successivement sés testicules et son‘pénis dans l’ouverture elliptique de l'instrument en: fer que l’on nomme briquet. (Morand, Mém. de l’ Acad. roy: de chir»)

Ces'opérätions sont presque toujours longues, difficiles, douloureuses, et exigent de la part du chirurgien beaucoup de patience et d'adresse. Comme la tuméfaction produite par l’étranglement occasione le développement d’une espèce de bourrelet saillant autour du corps étranger, qui paraît être alors enfoncé dans les chairs:, il faut garantir la peau contre action des instruments, en engageant sous le corps étranger une sonde cannelée ou une petite: plaque: de métal dude'bois. Lorsque son extraction est achevée ; il faut combattre les accidens qu'il a déterminés: Si les parois de lurèthre ont été intéressées, 1l est ‘indispensable ‘d'introduire. dans la vessié une’ sonde de somtné élastique, afin de prévenir la formation d’une fistule urinaire où d’un hypospadias accidentel.

CORPS ÉTRANGERS DANS LÉS ARTICULATIONS. - 1699 Des corps étrangers autour des doigts.

Nous plaçons l’histoire de ces corps étrangers immédiatement après ceux du pénis, parce qu'ils ont avec eux la plus grande analogie d'effets, et qu’ils éxigent l’émploi de moyens entièrement semblables. Nous n’avons pas cru d’ailleurs devoir créer un ordre particulier pour ces corps étrangers, en raison du peu de mots que nous avons à en dire.

Les anneaux que l’on porte habituellement autour des doigts peuvent y déterminer des symptômes d’étranglement, lorsque , par une cause quelconque , une blessure, un phlepmon de l’avant-bras où de la main, un panariss etc. ces parties deviennent Île Siége d’un gonflement. Aussi, dès qu’on est appelé près d’un malade chez léquel on doit ER ce gonfléinent, doit-on lui recommander de quittér ses bagues sans délai: et s'il est déjà survenu , il faut tâcher d’extraire le Corps étranger , en seconformant aux préceptes que nous avons exposés FA

le paragraphe précé dent.

ORDRE NEUVIÈME

Des corps étrangers dans les articulations en général.

Outre lés corps étrangers qui peuvent venir du dehors et pénétrer dans les articulations par leffet d’une violence externe ; et Qui né présentent rien de particulier, on y à trouvé quelquefois des concrétions cellulo-fibreuses , fibro-cartilaginéüses, cartilagineuses , ou même osseuses, de forme et de volume divers, uniques ou multiples. : Ambroise Paré paraît. être le premier qui ait connu l’existence de ces corps. C’est en ouvrant un abcès du genou, qu’il retira une concrétion cartilagimeuse de là grosseur d’une amande. Depuis lui plusieurs chirurgiens, tant étrangers que français, en ont observé un assez

grand nombre d'exemples, non seulement dans l'articulation du genou où ils sont plus communs que dans toutes les autres, mais encore dans l'articulation de la mâchoire inférieure avec le temporal , dans celle du pied, et dans celle du poignet.

On ignore encore, le mode de formation de ces concrétions; tout ce que;lon sait, € ’est que presque toujours elles se manifestent après un coup ou,une violence quelconque éprouvée par l’article. L’explication la plus plausible que l’on puisse en donner est que, par l’effet de cette violence, il se développe sur un point des cartilages, ou surtout des fibro-cartilages articulaires (et il est remarquable que cette maladie affecte presque toujours des articulations pourvues de fibro-cartilages) , une irritation nutritive partielle, d’où résulte une excroissance qui, d’abord adhérente , se détache et devient libre dans un grand mouvement de l'articulation. | ,

L'existence de ces corps est assez facile à reconnaitre. L’articulation se gonfle un peu et devient douloureuse à plusieurs reprises. Les mouvemens de flexion ou d’extension deviennent quelquefois tout-à-coup impossibles à exécuter ; le malade est

obligé de les suspendre à cause de la douleur, et à cause de l’obstacle mécanique insurmontable qu’il éprouve : tout-à-coup aussi la douleur cesse et les mouvemens redeviennent possibles. Dans quelques cas, l'articulation éprouve pendant les mouvemens des secousses intérieures, qui sont dues à ce que le corps étranger s’interpose entre les surfaces articulaires ; cellesci sautant, en quelque sorte, par-dessus lui en roulant l’une sur l’autre. Mais ce qu’il y a surtout de remarquable, c’est l’intermittence de ces accidens, le corps étranger se plaçant souvent pour long-temps dans quelque sinus de la membrane synoviale, où‘il ne gène point le jeu des surfaces diarthrodiales.

On a essayé ; mais inutilement , de dissoudre les corps étrangers articulaires. On a aussi pensé à les fixer au moyen d’un ban-

dage et du repos ; dans un point de l’articulation où ils ne gè-