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(3) Trac de la gravelle et du calcul vésical , etc.; Paris, 1823 , in-5°.
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comme l’oxide cystique est soluble, on devrait encore dans ce cas essayer les lithontriptiques chimiques, et ne se décider à employer d’autres moyens qu'après les avoir inutilement mis en usage.
Fourcroy a proposé, pour reconnaître la nature chimique des calculs contenus dans la vessie, une méthode beaucoup plus directe, qui consiste à injecter successivement dans cet organe une solution de potasse très-faible , ou de l'acide hydro-chlorique très-affaibli; on laisserait séjourner la matière de lPinjection pendant quelques instans dans la vessie, et on examinerait ensuite la nature des précipités que laisserait déposer le liquide évacué. Ge moyen serait, sans aucun doute, des plus efficaces ; mais on ne doit pas oublier que, dans la plupart des cas, la vessie irritée par la présence du calcul, est fort disposée à s’enflammer ; qu’un liquide acide ou afcahn, même assez affaibli pour wêtre aucunement caustique , injecté dans sa cavité, serait nécessairement irritant et pourrait produire une cystite grave ; aussi la méthode proposée par Fourcroy est-elle généralement abandonnée. On pourrait enfin, ainsi que l’a pensé M. Leroy d’Etioles (1), se servir , pour connaître la composition du calcul, de l'un des instrumens imagimés dernièrement pour broyer la pierre dans la vessie ,en modifiant lé mandrin de manière à lui donner la forme d’une de ces sondes que l’on met en usage dans le commerce pour extraire une petite quantité de la pâte de certains fromages dont on veut constater la qualité. Ce procédé aurait l'avantage de faire connaître la composition chimique de toutes les couches du calcul jusqu’à son centre, tandis que les précédens ne peuvent jamais atteindre que la couche externe , et qu’ils demandent par conséquent à être répétés souvent, dansle cas où l’on aurait affaire à un de ces. calculs composés de couches de nature différente, et qui exigé-
“aient par conséquent chacune en particulier des remèdes diffé- (1) Exposé des divers procédés employés jusqu'a ce jour pour guérir de la
pierre , sans avoir recours à l'opération de la taille ; Paris , 1625 , m-8°, fig,
rens pour être successivement dissoutes ; mais, pour le mettre en usage , il faut saisir le calcul, et qui ne voit que, si on a pu le saisir et le perforer une première fois, il est beaucoup plus convenable et plus expéditif de continuer à l’attaquer de la même manière ?
En dernier résultat, les lithrontriptiques dont l’action chimique est bien connue sont les seuls qui méritent quelque confiance. Mais l'emploi de ces moyens, quand on en veut obtenir quelque succès, exige beaucoup de soins pour reconnaître la nature des calculs; et les recherches auxquelles on se livre dans ce but ne conduisent pas toujours au résultat désiré. Elles demandent d’ailleurs des connaissances pratiques en chimie, qui, bien que fort simples, sont cependant au-dessus de celles où sont parvenus la plupart des médecins. Enfin lexpérience à prouvé que, même quand on a pu parvenir à reconnaître la nature des sédimens et à leur opposer les moyens les plus appropriés, on ne réussit en genéral que lorsqu’il? ne s’aoit de combattre que la gravelle ou la disposition aux calculs, mais que l'on échoue le plus souvent quand il y a un calcul confirmé.
Cependant, comme ces moyens, quand ils sont administrés sagement, ne peuvent avoir aucun inconvénient, il convient en général d’en faire usage avant de se décider à en employer de plus douloureux. Il convient encore de les employer lorsque le malade a été débarrassé de sa pierre par une opération. Enfin leur administration est surtout indiquée quand il est dans des conditions telles que l’opération soit impossible. Dans ce cas ils peuvent avoir l’avantage d’arrèter les progrès du mal et de di- minuer les souffrances du malade.
On a pensé depuis long-temps à attaquer plus directement , au moyen d'injections faites par l’urèthre dans la vessie, les concrétions urinaires formées dans cet organe. Baronio de Crémone , qui rejetait l’opération de la taille, conseilla, en 1614,
les injections de suc de citron et celles de sang de bouc, comme
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propres à dissoudre la pierre. Plus tard Halès’, qui fit des expériences sur le remède de mademoiselle Stephens, constata l’action des alcalis et des acides sur certains calculs, et injecta ces substances dans la vessie d'animaux vivans. Langrish prouva aussi par des expériences sur les animaux linnocuité des injections d’eau de chaux , à laquelle même il ajoutait la dissolution de potasse caustique. Butter administra des injections d’eau de chaux , en même temps qu’il la faisait prendre en lavemens et en boissons. Rutherfood guériten trois ou quatre mois , au moyen d’injections d’eau de chaux faites soir et matin, un homme affecté d’un calcul volumineux dont on avait reconnu la présence par lé cathétérisme , et dont la disparition fut ensuite constatée par le même moyen.
Cependant , ce ne fut-encore que lorsque les travaux de Fourcroy, de Vauquelin et d’autres chimistes ou médecins modernes, eurent démontré , d’une part, que la lessive de potasse dissolvait les calculs d’acide urique et d’urate d’ammoniaque que lacide hydro-chlorique dissolvait ceux qui étaient composés de phos-
phates qu’enfin ceux dans la composition desquels entre Vacide oxalique pouvaient être attaqués par l'acide nitrique, assez affaibli , ainsi que les réactifs précédens, pour ne pont cautériser la vessie, que l’on put établir les règles à suivre dans le choix des dissolvans, auparavant administrés d’une manière empirique et en quelque sorte arbitraire ; et ce qu'ily ade remarquable, c’est que , malgré l’importance de ces derniers travaux , l'usage des réactiensf injection est tombé dans un discrédit à peu près complet. Les chirurgiens ont craint l’action irritante de cesréactifs sur les paroïs de la vessie, beaucoup plus sensible à cette : action quand elle contient un calcul que dans l’état normal. Quoi qu’il en soit, on peut introduire le liquide de deux manières. La première consiste à faire l’injection au moyen d’une sonde préalablement conduite jusque dans la vessie, et à laquelle on ajuste une seringue, à laisser séjourner le liquide pendant quelques minutes, et à l’'évacuer ensuite, Butter avait fait con-
struire à cet effet un appareil qui consistait en une espèce de: soufllet terminé par un tube que l’on introduisait dans l’urèthre,, et contenait dans son intérieur une vessie remplie par la matière: de l’injection; c’est cet appareil dont Rutherfood s’est servi danss le cas que nous avons rapporté; mais on peut très-bien le rem—placer par Ja sonde etla seringue.
La seconde manière consiste à faire dans la vessie des injec-tions continues au moyen d’un courant de liquide que l’on en-tretient pendant le plus de temps qu’il est possible sans fatiguerr les parois de l'organe, Halès est le premier qui ait pensé à sup-pléer ainsi à la faiblesse de l’action des réactifs nécessairementt fort étendus que l’on emploie , par la continuité de cette action. ET a fait construire pour cela une sonde séparée. dans toute sa: longueur , par une cloison mitoyenne , en deux canaux, qui aboutissent chacun à une ouverture particulière , d’où résulte: que le liquide poussé jpar un de ces canaux se répand dans lai véssie, et peutrevenir par l’autre canal, qui le reporte au-dehors.. Cet appareil non-seulement ne fut pas employé, mais encore il fut, si complètement oublié, que M. Grüithuisen ayant eu li-dée de faire des iniections continues, a fait construire pour les: pratiquer un appareil beaucoup plus défectueux, puisqu'il con-: sistait en trois canules que l’on introduisait. lune dans l’autre, et par l'intervalle desquelles le liquide devait revenir , injection étant poussée par la canule centrale. M. J:Cloquet , mü pur les: mêmes idées , a été conduit à imaginer une double canule en: tout semblable à celle de Halès. On doit toutefois -ajouter.que: M. Gruithuisen, pour donner plus d'efficacité au liquide, a con: . seillé d'élever le réservoir de vingt ou trente pieds , afin que le: courant püt agir par là percussion autant que par ses propriétés: chimiques , et que M. J: Cloquet, craignant l'effet de l’action ! chimique du r emède, veut que l’on n’emploie-que l’eau tiède, , par tant d’un réservoir élevé seulement de quelques pieds. Quoi : qu'il en soit, l’expérience a prouvé que, quand on n’emploie qu'un courant d’eau distillée , il faut plusieurs mois pour dimi- :
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puer le volume du calcul d’une manière appréciable. Quant aux injections alcalines ou autres, elles ont été jusqu'ici si peu employées , qu'ilest impossible de prononcer sur leur valeur.
Tout en doutant que lon puisse, à l’aide des injections, dissoudre des calculs d’un certain volume, et que par conséquent elles doivent être employées comme un moyen curatif , nous pensons qu’on en pourrait faire usage comme moyen palliatif dans les cas où l'opération est impossible, et qu’elles aideraient beaucoup la sortie des fragmens après l’opération de la lithothritie. Nous en avons nous-même retirés un grand avantage après cette opération, dans une circonstance où la vessie, paresseuse , se débarrassait difficilement des fragmens du calcul. Nous avons fait construire, pour ce cas, une canule droite à double courant, dont le canal destiné à faire arriver le liquide est beaucoup plus étroit que Pautre ; celui-ci s’ouvrait à son extrémité par une large ouverture ovale. L’instrument était introduit de manière à ce que cette ouverture, placée à son extrémité , correspondit précisément au col de la vessie, Pour compenser:la différence du calibre des deux conduits, et empêcher que le-conduit de décharge ne vidât la vessie plus vite que l’autre ne la remplissait, le réservoir était placé assez haut-pour que le liquide füt émis avec une grande vitesse. et Vextrémité du conduit de décharge , bouchée avec le pouce, Wétait ouverte que de temps à autre, de manière à laisser passer chaque fois un flot de liquide qui entraînait les fragmens et la poussière du calcul.
Nous ne parlons pas des essais faits dans le but d’envelopper la pierre dans une espèce de filet métallique imperméable , afin de pouvoir l’attaquer par des réactifs puissans, sans danger pour les parois de la vessie, parce que ces esssais n'ont eu, jusqu’à présent aucun résultat.
Il n’en est pas de même de la dissolution des calculs par le moyen de la pile de Volta. Déjà annoncée par Bouvier-Desmortiers , la possibilité de décomposer et de dissoudre Îles cal-
culs vésicaux a été démontrée par M. Gruithuisen, et surtout dans ces derniers temps par MM. Prévôt et Dumas (1). L’appareïi dont ils se sont servis est fort simple ; il consiste en une sonde de gomme élastique , dans laquelle entrent deux fils de platine revêtus de soie dans toute leur longueur, excepté à leurs deux bouts, et surmontés à celle de leurs extrémités qui pénètre dans la vessie, d’une demi-sphère d'ivoire, dont la surface plane correspond à celle du côté opposé. Quand les conducteurs sont retirés dans la sonde , les deux demi-sphères s'appliquent exactement l’une à l'autre , et forment une sphère complète qui sert de bouton à linstrument; quand on les pousse, ils s’écartent l’un de l'autre par l'effet d’un ressort placé entre eux, et c’est la surface plane des demui-globes où le platine est à découvert qui s’applique de chaque côté du calcul. Ces habiles expérimentateurs ont constaté qu'une pile de cent vingt paires, que l’on chargeait toutes les heures, pouvait réduire en fragmens de la grosseur d’une lentille un calcul pesant quatre-vingt-douze grains ; par une action soutenue pendant vingt-huit heures. Ils ont de plus, expérimenté que, malgré sa force, une semblable pile n’a aucune action sur la vessie. Ce moyen n’a pas encore été employé sur l’homme. Les auteurs rapportent un srand nombre d'observations de calculs quelquefois assez volumineux , expulsés spontanément par Purèthre chez l'homme, et surtout chez la femme, et.ces faits ont dû de bonne heure exciter les hommes de l’art à chercher les moyens d'obtenir un aussi heureux résultat. Aussi, quelques-uns des procédés qui ont pour. but d'extraire les calculs par l’urèthre remontent-ils à la plus haute antiquité. Celui qui a été le plus anciennement employé pour parvenir à ce résultat, nous vient des médecins égyptiens. Au rapport de Prosper Alpin, qui la vu mettre en usage par un médecin arabe, ce procédé consistait à introduire dans le canal de l’u-
(1) Annales de chimie et de physique, 1833.
CALCUELS VÉSICAUX. A8t
rèthre une canule à l’aide de laquelle on insufllait le canal avec force, pour le dilater autant que possible ; à diriger ensuite
avec le doigt, introduit dans le rectum, le calcul vers Le col de
la vessie, et, enfin, vers Ja canule et jusqu’à l’extérieur, en opérant une forte succion , après avoir fait pencher le malade <n avant. Ce procédé, abandonné par les modernes. a été remplacé par divers autres moyens. Ainsi, Verduc, Ledranet d’autres, ont essayé de dilater le canal au moyen de cordes à boyaux, d’éponges préparées, de bougies de diverses natures; et, lorsqu’il paraissait suffisamment élargi, ils ont tenté d’obtenir la sortie du calcul en faisant pencher le malade en avant, et en lui prescrivant d’uriner au moment où ils retiraient brusquement le corps dilatant.
