LUXATIONS DU FÉMUR

dehors est plus communement observée , quoique les données anatomiques fassent pressentir le contraire. M. Gerdy aurait-il raison, lorsque , contre l’opinion générale , il prétend que le ligament rond favorise la luxation sur l’iléum ? la fréquence de cette luxation est un fait qu'il faut recevoir, quoiqu’on ne puisse pas raisonnablement l’expliquer.

Causes. Les luxations du fémur sont toutes produites, soit par une chute , soit par un choc violent qui fait exécuter à la cuisse des mouvemens trop étendus, qui poussent les surfaces articulaires en sens opposé, et dans lesquels la tête de los pressant très-fortement contre la capsule articulaire, en détermine la déchirure , et en même-temps, le plus ordinairement du moins, celle du hgament rond.

Les muscles fémoraux secondent queiïquefois , par leurs contractions vicieusement dirigées, les violences extérieures qui tendent à changer les rapports des os; dans les mouvemens exagérés qu'elle exécute alors, la cuisse ne représente pas le mème levier que quand ces mouvemens sont renfermés dans leur limite naturelle ; le point d'appui devient le point mobile, et réciproquement.

Symptômes , diagnostic, etc. La luxation en haut eten dehors, ou sur liléum, arrive quand la cuisse est violemment et subitement poussée en avant et en dedans, sa production est favarisée par la contraction des muscles fessiers et tenseur de l’aponévrose fascia lata. On la reconnaît au raccourcissement du membre luxé, à l’état de flexion de la cuisse, qui est portée dans l’adduction et tournée en dedans, ainsi que le genou et la pointe du pied; le gros orteil se porte alors contre le tarse du côté opposé; le grand trochanter est rapproché de la crète iliaque ; le pli de la fesse est plus élevé qu’à l'ordinaire ; les mouvemens d'extension, d’abduction et de rotation en dehors sont impossibles ; Les tentatives qu’on fait pour les exécuter sont très-douloureuses ; les mouvemens opposés peuvent être opérés sans

douleur ; on ne peut rendre au membre sa longueur qu’en ré-

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duisant la luxation. On pourrait confondre la luxation qui nous occupe avec la fracture du col du fémur ; mais , dans cette maladie , le pied est tourné en dehors ; la réduction est facile à obtenir, très-difficile à maintenir; les moyens d'exploration qu’on emploie rendent toujours sensible la crépitation. La tête du fémur dans cette luxation se place entre la fosse iliaque externe et le muscle petit fessier. Les muscles fessiers sont relâchés, les muscles pyramidal, jumeaux, carré, crural, sont au contraire tendus.

La luxation en bas et en dedans, ou dans la fesse obturatrice , produite par une chute sur la cuisse surprise dans un état exagéré d’abduction , qui change la ligne de transmission dupoids du corps, et favorisée par la contraction des adducteurs. se reconnait aisément à l’allongement de la cuisse , à son état d’abduction , à la flexion de la jambe, à la rotation du genou et du pied en dehors, à l'impossibilité de porter la cuisse en dedans sans causer de très-vives douleurs. Quand le malade est debout , il est obligé de fléchir le genou; s’il veut étendre la jambe, il faut qu’il la jette en avant ou de côté: la tête du fémur placée dans la fosse obturatrice, entre le ligament obturateur et le muscle obturateur externe , forme une tumeur sensible au-dessous de laine ; la fesse est aplatie, le pli qui la sépare de la cuisse est situé plus bas que du côté sain. Le grand tochanter est aussi descendu et porté en avant; les muscles fessiers et les adducteurs sont fortement tendus.

Déterminée par un effet violent, qui porte la cuisse en arrière, tandis que le bassin est poussé en avant, favorisée par le poids du corps et par la contraction des muscles psoas, iliaque et pectiné, fa luxation en haut et en dedans , ou sur le pubis, plus rare que les deux précédentes, n’offre pas de difficultés dans le diagnostic ; la cuisse est raccourcie et légèrement étendue ; le senou et la pointe du pied sont fortement tournés en dehors ; mais ce qui est caractéristique , c’est la tumeur que

forme la tête du fémur dans laine, en dehors des vaisseaux .

LUXATIONS DU FÉMUR. 6Âg

fémoraux qu’elle comprime quelquefois ainsi que les branches du nerf crural : cette compression explique la douleur, lensourdissement et même la paralysie, qui compliquent dans certains cas cette luxation.

La luxation en bas et en arrière, ou dans l’échancrure ischiatique, qui est souvent, mais non toujours consécutive à la luxation en haut et en dehors, comme le pense M. Boyer, peut arriver primitivement quand la cuisse , fortement fléchie, est en même temps poussée violemment en dedans ; la tête du fémur se place derrière la cavité cotyloïde , sur le muscle pyramidal, entre le bord supérieur de l’échancrure sacro-sciatique et le ligament du même nom. La cuisse est généralement plus courte ; elle est fortement fléchie et tournée en dedans ; on ne peut essayer de l’étendre, ou de la tourner en dehors, sans occasioner de très- vives douleurs. Le grand trochanter est éloigné de la crête iliaque et porté en arrière, laine paraît enfoncée. pbs |

On n’a encore observé qu’un cas de luxation directement en bas, ou sur la tubérosité de l’ischion : elle survint pendant une violente abduction de la cuisse, et le malade présenta les symptômes suivans : la cuisse était légèrement fléchie sur le bassin , elle était dans l’abduction et dans la rotation en dedans ; elle n’était pas sensiblement allongée; le pli de laine était plus profond que du côté oppposé ; la fesse était arrondie, plus saillante ; enfin, l’extension de la cuisse sur le bassin était totalement impossible.

Les luxations du fémur ne sont pas toujours faciles à reconnaître ; des praticiens célèbres les ont quelquefois méconnues ; d’autres ont pris pour une luxation une fracture du col de cet os, ou un décollement de lépiphyse. La première de ces méprises peut avoir des conséquences graves ; on peut en effet, en. traitant la maladie comme une fracture , laisser passer le temps de la réduction. Il est toutefois impossible de fixer d’une manière absolue le temps au delà duquel la réduction cesse d’être

possible,

Le pronostic des luxations du fémur est toujours assez grave, parce qu’il faut une violence assez considérable pour les produire , et que leur réduction présente en général beaucoup de difficultés.

Traitement. Avant de faire aucune tentative de réduction, il faut souvent avoir recours aux moyens antiphlogistiques et aux débilitans , afin de calmer l’irritabilité des membres et les accidens spasmodiques. On procède ensuite à la réduction. Le malade est couché sur une table solide ou sur un lit sans dossier. Pour faire la contre-extension , on se sert de deux lacqs ; l’un , formé avec un drap ployé en cravate, est placé entre le scrotum et la cuisse du côté sain ; ses deux chefs , réunis au-dessus du bassin, en avant et en arrière duquel ils passent, sont fixés à un corps résistant, tel qu’un anneau en fer scellé dans un mur; l’autre lacq, destiné à prévenir l’inclinaison latérale du bassin , embrasse celui-ci transversalement : sa partie moyenne est appliquée au-dessous de la crête iliaque du côté luxé, ses deux extrémités sont réunies au-dessus de la même crête du côté opposé, et confiées à des aides. Le lacq extensif est fixé audessus des malléoles ; ses deux extrémités descendent au-delà du pied, parallèlement à la jambe : ce mode d’extension est préférable à celui de M. Astley Cooper, qui l’exerce à l’aide d’une courroie fixée au-dessus du genou.