On ne est pas borné à ces moyens; on a imaginé des instrumens propres à aller chercher la pierre jusque dans la vessie. ‘Sanctorius a fait construire une canule droite , divisée à son extrémité vésicale en trois parties, qui, à en juger d’après les figures de cet instrument, se tenaient rapprochées par leur élasticité, et s'écartaient l’une de l'autre quand on poussait dans l’intérieur de la canule un stylet terminé par un fer de lance qui agissait comme une espèce de coin. Ce stylet ne remplissant pas le calibre de la canule, l’urine s’y précipitait aussitôt que les branches de la pince terminale s’écartaient, et venait déposer le calcul dans leur intervalle. Dans le cas où cet effet n’avait pas lieu, Sanctorius voulait que l’on cherchât à Vobtenir en abouchant une seringue à la canule pour y faire le vide, Lorsque la pierre était placée entre les branches de la pince, on rétirait le stylet pour les laisser s’appliquer au calcul ;
après quoi on retirait la canule , et avec elle la pierre. Sévérino
parle également d’une canule terminée par trois branches, qui pouvaient s'ouvrir et se refermer au moyen d’une clef, et qui avait été imaginée par J. Germanius pour le même objet. Desault à aussi fait allonger la pince dite de Hunter, dont nous parlerons à l’occasion des calculs engagés dans l’urèthre , pour
pouvoir aller chercher les calculs jusque dans la vessie. Enfin, dans ces derniers temps , M. A. Cooper a fait construire une es-. pèce de pince composée d’une sonde en acier, terminée par une plaque qui lui sert de pavillon , courbée comme une sonde : ordinaire , et fendue suivant sa longueur à son extrémité vési-: cale , en deax parties qui se maintiennent rapprochées par lPeffeti de leur élasticité, et s’écartent l’une de l’autre quand on re-tire un stylet terminé par un bouton contenu dans lintérieurt de l'instrument, parce que ce bouton, logé dans une cavité: particulière, s’interpose alors entre les deux branches de la pince, qu'il repousse en dehors. La manière de se servir de cett instrument est faciie à saisir. M. Cooper a pu retirer avec som secours , sur un même individu , quatre-vingt-quatre calculs, dont quelques-uns avaient la grosseur d’un pois. Dans un autre: cas, ce célèbre chirurgien a réussi à extraire un calcul pesantt cinquante-quatre grains. M. Brodie a pu également ; au moyem de cette pince, extraire environ soixante calculs d’une vessie :: ‘un de ces calculs était du diamètre d’un demi-pouce anglais. Ces résultats sont bien propres à engager Îes chirurgiens à fairet usage de la pince de M. A Cooper. On pourrait dans tous les: cas préparer la voie au calcul, en dilatantle canal par les moyens! appropriés. | La sortie spontanée des calculs vésicaux à été observée beaucoup plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes: On a vu de jeunes filles rendre par l’urèthre des calculs: très: volumineux, puisque quelques-uns avaient un volume égal à celui d’un œuf de poule ,,et même, suivant Borelli, à cel d’un œuf -d’oie, On a aussi cherché de tout temps à provoquer artificiellement leur sortie par cette voie ; et lon a imaginé dii vers. instrumens pour dilater le canal de Purèthre, afin qui pût fournir un passage libre à des calculs d’un certain volume: Franco figure un instrument qu’il appelle diatoir, et qui es: en tout semblable, sauf les dimensions, au speculum ant, à le:
viers coudés, dont nous avons parlé. La pierre étant ramenée
CALCULS VÉSICAUX. 483 vers le col de la vessie au moyen de deux doigts introduits dans le vagin chez les femmes, et dans le rectum chez les jeunes filles , on plaçait le dilatoir, on en écartait les branches , et dans leur intervalle on introduisait une tenette avec laquelle on aliait saisir.-le calcul. gas : Franco conseille de se servir de préférence de la tarière, que l’on employait alors pour briser les calculs dans l’urèthre. Suivant lui, après avoir ramené le calcul vers le col de la vessie, et placé le dilatoir ainsi qu’il à été dit , on devrait introduire la canule: jusqu’à ce qu’elle fût en contact avec le calcul , et, glissant ensuite la tarière dans cette canule, la faire agir sur la pierre pour la faire pénétrer dans la substance,et s’en servir comme d’une sorte de tire-fond pour l’amener au dehors: Sabatier pense que l’on peut glisser sur une sonde préalablement introduite , un gorgeret non tranchant, qui sérvirait ensuite de conducteur au doigt , à l’aide duquel on pourrait convenablement dilater le canal de l’urèthre et le col de la vessie. Mais tous ces moyens brusques de dilatation avaient presque toujours pour résultat la rupture de l’urèthre.et du col vésical, et unecincontinence d'urine imcurable : aussi leur a-t-on substitué Vusage des dilatans, dont l’action est lente et graduée , tels que l'éponge préparée , les bougies de cordes à boyaux , et les sondes d’un volume successivement croissant. Bromfield s’est servi, dans un cas, d’un appendice.cœcal qu’il a distendu avec de l’eau. I est facile de voir que tous ces moyens agissent de la même manière pour préparer la voie aux diverses espèces de pinces destinées à aller chercher le calcul, et. qui sont les mêmes que. celles dont nous avons parlé pour l’homme. On peut cependant se servir dans quelques cas de simples tenettes ou de pinces à anneaux.
% Malgré les avantages que peut offrir l’extraction de la pierre
par le canal de l’urèthre, ce procédé est en général fort négligé
par les chirurgiens , même sur les femmes , lors mêmé que le 31,
cathétérisme pratiqué avec soin fait préjuger que le calcul est: d’un très-petit volume , probablement à cause du danger de: provoquer lPincontinence de lurine en dilatant trop fortement: le col de la vessie, ou à cause de celui de déchirer les parties: par lesquelles le calcul doit passer pour arriver au dehors.
Quoi qu’il en soit, dans l’état actuel de la pratique, on a. plus souvent recours à d’autres moyens chirurgicaux : ces: moyens sont , ou le brisement de la pierre dans la vessie , ou! l'opération de la taille.
Sanctorius, en portant une pince droite à trois branches: dans la vessie , pour y aller saisir les petits calculs ; Franco, en1 conseillant d’y faire pénétrer la tarière chez les femmes, pour: retirer les pierres qu’elles peuvent contenir, semblaient avoir: ouvert la voie aux inventeurs de la Zithotritie , opération par laquelle on cherche à réduire la pierre en fragmens ou em poussière dans l’intérieur du réservoir urinaire. Cependant c’estt à des personnes étrangères à l’art que l'on doit les premiers: essais de ce genre. Il paraît (1) que c’est un religieux de Ci-teaux qui le premier parvint à se débarrasser d’un calcul vé-sical , en le réduisant en menus éclats au moyen d’une sonde: dans laquelle il faisait passer une tige d’acier terminée part une pointe taillée en biseau, qu’il mettait en contact avec la: pierre , tandis qu’il frappait de petits coups secs sur son autre extrémité avec un marteau. On trouve encore (2) Fexemple: du colonel Martin , qui, à l’aide d’une canule, à travers la—
quelle il fit passer un mandrin courbe terminé par une lime,
(1) Voyez Rapport de M. Percy à l’Académie des Sciences, le 22 mars 1824. — J. Leroy, Exposé des divers procédés employés jusqu’à ce joun pour guérir de la pierre sans avoir recours & l'opération de la taille} Paris , 1825, in‘8o, fig. — Civiale, De la lithotritie, ou broiement de da pierre dans la vessie, Paris, 1826 , iu-8o, fig. — Heurteloup, Lettre à l A1 cadémie des Sciences, Examen de l'ouvrage de M. Civiale, Paris , 1827: in-8o, fig. — Civiale, Lettres sur la lithotritie, xet2, Paris, 1827-1828 ! in-8. , fig.
(2) Voyez l'ouvrage du docteur Marcet.
CALCULS VÉSICAUX. 465 parvint à user une pierre qui le tourmentait depuis longtemps. M. Gruithuisen à fait connaître, en 1813, un instrument propre à saisir et à perforer la pierre; mais son but paraît avoir été seulement de rendre l’action des injections dissolvantes plus complète, en creusant dans le calcul des cavités dans lesquelles la matière de ces injections pût pénétrer. C’est seulement en 1819 que M. Eldgerton inventa un instrument propre à limer les calculs, et ce médecin paraît être le premier, parmi les hommes de Part, qui ait véritablement connu tout le parti que l’on pourrait tirer de cette idée, en la rendant applicable à la destruction complète de la généralité des concrétions urinaires. À peu près en même temps, on s’occupait en France du même sujet, mais ce n’est qu'après que M. Amussat eut ,en 1822, reporté l'attention des chirurgiens sur la possibilité de sonder l’urèthre avec des sondes droites, que lon est parvenu à des résultats satisfaisans. M. Amussat lui-même a imaginé un brise-pierre. On vit alors paraître le lithoprione de M. Leroy d’Étioles, et plus tard les instrumens de MM. Meyrieux et Heurteloup. r
Les instrumens de MM. Gruithuisen, Eldgerton et Amussat étant d’un emploi difficile et dangereux , nous nous bornerons à faire connaître ceux qui ont été imaginés postérieurement et qui seuls ont véritablement rempli Pattente de leurs auteurs.
L'instrument de M. Leroy se compose : 1° d’une canule d'acier portant un pavillon amovible à l’un de ses bouts, divisée à l'autre en trois branches qui s’écartent par l’effet de leur élasticité; ces trois branches sont recourbées à leur extrémité en forme de crochet mousse et aplati , de manière à pouvoir retenir la pierre placée dans leur intervalle ; elles sont d’inégale longueur, en sorte que, quand elles sont complètement rapprochées, les crochets s’emboîtent lun l’autre sans se heurter, ce qui permet de réduire l’instrument au moindre volume pos-
sible ;
2° D'une canule d'argent pourvue aussi d’un pavillon, et plus courte que la première qu’elle contient : c’est cette canule qui, suivant qu'on la fait glisser vers le pavillon de la pre-. mière ou vers sés branches , permet à celles-ci de s’écarter, cu les rapproche ;
3°. D’un mandrin terminé en foret , en fraise garnie d’aspé-. rités , en scie circulaire , et de diverses autres manières , à l’un: de ses bouts, et à l’autre bout duquel où ajoute une poulie img À tinée à être mise en mouvement par un archet ;
4° Enfin, d’une espèce de touret disposé de manière à servir: de point d’appui au corps de l'instrument etau mandrin, pen-: dant qu’on fait manœuvrer Varchet. Le touret est une pièce: unique qui sert à tous les cas; mais il y a des lithopriones de: plusieurs grosseurs,, qui varient depuis deux lignes et demie: jusqu’à quatre lignes de diamètre. Quel qu’en soit le calibre,, l’écartement des branches ne s’étend pas au-delà d’un pouce et demi à deux pouces, de sorte que les pierres dont le diamètre est DIE considérable ne peuvent point être saisies par ces In—: strumens.
MM. Leroy et Civiale se sont disputé l'invention de cet in-strument , auquel le dernier a donné le nom de /ihotriteur ;; mais l’Académie des sciences a tranché la question en accor+: dant un prix à M. Leroy, pour lavoir Ze premier fait connaître; | elle a du reste accordé un prix plus considérable à M. Civiale; pour lavoir appliqué le premier sur l'homme vivant. Cepen—dant on doit à M. Civiale une modification utile; elle consiste: en ün étui contenant un ressort à boudin , que l’on adapte: au touret, et sur lequel on ajuste l'extrémité postérieure du inan=—drin, de manière à ce que celui-ci soit poussé par le ressort! contre la pierre, à mesure que ‘son autre extrémité l’entame et l’use. Il paraît aussi que M. Civiale n’emploie que des mandrins terminés par une fraise en forme de tête, d’un diamètre plus: fort que celui de la canule-pince, de sorte que , cette tête ner
pouvant passer par la canule intérieure, il fant nécessalr CIment
CALCULS VÉSICAUX. 187
introduire la tige du mandrin par l'intervalle des branches de la pince, et monter complètement linstrument avant de s’en servir, tandis que, quand on emploie un mandrin dont l’extrémité est moins volumineuse , on peut le placer après que la pierre est saisie, en l’introduisant par le pavillon de la pince, et l’on n’est pas embarrassé par sa présence pendant la manœuvre nécessaire pour saisir le calcul. Cette fraise, interposée entre les branches du lithotriteur, se trouve recouverte par elles quand on ferme l’instrument ; et forme avec elles une espèce de tête arrondie qu sert de bouton terminal. Au reste ; à côté de l'inconvénient de gêner un peu la manœuvre, inconvénient qu'il est facile de corriger avec un peu d habitude , les fraises volumineuses offrent l'avantage incontestable de faire au calcui des perforations plus larges, puisqu elles ont depuis deux jusqu’à trois lignes de diamètre. M. Leroy d’Étioles a bien cherché aussi à concilier l'avantage de pouvoir introduire le perfo— rateur après coup ,et celui de faire au calcul une large perforation, en émployant certains mandrins fendus en deux parties susceptibles de s’écarter l’une de l’autre , de manière à agrandir du centre à la circonférence la perte de substance qu’elles font éprouver au calcul; mais ils réduisent celui-ci en une espèce de coque, qui, lorsqu'elle se brise , se tr ansforme en fragmens minces, plats et anguleux , plus difficiles à expulser, à ce qu’il nous semble, et plus difficiles aussi à saisir avec la pince | pour être réduits en fragmens plus petits.
M. Meyrieux a imaginé deux instrumens, dont toutes les pièces sont en acier. Le premier diffère peu , quant à la pince, de celui qui vient d’être décrit; mais le pavillon renferme un
mécanisme à l’aide duquel on peut assez exactement mesurer les dimensions du calcul saisi; et le mandrin, au lieu d'être un simple perforateur , supporte à quelque distance de sa pointe deux petites limes qui peuvent s'en écarter à volonté, et qui, s'appliquant à la surface du calcul , l'usent de dehors en dedans
en tournant autour de lui, tandis que la pointe du mandrin le
Tue) CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRES.
perce de part en part. Une manivelle que l’on adapte à l’extrémité de ce mandrin sert à lui imprimer le mouvement de rotation; ce mandrin présente l'avantage de ne pas réduire la pierre en une coque, dont le brisement produit toujours des fragmens plats et minces; mais, par cela même qu’il présente un mécanisme compliqué, n'est-il pas à craindre que quelquesunes des pièces qui le composent se rompent ou se dérangent , et alors comment le retirer? Le second instrument de M. Meyrieux ne diffère du précédent que quant à la pince ; celle-ci, en effet, est divisée en huit ou dix branches minces et flexibles, qui, en s’écartant, représentent une sorte d’entonnoir, dans lequel il est assez facile d'engager le calcul, et ces branches, au lieu d’être armées de crochets, sont percées à leur extrémité par une ouverture, dans laquelle on fait passer une corde à boyau qui les traverse toutes , et dont le chef est ramené vers l'extrémité opposée de l'instrument. Il résulte de là que, quand la pierre est saisie, on peut, en tirant la corde à boyau , fermer lentrée de l’entonnoir représenté par les branches écartées, en rapprochant leurs extrémités, et emprisonner ainsi le calcul dans une sorte de cage d’où il ne peut sortir, et dans laquelle ilne peut échapper à l’action du mandrin.