Le chirurgien est placé au côté externe du membre; il se conduit différemment, et la puissance extensive recoit une direction variable, selon que le déplacement s’est opéré dans tel ou tel sens. Ainsi, dans le cas de luxation sur l’iléum, on faitl’extension en tirant sur la cuisse en avant et en dedans d’abord , eton lui imprime ensuite un mouvement de rotation en dehors quand la tête du fémur est suffisamment dégagée, le chirurgien pressant alors de haut en bas sur le grand trochanter. Quand la luxation a lieu dans l’échancrure ischiatique , en arrière et en dehors, la puissance extensive étant dirigée comme dans le

cas précédent , le chirurgien doit soulever la partie supérieure

LUXATIONS DE LA ROTULE. Gb:

de la cuisse , soit avec ses mains, soit, s’il éprouve trop de résistance , avec une serviette passée et nouée derrière son cou, pour ramener la tête du fémur au niveau de la cavité cotyloïde. Le fémur est-il luxé dans le trou oval, l'extension com mencée dans le sens de l'abduction, sera terminée dans celui de l’abduction ; on imprimera aussi au pied dans ce second temps un mouvement de rotation en dedans. Enfin, dans la luxation sur le pubis, l’extension doit être pratiquée dans une direction presque parallèle à l'axe du corps, le chirurgien ayant soin de soulever préalablement la partie supérieure interne de la cuisse, et d’appuyer sur la tête du fémur, quand elle est dégagée, pour la repousser en bas et en dehors ; on fait aussi tourner le pied en dedans. On réduit la luxation directement en bas, comme celle qui se fait dans le trou oval.

Pour prévenir la récidive, quand la luxation est réduite , on assujettit les deux cuisses l’une contre l'autre, et on les tient légèrement fléchies en passant un oreiller sous les jarrets.

On applique sur larticulation des topiques émolliens et anodins, qu’on remplace plus tard par des applications ré— solutives. Le malade doit garder le repos pendant vingt Jours ou un mois; sans cette précaution, l’inflammation qui siége sur les surfaces articulaires peut passer à l’état chronique, et amener tôt ou tard les diverses lésions qui constituent la maladie complexe connue sous le nom de luxation spontanée du fémur.

Des luxations de la rotule.

La rotule échappe facilement, à cause de son petit volume, à l’action des chocs extérieurs ; elle s’y soustrait d'autant mieux que la jambe est plus fléchie sur la cuisse, parce que, dans cette situation , elle s'enfonce davantage dans la cavité que lui

offre la poulie articulaire du fémur, et que le tendon du droit

antérieur de la cuisse et son ligament inférieur sont plus tendus. Quand la jambe est au contraire fortement étendue, la rotule devient saillante; ses deux bords, surtout l'interne , donnent plus de prise aux agens extérieurs, et quand l’extension du membre n’est pas l'effet de la contraction soutenue des muscles, son ligament inférieur et le tendon du droit sont assez relâchés pour lui permettre des mouvemens latéraux très-sensibles. On conçoit que ce doit être surtout dans cette situation des parties qu’un choc violent peut déterminer le déplacement de la rotule.

Ce déplacement ne peut avoir lieu que sur les côtés. Pour que la rotule se déplacâät en haut ou en bas, il serait nécessaire que son ligament inférieur ou que le tendon du droit antérieur fussent préalablement rompus ; et alors le déplacement ne devrait être considéré que comme un effet de lésions plus importantes, et auquel on remédierait en plaçant les parties divisées dans les conditions favorables à leur réunion.

Les causes des luxations latérales sont ordinairement des coups violens portés sur l’un des bords de la rotule ) au moment où le membre est étendu ou porté dans une flexion modérée , les muscles extenseurs étant dans le relâchement, Cependant il existe un certain nombre d'individus chez lesquels elles peuvent être l'effet pur et simple de la contraction musculaire ou des mouvemens de la jambe. Chez ces sujets, le déplacement dépend d’une dépression contre nature d’un des bords de la poulie articulaire du fémur, dépression telle, que la rotule s'échappe sur le côté correspondant, pendant ses mouvemens alternatifs de haut en bas. Chez la plupart d’entre eux, elle se déplace pendant la contraction des muscles extenseurs de la jambe, et au moment où ce membre se trouve complètement étendu sur la cuisse . parce que la dépression du bord de la poulie articulaire du fémur se trouve à la parte supérieure de cette poulie. Chez