L’appareil de M. Heurteloup est beaucoup plus compliqué que les précédens. Il se compose d’une pince à quatre branches, d’une pince à trois branches, de mandrins, et d’un lit.
La pince à quatre branches ne diffère pas seulement des autres par le nombre de celles-ci; elle en diffère encore par leur mécanisme, Ce n’est plus en effet une canule divisée à son extrémité; chaque branche est séparée des autres dans toute sa longueur, de telle sorte qu’en poussant un bouton placé près du pavillon de la canule externe , on peut l'en faire sortir isolément.
La pince à trois branches que M. Heurteloup appelle, pour des raisons que l’on sentira plus tard, pince servante, Se COm—
pose d’une canule externe en argent, présentant vers son
CALCULS VÉSICAUX. 489 extrémité deux anneaux latéraux , et d’une canule interne en acier, plus longue, et divisée en trois branches élastiques et flexibles à l’une de ses extrémités : à l’autre extrémité elle est surmontée par un anneau. Pour se servir de cet instrument, on passe le pouce dans cet anneau, et l’indicateur et le médius dansles anneaux de la canule externe. Quand on fait glisser cette canule vers le pouce, l'extrémité de la pince se trouve découverte et s'ouvre. Quand on la fait glisser en sens inverse, la pince se ferme. |
Les mandrins qui servent à perforer le calcul sont aigus à leur extrémité , etdentelés sur un de leurs bords dans l'étendue d’environ un pouce. Toute cette partie des mandrins peut à volonté s’incliner sur la tige à l’aide d’un mécanisme placé à l’autre extrémité , auprès de laquelle se trouve aussi la poulie. Ces instrumens sont mis en rotation par un archet.
Le lit est une partie essentielle de l’appareil ; il est court ; de manière à ne supporter que le tronc et la tète du malade , et recouvert d’un matelas dont la partie supérieure est relevée par une espèce de pupitre, et dont la partie inférieure forme un plan incliné de bas en haut du milieu du lit vers le pied. Le support correspondant à ia tête peut être plié en dessous, de sorte que cette partie du lit peut à volonté reposer sur le sol. Vers extrémité opposée sont placées deux barres que l’on peut allonger ou raccourcir selon le besoin, et qui supportent chacune une semelle garnie d’une courroie à boucle. Sur ces semelles sont placés et retenus les pieds du malade ; ses épaules sont également fixées par une courroie rembourrée, dont les deux extrémités viennent se fixer à des boucles placées latéralement vers le pied du lit. Ainsi assujetti, il est couché sur Le dos, sa tête est relevée, son siége estamené vers les bords du matelas, ses cuisses sont fléchies et écartées. La courroie qui passe sur ses épaules empêche de remonter; et, comme son siége se trouve posé sur un plan incliné de bas en haut, depuis les lombes jusqu'aux fesses, il ne peut non plus descendre. Il se trouve enfin assez
solidement fixé pour que lon puisse, sans le déplacer, le coucher complètement à la renverse , en abattant jusqu’à terre la tête du lit, et lui imprimer même, dans cette position , quelques secousses en l’élevant à un pouce ou deux, et le laissant ensuite retomber à plusieurs reprises. Enfin, du milieu de la barre transversale placée au pied du lit, s'élève entre les cuisses du malade une tige d’acier supportant une mortaise , dans laquelle on place et on fixe l'instrument, au moyen d’une vis de pression , pendant que l’on fait mouvoir l’archet ; de sorte que le malade ne pouvant se livrer à aucun mouvement, et l’instrument étant invariablement.fixé, on peut broyer le calcul ainsi suspendu au milieu de la cavité de la vessie , Sans blesser les parois de cet organe, et sans imprimer aucune secousse à son col. Voici comment on doit se servir de ces divers instrumens.
Lorsqu'il s’agit d'employer le lithoprione ou l'instrument de Meyrieux, le malade est couché horizontalement , et il a le bassin soulevé par un oreiller; le chirurgien, après avoir fait pousser dans la vessie une injection d’eau tiède qui la distend , se place vers le bord droit du lit; il saisit la verge de la main gauche , en découvrant le gland comme quand il s'agit du cathétérisme ordinaire , et l’allonge en la portant dans une direction à peu près verticale. L’instrument bien fermé, bouché avec un bouchon de liége, afin que l'injection ne revienne pas par le canal de la pince ,graissé et tenu de la main droite , comme une plume à écrire, est présenté à l’orifice de l’urèthre , danslequel on Îe laisse pénétrer comme par son propre poids, jusqu’à ce qu'il soit arrêté par la courbure du canal, sur la paroi inférieure duquel son extrémité vient s'appuyer; on Pincline vers les cuisses, sans presser dessus jusqu’à ce qu’il ne fasse plus avec horizon qu’un angle moindre de quarante-cinq degrés; on commence alors à appuyer légèrementitout en continuant de l’abaisser doucement, et bientôt il pénètre dans la vessie. On s'en
sert comme d’une sonde exploratrice pour reconnaître'le lieu É P Î
CALCULS VÉSICAUX. 491
qu’occupe le calcul. Pour cela , il faut le retirer vers le col de la vessie, et le replonger alternativement dans lorgane suivant des directions diverses et par des mouvemens un peu étendus, afin que le choc soit plus distinct. Lorsqu'il a rencontré le corps étranger, on diminue l’étendue des mouvemens qu'on lui 1m prime, on le porte en frappant de petits coups, à droite et à gauche, afin de reconnaitre les limites du calcul et de déterminer autant que possible le point qui correspond à son centre; on arrête l'instrument vis-à-vis de ce point en le tenant près de ce pierre , et l’on se dispose à l’ouvrir.
Pourle faire convenablement, il faut 1° que r une des branches de la pince soit tournée directement en haut, les deux autres reposant nécessairement alors sur le bas-fond de la vessie, et laissantentre elles un intervalle complètement libre, dans lequel le calcul ne rencontre aucun obstacle qui l’empèche de s’engager ; 2° que la pince soit ouverte sans avancer ni reculer , c’est à-dire qu’au lieu de la pousser hors de la canule, ce qui la ferait heurter et déplacer le calcul, il faut au contraire remonter Ja canule extérieure vers son pavillon; de cette manière linstrument s'ouvre en place sans toucher à la pierre, qui se trouve placée vis-à-vis l'intervalle de ses branches. Lorsque Von juge que la pince est suffisamment ouverte , on plonge légèrement sur le calcul, en appuyant un peu sur le bas-fond de la vessie ; ce double mouvement a pour résultat de faire que les mors de la pince embrassent le calcul, et que celui-ci vienne en partie de lui-même se précipiter entre eux, la pression qu'ils exercent rendant momentanément plus déclive la partie du bas-fond de la vessie sur laquelle ils appuient. Toutefois il ne faut pas oublier que, dans ce mouvement d’abaissement les crochets peuvent s'engager dans quelque repli de la membrane muqueuse qui se trouverait alors pincée ; il ne faut donc l’exécuter que sur des vessies parfaitement lisses ; le plus prudent estmême de s’en abstenir.
Lorsque l’on juge que la pierre se trouve Mon entre les
mors de la pince, on la ferme avec précaution, non en Im retirant vers la canule, car elle abandonneraït le calcul, maiss en faisant redescendre sur elle la canule externe. Quand om éprouve un léger obstacle, on doit croire que la pierre estt prise ; mais , ayant de serrer complètement la pince, on doit: s'assurer qu’elle n’a point saisi la vessie ; pour cela on fait exé-cuter à l’instrument quelques mouvemens ; et lorsque ces mou-vemens sont libres, on serre la pince autant que possible ; une? vis de pression placée vers son pavillon sert à maintenir less choses en cet état. Dans le cas contraire, c’est-à-dire si , à la difficulté de faire exécuter des mouvemens à l'instrument et ài la douleur ressentie par le malade, on s’apercevait que l’on ai pincé la vessie , il faudrait lâcher la pierre, et chercher à la: Saisir d’une manière plus convenable. Lorsque l’on a réussi, on: place l’instrument sur le touret, on ôte le bouchon qui ferme: le canal de lapince, on y glisse le mandrin jusqu’au calcul , eti onlemet en mouvement; ceci s'applique au lithoprione. M. Mey-. rieux ne se sert pas de touret, il tient son instrument à la: main , et se sert de la manivelle pour le mettre en mouvement... C’est de la même manière que l’on place le lithotriteur ; mais; la présence du mandrin rend la manœuvre de cet instrument : un peu plus difficile pour l’ouvrir et le fermer. On sent en effet qu'il ne s’agit plus seulement de remonter ou descendre la ca- | nule extérieure, il faut encore mouvoir convenablement le mandrin, dont la présence au centre de l’écartement des bran- | ches de l'instrument s’opposerait à ce que le calcul püt s’y placer. Il faut donc avoir le soin, après avoir remonté la canule pour ouvrir la pince, de remonter le mandrin autant que pos- Sible , et quand on veut refermer l'instrument, de descendre d’abord le mandrin un peu, et avec précaution , de peur qu’il ne heurte et ne repousse le calcul, puis ensuite de descendre la canule externe, jusqu’à ce que la pince ne puisse plus être fermée davantage. Cette manœuvre offre quelques difficultés, mais avec un peu d'exercice on parvient aisément à les surmonter.
“ CALCULS VÉSICAUX. 49%
La construction de l’instrument de M. Heurteloup s’oppose à ce que l’on puisse ouvrir la pince en manœuvrant sur la canule extérieure ; ce sont au contraire les branches de cette pince qui doivent sortir de la canule; il est dès lors facile de voir qu’il ne peut saisir la pierre de la même manière que ceux dont il vient d’être parlé. M. Heurteloup fait d’abord sortir trois des branches de la pince , l’inférieure et les deux latérales, qui forment ainsi une espèce de patte d’oie, qu’il tient appliquée au col de la vessie ; la pince servante , introduite par le canal central de l’instrument, va chercher le calcul; si elle trouve de la difficulté à le rencontrer, on renverse la tête du lit, et on la laisse même retomber sur le sol à plusieurs reprises de la hauteur d’un pouce ou deux, afin d'imprimer au corps de légères secousses par l'effet desquelles le caleul , roulant par son propre poids, vient se placer vers la paroi postérieure de la vessie, vis-à-vis son col, où il peut être facilement senti et saisi par la pince servante, qui l'amène entre les branches ouvertes de la pince principale ; la quatrième branche de celle-ci , qui est la supérieure, est alors poussée hors de l'instrument, et recouvre le calcul; on serre ensuite les quatre branches , et la pierre se trouve convenablement fixée. Il ne s’agit plus que d’assujettir l'instrument dans l’espèce d’étau dont nous avons parlé, de placer le mandrin ; et de faire mouvoir l’archet,
De tous ces instrumens , le plus simple et le plus solide est celui qu'emploie M. Civiale, son mandrin n’étant point sujet à se fausser, comme cela est à craindre pour les autres, qui sont plus ténus, et pourvus d’un mécanisme plus compliqué. On peut d’ailleurs lui procurer le seul avantagé Jusqu'ici bien prouvé
que l'appareil de M. Heurteloup ait sur lui, c’est-à-dire celui de pouvoir être fixé dans une sorte d’étau , d’une manière invariable, pendant la manœuvre du perforateur. Nous disons le seul avantage bien avéré ; et nous sommes loin cependant de contester à l’instrument de M. Heurteloup les avantages d’ex-
poser moins à pincer la vessie, et de permettre de saisir des
calculs plus volumineux ; mais, avec de lhabitude, on évite» de pincer la muqueuse vésicale en se: servant du lithotriteur ;; et c’est encore une question à résoudre ; que celle qui consiste» à décider s’il ne vaut pas mieux soumettre les malades/affectés: de gros calculs à l'opération de la taille, que de fatiguer lar vessie par Îles manœuvres trop réitérées du broiement. Enfin, le lithotriteur etle Hthoprione sontles seuls instrumens qui soient! actuellement livrés au commerce ; et les seuls par conséquent! que Îles personnes qui veulent se livrer à la pratique de la litho-. tritie, sans en inventer de nouveaux, puissent se procurer. M. Meyrieux , qui fabriquait lui-même ses'instrumens, est mort, ett M. Heurteloup n’a pas jusqu’à présent permis a l’ouvrier qu’il! a employé ; de livrer au public son appareil: Le: lithotri-teur est le seul instrument dont nous ayons fait usage jus. qu'à présent , et nous pouvons assurer qu'il nous a rendu tous les services que l’on peut attendre de ce genre -d'instrux: mens. x
Quel que soit celui dont on se serve ; il faut que le calcul soit : bien peu volumineux pour qu'il le réduise du premier:coupen poudre ou en fragmens assez minces pour franchir le canal de : V’'urèthre ; le plus ordinairement on est obligé d’y revenir à plu= sieurs reprises dans la même séance ; et plusieurs séances sont | nécessaires pour terminer la cure: Il est inutile de direqu'il | faut s'arrêter dès que le malade se sent fatigué.