un peut nombre, au contraire, la luxation s'opère au mo-

ment de la flexion de la jambe, parce que c’est la partie inférieure du rebord de la poulie qui manque. Nous avons vu dernièrement un jeune garcon de douze ans chez lequel ce vice de conformation existe des deux côtés. Dans In plupart des cas, la luxation se réproduit chaque fois que la jambe s'étend ou se fléchit; elle disparaît dans le mouvement opposé. Dans quelques cas rares, elle n’a lieu que de temps à autre, et les malades eux-mêmes la réduisent; dans tous, elle n’apporte que de la faiblesse dans le membre , et n’occasione aucune douleur; aussi cette affection doit-elle être plutôt considérée comme un vice léger de conformation que comme une véritable maladie , et différe-t-elle essentiellement des luxaüons accidentelles qui vont être décrites.

La luxation accidentelle de la rotule en dehors est beaucoup plus fréquente que la luxation en dedans. Elle est toujours l’effet d’un coup violent recu sur le bord interne de la rotule et dirigé de dedans en dehors , tel que celui que produit le choc du genou, pendant une course rapide à pied, surtout à cheval, contre un corps anguleux et résistant, ou par la rencontre des genoux de deux cavaliers courant en sens opposé. Le plus souvent elle n’est qu'incomplète. Dans ce cas, la crête verticale qui se remarque sur la face postérieure de la rotule j après avoir dépassé le rebord externe de la poulie du fémur , est arrêtée contre la partie externe de ce rebord qui la retient ; la partie de la face postérieure située en dehors de la crête verticale de la rotule , est seule en dehors de articulation, la partie de cette même face, placée en dedans de cette crête , reste en contact avec la portion articulaire du condyle externe du fémur. Quand la luxation est complète , toute la face postérieure de la rotule se trouve appliquée sur la tubétosité externe du fémur.

Gette luxation est facile à reconnaître. Quand elle est incomplète, elle est caractérisée par la douleur, impossibilité de marcher, la déformation du senou ; par la facilité avec laquelle

on sent, à travers les tégumens, le bord interne de la poulie articulaire du fémur et une partie de la surface de cette poulie que la rotule ne couvre plus; par la saillie que forme sur le bord externe de cette poulie, la rotule, dont on distingue facilement le bord externe porté légèrement en avant , tandis que la face antérieure regarde un peu en dedans, et dont on peut même toucher la partie la plus externe de la face postérieure, qui porte à faux en dehors du condyle externe du fémur ; par la tension et la déviation en dehors du tendon du droit antérieur de la cuisse et du ligament inférieur de la rotule; par l'extension permanente de la jambe. Quand la luxation est complète , il y a, comme dans le cas précédent, une vive douleur. La jambe est aussi portée dans l’extension; mais la déviation des tendons et des lisgamens est beaucoup plus prononcée, et l’on sent distinctemeunt, sur la tubérosité externe du fémur, la tumeur formée par la rotule tout entière, dont la face externe est tournée en dehors et le bord interne en devant; dans toute l'étendue du lieu ordinairement occupé par cet os, il existe un enfoncement considérable, qui permet de sentir toute la poulie articulaire du fémur.

La luxation de la rotule en dehors est facile à réduire. Pour replacer cet os, quand le déplacement est incomplet, il suffit, après avoir mis les muscles extenseurs de la jambe dans le relâchement, en élevant fortement le talon pendant que le malade est couché sur le dos, de le repousser de dehors en dedans, en appliquant la paume de la main sur son bord externe. Quand la luxation est complète, il faut embrasser la partie externe du genou, en appliquant une main au-dessus et l’autre au-dessous de la rotule, et repousser ie bord externe de cet os avec les deux pouces, d’abord d’arrière en avant, et ensuite de dehors en dedans. Aussitôt que la rotule est replacée, la douleur cesse, et le membre recouvre la liberté de ses mouvemens.

La luxation de la rotule en dedans a lieu par l'effet de causes