La lithotritie a des avantages évidens sur les:autres. moyens applicables à la déstruction des calculs dans la vessie; elle est d’une efficacité directe et beaucoup plus sûre que les lithon= triptiques pris par l’estomac , ou injectés-dans la vessie ; conve= nablement appliquée, elle offre surtout de grands avantages sur les diverses méthodes de-cystotomie ; elle n’a en général besoin d'aucune préparation , et elle est si peu douloureuse, que.les malades peuvent vaquerà leurs affaires pendant l'intervalle des séances. |
Mais elle n’est pas applicable dans tous les cas, ni'à tous les
CALCULS VÉSIGAUX. 495
malades. On ne peut que difficilement la mettre en usage chez lés enfans âgés de moins de sept à huit ans; on ne doit point la pratiquer sur les personnes qui ont une pierre très-volumineuse, nisur celles qui sont affectées de cystite chronique , de catarrhe purulent, de spasme de l’urèthre ou du col de la vessie , etc. Toutefois, ces trois derniers genres d'obstacles, quoique réels, peuvent être éludés avec des soins et des précautions. Nous avons opéré dans le cas de catarrhe vésical, et dans celui de spasme à la vessie et à son col. Il nous a fallu longtemps préparer les malades par des injections propres à étendre la vessie revenue sur elle-même et comme racornie ; mais nous y sommes parvenus, et nous avons obtenu un succès complet. Nous avons opéré un jeune homme chez lequel il y avait à la fois spasme vésical et exsudation couenneuse au bas-fond de la vessie. Cet organe se contractait avec une-énergie extraordinaire aussitôt qu’on y introduisait quelques gouttes de liquide , et lurèthre ainsi que le col de la vessie se resserraient avec tant de force sur la sonde destinée à conduire l'injection » que l’on avait ensuite quelque peine à la retirer. Des injections émollientes et narcotiques, continuées pendant plusieurs semaines, parvinrent à habituer la vessie à contenir quelques onces de liquide pendant dix minutes ou un quart d'heure : nous crûmes alors que nous pouvions tenter de briser le calcul. Mais, nous étant fait une loi ») pour ménager l’excessive sensibilité du malade, de ne faire aucune manœuvre laborieuse et de ne saisir la pierre que quand nous la rencontrerions du premier coup, en introduisant l'instrument, il nous arriva pendant plusieurs séances de ne faire qu'introduire et retirer celui-ci sans l'ouvrir, parce que le malade prétendait n’en pouvoir supporter la présence, quoiqu'il entrât sans la moindre difficulté , et parce qu’il se trouvait serré par le col de la vessie avec tant de force, qu’il devenait fort difficile de lui imprimer aucun mouvement. Après plusieurs tentatives sem
blables, les parties s’accoutumerent à l'impression résultant
du contact du lithotriteur, et le malade nous permit de faire: quelques recherches. Quoique le calcul eût été rencontré dès: la première fois, il ne voulut pas permettre que nous cher-chassions à le saisir. Enfin il nous laissa faire, et le calcul futt saisi à plusieurs reprises et réduit en plusieurs fragmens, quii furent expulsés avec les urines. Ce malade a guéri sans avoirt éprouvé le moindre accident, du côté de la vessie du moins,, car il s’est donné pendant le cours de son traitement deux in—digestions graves. Nous avons rapporté ce fait pour prouverr qu'avec de la patience on peut surmonter certaines dispositions,, que les personnes qui se sont plus spécialement livrées à la pratique de la lithotritie ont regardées comme des contre-in-dications à l'emploi de ce moyen. Il est presque inutile de: dire que les rétrécissemens du canal de Purèthre ne forment: qu'un obstacle passager à l’emploi de Ka méthode que nouss examinons, puisque l’on peut, en détruisant Te-rétrécissementt par les moyens appropriés, rendre au canal de l’urèthre toute: la liberté nécessaire pour qu'il puisse ensuite livrer un passage: facile aux instrumens lithotriteurs.
Malgré les avantages que peut offrir la lithotritie, elle n’est: pas , ainsi que nous l’avons dit, applicable à tous les cas, soitt parce que l’on ne peut pas toujours détruire les contre-indica-tions , soit parce que les malades sy refusent, soit parce que! beaucoup de chirurgiens aiment mieux pratiquer la cystotomie: que de se soumettre aux exercices multipliés qui seuls peuventt rendre capable d'employer convenablement les instrumens Li-thotriteurs. |
Dans tous ces cas, il faut pratiquer l'opération de la taille.. Celle-ci peut être faite par-dessus ou par-dessous les pubis.. De là deux méthodes générales, auxquelles on a donné le nom: de taille, lithotomie , ou mieux, cystotomie sus-pubienne oui hypogastrique; et taille, lithotomie, ou cystotomie sous-pu-bienne ou périnéale. Celle-ci se compose de six méthodes, quii
sont : le petit appareil, le grand appareil, Vappareil latéral!
CALCULS VÉSICAUX. 497
ou taille laiéralisée, la taille latérale , la taille recto-vésicale et la taille bilatérale. Pour bien apprécier ces différentes méthodes , il est nécessaire de retracer ici quelques données d'anatomie chirurgicale.
Quoique profondément cachée dans le bassin, et au premier abord inaccessible aux instrumens, la vessie a cependant et presque de tout temps été attaquée par les chirurgiens : et si son sommet et ses faces postérieure et latérales, protégées par le péritoine, leur ont paru devoir être respectés, ils ont cherché à y pénétrer par sa face antérieure, par son col, et par son bas-fond.
La face antérieure de la vessie, cachée entièrement derrière les pubis, dont elle est recouverte quand l'organe est vide, devient saillante au-dessus du niveau de ces os à mesure qu’il s’emplit, et s'applique immédiatement à la partie inférieure et moyenne de la paroi antérieure de l’abdomen; le péritoine , qui, dans l’état de vacuité de l’organe, est adossé à la paroi abdominale, s’en écarte alors pour permettre a la vessie de s'interposer entre cette paroi et lui. Suivant.M. Belmas ( 1) ce— pendant, cette faculté de déplacement a des bornes plus étroites que celles que lui ont attribuées la plupart des chirurgiens modernes. Cet anatomiste a reconnu qu'il r’y a rien de fixe à cet égard, et qu'en général, quand le sommet de la vessie distendue dépasse le niveau du pubis, le péritoine , ne se détachant plus , forme un repli qui ne remonte point en proportion de la vessie, et au-dessus et en arrière duquel le sommet de cet organe s'élève alors. Quoi qu’il en soit, la vessie étant distendue, il reste toujours entre le pubis et le péritoine un intervalle de deux pouces à peu près, dans lequel la paroi antérieure de la vessie peut être attaquée. Recouverte en bas par le pubis, dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire , cette partie correspond plus haut, sur le milieu, à la ligne blanche,
(1) Traité dela cystotomie sus-pubienne, Paris , 1827, in-8. , fig.
et sur les côtés, aux muscles droits, auxquels sont accolés le pyramidaux , quand ils existent ; entre les muscles et la peau on trouve le feuillet antérieur de la gaîne aponévrotique qu les enveloppe, du tissu cellulaire graisseux , fort abondan chez les sujets replets; le facia superficialis, et quelques an térioles et veinules superficielles. IL résulte de là que, pou parvenir à la vessie par-dessus le pubis, on incise la peau, Il facia superticialis et le tissu celluleux et adipeux sous-cutané’ la ligne blanche, le tissu cellulaire sous-péritonéal , et la para antérieure de Porgäne.
La partie de la vessie à laquelle on peut arriver au-dessous di l’arcade pubienne est surtout celle qui a attiré l'attention des litho
tomistes. Assez exactement limitée, sur Îles côtés, et isolée det
autres régions du même organe, par le plancher du bassin qu
sépare les portions pelviennes des portions périnéales des organe digestifs et génito-urinaires , cette partie de la vessie, occupam l'intervalle compris entre le rectum et la symphyse des pubis, sum monte la portion du périnée qui serait circonserite dans un inter valle triangulaire Hmité , en arrière, par une ligne qui s'étendraii d'une tubérosité sciatique à l'autre, en passant au-devant de l'a: nus, et sur les côtés, par les branches de l’arcade du pubis.
Entre la partie inférieure de la symphyse des pubis et le col di la vessie, on trouve dans cette région la partie inférieure de la pai roi antérieure du réservoir urinaire ; mais cette partie , protégét
par la racine de la verge, est inattaquable , au moins directement
Entre lé col et la vessie de la réflexion du repli péritonéal recto? vésical , existe uné large surface appartenant à la face inférieurt de la vessie : celle-ci est divisée par les vésicules séminales et ler canaux déférens qui leur sont accolés , en trois parties, dont deu latérales, plus larges en avant qu’en arrière , débordent le rectum et correspondent au tissu cellulaire ambiant, et une moyenne: bornée latéralement par les réservoirs spermatiques et en arrière par le péritoine, large en arrière, étroite en avant, et corres:
pondant au rectum dans toute son étendue. Celle-ci, mesuré
CALCULS VÉSICAUX. #99 depuis le col de la vessie jusqu'au péritoine, est peu considérable chez les enfans, mais elle augmente À mesure que l’on avance en âge, au point d’être chez les vieillards de deux à trois pouces. SAEtr ®
Le col de la vessie, fixé par ses ligamens suspenseurs à un pouce au moins au-dessous et en arrière de la symphyse des pubis , sépare la région inférieure ou réctale de la région antérieure de l'organe ; il'est soulevé par la partie postérieure de la prostate, et séparé du rectum par un intervalle qui varie comme l'épaisseur de cette glande, A partir de ce point, le rectum se courbe en bas et en arrière, et s'éloigne de l’urèthre qui nait de l'orifice vésical, La première partie de ce dernier canal est em. brassée par la prostate, et longue de douze à quinze lignes; elle présente inférieurement la crête uréthrale sur les côtés de taquelle s'ouvre les conduits éjaculateurs, et les ouvertures fort apparentes des conduits de la prostate. Ce corps glandiforme , contenant dans son épaisseur les conduits éjaculatéurs qui viennent des vésicules spermatiques, est traversé par lurèthre plus près de sa partie supérieure que de l'inférieure ; ses dimensions sont fort variables ; en général, il y à dix-huit à vingt lignes de largeur ; de douze à quinze lignes de hauteur, et de quinze à dix- . hüit lignes d'avant en arrière, Au sortir de la prostate, l’urèthre dénudé et rétréci offre sa portion membraneuse , longue de dix à onze lignes ; enfin, plus en avant, commence la portion spongieuse du canal, à l'origine de laquelle se trouve le bulbe qui se prolonge en bas et en arrière, au-dessous de la portion membraneuse en se rapprochant du rectum, et qui est luimême recouvert par les musclés bulbo - caverneux. Depuis le col de la vessie jusqu'au bulbe; Furèthre décrit une courbe à concavité supérieure , variable chez les différens sujets et aux différens âges, mais qui appartient én général chez l'adulte À un cercle de deux pouces à deux pouces ét demi de rayon ; c’est-àdire qu'après s'êtré légèrement räpprôché du rectum, il s’en éloigne pour se porter en avant, ét comme l'intestin, à partir du
niveau de la prostate, se recourbe en arrière, pour venir se ter miner à l'anus , il en résulte entre ces parties un intervalle ouvert en bas, où il est large d'environ un pouce, et plus étroit en
haut, où il est limité par la prostate, La partie inférieure de cet
espace est rétrécie par la saillie du bulbe recouvert par le muscle
bulbo-caverneux, et par le sphincter de l'anus, qui, après avoir entouré l'orifice inférieur du rectum, se prolonge en une pointe allongée vers le bulbe uréthral.
De la circonférence du bassin s'étendent à ces parties ; qui en occupent le centre, d’autres muscles et des aponévroses, destinés à la fois à les fixer et à les mouvoir, ainsi qu'à séparer la cavité pelvienne du périnée proprement dit. Parmi les muscles on trouve, 1° en haut et de chaque côté, le releveur de Panus, muscle mince, qui, naissant à la face extérne où inférieure de l’aponévrose pelvienne d’une arcade renversée qu'elle présente, se porte, de dehors en dedans, et vient se terminer au rectum et sur les côtés dela vessie, en concourant à former le plancher du bassin ; 2° en bas et en arrière de cette région, le transverse périnéal, qui se porte, de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant, de la tubérosité sciatique au bulbe uréthral, presque sur les limites postérieures de la région dont nous parlons ; 3° en
bas et en dehors, l’ischio-caverneux, obliquement dirigé de de-
hors en dedans et d’arrière en avant, parallèlement à la branche
de lischion, à laquelle 1l est accolé depuis sa naissance à la tubé-
rosité sciatique, jusqu'au corps caverneux , Où il se termine, lais-
sant entre lui et le bulbo-caverneux, un espace triangulaire , dont le sommet est.en avant et la base en arrière.
Les aponévroses sont : 1° l’aponévrose pelvienne ou périnéale
supérieure, qui, née de la marge du bassin , se porte en dedans :
sur le col de la vessie dont elle forme les ligamens antérieurs,
et sur le rectum ; elle est recouverte en haut par le péritoine dont
elle est séparée par une couche de tissu cellulaire abondante ; en:
bas , elle correspond au muscle releveur de l'anus, auquel elle :
donne insertion par l’arcade renvyersée dont il a été parlé ;
CALCUES VÉSICAUX. bot
2° Un feuillet nommé, par les anatomistes modernes, ponévrose moyenne du périnée; celle-ci, née, en dehors, de l’aponévrose pelvienne où périnéale supérieure ; au niveau du point d’attache du releveur de l’anus, qui prend insertion dans leur écartement, se fixe en avant à l’arcade du pubis et au ligament souspubien , et successivement au bulbe de lurèthre et au rectum, formant ainsi, de même que la précédente, une espèce de plan fibreux , beaucoup plus apparent toutefois en avant qu’en arrière, et percé à son centre d'ouvertures par lesquelles passent l'urèthre et le rectum. Une des faces de ce feuillet, regardant cu haut et en dedans , est en rapport avec le releveur de l'anus ; Vautre dirigée en baset en dehors, donne naissance ou s’unit en arrière à un autre feuillet aponévrotique , qui se dirige perpendiculairement en bas, et vient s'attacher au grand ligament srcero-sciatique ; mais celui-ci est hors des limites que nous nous sommes tracées.
5° En avant naît de cette aponévrose un troisième fetüllet, désigné par M. Blandin , qui le premier l'a décrit avec soin sous le nom d’aponévrose inférieure du périnée ; c'est une lame fibro - celluleuse, qui semble destinée à former un plancher propre à la partie du périnée que nous eéxaminons: Elle naït en effet de l’aponévrose moyenne au-devant de l'anus, entre les tubérosités sciatiques , suivant la ligne fictive que nous avons supposée s'étendre dé l’une à l’autre de ces tubérosités, se fixe par ses bords à l’arcade pubienne , et se perd en avant dans le dartos ; sa face inférieure est recouverte par la peau , et sur son milieu par la pointe du sphincter de l'anus, qu’elle sépare du bulbo-caverneux ; sa face supérieure recouvre cé dernier muscle , le transverse périnéal , l’ischio - caverneux, et la racine de la verge. Dans l’intervalle étroit en avant , plus large en arrière, que laissent entre eux les muscles bulbo et ischio-caverneux , cette aponévrose correspond médiatement à l'aponévrose moyenne. |
La portion du périnée qui nous occupe contient dans son
épaisseur ; où a dans son voisinage, des vaisséaux sanguins dont
5o2 CORPS ÉTRANGERS DRNS LES VOIES URINAIRES.
il importe de connaître le trajet. Ces vaisseaux sont, en arrière, les artères hémorrhoïdales inférieures , dirigées presque trans— versalement de dehors en dedans vers l'extrémité inférieure du rectum ; l'artère superficielle du périnée accompagnée par une veine et par un nerf placé dans l'épaisseur de l’aponévrose nférieure périnéale, et dirigée d’arrière en avant et de dehors en dedans , suivant une ligne qui s’étendrait de la par ue, interne de la tubérosité sciatique à l’épine du pubis. du côté opposé; l'artère honteuse interne, partant de la tubérosité sciatique, contre laquelle elle est retenue appliquée par le feuillet aponévrotique qui est étendu verticalement entre apo= névrose moyenne et le grand lisament sacro-sciatique ; et marchant parallèlement aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis ; la grosse artère du bulbe ou transverse du périnée,, qui naît de la précédente , et se dirigeant de dehors en dedans, et un peu d’arrière en avant, traverse presque transversalement l’espace triangulaire situé entre les bulbo et ischio-caverneux , ponr se rendre au bulbe , en marchant dans l'épaisseur .ou en pee de l’aponévrose moyenne, à quatorze ou quinze lignes au-devant du niveau de l'anus.
Telles sont, si l’on y ajoute en bas la peau, présentant, sur la ligne médiane, le raphé étendu entre l’anus et le scrotum. , qu’elle sert encore à former, et en haut et sur les côtés se péritoine, qui recouvre l’aponévrose supérieure , telles sont, disons-nous ; les diverses parties qui entrent dans la composition de la région du périnée antérieure à à l’anus , la seule qu'il soit uüle de connaître sous le rapport de la Rem
L’épaisseur de cette partie. devient en général plus, considérable.avec l’âge. I/embonpoint l’'angmente , et la maigreur la diminue d’une manière très-remarquable. Cependant elle est fort variable, comparée sur les sujets d’une même stature, du même âge, et du même embonpoint. En général le col de la vessie est distant de deux à trois pouces duraphé , et du culde-sac formé par le péritoine, entre le rectum et du vessie È
CALCULS VÉSICAUX. | 503 de trois à quatre pouces. La largeur du périmée , quoiqu'un peu moins variable, n’est cependant pas fixe. Dans le point où elle est le plus considérable, elle est mesurée par lintervalle qni sépare les deux tubérosités sciatiques ; en géné— ral elle varie entre deux pouces et trois pouces €f demi. L’étendue transversale des rapports qui unissent le rectum à la vessie est aussi fort variable. Dans l'adulte, le rectum, quand il est rempli, forme une saillie marquée dans le bas-fond de la vessie , et cet organe présente souvent alors de chaque côté une dépression dans laquelle peuvent se développer et se loger des concrétions calculeuses. Chez les vieillards, au contraire, la. saillie moyenne du rectum semble s’effacer ; mais cet intestin se développe sur les côtés, où il déborde le col de la vessie et la prostate, qu'il semble en quelque sorte envelopper, d’où résulte le danger de le blesser pendant lincision de cette glande,
Ces données étant établies, examinons les différentes méthodes de taille, et les procédés nombreux à l’aide desquels on les pratique.
La méthode la plus anciennement employée sur l’homme pour extraire les calculs vésicaux, est celle qui a reçu le nom de méthode de Celse, quoiqu'il paraisse qu’elle était employée avant lui. Presque oubliée pendant long-temps, elle a été réhabilitée par Guy de Chauliac, ce qui lui a valu alors le nom de méthode de Guy {methodus guidonia); enfin, elle a recu le nom de petit appareil à l’époque où fut inventée une autre méthode dont nous parlerons.
Les instrumens nécessaires. pour. là pratiquer étaient un fort bistouri et une curette. Deux aides suflisaient pour assister l'opérateur. Le premier, qui devait être grand et vigoureux , S'asseyait sur une chaise solide et élevée, et, après avoir mis sur ses genoux, un oreiller. garni d’une alèze , faisait placer le malade dessus, de manière que ses fesses dépassassent le
bord de l’oreiller, sur lequel son dos était appuyé ; il lui faisait
5o CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRES.
écarter les cuisses et placer les bras dans leur intervalle , et de’ chacune de ses mains il saisissait à la fois le poiynet du malade: etle bas de la jambe, Le retenant immobile dans cette position :: quelquefois on employait deux aides pour cet objet; on les; faisait alors asseoir l’un à côté de l’autre ; et l’on attachait en-. semble leurs deux cuisses accolées ; Chacun d’eux retenant une: main etune jambe du malade. Le second aide avait pour fonc. tion de relever les bourses. L'opérateur , assis sur un siége bas, ou agenouillé , introduisait dans le rectum un ou deux doigts de la main gauche, bien graissés, et dont il tournait la face palmaire en haut; il appuyait de l’autre main sur Phypogastre, afin de faire descendre le calcul vers le col de la vessie, sur lequel les doigts introduits dans l’anus le ramenaient alors et le fixaient en le pressant fortement, comme pour le faire sortir par le périnée. Il faisait alors à cette partie une incision courbe ; cornibus ad coxas expectantibus, dit Celse ; expression qui à beaucoup exercé les commentateurs, les uns voulant que les pointes du croissant fussent dirigées en haut, d’autres à gauche, d’autres en bas : c’est à ce dernier sens que l'on paraît s’être attaché définitivement dans ces derniers temps. L’incision décrivait donc, suivant toutes les apparences, une courbe con-— centrique à la moitié antérieure de la circonférence de lPanus ; elle devait aller jusqu’à la pierre même, sur la surface de laquelle on incisait la vessie, en ayant le soin d’appuyer fortement le bistouri sur le calcul sans craindre de lémousser , afin de couper toutes les brides qui auraient pu résulter d’une section imparfaite. Quand on jugeait l’incision suffisante pour livrer passage au calcul, on portait la curette derrière lui , eton l’extrayait en s’aidant des doigts introduits dans le rectum ; On s’as- Surait qu'il n’y avait pas d’autres calculs , et on reconduisait le : malade à son lit.
Les parties qui étaient intéressées dans cette opération sont la peau, la pointe du sphincter, Paponévrose inférieure du
périnée , les muscles bulbo-caverneux , laponévrose movenné,
CALCULS VÉSICAUX. 5o5
le col de la vessie, la prostate, et quelques fibres du releveur de l'anus.
Ses avantages incontestables sont d’être simple et facile à exécuter , de ne nécessiter qu’un petit nombre d’instrumens , et de permettre de retirer les calculs par un point où les branches de l’arcade du pubis sont fort écartées. Mais ces avantages sont rachetés par des inconvéniens graves. Ainsi cette opération nécessite , en quelque sorte , la meurtrissure du col de la vessie par le calcul , qui doit être fortement appliqué contre lui ; elle n'offre d'autre guide à l'instrument tranchant que la pierre elle-même; ce qui expose à inciser le col vésical tantôt plus haut, tantôt plus bas, et à séparer complètement l’urèthre du réservoir urinaire , ainsi qu'on l’a vu. La section de la vessie sur la surface inégale et raboteuse de la pierre est difficile, et laisse presque toujours des brides qui rendent l'extraction douloureuse et pénible. Enfin , la difficulté où mème l’impossibilité de ramener le calcul vers le col de la vessie à travers le rec-
tum chez les sujets qui ont acquis tout leur développement, restreint l’application de cette méthode aux enfans, ou aux sujets d’une très-petite stature ; 1] parait même que les anciens ne lemployaient que sur des enfans qui n’avaient point encore atteint l’âge de quatorze ans.
Le grand appareil, ainsi nommé à cause du grand nombre d’instrumens nécessaires à son exécution, a été imaginé par Jean de Romani , on suppose vers l’année 1523 où 1525. Cette méthode a été décrite pour la première fois quelques années après par Mariano Santo de Barletta, et transmise par lui à Octavien de Villa, qui lui-même la fit connaître à Laurent Collot, dans la famille duquel cette manière d’opérer resta gardée comme un secret pendant quatre générations. Cependant elle était connue d’autres chirurgiens, car on la trouve décrite dans les œuvres d’Ambroise Paré, de Fabrice de Hilden, de "Co villard , etc.
Les instrumens inventés par l’auteur du grand appareil sont
surtout remarquables en ce que presque tous ont été conservés pour pratiquer l'opération de la taille, quoique la méthode pour laquelle ils avaient été imaginés ait été abandonnée. Ces instrumens sont , dans l’ordre de leur emploi :
1° Le cathéter, espèce de sonde en fer , pleine, terminée par une plaque, recourbée comme une algalie ordinaire, et présentant sur sa convexité une cannelure bien évidée, et à surface lisse , dont l'extrémité est terminée par un cul-de-sac ;
2° Le lithotome, consistant en une lame large et courte , à deux tranchans droits, ou à deux tranchans courbes, dont l’un concave et l’autre convexe , et renfermés entre deux pièces mobiles ou châsses. Quand on voulait se servir de cet instrument , on l’ouvrait et on le fixait à l’aide d’une bandelette de linge qui entourait en même temps les châsses et la lame , jusqu’à environ un pouce de sa pointe ;
3° Les conducteurs , Vun mâle et l’autre femelle, tiges d’acier , aplaties, parcourues par une vive arête sur une de leur faces , terminées à une de leurs extrémités en croix, pour les rendre plus faciles à saisir, et présentant à l’autre extrémité, le conducteur mâle, une crête arrondie, qui devait faciliter le glissement de cet instrument dans la cannelure du cathéter , le conducteur femelle, une fente qui recevait la vive arète de l’autre branche, qui était ainsi guidée par elle jusque dans le réservoir ! de l’urine, où elle était arrètée par sa crête terminale ;
4° Le gzorgeret, sorte de goutuère en fer, plus large à une de ses extrémités, où elle est terminée par une plaque alongée et courbée à angle, qui lui sert de manche ; plus étroite à l’autre ,, où elle présente une crête, qui, engagée dans la cannelure du: cathéter, servait à la guider sans dévier jusque dans la vessie ; à
5° Les renettes , pinces à mors larges, concaves et garnis d’as-pérités pour saisir la pierre solidement ;
6° Les latéraux , collatéraux , ou ailes , tiges terminées d’un: côté par de longues et larges cuillers, qui embrassaient à la foiss
les mors de la pince et la pierre qu’elle avait saisie, de facon à:
CALCULS VÉSICAUX. 5o7
envelopper le tout, et à protéger la surface de la plaie contre les aspérités de la pierre, en même temps qu’ils fixaient celle-ci plus solidement; et présentant à l’autre bout une espèce de manche angulaire et brisé , disposé de manière à ce que l’un se croisât avec celui du côté opposé , et aussi de manière à ce que, au moyen d’une charnière , ils embrassassent les anneaux de la tenette, qui dès lors ne pouvaient plus ni s’écarter ni se rapprocher ;
7° Le bouton , longue tige de fer , bien polie, terminée à l’une de ses extrémités par un bouton olivaire; à l’autre, par une cuiller, et présentant sur un de ses côtés une vive arête occupant toute sa longueur ;
0° Le dilatateur, instrument composé de deux lames longues convexes et polies à leur surface externe , légèrement recourbées l’une vers l’autre à leur extrémité, et entre lesquelles existent deux leviers angulaires croisés en X,, de telle sorte que, quand on presse , comme pour les rapprocher , sur les extrémités de ces leviers qui servent de manche à l'instrument , leurs autres extrémités s’écartent, et repoussent l’une de l’autre les deux pièces dont il a été parlé , et qui restent parallèles.
Ces divers instrumens étaient rangés sur un plat dans l’ordre suivant, lequel ils devaient être présentés à l'opérateur. On y ajoutait un vase contenant de l’huile pour les graisser.
L'appareil du pansement se composait d’une seringue contenant de l’eau tiède, d’alèzes, de canules, les unes solides, les autres flexibles, de charpie brute et de bourdonnets que l’on trempait dans une liqueur astringente, de compresses longuettes ettriangulaires ; d’un bandage en T , avec un scapulaire ; d’une bande ou jarretière , destinée à maintenir les cuisses du malade rapprochées après l’opération; d’un rouleau pour lui soutenir les jarrets ; enfin , de pièces de flanelle que l’on imprégnait de décoctions émollientes , et dont on recouvrait le ventre. On préparait ensuite un lit , Sur lequél le malade devait être placé pendant l’opération; ce lit consistait, soit en une table courte,
élevée et solide , présentant une sorte de dossier, que l’on pou vait élever ou abaisser à volonté, soit en une table ordinairel; ou en une commode, sur laquelle on renversait une chaise , de ma-nicre à ce qu’elle formât un plan incliné des pieds à la tête dut lit, et que l’on fixait solidement avec des cordes. Un matelas: garni de toile et de draps, comme à l'ordinaire, complétaientt ce lit.
Le malade , couché de manière à ce que ses fesses dépassas-sent légèrement le bord du matelas, relevait et écartait les: cuisses , et saisissait ses talons avec ses mains ; on le fixait dans: cette position à l’aide de liens. Ceux-ci étaient composés de? deux larges et longues bandes en fil dé laine ou de soie, que” l’on cousait ensemble par leur partie moyenne. Pour les appliquer, on plaçait cette partie moyenne sur la nuque du malade ; on ramenait de chaque côté, en avant et en arrière de l’é. paule , les deux chefs du lien correspondant ; on les croisaitt plusieurs fois sous les aisselles : on les portait de 1à autour des: cuisses ; où on les croisait encore à plusieurs reprises; on en-. tourait de même les jambes , et entin on terminait par envelopper à la fois la main et le pied, autour desquels les chefs du lacs étaient croisés jusqu’à ce qu’il n’en restât plus qu'une lon— gueur suffisante pour faire un nœud et une rosette. Deux aides! d’égale grandeur, placés debout de chaque côté, saisissaient | d’une main un genou du malade, qu’ils appliquaient contre leur poitrine , et de l’autre fixaient le pied; un autre, monté. sur le lit, appuyait sur les épaules ; un quatrième , placé à la droite du lit, relevait les bourses ; enfin un cinquième se tenait prêt à présenter successivement les instrumens à lopéra=. teur.
Celui-ci plaçait alors le cathéter, et, le tenant vérticale: ment, il en faisait saillir autant que possible la convexité au périnée , un peu à côté du raphé, que lon craignait d'intéresser. Après s'être assuré, par le toucher, de la position du cathé-
ter, il'incisait avec le lithiotome la peau, parallèlement au raphé
CALCULS VÉSICAUX. 50g
et tout à côte de cette ligne, depuis le dessous des bourses jusqu'à un travers de doigt environ de l'anus. L'aponévrose périnéale inférieure, le muscle bulbo-caverneux , la pointe du sphincter , le bulbe de lurèthre, étaient successivement divisés , et l'instrument pénétrait jusque dans la cannelure du cathéter. Les premiers chirurgiens qui ont pratiqué le grand appareil terminaient là les incisions ; mais les modernes ont ajouté un temps qu'ils ont nommé coup de maître. Pour l’exécuter 5 l’opérateur , après avoir soulevé en totalité le cathéter de manière à éloigner du rectum, en abaissait la plaque pour relever son bec par une sorte de mouvement de bascule , et fai sant glisser le lithotome dans la cannelure de cet instrument L il le portait le plus loin possible du côté du col de la vessie sans quitter le conducteur; mais il paraît que, même avec le coup de maitre, les incisions entamaient seulement la portion mem braneuse de l’urèthre.
Quoi qu'il en soit, lincision des parties molles étant terminée, le lithotome était ramené vers l'angle supérieur de Îa plaie, confié à un aide, et servait de guide au conducteur mâle, jusqu’à ce que la crête de cet instrument fût reçue dans la cannelure du cathéter : on déposait alors l’instrument tranchant : le conducteur était gussé le long du cathéter jusque dans la vessie. Le conducteur femelle était à son tour glissé sur le conducteur mâle, à la faveur de la vive arête de celiet puis, ces instrumens se prétant un point d'appui mutuel , on les écartait de haut en bas pour dilater la plaie, et on portait les tenettes dans leur intervalle jusque dans la cavité de la vessie.
D'autres fois, au lieu des conducteurs, on se servait du gorgeret, que l’on plaçait de la même manière ; mais , avant d'introduire les tenettes, on glissait dans la gouttière de cet instrument, tournée en haut, le doigt indicateur , qui dilatait peu à peu la plaie, et dapai le passage aux tenettes. On plavait ensuite sur les côtés de celles-ci les latéraux ou collatéraux ;
51o CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRES,
on les fixait, et on procédait à l’extraction. La pierre extraite, on introduisait le bouton pour reconnaître s'il n’y avait pas d’autres pierres, et, dans ce cas, sa vive arête servait à réintroduire les tenettes. Enfin , si l’on reconnaissait à la pierre un volume trop considérable, on se servait du dilatateur , dont une des branches était tournée en haut et l’autre en bas, pour donner à la plaie les dimensions convenables. L'opération terminée, on replaçait le malade dans son lit, convenablement garni d’une toile cirée et d’alèzes, et on attendait quelques heures avant de procéder au pansement, afin de donner aux parties le temps de se dégorger. On introduisait ensuite une des canules, puis on plaçait les bourdonnets, les plumasseaux., les compresses et le bandage ; le malade était couché sur le dos, enveloppé de draps, les cuisses fixées l’une contre l’autre : un rouleau ou un traversin glissé sous ses jarrets tenait les genoux convenablement relevés.
De ce qui vient d’être dit il résulte qu’en pratiquant FPopération par la méthode du grand appareil, on comptait autant sur l’action des moyens dilatans que sur celle des instrumens tranchans pour ouvrir la voie. par laquelle on se proposait d'extraire le calcul. En considérant même les choses avec attention , il est facile de voir que l’instrument tranchant se bornait à ouvrir la voie aux dilatateurs, et que ceux-ci seuls ouvraient un passage au calcul ; cela est de toute évidence pour la portion prostatique du canal; et pour le col de la vessie, qui n'étaient point incisés, et il devait en être à peu près de même par rapport à la plaie conduisant de la surface du périnée à la portion prostatique de l’urèthre. En effet, la partie de cette plaie qui pouvait seule se prêter à la sortie de la pierre, était nécessairement celle qui occupait l’espace compris entre le rectum et la partie du canal de l’urèthre étendue entre la prostate et le bulbe; car celui-ci étant presque sous-cutané , il est évident que toute l'étendue d’incision qui le dépassait en
avant, et qui portait sur une partie de l’urèthre qui lui est an-
CALCULS VÉSICAUX. Biz
térieure , n’ajoutait rien, ou n’ajoutait que peu, à la largeur de la voie ouverte au calcul. Or, on ne profitait même pas de tout l'intervalle limité en arrière par le rectum et en avant par la partie de l’urèthre postérieure à son bulbe, puisque l’incision extérieure, commencée près des bourses, se terminait à un pe ce en avant de l’anus, c’est-à-dire à peu près au niveau du bulbe : il fallait donc que la dilatation fit le reste. Mais l’action des dilatateurs ne se borne pas à distendre les tissus au milieu desquels on les développe, elle les déchire. Deschamps a reconnu que la prostate , surtout chez le vieillard , ne peut souffrir une extension un peu considérable sans se rompre; il en est de même de quelques-uns des autres tissus qui entrent dans la composition du trajet de la plaie. Celui-ci est donc non-seulement contus dans toute son étendue, mais encore dilacéré dans quelques points, entre lesquels certaines parties cédant à la distension , sans se déchirer, reviennent ensuite sur ellesmêmes , et forment ainsi des obstacles à l'écoulement libre des liquides. De là les infiltrations de sang et d'urine dans le scrotum , ces liquides ayant plus de facilité à suivre le plan formé par l’aponévrose inférieure du périnée qu’à sortir par la plaie ; de là , et par les mêmes raisons , les infiltrations de même nature dans le tissu cellulaire ambiant , les inflammations violentes, les’ abcès gangréneux , les fistules, les incontinences d'urine tant reprochées à cette méthode, qui faisait périr un srand nombre de malades, et laissait un bon nombre d’autres affectés d’infirmités dégoûtantes.
Il est évident cependant , qu’il suffisait de se rapprocher davantage du rectum pour ouvrir une voie plus large , et pour pouvoir porter l’insteument tranchant jusqu’au col de la vessie, Il est même probable que telle était la manière qu’avait adoptée Tolet ; car, sur quarante-quatre sujets qu’il opéra à Gand en 1693, il n’en perdit que sept, c’est-à-dire un pen plus d’un sixième , proportion plus avantageuse que celle que l’on obtient
en général de l'appareil latéralisé.
Telles furent les seules méthodes de taille périnéale connues: jusqu’en 1697, époque à laquelle arriva à Paris frère Jacques: de Beaulieu , inventeur de l’appareil latéralisé.
Le caractère principal de cette méthode est qu’en la suivant, on arrive au col de la vessie par l'intervalle triangulaire que laissent entre eux le bulbo et l’ischio-caverneux, au moyen. d’une incision dirigée obliquement du raphé, de l’urèthre et du. col de la vessie, au côté gauche de l’anus et du rectum.
Cette méthode divise, par incision, les parties que l’on déchirait dans l'exécution du grand appareil ; elle ouvre une voie plus large et plus facile à extraction du calcul ; et, en donnant: à la plaie extérieure plus d’étendue et une situation plus déclive, circonstance qui facilite l'écoulement du sang et de l’urine, elle rend beaucoup plus difficile ieur infiltration : elle pré-. sente de grands avantages sur le petit et sur le grand appareil ; mais le procédé défectueux que frère Jacques employait pour l’exécuter faillit la perdre dès son début.
La plupart des résultats désavantageux qu’il obtint dans ses
essais, tant sur le cadavre que sur le vivant, dépendirent de la.
mauvaise construction du conducteur qu’il placait d’abord dans l’urèthre , et qui, au lieu d’être cannelé comme le cathéter de : qui,
Jean de Romani, était plein et cylindrique. Cette sonde ne.
pouvait en effet offrir à l'instrument tranchant qu’un guide insuffisant et infidèle, qu'il abandonnait presque nécessairement pour s’égarer au milieu des tissus. L'examen des parties-
fait après divers essais sur le cadavre, et après la mort de quel
ques-uns des sujets que l’on avait procurés à frère Jacques. pour essayer sa méthode, prouva que les incisions portaient ,
tantôt sur le col de la vessie, tantôt sur son corps ou son bas-.
fond ; que quelquefois l’urèthre était complètement coupé en.
travers, que souvent le rectum était intéressé, et que chez les :
femmes le vagin était constamment percé dans deux points.
Méry, comnuissaire nommé par l'autorité pour lui rendre compte :
du résultat des essais de frère Jacques, et qui d’abord avait
CALCULS VÉSICAUX. 513
jugé favorablement sa méthode, fit et dut faire un rapport dé- Savantageux. Cependant , frère Jacques continua de l’exécuter ÿ et le fit avec beaucoup de bonheur dans les différentes contrées où il se porta. À Aïix-la-Chapelle, il guérit la plupart des soixante calculeux qu’il y opéra ; mais ce ne fut que lorsqu’il eut adopté le cathéter cannelé , ainsi que Méry et Duverney le lui avaient conseillé, qu’il obtint surtout des succès fort remarquables. À Versailles, il tailla et guérit, en 1701, trente-huit calculeux ; il guérit également en 1702 vingt - deux calculeux dans la maison du maréchal de Ségur, calculeux lui-même k et qui les avait fait rassembler pour pouvoir juger la méthode ; mais ayant échoué sur le maréchal, qui mourut des suites de Vopération, il passa en Hollande, où il obtint tant de succès , que les magistrats firent frapper une médaille en son honneur. Ce fat là que Raw le vit opérer. Ce chirurgien fit de cette méthôde lobjet d'essais suivis sur le cadavre, et s’en servit ensuite sur le vivant avec un grand bonheur ; car on porte à quinze cents le nombre des calculeux qu’il a opérés, et on prétend qu'il n’en perdit pas un seul ; assertion exagérée qui tendrait à faire croire que l'opération de la taille est moins dangereuse que celte de la saignée. |
Quoi qu'il en soit, que le frère Jacques eût modifié son procédé , où que ce fut Raw, celui-ci n’opérait pas tout—à — fait comme le premier avait fait à Paris.
Frère Jacques, après avoir fait coucher le malade à la renverse sur le bord d’une table, la tête appuyant sur ur oreiller, lui faisait relever et écarter les cuisses, et fléchir les jambes de manière à ce que les talons touchassent aux fesses , et les fesait maintenir dans cette situation par des aides sans les attacher ; cela fait, il portait sa sonde dans la vessie ; il incisait le périnée de bas en haut, et obliquement en dedans, au moyen d'un bistouri, à l'aide duquel il coupait toutes les parties molles jusqu'à la sonde, en partant de la partie interne de la tubé-
rosité sciatique. Î! portait alorsle doigt par la plaie jusque dans : CNE 33
la vessie, pour reconnaître le volume et la situation de la pierre,, agrandissait l’incision de la vessie, au moyen d’une espèce de srattoir tranchant d’un seul côté; et, se servant de cet instru-ment comme d’un conducteur, ainsi qu’il le nommait, il pous-sait les tencttes jusqu’au calcul, retirait le conducteur , puis le: cathéter, cherchait la pierre, la chargeaït, et en opérait l’ex-traction. |
Aù rapport d’Albinus le père, Raw plaçait son malade comme: frère Jacques, mais il lui faisait attacher les poignets aux jam-bes, au-dessus des malléoles ; il introduisait ensuite dans lm vessie un cathéter à courbure plus saillante et à bec plus allongéé que ceux dont on se servait auparavant , et il en faisait inclinerr le pavillon vers l’aine droite , afin que sa convexité fit sailliee sur le côté gauche du périnée ; puis , les bourses étant relevées: par un aide, il faisait à la peau une incision oblique partantt d’un pouce en avant de l'anus, et qui se terminait en dedänss de la tubérosité sciatique, du côté gauche ; cette incision étaitt faite avec un lithotome analogue à ceux qui servaient au grandi appareil, mais à pointe plus aiguë. L’instrument, enfoncé pluss profondément , divisait ensuite les tissus sous-jacens dans la: même direction ; le doigt était porté dans la plaie pour re-connaître la situation du cathéter , jusqu’à la cannelure duquell arrivait enfin le lithotome, que l’on plongeait alors profondé-. ment dans la plaie. Donnant ensuite la sonde à tenir , l’opéra-teur prenait le lithotome de la main gauche, glissait le long de: sa lame le conducteur mâle, puis retirait le lithotome et le ca—théter , introduisait le conducteur femelle , et terminait l’opé-ration comme dans le grand appareil.
On avait alors si peu de connaissances en anatomie chirur=: gicale, que Raw, tout en opérant en public, a pu faire de som: procédé un secret qu’il a emporté avec lui en mourant, eti qu'Albinus, de qui on tient ces détails, e6 qui avait vu Raw opérer souvent, ne put pas reconnaître , à la profondeur à la—quelle linstrument était introduit et aux mouvemens que Raw:
CALCULS VÉSICAUX. Re lui faisait exécuter, sil portait son incision jusqu’au col de la vessie , ou s’il se bornait à inciser l’urèthre. Il adopta toutefois cette dernière opinion; mais d’autres pensent qu'il s’est trompé, et que dans le procédé employé par Raw le col de la vessie était incisé.
Quoi qu’il en soit, après la mort de Raw, en 1719, on S'occupa de rechercher ce procédé, qu’il n’avait communiqué à personne, et qui lui avait valu tant de réputation.
D'un côté, Cheselden en Angleterre; de l’autre, Garengeot et Perchet en France, crurent avoir réussi.
Gheselden le premier atteignit le but. Après quelques essais pour pénétrer par le corps de la vessie > ainsi qu'il pensait d’abord que le faisait Raw, il s’aperçut qu'il était beaucoup plus facile et beaucoup plus sûr de pénétrer par le col de l'organe après avoir incisé Purèthre ; et il s'arrêta à cette idée , que probablement c'était la même route qu'avait suivie le lithotomiste hollandais. Il remplaça le lithotome par un couteau à lame courte, convexe, à dos concave, dont il se servait dans la plupart des opérations qu’il pratiquait. Il rejeta aussi l'usage des conducteurs, qu’il remplaça définitivement par celui du gorgeret, dont il fit seulement changer le manche, qui, auparavant formé par une croix de fer qui faisait suite à la gouttière, fut incliné par lui à angle et terminé par un anneau, afin que la main qui le tient, lorsqu'il est placé, ne gène pas des abords de la plaie.
Le bruit des succès obtenus par Cheselden s'étant répandu en France, avant que les essais faits dans le même but eussent encore amené aucun résultat parfaitement satisfaisant , Morand partit en 1726 pour l'Angleterre, Pendant son séjour en ce pays, Garengeot et Perchet taillèrent un malade suivant le procédé que leurs recherches leur avaient fait présumer comme devant être celui de Raw; et quañd Morand revint, il trouva que le procédé mis en usage par ces chirurgiens était précisément celui qu’employait de son côté Cheselden. Voici quel est ce pro
Je
cédé, qui, identique où non à celui de Raw, a fourni le typee de l'appareil latéralisé.
Le malade étant placé comme il à été dit, et le cathéter in— troduit, on l’inclinait vers l’aine droite, et on le donnait à tenu fixement à un aide , qui était aussi chargé de relever les bourses, L'opérateur tendait alors les tégumens avec le pouce de la man gauche, et tenant de la droite le lithotome à pleine main , lin-dicateur allongé sur le dos de la lame, il plongeait sa pointu près du raphé , incisait la peau , puis les tissus sous-jacens , dc ja même manière et dans la même direction que Raw. Arrivé à Vurèthre, il portait dans l’angle supérieur de la plaie le doigt indicateur gauche, dont le bord cubital était tourné en haut, et à travers les parois du canal il engageait son ongle jusqu dans la cannelure du cathéter ; le long de cet ongle il glissant la pointe du lithotome jusque dans cette cannelure. Cela faitt, l’aide chargé du cathéter le relevait fortement sous l’arcade du pubis, afin de léloigner du rectum ; alors l’opérateur incisanil la portion membraneuse de l’urèthre , et pénétrait dans le cool de la vessie, en poussant le lithotome de la main droite . tandui que l'indicateur yauche appuyait sur le dos de l’instrumemn pour l’aider à couper ; enfin , il terminait l’incision des partie molles en retirant l'instrument, et en le dirigeant en mêm temps en bas et en dehors pour diviser le col de la vessie et Il prostate dans cette direction ; déposant alors le lithotome, ï se servait de son doigt indicateur gauche resté dans la plau pour guider la crête du gorgeret Jusque dans la cannelure di cathéter , qui servait à le conduire dans la vessie ; il retirait I cathéter, et engageait l’indicateur le long de la gouttière di sorgeret jusque dans la vessie, afin de dilater la plaie, et dd faciliter l'introduction des tenettes.
Ainsi rébabilité, l'appareil latéralisé obtint bientôt, comm méthode, l’assentiment général; mais on modifia beaucoup, !
mode de son exécution, et bientôt uaquirent un assez grand nom
CALCULS VÉSICAUX. Si
bre de procédés plus ou moins ingénieux , dont nous ne pouvons qu'indiquer les principaux.
Ledran , voulant rendre plus exacte l’incision du col de la vessie et de la prostate, a fait connaitre , en 17/2, un nouveau procédé , qui consistait à introduire par la portion membraneuse de lurèthre préalablement incisée, jusque dans le col de la vessie, une sonde cannelée garnie à son extrémité d’une languette qui la faisait plus facilement glisser dans la cannelure du cathéter pa tourner la cannelure de cette sonde, tenue dans une position ta rizontale , vers l'intervalle qui sépare l'anus de la tubérosité de: lischion ; et à y faire glisser la lame d’un long bistouri présentant près de son extrémité un tranchant court et très-convexe, et qu'il nommaït pour cela bistouri en rondache, à V'aide duquel le col de la vessie et la prostate se trouvaient divisés dans la même direction. Quand la pierre était d’un volume ordinaire, il bornait là l’incision : mais, quand le calcul offrait un volume considérable, il portait le doigt dans la plaie, et sur ce doigt il conduisait un bistouri étroit dont la lame était recouverte d’une gaine ; et, lorsque cette lame était parvenue au col de la vessie, il faisait glisser la gaine vers le talon de la lame, mettait ainsi l'extrémité de celle-
cià découvert, et s’en servait pour faire au côté droit du col de vessie et de la prostate une incision pareille à celle qu'il avait faite du côté gauche.
En 1748, parut le procédé de frère Côme, qui devait opérer une révolution dans la pratique. Le but principal de l'auteur était de couper le col de la vessie de dehors en dedans, et dans une étendue qui ne dépassât jamais la volonté de l'opérateur. H a inventé pour cela un instrument qu'il a appelé lithotome caché , et qui est construit sur le modèle du bistouri herniaire de Bienaise , Mais plus gros et plus grand. Comme cet instrument , en effet, ül se compose d’une tige percée à jour dans toute sa longueur, et recévant une lame qui peut en sortir en formant avec elle un! angle semblable à celui de deux doigts que l’on écarte, lorsque. lon
presse sur une bascule avec laquelle elle se continue. Cette tige .
5ro CORPS ÉTRANGERS DNNS LES VOIES URINAIRES.
grosse comme une plume à écrire , est recourbée légèrement à son :
extrémité , et terminée par une petite crête arrondie, qui facilite:
son glissement le long de la cannelure du cathéter. Elle se ter-:
mine à son autre extrémité par une mèche qui pénètre dans un
manche taillé à six pans, d'épaisseur inégale, et tournant sur lui--
même, de manière à présenter successivement les divers pans vis :
à-vis de la bascule qui se continue avec la lame, et qui, rencon-
trant le manche quand on presse sur elle, s’abaisse plus ou moins
selon que le plan qui lui est présenté est plus. ou moins saillant.
Un écartement proportionné, mais qui ne peut ayoir moins de:
cinq dignes et plus de quinze, s'opère en même temps entre l’ex-
trémité de la lame qui sort de la tige et l'extrémité libre de cette :
tige. Les N% 5, 9,9, 11, 13 et 15, qui sont tracés sur les pans du manche, indiquent le nombre de lignes dont l’instrument
sera ouvert lorsque la-bascule de la lame correspondra à ces nu-
méros, vis-à-vis desquels une petite bascule}, qui s'engage dans des :
hoches que présente le manche, sert à la fixer. Pour se servir de cet instrument, lincision des chairs étant
faite, et le bistouri qui. à servi à diviser la portion membraneuse :
de l’urèthre étant ramené vers l’angle supérieur de la plaie, sans
quitter le cathéter , l'opérateur, après avoir disposé le lithotome : de manière à donner à la lame le degré d'ouverture convenable, |
le prend de la main droïte, par son manche, sans toucher à la!
bascule, et le conduit le long du bistouri jusque dans la cannelure
du cathéter ; il retire le bistouri, saisit de la main gauche la pla- -
que du cathéter, fait exécuter au lithotome quelques mouvemens :
de haut en bas, pour s'assurer que les deux instrumens sont bien :
immédiatement en contact, ce,qu’il reconnait à la sensation du frottement de deux corps métalliques l’un contre l'autre ; il abaisse alors la plaque du cathéter pour lui imprimer un mouvement de bascule qui relève son bec, et il pousse le lithotome de,bas en haut jusque dans la vessie ; il retire le cathéter devenu in utile, relève en masse le lithotome le plus près possible de la symphyse
du pubis, tourne son tranchant en bas et.en dehors, parallèle-
CALCULS VÉSICAUX: Bi 9
ment à l'incision des parties molles extérieures , appuie sur la bascule de la Jame ; et, lorsque celle-ci est écartée autant que possible de sa gaine ; il tire le lithotome à lui, en le tenant dans une direction parfaitement horizontale, L'instrument , dont la lame et la tige forment un angle ouvert du côté de la vessie, ne peut sortir sans inciser le col de l'organe et la prostate, dans une étendue égale à celui de l’écartement qu'il présente. Quand on juge, au défaut de résistance, que la prostate est incisée, on achève de retirer: le lithotome en abaissant la main , afin dene pas trop prolonger l’incision du tissu cellulaire du côté du rectum ; on porte alors sur le doigt indicateur gauche, préalablement ‘introduit, le gorgeret ou le à bouton , et sur celui-ci les tenettes ; avec lesquelles on extrait le calcuk |
Moreau essaya de modifier le procédé de Cheselden , dans le seul but d'éviter la lésion de l'artère transverse du périnée. Pour cela , il se servait d’un lithotome à lame fort aiguë et à deux tranchans droits, et fixée sur ses châsses au moyen d’une bandelette de linge; il introduisait, comme Cheselden, le lithotome jusque dans le col de la vessie ; mais , au lieu, de couper en le-retirant les parties en dehors et en bas dans tout le trajet de la plaie, ilrelevait le manche de l'instrument , pour abaisser sa pointe et l’éloigner du cathéter, sur la cannelure-duquel le dos de la lame continuait de prendre un appui ; le lithotome était retiré. dans cette direction , jusqu’à ce que le défaut de résistance indiquât que le col de la prostate et la vessie étaient incisés ; alors le manche de l'instrument était fortement abaissé pour achever l’incision des parties extérieures. Le résultat de cette opération était une plaie ayant la forme de deux cônes tronqués, adossés à leur sommet ; et c'est à l'endroit de cet adossement, dans l'épaisseur des tissus ménagés, que, suivant Moreau , se trouvait l'artère transverse du périnée. ILa, dit-on, obtenu de nombreux succès de cette pratique; cependant il nous paraît difficile de croire qu'il ne se soit pas trompé : sur leur véritable cause. L'artère transverse du périnée joint l'u-
rèthre à quatorze ou quinze lignes en avant de anus, à peu près
au point correspondant à la limite qui sépare la partie de ce canal qui appartient à la verge de celle qui appartient au périnée ; et c'est au-dessus de cette artère, par conséquent fort au-dessus du niveau de l’incision du col de la vessie et de celle des tégumens, que devait, suivant Moreau , passer la partie la plus étroite du trajet de la plaie , et cependant cette partie rétrécie et élevée aurait pu s’abaisser au niveau de ces deux incisions, et se dilater suffisamment pour laisser passer la pierre, quel que fût son volume, sans que l'artère et le tissu cellulaire qui l'environne fussent déchirés. Nous le répétons , un semblable résultat nous paraît fort difficile à obtenir, et nous pensons que Moreau s’est trompé sur la position de l'artère du bulbe. Ainsi que les autres, lors: qu'il n’y avait pas d'hémorrhagie, il avait laissé le vaissetu audessus de son incision ; alors la forme qu'il donnait à la plaie était défavorable, | | Pouteau avait d'abord imaginé des instrumens au moyen desquels il pensait que l’on aurait pu donner aux incisions une précision en quelque sorte mathématique: Cés ‘instramens étaient des lithotomes de plusieurs largeurs, et une sonde cannelée droite, terminée :à l’une de ses extrémités par une languette destinée à glisser dans la cannelure du ‘cathéter, présentant à son autre extrémité des jumelles entre lesquelles le lithotome était conduit et glissait sans qu'il pût dévier, et surmoütée par un niveau d'eau, qui indiquait d’une manière précise la situation dans laquelle on devait mettre l'instrument pour que la cannelure fût dirigée en basret en déhors: Mais bientôt il rejéta cet instrument compliqué ; etnese. servit plus que du cathéter, qu’il tenait lui-même, ayant fait pour tela remplacer Fa: plaque decçet instrument par un anneau dans lequel il passait le petit doigt de la main gauche | et d’un li thotome assez semblable à celui de Cheselden. L’incision que faisait Pouteau commencait sur le raphé, à deux ou trois lignes en avant de la marge de Vanus, par conséquent beaucoup
plus près de cette ouverture que celle de tous les autres pro—
CALCULS VÉSICAUX. 521 cédés ; aussi, pour lui donner l'étendue convenable ,illa rendait beaucoup moins oblique, et la dirigeait presque transversalement sur la tubérosité de l’ischion. Après la division des parties extérieures, il portait dans le fond de la plaie le lithotome, dont la pointe était dépassée par la pulpe du doigt indicateur de la main droite : il cherchait avec ce doigt la convexité du cathéter ; et, quand il Pavait reconnue, il découvrait la pointe de l'instrument , la faisait pénétrer dans la cannelure de la sonde à travers la partie membraneuse de l'uréthré”, ét à la faveur de cetté cannelure , , la glissait jusqu’au col de la vessie exclusivement, après quoi il retirait l'instrument. Ce procédé diffère de tous les autres , ainsi que nous l’avons déja dit, par la position de la plaie et par sa direction ; il en diffère encore par la forme de cette plaie; car la dns des tissus résultant seulement de Pintroduction du lithotome, qui ne coupe qu’en pénétrant, elle a nécessairement la forme pyramidale de cet instrument ; il diffère enfin des autres procédes én ce que le col de la vessie n’est pas entamé.
Lecat se servait, pour pratiquer l'appareil latéralisé, d'instrumens de son invention. Ces instrumens étaient : 1° un cathéter à plaque fort allongée , dont la courbure était placée plus bas que celle ‘des cathéters ordinaires , et dont la cannelure était términée par un cul-de-sac; 2° un uréthrotome, espèce de couteau à lame cour te , fixe sur son manche , et présentant sur uhe sé ses ee uné otielilré qui s’étendait sur toute sa lon gueur ; Fa à Là CyStotome , autre couteau également fixe sur son manche, à lame étroite, légèrement recourbée, et tranchante des deux côtés > OU présentant une lame courte supportée par une tige allongée ; 4° un gorÿeret cystotome , instrument sém— blable dans sa forme générale à un gorgeret ordinaire , mais contenant dans son épaisseur une lame qui pouvait s'en écarter à volonté, en formant avec lui un angle saïllant du côté dé la vessie ; ; quelques-uns de ces gorgerets étaient brisés, suivant
leur longueur, de manière à pouvoir $’ouvrir, et servir à la
522 CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRESe
fois de conducteurs, d’instrumens tranchans, et de dilatateurs.
Pour opérer, Lecat, après avoir fait situer convenablement le malade et placé le cathéter, faisait, à l’aide de l’uréthrotome, l’incision des parties externes et de l’urèthre , suivant les préceptes établis par Cheselden; ramenant ensuite cet instrument vers l’angle supérieur de la plaie, il faisait glisser le cystotome ou le gorgeret cystotome le long de sa cannelure, pour le conduire dans celle du cathéter, le long de laquelle il le faisait ensuite glisser jusqu’à ce qu’il fût arrêté par le cul-desac qu’elle présentait à son extrémité, ce qui ne pouvait avoir lieu sans que la portion membraneuse du canal, sa portion prostatique et la prostate fussent incisées. Lorsqu'il s'était servi du yorgeret cystotome, il mettait au repos la lame de Pinstrument, et s’en servait ensuite pour guider les tenettes dans Ja vessie. Le résultat de cette opération était une plaie en forme d’entonnoir, comme celle de Pouteau, mais placée plus en avant de l’anus.
Hawkins, pour simplifier lopération, a imaginé de rendre tranchant le bord droit du gorgeret conducteur ordinaire. L’incision des parties extérieures et de la portion membraneuse : de l'urèthre étant faite comme dans les autres procédés, et le: bistouri étant ramené vers l’angle supérieur de la plaie, le bouton du stylet par lequel Hawkins a terminé son gorgeret, est conduit jusqu’à la cannelure du cathéter, le bistouri esti retiré ; alors le chirurgien prend de la main sauche la plaque: du cathéter, le ramène à une direction perpendiculaire , .et le: fait saillir au périnée en pesant sur le rectum , puis il pousse: le gorgeret jusque dans la vessie, pour inciser en entrant lai partie gauche du col, le canal de l’urèthre .et la prostate. Lei gorgeret d'Hawkins , étroit à son extrémité, et large en arrière, ne faisait au col de la vessie qu’une incision de petite étendue ; . ila subi des modifications très-nombreuses, tendant à réndre son extrémité antérieure plus large, et sa parte postérieure:
plus étroite, telles sont celles que lui ont fait éprouver Bell et
ic D < CALCULS VESICAUX, 929
Cline, etc., qui en rendent l’action plus complète et lintroduction plus facile. Nous ne parlerons pas du changement que lui a fait subir Desault, parce qu’en effaçant presque entièrement sa concavité, et rendant son tranchant plus large, 11 l’a privé d’un de ses précieux avantages, celui de protéger le rectum. Nous ne parlerons pas davantage d’une multitude d’autres modifications complètement abandonnées , telles que celles de Bromfield , Michaelis, etc.
De tous les procédés que nous avons décrits, celui de Cheselden , celui de frère Côme , et celui d'Hawkins, plus ou moins combinés avec les autres , sont aujourd’hui à peu près les seuls par lesquels on pratique l’appareïl latéralisé. Mais comme ces procédés ne diffèrent que dans la manière d’inciser le col de la vessie et la prostate, il en résulte que l’incision des parties extérieures et de l’urèthre est la mêine pour tous. Les chirurgiens modernes ont eu en vue de simplifier Fopération, et de la rendre aussi sûre que possible ; pour cela, adoptant tous ceux des instrumens de Jean de’ Romani qui peuvent être de quelque utilité, ils ont rejeté ceux qui ne sont pas indispensables. Cest ainsi qu'ils se servent en général du bistouri ordinaire au lieu de lithotome ; c’est encore ainsi, qu'éclairés par une étude plus exacte de l’anatomie des parties , ils ont reconnu qu’on ne peut, sans danger de blesser l'artère transverse du périnée, commen cer l’incision extérieure à plus de douze ou quatorze lignes en avant de l’anus, ainsi que le-faisait Cheselden. Nous allons décrire comment on opère maintenant; il sera facile, pour peu que l’on ait suivi ce que nous avons dit précédemment , de re-
connaître ce qui appartient aux modernes , et ce qui appartient à leurs prédécesseurs. & |
Le malade doit être préparé à cette opération comme à toutes les grandes opérations de la chirurgie ; il doit de plus avoir pris et rendu un lavement quelques heures avant l'opération , afin que le rectum soit vide, et qu'il ne vienne pas faire sur
les côtés de la prostate une saillie ‘qui l’'exposerait à ètre lésé.
Le périnée est rasé, un lit disposé pour l'opération , comme nous l’avons dit , est préparé : un autre lit garni de toile cirée et d’alèzes, et d’un traversin pour soutenir les jarrets , est également tenu prêt pour coucher le malade après l'opération. Sur un plat sont rangés un cathéter, un bistouri, un gorgeret conducteur, un bouton, et des tenettes, et, suivant le procédé qui doit être mis en usage , un gorgeret d'Hawkins, ou un lithotome caché. Sur un autre plat sont disposés deux lacs de fils de soie tressés, longs de six à huit pieds et larges de deux travers de doigt, de la charpie en bourdonnets liés et en boulettes, une canule d’argent ouverte à son extrémité , terminée par deux anneaux en forme d’ailes , d’une longueur de trois à six pouces, du diamètre de trois lignes ; des compresses et un bandage en T ; des aiguilles courbes , des pinces à lisature, et des fils. Enfin, on dispose des bassins contenant des éponges fines et de l’eau tiède, et un vase rempli d'huile pour graisser les instrumens.
Ces préparatifs étant terminés, on place le malade sur le lit, on le fait coucher à la renverse sur le dos, la tête et Le haut des épaules très-légèrement relevés par un oreiller, Les tubérosités sciatiques dépassant le bord du matelas: On passe ses poignets dans un nœud coulant , formé avec la partie moyenne des lacs pliés en deux; on lui fait prendre ses talons avec les mains ; et, après avoir séparé les chefs des lacs, on les porte: alternativement autour des pieds et des poignets ;en les croisant , après quoi on les noue pour fixer solidement ces parties, Deux aides d’égale grandeur, ceux-là mêmes qui ont appliqué les lacs, tiennent les cuisses du malade écartées, en appliquant d’une main le genou contre leur poitrine, tandis que l'autre main saisit le coude-pied et le fixé ; un troisième aide maintient le bassin immobile, en appuyant sur les crêtes iliaques; un quatrième fixe les épaules; enfin, un dernier aide fournit les instrumens au fur et à mesure qu’on en a besoin.
Le chirurgien, placé entre les cuisses du malade, introduit le
CALCULS VÉSICAUX, 523 cathéter. Il s'assure de nouveau de la présence du calcul. Ce précepte est de la plus haute importance; car, si la pierre est d'un petit volume , elle peut s'échapper par l’urèthre, même à l'insu du malade; et, lors même que son volume est considérable, elle peut s'être cantonnée dans quelque point inaccessible de la vessie, et dans ies deux cas on ferait une opération inutile. Le calcul reconnu, le chirurgien incline la plaque du cathéter vers l’aine droite du malade , afin que sa courbure vienne se présenter vers le côté gauche du périnée ; il le confie à un aide placé à sa gauche, pour quille maintienne fixe dans cette position ; cet aide relève en même temps les bourses. L'opérateur tend les tégumens du périnée de bas en haut, avec le bord cu— bital de la main gauche, appliqué sous les bourses , et transversalement avec l'indicateur et le pouce ; il prend alors de la main droite un bistouri droit, solidement fixé sur son manche, qu'il tient comme une plume à écrire, cherche avec les deux derniers doigts de cette main un point d'appui sur la tubérosité de lischion gauche ou près d’elle, plonge la pointe de l'instrument sur le raphé, à un pouce ou treize lignes au devant de l'anus, abaisse le poisnet ;et, dirigeant le tranchant de l’instrument et bas et en dehors, il divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané par une incision, qui, partant du point indiqué , se termine au milieu de l’espace compris entre l’anus et la tubérosité sciatique. L’instrument porté une seconde ou une troisième fois dans la même direction ,incise l'épaisseur des parties com prises entre la peau et l’urèthre soulevé par le cathéter; le doigt indicateur gauche, dont le bord cubital est tourné en haut, est porté dans l’angle supérieur de la plaie pour reconnaître la convexité de celui-ci et sa cannelure, dans laquelle longle de ce doigt, qui doit pour cet objet avoir été conservé un peu long, sert à conduire le bistouri qui divise l’urèthre. Pour inciser ce canal dans l’étendue convenable, il faut , une fois que l’on a senti distinctement que l'instrument tranchant
a rencontré le cathéter , relever légèrement son manche, faire
glisser la lame de quelques lignes le long de la rainure de l'instrument conducteur, puis abaisser de nouveau le manche du bistourt , parce qu’alors son dos appuyant seul sur la convexité du cathéter , sa pointe l’'abandonnerait et se dirigerait droit sur le rectum. Il faut, en un mot, tellement combiner les mouvemens du bistouri, que jamais son extrémité aiguë n’abandonne la rainure de l'instrument conducteur. ['incision que l’on fait à l’urèthre doit être de cinq à six lignes , et porter sur sa portion membraneuse ; lorsque l’on juge qu’elle n’a pas l'étendue convenable , on peut, ainsi que le fait M. Dupuytreu, retourner en avant le tranchant du bistour1i, sans lui faire quitter le cathéter, et agrandir l’incision de bas en haut; de cette manière on n’est point exposé à blesser le rectum. On s'assure qu’elle a l’étendue convenable, en portant dans la plaie le doigt indicateur, qui doit toucher à nu la cannelure du cathéter. L’incision des parties molles terminées, on se comporte différemment selon le procédé que l'on a l'intention de suivre ; le lithothome de frère Côme, et le gorgeret d'Hawkins, conduits le long du doigt imdicateur dans la cannelure du cathéter, sont ensuite portés dans la vessie, et dirigés ainsi qu’il a été dit. Le premier de ces instrumens n’a point éprouvé de nouvelles modifications qui soient importantes où utiles après celles que nous avons fait connaître. Le lithotome de frère Côme a au contraire reçu quelques modifications importantes. M. Dupuytren a fait ajouter à l’extrémité de sa lame un bouton qui l’empêche de percer la paroi postérieure de la vessie, ainsi que cela est arrivé plusieurs fois. D'un autre côté, M. Boyer, pour éviter la lésion des artères du périnée, fréquente quand on met ce procédé enfpratiqué, à combiné le procédé de Pouteau avec celui de frère Côme. Il pratique lincision des parties externes presque dans le mème lieu que Pouteau , et se sert ensuite du lithotome caché pour couper dans le même sens le col de la vessie et la prostate.
Le procédé de Cheselden a lui-même reçu des modifications
remarquables; on ne le pratique plus qu'avec le bistouri. L’in-
CALCULS VÉSICAUX. 525
“cision desparties extérieures et celle de l’urèthre étant achevées, on continue de porter cet instrument le long &e la cannelure du cathéter, jusqu’à ce qu’il soit arrêté par le cul-desac qui la termine; quand il y est parvenu, on dirige son tranchant en bas et en dehors dans le sens de l’incision preimière , et on divise , en le retirant, le col de la vessie, l’urèthre et la prostate.
M. Thomson à combiné le procédé de Cheselden avec celui de Ledran, modifié. Après avoir incisé les parties moiles extérieures et l’urèthre , il porte dans le col de la vessie une sonde cannelée, dont il dirige la rainure, soit vers l'intervalle qui Sépare l’anus de la tubérosité de l’ischion ; Soit directement en “dehors, soit directement en haut, pour inciser le col de la vessie dans le même sens avec un bistouri.
Enfin on peut, ainsi que depuis long-temps M. Dupuytren l'a démontré dans ses cours d’opérations, pratiquer la taille de ‘Cheselden en un seul temps, c’est-à-dire, qu’au lieu d’inciser couche par couche les tissus jusqu’à urèthre, le chirurgien , tenant d’une main la plaque du cathéter > et l’élevant contre la symphyse du pubis, peut, après avoir senti la convexité de cet instrument au périnée, piquer droit dessus, avec un bistouri ou un petit couteau à amputation, continuer de pousser l’instrument jusque dans la vessie le long de la cannelure du cathéter, et inciser ces parties de haut en bas et de dehors en dedans , en le retirant.
M. Key emploie ce procédé sur le vivant. Le cathéter dont il se sert est pourvu d’une large cannelure terminée par un culde-sac, et recourbé très-légèrement à son extrémité comme une sonde de femme, c’est-à-dire presque droit. Cet instru ment étant introduit, M. Key en relève la plaque en l'inclinant à gauche, de manière à ce que son aûtre extrémité ramène le col de la vessie vers le périnée; il plonge alors un couteau Jusque dans la cannelure du cathéter, en relève le manche , fait glisser la pointe jusqu'au cul-de-sac de la sonde ; puis,
abaissant le manche, il termine d’un seul coup lincision des parties extérieures et du col de la vie. Un guide infaillible pour pratiquer cette opération , serait l'instrument inventé par Gué-— rin pour la taille latéralisée, IL se compose d’un cathéter, qui, au lieu de se terminer par une plaque, se recourbe en arrière et en bas et se termine au niveau de sa courbure , et vis-à-vis; par un conduit quadrilatère dans lequel est reçue une üge aiguë à son extrémité, et cannelée en dessous. Le cathéter étant placé, il suffit de pousser cette tige pour qu’elle traverse les parties molles et Furèthre, et vienne s'appuyer sur la can-. nelure de la convexité de l'instrument, qui dès lors fait suite à: la sienne. Un bistouri glissé dans la cannelure de cette tige est:
conduit dans celle du cathéter sans que l’on puisse craindre :
qu’elle se dévie en aucune façon. Mais cet instrument , trop
compliqué, est rejeté de la pratique.
Quoi qu’il en soit, en suivant ces divers procédés de taille latéralisée , on fait aux parties extérieures et à la portion mem-braneuse de l’urèthre une incision semblable, et dont la direc-. tion ou l’étendue ne sauraient être changées sans inconvénient! ou sans danger; car l’artère transverse du périnée, en avant ; : en arrière, les artères hémorroïdales inférieures; en dehors, l'artère superficielle du périnée, à laquelle elle est parallèle, ; et plus en dehors encore, le tronc même de l’artère honteuse: interne : en dedans et en arrière, le rectum , toutes parties qu’il est important de ménager, forment les limites de l’espace dans; iequel on doit la pratiquer. Sur le trajet de cette première? plaie, oblique de dehors en dedans, de bas en haut et d’avantl en arrière, sont successivement divisés , la peau, le tissu cellu-laire sous-cutané, l’aponévrose inférieure du périnée, la partiez postérieure du bulbe de l'urèthre, l’aponévrose moyenne et la: portion membraneuse de lurèthre. Ces procédés ne sont donc: pas comparables entre eux sous ce rapport, puisqu'ils se res: semblent; ils ne peuvent l’être que relativement à la seconde:
