ORDRE SECOND

Des plaies en général.

Les plaies sont très-rarement bornées à un seul tissu ; la raison en est qu'étant presque toujours produites par des causes extérieures, elles ne peuvent atteindre aucun organe sans avoir au moins préalablement intéressé la peau: ce n’est que dans des cas assez rares qu’elles n’affectent que ce tissu ou les mem branes muqueuses visibles, et alors elles sont très-légères. I résulte de là une impossibilité absolue de les distribuer d’après les tissus qu’elles affectent ; mais il nous semble aussi que c’est donner dans un autre extrême que de les étudier en bloc comme on le fait généralement, et de confondre sous les titres de plaies de tête , de poitrine et d’abdomen, les plaies de tous les organes contenus dans ces trois grandes cavités : il faut localiser davantage ces lésions, et les étudier dans chaque organe en par-

ticulier. Nous traiterons donc successivement des plaies en gé- IV. L

néral, des plaies des tégumens du crâne, des plaies des paupières, des plaies des parois de la poitrine , des plaies des parois de l’abdomen , des plaies des nerfs, des artères, des veines, des vaisseaux lymphatiques, des muscles, des os ; puis des plaies de chaque organe en particulier, et enfin des plaies chroniques ou ulcères.

Toute violence extérieure un peu forte peut devenir cause de plaie. Les instrumens piquans, tranchans ou contondans en sont les agens les plus ordinaires; elles sont aussi produites par des efforts considérables qui déchirent ou arrachent les tissus; elles succèdent à la chute des eschares résultant de l’action des caustiques de différente nature, ou produites par la gangrène des parties ; elles résultent quelquefois de la piqüre ou de la morsure d'animaux venimeux ou non venimeux ; enfin, elles sont souvent occasionées par les pro- jectiles iancés par la poudre à canon. Tous les pathologistes qui nous ont précédés ont créé presque autant d'espèces de plaies qu'il y a de genres de causes qui peuvent les produire ; de là, les piqûres, les déchirures, les arrachemens, etc. Il importe sans doute de tenir compte des modifications que ces causes déterminent dans les symptômes des plaies, et de celles qu’elles peuvent faire apporter au traitement; mais si dans chaque maladie il fallait établir autant d’espèces qu’il y a de causes productrices , on tomberait nécessairement dans des subtilités sans fin pour trouver les différences propres à caractériser chaque espèce.

Les plaies sont larges ou étroites, superficielles ou profondes, avec ou sans perte de substance, récentes ou anciennes, perpendiculaires , transversales ou obliques à l’axe de la partie, à un ou à plusieurs lambeaux. Les symptômes des plaies récentes sont la douleur, provenant de la section des nerfs; l’écartement des lèvres de la division, dépendant de l’interposition même de l'instrument vulnérant, de l’élasticité et de la contractilité des tissus, et de la tension

plus ou moins grande où ils se trouvaient au moment de la blessure ; enfin, l’écoulement du sang produit par les orifices des vaisseaux divisés. Ces symptômes ne persistent ordinairement pas long-temps; bientôt la douleur se calme, et est remplacée par un sentiment de chaleur plus ou moins forte ; le sang cesse de couler ; les bords de la plaie se gonflent, rougissent , S’enflamment légèrement et redeviennent douloureux ; un liquide diaphane , visqueux et peu abondant exsude de la surface de la blessure, et s’interpose entre eux ; et s’ils sont dans un contact parfait , s'ils ont été soigneusement débarrassés de la présence de tout corps étranger, enfin s'ils n’ont pas été trop broyés par l’instrument vulnérant, l’adhésion immédiate s’en opère ainsi que nous l’avons exposé précédemment. Lorsqu’au contraire il existe une perte de substance qui ne permet pas de mettre en contact les lèvres de la plaie, ou bien lorsqu'on a négligé de le faire ; lorsque ces lèvres ont été trop écrasées par l'instrument vulnérant; lorsqu'une cause permanente d’irritation empêche l'adhésion immédiate de se faire; enfin, lorsqu'un état morbide antérieur de l'individu, et principalement une gastrite ou une gastro-entérite aiguë ou chronique, s’y oppose, les symptômes ci-dessus indiqués, douleur, rougeur, tension et gonflement des parties, s’accroissent et réagissent sur le cœur, l'estomac et l’encéphale, si la lésion est considérable ou le sujet très-irritable. Le suintement séro-sanguinolent s’arrête d’abord ; la plaie se dessèche, puis les symptômes de l’inflammation dont elle est le siége diminuent. Sa surface est irrégulière, d’un gris sale ou d’un rouge livide ; il en suinte bientôt un liquide ténu, sanieux , sanguinolent et fétide ; enfin, elle devient d’un rose vif, se couvre de bourgeons charnus , et le liquide qui s’en échappe devient blanc, inodore, épais, crémeux ; en un mot, elle suppure. Cette suppuration continue plus ou moins de temps, et la cicatrisation s’opère comme nous l'avons dit dans nos généralités sur les lésions de continuité.

 PLALES.

Ainsi se comportent toutes les plaies qui n'intéressent pas quelque organe essentiel à la vie, et dont rien ne vient entraver la marche ; mais plusieurs circonstances peuvent y ajouter quelques symptômes ou modifier ceux qui leur sont ordinaires. Lorsqu'une artère, par exemple, ou un vaisseau quelconque d’un calibre au-dessus de celui des capillaires, a été lésé, il en résulte une perte de sang plus considérable ou une véritable hémorrhagie. (Voyez Plaiïes des artères, des veines, etc.) Dans d’autres cas, c’est un filet de nerf ou un tronc nerveux plus ou moins considérable qui a été atteint par l’instrument vulnérant; et s’il n’est qu'éraillé, si sa section n’a pas été complète , il en résulte une douleur des plus vives, qui peut entraîner à sa suite des convulsions et le tétanos. { Voyez ces mots et Pluies des nerfs.) Dans d’autres circonstances, par exemple, si individu est trop irritable, s’il était atteint d’une gastrite chronique lorsqu’il a reçu sa blessure, si pendant son traitement il prend trop d’alimens ou des alimens trop excitans, ou des boissons alcooliques, ou des médicamens incendiaires; s’il est en proie à une affection morale triste, si la plaie est violemment contuse; enfin , si des corps étrangers, des pansemens trop fréquens, ou des topiques stimulans lirritent sans cesse, l’inflammation y prend une intensité trop considérable , et peut entrainer la gangrène de la partie. (Voyez Gangrènes.) Quelquefois les bour-geons charnus poussent avec trop d'activité, ils s'élèvent audessus du niveau des tégumens environnans ou de la cicatrice commencée : le plus souvent alors, ils sont peu rouges, peu sensibles, peu enflammés ; dans quelques cas, ils sont au contaire d’un rouge vif, douloureux , et très-irrités : et, dans l’une comme dans l’autre circonstance , les progrès de la guérison se trouvent ralentis ou suspendus , et lorsqu'elle finit par s’opérer, la cicatrice , au lieu d’être peu apparente et unie , reste saillante et difforme. Enfin, dans certaines conditions hygiéniques que nous ferons connaître, la plaie est envahie par une désorganisation d’une nature particulière, généralement connue sous le

nom de pourriture d'hôpital. (Voyez ce mot.)

nS

Tels sont les symptômes et les accidens communs à toutes les plaies; mais , suivant la cause qui les a produites, elles présentent des différences que nous devons maintenant faire connaître. |

Lorsque linstrument vulnérant est mince et acéré , la plaie qui en résulte est tout à la fois étroite et profonde ; elle prend le nom de pigüre. Des accidens inflammatoires assez graves accompagnent quelquefois ces lésions de continuité; on les a attribués à la section ou à la dilacération des nerfs de la partie, et à la manière d'agir des instrumens piquans, qu’on prétendait ne pouvoir diviser les fibres des tissus qu’en les allongeant au-delà de leur extensibilité naturelle et en les déchirant : ils sont sans doute dus quelquefois à la première de ces causes; la seconde n’est qu’une supposition sans fondement. La cause la plus ordinaire de ces accidens vient presque toujours de ce que l’instrument a pénétré au milieu de parties entourées où bridées par des aponévroses, qui, s’opposant au gonflement des tissus lésés, les étranglent et y déterminent de vives douleurs : e’est ce que l’on observe assez fréquemment à la suite des piqures profondes des tégumens du crâne, des doigts, de la paume des mains, de la plante des pieds, et de quelques autres parties. Mais dans le plus grand nombre des cas, les piqures guérissent sans accident et par adhésion immédiate ; il faut cependant en excepter celles dans lesquelles l’instrument a blessé un vaisseau un peu considérable ou un réservoir, et surtout celles qui ont été faites par un instrument imprégné de matière animale eu putréfaction , ou d’un virus, ou d’un poison. Nous ferons connaitre , en traitant des plaies des artères, des veines , des vaisseaux lymphatiques, de la vésicule du fiel , etc, quels sont les symptômes propres à ces lésions, et nous ne nous occupecrons ici que des piqüres produites par les instrumens chargés d’une substance délétère.

Il arrive quelquefois que des accidens graves succèdent aux piquüres faites par le scalpel , lorsque l’on dissèque des cadavres

dont la putréfaction est très-avancée. Dans quelques cas, une inflammation ordinaire se développe dans l'endroit même de la piqûre, la suppuration en est promptement la suite, et la maladie reste locale et guérit en quelques jours; d’autres fois, c’est une série de petits érysipèles qui se développent successivement sur tous les doigts. Mais assez souvent la matière putride est absorbée , les glandes de Vaisselle se gonflent, deviennent douloureuses, une inflammation violente s’en empare ; la petite plaie résultant de la piqûre devient consécutivement le siége d’une inflammation, mais moins vive que celle de l’aisselle, et la main tout entière se gonfle et s’infiltre ; quelquefois cependant le doigt piqué devient très-douloureux et livide : dans l’un et l’autre cas, on observe ordinairement des lignes rouges le long du bras; enfin, des frissons se déclarent, et des symptômes d’irritation de l’estomac et de l’encéphale ne tardent pas à se joindre aux symptômes précédens : le pouls s’accélère , s’affaiblit, et devient d’une petitesse remarquable ; la peau est aride et chaude ; les forces musculaires sont promptement anéanties; la soif , la sécheresse de la langue , des nausées et du délire se déclarent , etc. , et le malade ne tarde pas à succomber. Les accidens généraux sont encore les mêmes lorsque l'instrument vulnérant a touché des parties affectées de charbon ou de pustule maligne , mais les désordres locaux sont plus graves et ont été décrits ailleurs. (Voyez gangrènes:) Des conséquences non moins graves et non moins funestes succèdent aux piqures faites en ouvrant des cadavres d'individus qui succombent à certaines maladies, et principalement, suivant Shaw, aux inflammations des membranes séreuses (1). Cinq à six heures après l'accident, dit ce chirurgien , il se développe un point rouge ou une pustule sur la piqure ; des douleurs lancinantes se font sentir dans le bras, elles semblent se diriger par- (1) Mémoire sur le traitement des blessures que l’on se fait en disséquant,

par John Shaw, professeur d'anatomie ; publié par extrait dans les rchives générales de médecine , tom. IX , pag. 595 et suivantes.

DES PLAIES EN GÉNÉRAL. | 7 ticulièrement vers l’épaule et le côté correspondant de la poitrine ; en douze ou quinze heures l’état du malade s'aggrave considérablement ; la fréquence du pouls , sa prtitesse, la prostration des forces , un état de pâleur , d’insensibilité , et de faiblesse extrême se manifestent, des vertiges et des lypothymies ont lieu à tous les instans, et le malade meurt en quelques jours. Enfin, quand un poison est porté dans la piqüre par l’instrument, ce sont les accidens propres à l'espèce de poison inoculé qui se déclarent ; la plaie n’est rien par elle-même. Ces plaies , ainsi que les suivantes, ont reçu le nom de plaies envenimées.

Certains animaux sont armés pour leur défense, de dards, d’aiguillons, de crochets, portant à leur base une vésicule remplie de venin , et avec lesquels ils font des blessures plus ou moins dangereuses : tels sont, en Europe, l'abeille, le scorpion, la tarentule et la vipère. D’autres animaux, tels que le chien, contractent une maladie transmissible par la morsure, et rapidement suivie de la mort la plus affreuse. Nous avons déjà fait connaître cette dernière maladie sous le nom d’hydrophobie ou rage. d

La piqûre de l’abeille est toujours très-douloureuse , et une inflammation assez vive, mais circonscrite, en est promptement la suite. Les phénomènes morbides restent ordinairement bornés à la partie, et ce n’est que dans le cas où l'individu est très-irritable , ou bien lorsque le dard a rencontré un filet nerveux, ou enfin quand les piqüres sont très-nombreuses, que des symptômes généraux se manifestent. On a attribué à la présence du dard dans la plaie la douleur très-vive dont elle s'accompagne, mais elle est évidemment due à la petite quantité de venin qui s'écoule de la vésicule que l’aiguillon porte à sa base , puisque inoculé avec une aiguille ordinaire ce venin cause une semblable douleur. Il est probable que les phénomènes d’irritauon de l'estomac et de l’encéphale, lorsqu'il en

. ya . rs , survient, sont dus également au venin dont lPabsorption s'est

emparée et qui a été porté sur ces organes. Toutefois cela n’est pas démontré, et il est possible que ces phénomènes soient des effets purement sympathiques de Firritation locale. On connaît peu les effets de la piqüre du scorpion; il paraît qu’on les a beaucoup exagérés, et qu’ils se bornent à une inflammation locale qui s'étend un peu plus que celle de la piqure des abeilles. Quant à la piqüre de la tarentule , tout le monde connaît les effets merveilleux que l'imagination s’est plue à lui prêter; on ne doute plus aujourd’hui de leur fausseté ; une inflammation locale assez légère en est le seul résultat.

De tous ces animaux, le seul vraiment dangereux en Europe est donc fa vipère; cependant sa morsure est rarement mortelle. Les accidens sont d’autant plus graves que la quantité de venin est plus considérable, que l’animal mordu est plus faible et plus effrayé, que le reptile est plus en colère et n’a depuis long-temps vidé ses vésicules par aucune morsure. Une douleur très-vive, accompagnée d’une sensation d’engourdissement, en est le premier symptôme ; une auréole inflammatoire se forme promptement autour de la morsure, et trèsrapidement aussi un gonflement assez considérable s'empare du membre et se propage quelquefois à tout le corps, Des symptômes plus graves s'ajoutent bientôt à ceux-ci : le pouls devient fréquent et dur , la face s’injecte, les yeux sont rouges, le regard est hagard ou fixe , la langue se sèche, la soif s'allume, et du délire alternant quelquefois avec la stupeur se déclare, en un mot des symptômes d’inflammation gastro-intestinale et encéphalique se manifestent (1). Si ces symptômes sont exaspérés par un traitement incendiaire , ils peuvent être suivis de la mort. S

Les eflets de la morsure des serpens des contrées brülantes de l’Afrique et de l'Amérique sont des plus terribles ; la mort

(x) Mémoire sur les effets de la morsure d'un lézard, comparés à ceux de LJ ue \ J e sr ë : À la morsure de la vipère, par M. François Delacour, docteur en chirur-

ste , etc. Journal universel des sciences médicales, tom. XXXIW, pag. 5.

DES PLAIES EN GÉNÉRAL. { en est ordinairement la suite en quelques heures. Leur venin semble frapper de stupeur la partie dans laquelle il est intro duit ; un gonflement livide s’en empare ; la stupeur se propage rapidement à toute l’économie, et l'individu ne tarde pas à succomber. |

Les plaies qui résultent de l’avulsion violente d’une partie quelconque, et que l’on a nommées plaies par arrachement, ‘présentent plusieurs particularités remarquables. Dans ces lésions de continuité, la séparation des tissus commence toujours par la rupture des ligamens qui affermissent les articulations, et par léloignement des surfaces articulaires ; la peau et les muscles sont les organes qui se rompent les derniers. La solution de continuité n’affecte pas les fibres musculaires ellesmêmes, mais elle s'opère aux points d’insertion des fibres charnues sur les fibres aponévrotiques ; c’est comme une simple séparation qui a lieu entre les unes et les autres, de telle sorte qu’à la partie du membre qui est arrachée restent appendus de longs tendons, entrainant avec eux leur extrémité épanouie qui servait à l'insertion des fibres des muscles auxquels ils appartenaient, Ces plaies présentent encore d’autres particularités non moins dignes d'intérêt , telles sont : la cessation spontanée de lécoulement du sang, malgré le déchirement d’artères considérables, et l’absence presque complète de douleur et d’irritation. Le premier de ces phénomènes est dû, d’une part, à ce que les vaisseaux se rompent toujours assez haut dans l’épaisseur des chairs , qui les compriment et opposent un peu d’empêchement à l’issue du sang, et de Fantre, à ce que les trois tuniques des artères étant inégalement extensibles, elles se rompent à des hauteurs différentes. Les tuniques moyenne et interne, peu susceptibles d’allongement, se déchirent les premières, tandis que l’externe , entièrement celluleuse et beau coup plus extensible, s’allonge d’abord , et forme un long canal conique, qui, se rompant beaucoup plus bas que les deux

autres, se roule sur lui-même , se contourne en spirale, se ré-

tracte, et s'oppose ainsi à l'écoulement du sang, quel que soit le volume des artères déchirées. Il n’est pas aussi facile de se rendre compte du peu de douleur et d'irritation qui accompagnent ces plaies ; c’est un fait qu’il faut se contenter de noter. Dans aucun des cas observés , il n’y a eu de douleurs très-vives; et, au lieu de convulsions, ou même de tétanos, qu’on était en droit de redouter, on n’a eu qu’à s'étonner du calme que les blessés ont conservé, de la facilité avec laquelle la suppuration s’est établie dans les plaies, et de la manière assez rapide avec laquelle la cicatrisation s’est opérée comme dans la plaie la plus ordinaire. Le fait le plus remarquable en ce genre est celui d’un jeune meunier, qui, ayant laissé engager entre les dents d’une roue de moulin en mouvement, une corde attachée à son poignet par un nœud coulant, eut le bras et lomoplate entièrement séparés du corps, qu’une poutre transversale avait retenu ; il n’y eut pas d’hémorrhagie, et la guérison fut rapide. Lamothe rapporte l’histoire d’un jeune enfant qui eut aussi ie bras arraché par la roue d’un moulin; on lit ailieurs l’observation d’un autre enfant, dont la jambe s'étant engagée entre les raies d’une voiture allant avec vitesse, tandis que son corps était retenu, se sépara de la cuisse dans l’articulation du genou, etc., etc. ; et dans presque tous ces cas, les mêmes particularités se sont fait remarquer.

Quand un corps contondant est mü avec une très-grande vitesse , et lorsque les parties sont soutenues de manière à ce que la peau ne puisse pas en éluder l’action, il en résulte une plaie dont les lèvres, et quelquefois même toute la surface, sont plus ou moins contuses; c'est ce qui constitue les plaies contuses des auteurs. Les phénomènes locaux propres à ce genre de solution de continuité se composent donc de ceux des plaies ordinaires et de ceux des contusions , et les uns ou les autres prédominent. C’est ainsi qu’on voit souvent un coup de bâton, de pierre, ou d’autres corps analogues, produire une plaie

nette, régulière, saignante, dont les bords sont peu ecchymo-

sés ; tandis que dans d’autres circonstances, les mêmes causes produisent une plaie dont les bords sont inégaux et mâchés, et qui, selon qu’elle est largement ouverte ou très étroite, permet au sang de s'échapper au dehors, ou est accompagnée d’un épanchement plus où moins considérable de ce liquide dans les tissus environnans. On peut donc voir quelques plaies contuses guérir comme des plaies simples, sans inflammation vive et sans suppuration; mais ces cas sont les plus rares, et le plus souvent elles sont accompagnées d’accidens plus ou

moins fâcheux. La distinction que nous avons établie entre les différens degrés de la contusion se reproduit ici tout entière; ‘ainsi, dans quelques cas, l’organisation des tissus divisés n’est point altérée , ils sont seulement plus irrités que lorsque la division est le résultat de l’action d’un instrument tranchant. L’inflammation qui se développe dépasse le degré nécessaire pour que l’adhésion s'opère ; elle produit la suppuration de la plaie ; et quand la texture de la partie est à la fois celluleuse et aponévrotique, elle passe facilement à l’état d’érysipèle phlegmoneux compliqué d’étranglement. (Voyez Érysipèle.) Dans d’autres cas, les bords de la plaie, trop fortement mieurtris, ne peuvent résister au développement du travail inflammatoire ; ils deviennent d’abord le siége d’une inflammation beaucoup plus forte que dans le cas précédent; cette inflammation se teriine rapidement par la gangrène et la transformation en eschare des parties altérées ; et ce n’est qu'après l’élimination de ces eschares, que le travail de la cicatrisation commence, en suivant la marche des plaies qui suppurent et qui sont accompagnées de perte de substance. Enfin, quand les parties sont tout-à-fait désorganisées , elles ne deviennent le siége d’aucun gonflement inflammatoire; privées de la vie au moment du coup, elles restent livides , noires et flétries, et ce n’est que dans les points vivans qui leur sont contigus que se développe linflainmation. Celle-ci est fort vive ; une partie des tissus encore

vivans après le coup, inais fortement contus, passe à la gan-

| MES PLAÏES.

grène, et ajoute ainsi à l’étendue de leschare ; les autres sont affectés d’une inflammation violente , qui se résout le plus communément, ou passe à la suppuration, mais qui quelquefois est assez forte pour déterminer elle-même la mortification des tissus qu’elle affecte.

Mais lorsque le corps contondant est lancé par l'explosion de la poudre, comme cela a lieu dans les plaies d'armes à feu, on observe au plus haut degré les symptômes que nous venons de décrire. Animés par une vitesse qui décroit à mesure qu’ils s’éloignent de leur point de départ, les corps qui produisent ces plaies peuvent sans doute, sur la fin de leur course, ne produire qu’une contusion, même légère ; mais plus ordinairement cette contusion est accompagnée d’épanchement de sang, ou de la désorganisation des parties, et plus souvent encore ils produisent des plaies contuses, parce que, lors même que leur force d’impulsion est très-diminuée, et que retombant par leur propre poids, ils sont à l’état de ce qu’on appelle boulets morts ou balles mortes, ils sont encore animés d’un mouvement de rotation très-rapide, en vertu duquel ils détruisent instantanément la continuité des tissus. Lorsqu'ils sont pourvus de la plus #rande vitesse, ces corps, quel que soit leur volume, produisent toujours la division des parties molles ou dures qu’ils rencontrent, et cette division est d'autant plus nette , qu'ils suivent une course plus rapide.

Les plaies d’armes à feu ont donc pour caractère principal, d'être en général contuses au plus haut degré; toutefois, la contusion varie comme le volume du corps qui la produite : à vitesse égale , un grain de plomb qui pénètre dans les chairs ne produit qu’une contusion médiocre, qui permet à la plaie de guérir rapidement; une baile produit une contusion beaucoup plus forte; un boulet occasione des délabremens et une contusion énormes. Mais à ce premier caractère, il s’en joint plusieurs autres qui établissent des différences tranchées entre

ces plaics et les précédentes. Ainsi leur surface est noirâtre et

DES PLAIES EN GÉNÉRAL. 19 desséchée ; elles saignent en général peu; leur circonférence est livide et ecchymosée , et l’engourdissement des parties voisines s'étend au loin , et va quelquefois jusqu’à la stupeur la plus complète de la partie, ou mème à un état d'imsensibilité général. À part les cas où un nerf principal est compromis, la stupeur de la partie est toujours le résultat de la désorganisation plus ou moins complète des tissus produite par une contusion violente et étendue; tandis que l’insensibilité ou stupeur générale est l’effet de la commotion du cerveau. D’après cela , il est aisé de voir combien se sont trompés les auteurs qui ont écrit sur les plaies d’armes à feu, non-seulement en regardant ces deux accidens comme identiques, mais encore en les donnant comme l’un des phénomènes les plus constans dont les plaies d'armes à feu puissent être accompagnées.

La Stupeur et la commotion générale n’accompagnent les plaie d'armes à feu que dans certaines circonstances faciles à déterminer : l’une et l’autre sont en raison directe de la résistance qu’ont opposée les parties à l’action de la cause vulnérante. Qu’une balle sortant d’un fusil rencontre une partie charnue, elle la traverse de part en part ; et lors même qu’elle à rencontré un os peu épais, la désorganisation est bornée à la surface du trajet qu’elle a parcouru, et la blessure n’est accompagnée que d’un engourdissement peu étendu : iln’yanistupeur de la partie, ni commotion générale. Mais que cette balle, n’ayant qu'une force médiocre, rencontre un os épais, au lieu de Île traverser net, elle le brisera en éclats qui s’enfonceront au milieu des chairs en les contondant à leur tour avec violence ; Pébranlement pourra même se propager jusqu’au cerveau, et la stupeur locale, ainsi que la commotion générale, pourront être le résultat de son action. Qu'un boulet doué de toute sa force de projection rencontre perpendiculairement un membre d’un surface moindre que la sienne, comme Île bras ou le bas de la jambe, il l'ampute sans

communiquer au corps aucune secousse violente (1); le blessé

(r) Plusieurs militaires qui venaient d’avoir une jambe émportée en char-

reste debout, ou il ne tombe que parce que la blessure l’a privé de support : que, dans les mêmes circonstances , le boulet passe à la surface d’une partie, il y laisse un profond sillon , dont la largeur peut faire connaître et juger de son calibre ; et dans ces cas, il y a un engourdissement assez profond, et plus ou moins étendu , et il n'existe ni stupeur du membre , ni commotion générale. Mais que le même projectile traverse une partie charnue, il est facile de sentir qu’un corps aussi volumineux doit refouler avec violence les tissus en même temps qu’il les divise, et que la contusion violente et étendue des parties voisines doit être le résultat de ce refoulement, et si surtout il a perdu une grande partie de sa force d’impulsion, soit qu’il broie les chairs et les os en laissant la peau intacte, soit que la continuité de cette membrane se trouve rompue en même temps, soit qu'il ampute la partie , il produit un ébranlement considérable et une dilacération énorme ; le blessé est renversé avec violence et quelquefois jeté à plusieurs pas par la force du coup; et dans tous ces cas, il y à nécessairement stupeur de la partie, et souvent stupeur générale dépendante de la commotion qu’a éprouvée le cerveau.

Nous avons déjà dit que la stupeur locale qui accompagne la contusion, consiste en une insensibilité plus ou moins com-— plète de la partie, qui est en même temps froide , flasque, pesante et livide; nous ajouterons que quand la désorganisation est fort étendue , le corps est froid, le pouls petit et serré, et qu’il survient des lipothymies ou des syncopes , soit à cause de l’impression fâcheuse que reçoit toujours l’économie par l'effet de la destruction d’une partie considérable, soit à cause de la perte considérable de sang, qui, quoique n’étant pas répandu au dehors, n’en est pas moins hors des voies de la circulation. Nous aurons occasion de revenir plus en détail sur les phénomènes de la commotion cérébrale. Nous dirons seulement

ici que lorsque cet accident existe, on le reconnaît à la torpeur

geant sur des batteries, nous ont affirmé que, dans le premier moment,

ils avaient cru ne tomber que pour avoir mis le pied dans un défaut du sol.

ou à la résolution complète des sens et de l'intelligence, ainsi qu’à la somnolence plus ou moins profonde, et qu’il est accompagné, comme la stupeur dépendante d’une désorganisation locale, de la pâleur générale, ainsi que de la faiblesse et de la lenteur du pouls. C’est encore à lui qu'il faut rapporter l’expulsion involontaire des matières fécales et de l’urine, qui arrive presque toujours alors, surtout chez les jeunes soldats, à l’occasion d’une première blessure. Quoi qu’il en soit, ces deux accidens, la stupeur locale, et la stupeur générale dépendant de la commotion du cerveau, constituent deux des plus graves acci— dens des plaies d’armes à feu.

La violence toujours considérable de Pinflamimation primitive est en raison de la force de la contusion et de la dilacération des parties. Cette inflammation a pour effet , lorsqu’elle n’est pas modérée, de faire passer à l’état de mort les tissus encore vivans, et dont l’organisation est assez altérée pour ne pouvoir pas résister au développement du travail inflammatoire ; elle se complique de tous les accidens qui accompagnent ordinairement les dépôts sanguins ou l’infiltration de sang dans les tissus; et lorsque la partie est plongée dans la stupeur, son développement est souvent l’occasion de l’extension rapide de la gangrène , de la partie blessée aux parties qui sont restées saines. La désorganisation plus ou moins complète des tissus n’est pas la seule circonstance qui excite le développement d’une inflammation vive dans les plaies dont il s’agit. Ces plaies recèlent souvent dans leur intérieur des corps étrangers, des portions de vêtemens, des esquilles arrachées, et plus souvent que tout cela, les corps vulnérans eux-mêmes, ou une portion de la bourre qu’ils emportent avec eux. Si l’on ajoute à cela les circonstances particulières où se trouvent les militaires blessés dans le choc des armées, lintempérie des saisons et la dureté des moyens de transports, la difficulté et la longueur du trajet qu’ils ont souvent à parcourir avant d’être rendus dans les lieux

où ils puissent être en sécurité et recevoir des secours suivis,

10 FLAIES. / ainsi que l'encombrement de ces lieux ; si l’on tient compte de lixritation presque inévitable des voies digestives , par leffet des privations et des écarts ou des excès alternatifs de régime, ainsi que de lexaltation morale où ils sont au moment de leur blessure , et qui persiste plus où moins de temps après, ou est remplacée par une affaissement non moins dangereux ; on verra qu'ils sont dans les circonstances les plus favorables, non-seulement pour que l’inflammation locale soit des plus fortes, mais encore pour qu'elle se complique presque inévitablement de tous les accidens dépendans d’une irritation sympathique trèsintense du cerveau , du cœur et de l’estomac ; et lon comprendra pourquoi ies premiers chirurgiens qui ont eu à traiter les blessures de cette espèce , attribuaient aux projectiles lancés par la poudre à canon une malignité particulière, dont ils croyaient devoir mettre les blessés à l'abri en cautérisant profondément leurs plaies.

Tels sont les caractères généraux des plaies d’armes à feu ; il nous reste, pour compléter l’esquisse que nous en avons tracée, à faire connaître les effets particuliers à chacune des principales espèces de projectiles mis en mouvement par la poudre à canon. Ces corps sont, le plomb de chasse , les balles de fusil, les boulets, et les éclats d’obus, de bombes, de pierre ou de bois, que ces corps détachent dans leur chemin , et auxquels ils communiquent une force de projection assez considérable pour qu'ils fassent des blessures profondes. De toutes les espèces de plaies d’armes à feu, celles qui sont produites par le plomb de chasse sont incontestablement les plus simples. En effet, à peu de distance de son point de départ, la charge se sépare, et chaque grain de plomb vient faire isalément une peute plaie, qu’il pénêtre ordinairement et dans laquelle il se loge. Cette plaie est accompagnée de peu de contusion : aussi ce genre de blessure est-il remarquable entre les autres, par le petit nombre et le peu de gravité dés accidens dont il est ordinairement suivi.

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En général, les plaies, après avoir suppuré pendant quelques

DES PLAIES EN GÉNERAL. 2 sf

jours, se referment sur les corps étrangers, lorsqu’on ne les a pas extraits, et ceux-ci restent inaperçus au milieu des chairs, Mais quand la blessure a été reçue à peu de distance du point du départ de la charge, les grains dont celle-ci est composée sont encore rassemblés en une seule masse; elle fait balle, comme on le dit, et elle produit une plaie arrondie , dont les bords sont déchirés, noirâtres, quelquefois même si le coup a été porté à bout touchant, bruülés par la flamme résultant de la déflagration de la poudre, et plus ou moins fortement ecchymosés. Il est rare que la force d’impulsion soit assez considérable pour que cette masse de projectiles traverse de part en part la partie; presque toujours après qu’ils sont entrés , ils se disséminent en suivant différentes directions, et vont se perdre au milieu des chairs. Cet accident est plus ficheux que le précédent, et rentre tout-à-fait dans l'espèce de celui qui est le résultat du choc d’une balle, qui, après avoir faiture ouverture d'entrée, a été se perdre dans la partie.

Les effets des balles sont extrèment variés. Tantôt, en effet, le projectile a traversé de part en part une partie, tantôt il s’est arrêté dant son épaisseur; dans quelques cas, il a suivi une marche directe, dans d’autres , il a décrit successivement plusieurs courbes ; souvent, lors même qu’il est sorti, il a déposé

dans la plaie diverses espèces de corps étrangers; quelquefois enfin la plaie est tout-à-fait exempte de cette sorte de complication.

Lorsqu'une balle non déformée pénètre dans une partie, lou verture qu’elle fait en entrant est régulièrement arrondie, son diamètre est plus petit que celui de la balle, et sa circonférence, formée par un cercle étroit et noirâtre, est enfoncée du côté des chairs ; lorsque le projectile a traversé la partie de part en part, on distingue l'ouverture d'entrée de celle de sortie aux caractères que nous venons d'indiquer, et à ce qu’elle est plus petite. tandis que la seconde est irrégulière , comme déchirée, plus grande , et que ses bords font saillie au-dessus du niveau de la

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peau. Mais lorsque la balle a une surface inégale, comme lorsqu'elle a été mâchée , ou lorsqu'elle est ramée , la plaie qu’elle forme est irrégulière et déchirée , et il est rare qu’elle traverse une partie de part en part.

Quelle qu’ait été la force d’impulsion de la balle, le trajet qui sépare le fond de la plaie ou l'ouverture par laquelle la balle est sortie, de l'ouverture d’entrée , n’est pas toujours direct. Pour qu’il en fût ainsi, il faudrait que le projectile vint toujours frapper les parties perpendiculairement à leur surface , qu’il ne rencontrât que des organes d’une densité égale , et qu’il ne fût pas animé par un mouvement rapide de rotation sur lui-même. Or, c’est ce qui n’a pas lieu ; aussi, très-souvent, par l'effet de l’une de ces causes, ou par celui de leur combinaison , la balle est très-déviée de la ligne droite qu’elle aurait dû suivre, et soulève la peau ou va sortir vers le point où l’on aurait du le moins s'attendre à la voir paraître. Quelquefois aussi elle vient sortir dans le point diamétralement opposé à son entrée, sans pour cela avoir traversé les organes compris entre ces deux points , parce qu’elle a tourné autour de ces organes : ainsi, on voit souvent des balles qui, après avoir frappé le front , viennent faire saillie à l’occiput sans avoir traversé [a cavité du crâne. Un des exemples les plus remarquables que nous connaissions de la déviation des balles douées encore de toute leur force de projection, est le suivant. Un jeune nègre, se battant en duel , avait recu, presque à bout touchant, une balle de pistolet dans la poitrine ; la plaie d’entrée était située au-dessous et un peu en dehors de la mamelle droite ; l'ouverture de sortie se trouvait à la même hauteur, tout près de l’apophyse épineuse de la vertèbre correspondante. Immédiatement après la blessure , il était survenu de l'oppression , et le blessé avait commencé à cracher du sang. Il fut apporté à l'hôpital ; l’oppression, la douleur en respirant , le crachement de sang , et la direction respective des deux plaies , firent prononcer que le poumon avait été traversé par la balle. Les symptômes d’une

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violente inflammation thorachique s’éveillèrent, et ce blessé | succomba le troisième jour. A l'ouverture du corps, on vit le poumon fortement contus et enflammé à l'endroit correspondant à la blessure extérieure : mais on ne trouva, Soit en avant : soit en arrière , soit dans le parenchyme pulmonaire, aucune trace de plaie ; la plèvre avait également conservé la continuité de son tissu. Tout ceci s’apercevait au premier coup d’œil; mais on.était tellement persuadé qu'il devait ÿ avoir une plaie au poumon, que ce ne fut qu'après avoir perdu beaucoup de temps en recherches inutiles, qu'on reconnut que le trajet de la plaie passait en dehors de la cavité des plèvres. La balle avait rencontré la côte , et, après avoir suivi la courbure de sa face externe , était venue sortir en arrière , sans avoir traveïsé la poitrine. Enfin, dans d’autres cas, la déviation de la baïle n’a eu lieu qu'après qu’elle s’est arrêtée ; elle est alors produite par le propre poids du projectile, ou par la contraction des muscles. Les plaies produites par des balles sont très-souvent compliquées de la présence de corps étrangers dans leur trajet. Tantôi ce sont les balles qui s’y trouvent seules, tantôt elles sont accompagnées d’une portion de la bourre, de petits morceaux de drap ou de toile provenant des vêtemens du malade , des fragmens de boutons que la balle a détachés et entraînés avec elle au milieu des parties, tantôt enfin la balle est sortie , mais elle à déposé dans la plaie ces corps étrangers , qui, plus légers qu’elle, et mus par une impulsion beaucoup moins considérable, n’ont pu suivre son mouvement rapide, En général , lorsque la plaie a deux issues, la balle est nécessairement sortie, mais l’on doit craindre qu’il ne soit resté dans la plaie quelque portion des vêtemens ; à moins que ceux-ci, au lieu d’avoir éprouvé, comme cela a lieu le plus ordinairement , une perte de substance, ne présentent qu'une simple déchirure. Lorsque la plaie n’a qu’une issue , on doit penser que la baile seule ou accompagnée de quelque autre corps étranger est restée engagée au milieu des chairs; cependant il arrive quelquefois que

la chemise, cédant à l'impulsion de la balle , s'engage avec elle dans la blessure , en formant un cul-de-sac en forme de doigt de gant, et la ramène à l'extérieur quand on déshabille le blessé. Il est donc fort important d'examiner l’état des vêtemens de celui-ci, avant de prononcer s’il existe ou s’il n’existe pas de corps étrangers dans la plaie; car si ses vêtemens, et surtout sa chemise , ne présentent pas de traces de déchirure vis-à-vis de la plaie, on peut ètre sûr que cette complication n’a pas lieu. Si au contraire on remarque qu’ils sont perforés au niveau de Ja plaie, la balle est dans la partie; quelquefois, elle y est mobile au milieu des chairs ; d’autres fois, elle est implantée dans un os qu’elle a brisé, ou dans la substance duquel elle s'est creusé une loge, ou bien elle est enclavée entre deux os; d’autres fois enfin, elle est tombée dans une cavité.

Quelle que soit la forme de la plaie , elle est presque toujours beaucoup plus longue que large , et participe par conséquent de celle des piqüres ; aussi Les plaies de balles sont-elles, plus qu’aucune autre espèce de plaies d'armes à feu, sujettes à devenir le siége d’une inflammation très-vive, qui se complique d’étranglement par la résistance qu'opposent les aponévroses d’enveloppe au gonflement inflammatoire des organes lésés. Quand il existe deux ouvertures, quoique la balle soit sortie , et que le sang et le pus trouvent un écoulement plus facile, ces accidens sont en général fort intenses ; mais ils le sont davantage lorsque la plaie est profonde , et qu’elle n’a qu’une issue, parce qu’à tous les accidens ordinaires se joignent ceux qui dépendent de lépanchement du sang. Quand il n’y a point de corps étrangers dans la plaie, les accidens diminuent après la chute des eschares, et la blessure marche vers la guérison ; mais quand la balle , ou quelque autre corps venu du dehors, ou détaché du dedans , séjournent dans la plaie , outre qu’ils ajoutent à la violence des accidens primitifs, leur présence entretient par la suite un£ suppuration abondante et difficile à tarir. Dans quel-

ques cas cependant , la plaie se ferme pour toujours ; plus sou-

vent elle se ferme et se rouvre alternativement, jusqu’à ce que la suppuration entraîne ces corps au dehors , ou qu’on les extraie par une opération chirurgicale ; mais le plus ordinairement la suppuration qui s'établit primitivement ne tarit que lorsque leur extraction ou leur expulsion sont opérées. Il est inutile de dire que la blessure d’une artère principale , en produisant une hémorrhagie grave, ou une infiltration sanguine considérable ; que la fracture simple et surtout comminutive d’un os, etc. , compliquent de beaucoup la gravité des plaies d’armes à feu produites par les balles. Dans ces cas , la blessure de l’artère, la fracture, etc., deviennent la maladie principale, qui suit une marche particulière , et détermine les indications les plus importantes, dont nous parlerons en traitant des blessures des artères, des fractures compliquées , etc.

Il arrive quelquefois qu’outre la contusion ; la perforation ou la fracture des tissus , les balles en opèrent l’ablation complète. Cela a lieu toutes les fois que la balle, mue avec vitesse , ren— contre une partie dont le diamètre est moindre que le sien, ou à peu près égal; comme , par exemple , un doigt, le bout du nez, l’oreille, etc. Dans ces cas, la plaie est ordinairement de petite étendue, et après la chute des eschares , elle guérit avec facilité.

Les boulets peuvent, comme les balles, produire des contu-sions , des plaies et des amputations. C’est surtout dans les contusions produites par le boulet qu'on peut juger combien il est difficile de déterminer quel est le véritable degré de la contusion par la simple inspection des parties. On voit souvent des membres, dont les muscles sont broyés et les os rompus , auxquels lépanchement de sang donne une tension telle, que l’on ne peut même pas reconnaître l'existence de la fracture. Dans d’autres cas, le poumon, le cœur, le foie , les intesuns, etc., sont déchirés ou détruits, sans que les parois de la poitrine ou de l'abdomen paraissent avoir souffert aucune

lésion.

Il est fort rare que les boulets viennent se loger au milieu des chairs; cependant cet accident peut se présenter. Nous avons vu un soldat d'artillerie , dans la partie interne et supérieure de la cuisse duquel un boulet pesant neuf livres s'était logé , et qu'un chirurgien venait de panser, sans s’apercevoir de la présence du corps étranger. Il était impossible qu’une pareille méprise durât long-temps; et après l’extraction du boulet, la plaie représentait une large caverne, dont la surface était noire et contuse , et dont les environs étaient livides, ecchymosés et presque insensibles. Quant aux plaies que produisent les boulets, elles sont toujours larges, inégales, dilacérées , et elles participent des plaies contuses et des plaies par arrachement, Il en est de même des amputations qu’ils déterminent; les plaies qui en résultent sont, de plus que les premières , accompagnées de fractures en {long avec des esquilles des os, de dilacération des ligamens et des tissus fibreux du membre. Ces blessures sont plus souvent que les autres accompagnées de désorganisation plus ou moins étendue de la partie , et par conséquent de stupeur locale ou générale,

Quand le blessé ne périt pas immédiatement des suites de la commotion , inflammation qui se développe est extrêmement vive, et s'étend au loin; presque toujours elle détermine la gangrène des tissus voisins des parties escharifiées par le coup, et quelquefois cette gangrène s'étend rapidement aux parties saines. Quand il y a une plaie, comme elle est toujours largenent ouverte , l’inflammation se complique rarement d’étranglement de la partie ; mais cet accident survient très-souvent quand il existe une contusion forte avec fracture comminutive d’un membre. Lorsque le blessé résiste aux accidens primitifs, les eschares, cernées par le travail inflammatoire , se détachent par lambeaux et la plaie se déterge : celle-ci est large , inégale, d’abord très-douloureuse , et sensible à l’action de l’air froid ,

qui y détermine une irritation telle que le tétanos en est sou-

vent la suite ; mais enfin la sensibilités’ y amortit, et bientôt elle prend la marche des plaies ordinaires.

Enfin , les éclats d’obus ou de pierre produisent toujours, à cause de leur forme anguleuse et irrégulière, des plaies qui sont plus déchirées, mais elles sont moins fortement contuses que les plaies d’armes à feu proprement dites, et souvent elles sont compliquées de la présence des corps étrangers qui les ont produites.

Durée, terminaisons et pronostic. Une plaie simple , dont les lèvres peuvent être mises en contact immédiat, guérit souvent en trente-six ou quarante-huit heures et dépasse rarement cinq à six jours. La durée des plaies qui suppurent, exemptes également de toute complication, varie avec l’étendue de la perte de substance depuis dix à douze jours jusqu’à un ou plusieurs mois ; celle des plaies d'armes à feu qui ne traversent que des parties molles est de vingt-cinq à quarante jours. Nous avons déjà dit que la guérison était plus ou moins rapide suivant la nature des tissus lésés; ainsi, très-prompte dans les plaies de la peau et du tissu cellulaire, elle se fait plus longtemps attendre dans les muscles, plus encore dans les tendons et les ligamens , enfin elle est le plus lente possible dans les os. Quant aux plaies qui pénètrent dans l’une des trois grandes cavités splanchniques, leur marche et leur durée varient avec les organes lésés et le degré de leur lésion , et ne peuvent être par conséquent indiquées d’une manière générale.

Tant de circonstances peuvent faire varier la marche des plaies , qu’il est toujours très-difhicile d’en déterminer la durée à l'avance. Cette appréciation est cependant nécessaire en médecine légale ; il faut, pour la bien faire , ne juger que la plaie en elle-même, n’avoir égard qu’à ses dimensions en longueur, en largeur et en profondeur , à la nature et à l’importance des tissus blessés, et faire une entière abstraction de tous les accidens qui pourraient la venir compliquer, si ces accidens ne sont pas inséparables de sa nature.

La terminaison la plus ordinaire des plaies est la cicatrisation, avec ou sans difformité, avec ou sans gêne ou perte absolue des mouvemens ou des fonctions de la partie lésée. Elles passent quelquefois à l’état chronique (voyez ulcères); enfin, elles se terminent par la perte de la partie, par gangrène, ét par la mort de l'individu. Toute plaie simple et superficielle est légère ; quelle que soit sa profondeur, elle estencore peu grave, si elle n’intéresse que la peau, le tissu cellulaire et des muscles; elle est plus grave si elle a atteint un des vaisseaux ou/un des nerfs principaux de la partie, ou si elle intéresse un os spongieux; sa gravité est encore plus grande lorsqu'elle pénètre dans une grosse articulation; elle est très-souvent mortelle lorsqu'un membre a été totalement séparé du corps , surtout lorsque c’est un projectile lancé par la poudre à canon qui a produit cet effet ; enfin , lorsqu’elle pénètre dans l’une des trois grandes cavités, tête, poitrine ét abdomen, son pronostic est en général grave , mais il est entièrement subordonné à l’importance etau nombre des organes lésés, et sera établi lorsque nous traiterons des plaies de ces organes. |

La première indication qu’une plaie présente à remplir conSiste à en absterger soigneusement la surface, soit pour en mieux apprécier la profondeur et létendue, soit pour la débarrasser des caillots de sang ou de tout autre corps étranger dont la présence s’opposerait à la réunion immédiate et rendrait la suppuration inévitable ; la seconde , est de lier les vaisseaux ouverts, s'ils sont assez considérables pour que leur lésion fasse craindre une hémorrhagie ; et la troisième, est de procéder à la réunion immédiate des bords de la plaïe. Cette dernière indication est la principale , et les deux autres n’ont pour but que de la rendre plus facile à remplir. Nous avons dit qu’on y parvenait par la position de la partie, l'emploi des emplâtres agglutinatifs , les bandages unissans et la suture ; et nous avons déjà fait connaître dans quelles circonstances et de quelle

manière on devait avoir recours à ces moyens. Nous ajoute-

rons seulement ici que, pour en assurer le succès, il faut avoir le soin de mettre en rapport les parties de la plaie qui sont semblables, c’est-à-dire la peau avec la peau, le tissu cellulaire avec le tissu cellulaire , les muscles avec les muscles ete. Lorsqu'on a été obligé de lier quelques vaisseaux , cela n’empèche pas d'opérer la réunion immédiate, parce qu'en formant un ou plusieurs faisceaux des ligatures qu'on a placées, et en les rangeant vers le point le plus déclive de la plaie, la suppuration ne s'établit que dans le trajet des fils, et tout le reste se réunit.

Lorsque toutes ces précautions ont été prises, il ne reste plus qu’à surveiller la plaie, et à maintenir dans de justes bornes l’inflammation nécessaire dont elle va être le siége. A cet effet, on en écartera avec soin ces vulnéraires, ces baumes et ces onguens plus ou moins irritans, dont on faisait un si fréquent usage autrefois, et l’on se bornera à la recouvrir d’un plumasseau de charpie, soit sèche, soit recouverte de cérat, soit imbibée d’eau froide, qu'on maintiendra par une compresse et par une bande peu serrée, si on n’a pas eu besoin d'employer un bandage unissant. En même temps, on prescrira un régime ayant pour but de prévenir toute irritation des organes intérieurs , ét principalement celle des voies digestives, qui tend déjà à se développer sympathiquement sous linfluence de l'inflammation de la plaie, et qui aurait pour effet inévitable de réagir sur celle-ci, d’en accroître lirritation , et de provoquer une suppuration plus abondante. Dans ce but, on mettra le malade à l’usage des boissons aqueuses , émollientes ; on ne lui donnera que des alimens légers; on le mettra même à la diète absolue si le cas l’exige , et on lui fera garder le repos. Au reste, la sévérité plus où moins grande de ce régime est subordonnée à la gravité de la blessure, à la disposition qu’elle paraît avoir à s’enflammer, à Pirritabilité du sujet et principalement à celle de ses voies gastiques. Si Les bords de la plaie deviennent durs, tendus, très-

douloureux et très-rouges , il faut lesrecouvrir de cataplasmes. émolliens , et même , s’il en est besoin, recourir aux saignées: générales ou locales. Est-il besoin de dire, que si une inflammation interne existait déjà lorsque la blessure a été produite et qu’elle soit trop intense pour céder aux moyens simples que nous venons d'indiquer , il faut la traiter par les moyens qui lui conviennent et comme si la plaie n’existait pas. Il en est de même, à plus forte raison, lorsqu'une phlegmasie interne un peu grave se développe accidentellement ou sympathiquement pendant le cours du traitement de la blessure. |

Lorsque , par lune des causes que nous avons indiquées , la. suppuration de la plaie est inévitable, le régime doit encore être le même, le traitement local seul réclame quelques modificaüons. L’indication est bien encore de maintenir l’irritation de la blessure dans de justes bornes, pour prévenir une trop abondante suppuration et faciliter la cicatrisation ; mais les moyens de ia remplir diffèrent ; ils consistent dans despansemens méthodiques. Nous avons dit ailleurs comment il faut les pratiquer, et tant que la marche de la plaie est régulière il n’y a rien à chan ser aux préceptes généraux que nous avons tracés. Mais cette marche peut être entravée par une foule d’accidens divers, dont les principaux sont : le trop grand développement des bourgeons cellulo-vasculaires, une inflammation locale trop intense, des phlegmasies internes sympathiques trop vives, le manque d’irritation nécessaire au travail de la suppuration et de la cicatrisation dans la plaie, des douleurs excessives, les convulsions, le tétanos, l’hémorrhagie , et enfin la pourriture d’hôpital. Nous ne nous occuperons ici que des quatre prenuiers accidens, renvoyant l’histoire de la pourriture d’hôpital avec celle des désorganisations. Il a déjà été traité des convulsions et du tétanos; nous parlerons des hémorrhagies et des douleurs trop vives, à l’occasion des plaies des artères et des nerfs.

Quand les bourgeons charnus végétent avec trop de force ,

DES PLAILES EN GÉNÉRAL x,

s'ils sont blafards et presque insensibles, comme c’est le plus ordinaire , ilsuffit pour les réprimer d’employer quelque fort astringent ou quelque léger cathérétique. Ceux qu’on met le plus communément en usage sont l’alun calciné, dont on saupoudre les points saïllans de la surface de la plaie , et le nitrate d’argent fondu qu’on promène légèrement sur eux. La seule précaution qu’il y ait à prendre est de ne jamais approcher assez ces agens des bords de la plaie pour qu’ils puissent atteindre la cicatrice déjà formée, car ils la détruiraient et prolongeraïent ainsi la durée de la maladie. Si ces bourgeons sont au contraire rouges et enflammés, il est important de s'abstenir de lemploi des moyens dont nous venons de parler, parce qu’ils augmenteraient infailliblement l’irritation , et pourraient, s'ils étaient continués, déterminer le développement de la dégénération cancéreuse. Le meilleur moyen , dans ce cas , de réprimer les bourgeons trop développés , est de combattre l’inflammation par les moyens appropriés.

L’excès d’inflammation est une des complicationsles plus graves et les plus fréquentes des plaies: c’est par lui que périssent ordinairement les individus qui ne succombent pas aux accidens primitifs. Cet accident est beaucoup moins fréquent à la suite des plaies par instrument tranchant, qu’à la suite des piqüres, des plaies contuses et des plaies d’armes à feu ; aussi emploie-t-on rarement dans ces plaies d’autres moyens que ceux que nous avons indiqués , et attend-on ordinairement qu’il paraisse pour le combattre. Si cependant la solution de continuité avait été produite par un instrument mal acéré ou chargé de quelque substance irritante; si elle affectait une partie trèssensible et très-vasculaire ; sile sujet était très-sanguin, très-irritable, et très-disposé aux fluxions inflammatoires, etc., et surtout si plusieurs de ces circonstances se trouvaient réunies , il faudrait mettre en usage , immédiatement après l'accident, les moyens propres à prévenir cette inflammation excessive. Ces

moyens sont de plusieurs sortes. Si l'excès de l’irritation ne pa-

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rait pas devoir être ou n’est pas très-grand , on relâächera ou on enlèvera même tout-à-fait les bandelettes, qui compriment toujours et irritent plus ou moins fortement les parties qu’elles rapprochent , et on appliquera des cataplasmes émolliens par-dessus la charpie, ou bien on humectera l’appareilavec des décoctions de même nature, ou simplement avec de l’eau. Ce dernier topique surtout, dont l’usage tour à tour repris et abandonné, est maintenant encore dédaigné dans la pratique civile, malgré les efforts que M. Percy à faits pour l’y réhabiliter (1), a sur les fo— mentations et les cataplasmes l'avantage de ne pas s’altérer par la chaleur, de couter moins, et de se trouver partout. Tant que les blessés ne sont pas exposés à l'influence d’un froid considérable , l’eau, appliquée froide lorsque Pinflammation n’est pas développée , et tiède lorsqu’elle a acquis un haut degré d’intensité , et dont on se sert pour imbiber incessamment l’appareil , est le meilleur sédatif qu'on puisse employer pour prévenir ou pour calmer l’inflammation. On en fait un grand usage aux armées , où l'expérience a constaté. qu’il peut avantageusement remplacer tous les autres topiques.

On ne doit pourtant pas regarder l’eau comme une panacée, et lorsque l’inflammation est ou parait devoir devenir très-violente, il faut y joindre les saignées générales et locales; ces dernières surtout ont l'avantage de dégorger directement la partie, et sont par cela même beaucoup plus efficaces que les autres. On peut les faire de deux manières, en pratiquant l'opération de la phlébotomie sur les veines ordinairement gonflées, qui rapportent le sang de la partie enflamméeé, et le plus près possible de la maladie, comme M. Janson , chirurgien de Lyon, l’a fait avec succès, ou par les sangsues. Le premier de ces moyens a l’avantage d’être toujours à la disposition du chirurgien , puisqu'il doit toujours être muni des instrumens propres à pratiquer la saigaée ; mais il ap-

porte un dégorgement moins direct, et il ne soustrait que le sang

(1) Voyez Dictiunnaire des sciences médicales , article Eau.

qui a déjà servi à alimenter l’inflammation. Le second , c’est-àdire les sangsues (car le bdellomètre trouverait ici difficilement son application), attaque plus directement le mal, parce qu’il s'adresse au système capillaire , dans lequel se passent les phénomènes de l’inflammation, etsurtout il a l’avantage depouvoir être disposé de manière que son action se prolonge pendant un temps beaucoup plus long. L’expérience nous a souvent prouvé qu’un écoulement de sang modéré, mais continué pendant long-temps, arrête ou prévient beaucoup plus efficacement une inflammation , même violente , qu’une saignée capillaire abondante, mais de courte durée. De cette manière en effet le sang qui alimenterait l’inflammation est distrait de la partie à mesure qu’il y arrive , et, après un laps de temps plus ou moins considérable, la diminution des symptômes prouve que lirritation cesse faute d’alimens. M. Bégin a fort bien discuté ce point de pratique (x). On appliquera donc d’abord un nombre de sangsues égal à celui qu’on veut laisser en permanence sur la partie, et on les remplacera à mesure qu’elles tomberont. Si lon se propose de préveuir l’inflammation , on les appliquera , quelques heures avant l’époque où. les accidens inflammatoires doivent apparaître, on - les fera prendre tout près dela plaie, et on les entretiendra jusqu'après l’époque du développement de linflammation. Si au contraire on veut combattre une inflammation déjà commencée, on évitera de les appliquer sur le lieu où les tégumens sont phlogosés ; on en cernera à peu de distance tout ce qui est rouge et gonflé, et on les entretiendra jusqu’à ce que les symptômes commencent à diminuer. Il est peu d’inflammations qui résistent à ce traitement , lorsqu’ilest bien dirigé. Cependant lirritation est quelquefois si violente que , malgré l'emploi de ces moyens, qui sont les seuls par lesquels on puisse la calmer, l’inflanmaton se termine rapidement par la gangrène des partie. ( Voyez Gangrènes.)

(1) De l'application de la doctrine physiologique à la chirurgie, 1823.

Lorsqu'on est parvenu à calmer ou à prévenir l’excès d’irritation locale, on a ordinairement fait tout ce qu’il faut pour prévenir l’excès ou même le développement des irritations sympathiques. Nous avons vu en effet que l’intensité de ces irritations est en raison directe de celle de lirritation locale, proportionnée elle-même à la sensibilité de la partie. Mais lorsque le sujet était affecté au moment de la blessure d’une inflammation quelconque , ou si, étant très-irritable , et fortement prédisposé, il est pris, au moment du développement de l’inflammation locale , d’une gastro-entérite , d’une irritation des méninges ou du cerveau, d’une pneumonite, d’une pleurite, d’une néphrite, d’une hépatite, d’une arthrite, etc., sympathiques ou accidentelles , presque toujours ces affections acquièrent un degré d'intensité tel, qu’elles ne cèdent point au traitement dirigé contre l’inflammation locaie. Nous ne saurions trop répéter, que lorsque les plaies n’attaquent pas un organe essentiel à la vie, ce sont ces complications qui en font toute la gravité. Dans ces cas, il faut profiter de l'intervalle qui sépare l'instant où la blessure à été faite, de celui où les premiers phénomènes appréciables de l’inflammation extérieure se développent, pour combattre, par les moyens appropriés à chacune d'elles, les inflammations qui pourraient exister, ou pour détruire une prédisposition marquée à une phlegmasie quelconque. C’est ainsi que, lorsqu’on s'aperçoit que les voies digestives, sans être encore malades, sont fort disposées à le devenir, on doit immédiatement s'occuper de faire cesser une pareille disposition, source des accidens les plus graves. Cette complication , qui à la vérité est la plus fréquente de toutes, surtout aux armées, était presque la seule que nos devanciers cherchassent à reconnaitre et à faire cesser. Mais comme, par l’effet d’une théorie erronée, ils attribuaient le mal à la présence de saburres dans l'estomac, ils avaient fait un précepte général de administration de l’émétique , et quelquefois même

d'un purgatif, dans les premières heures de toute blessure un

peu considérable. Cette pratique, due en partie à Lamartinière, est encore celle de beaucoup de chirurgiens célèbres; elle ne convient qu'aux blessés qui, ayant séjourné pendant long-temps dans des lieux bas et humides ; et ayant fait un long usage d’alimens végétaux , qui fournissent peu de matériaux nutritifs et beaucoup de matières excrémentielles , sont sans appétit et sans soif, ont la langue pâle et couverte d’un enduit muqueux plus ou moins épais et blanchâtre, l’épigastre non douloureux, le ventre gros et rempli de matières stercorales , la peau pâle et fraîche , le pouls lent et mou, etc. Dans de telles conditions, la présence de ces matières aurait certainement pour effct d'augmenter beaucoup lirritation sympathique de la membrane muqueuse gastro-intestinale, au moment où cette irritation, souvent inévitable , viendrait à se développer. Dans ces circonstances aussi , l’action des émétiques et des purgatifs a peu d’inconvéniens pour les blessés toutes les fois qu’on les administre avant le développement de cette inflammation. Mais ces moyens doivent être sévèrement proscrits dans la plupart des cas, c’està-dire dans tous ceux où les blessés ont du dégout pour les alimens , de la soif , la langue sèche et rouge à sa pointe et sur ses bords, l’épigastre douloureux, la peau sèche et brûlante, jaune, le pouls vif, fréquent, dur, serré, etc.; ils doivent être remplacés par les sangsues à l’épigastre, les lavemens émolliens, ete. (Voyez Gastro-entérite.) Enfin, dans le cas où les précautions qui viennent d’être indiquées n’auraient pas été mises en usage, ou n'auraient pas réussi à prévenir le développement de linflammation sympathique, ou à diminuer son intensité , il faudrait faire marcher de front le traitement de l’inflammation locale et celui de la phlegmasie sympathique , et combattre chacune d’elles par des moyens directs, et comme si elles existaient isolément.

Lorsque la plaie devient pâle et blafarde, que les bourgeons qui forment sa surface sont mous et boursouflés , et que la sup-

puration qu’elle fournit perd de sa consistance , 1l faut exciter

inflammation qu y languit. On trempe alors les plumasseaux dans des décoctions de fleurs de sureau , de mélilot , de fenouil, de feuilles de noyer, d’écorce de quinquina, dans du vin miellé, etc.,ou on recouvre la solution de continuité d’onguens suppuratifs , tels que le digestif simple, ou même l’onguent de la mère, le basilicum , le styrax. Mais l’un des plus puissans moyens d’accélérer le travail de la cicatrice, est de réprimer les bourgeons saillans, à l’aide du nitrate d'argent, ou de tout autre cathérétique. La perte de substance qui résulte de leur action chimique est toujours peu considérable, mais la surface suppurante en éprouve toujours un surcroît d'activité très-marqué , par l'effet duquel la plaie se resserre en épaisseur et en largeur , et attire fortement les tégumens des environs de la circonférence vers son centre. |

Le traitement des plaies est aussi sujet à quelques modifications, qui varient suivant les causes qui les ont produites, et en raison de quelques autres circonstances. Ainsi, lorsque les piqûres traversent des tissus peu sensibles et que leur structure n’expose pas à devenir le siége d’une inflammation compliquée d’étranglement, leur traitement ne diffère pas de celui de La plaie la plus simple; le repos de la partie, une mouche de taffetas gommé, ou un petit emplâtre de diachylum sur la piqure, et quelques compresses imbibées d’eau de Goulard, en font tous les frais. Lorsqu’au contraire on a à redouter des accidens inflammatoires compliqués d’étranglement , il faut tâcher de les prévenir par le débridement des aponévroses d’enveloppe ou des brides fibreuses qui pourraient s'opposer au gonflement des tissus sous-jacens, par l’application de cataplasmes résolutifs, par les fomentations continues d’eau froide pure, ou contenant quelques gouttes d’acétate de plomb liquide, par la diète, et enfin par la saignée générale chez les sujets jeunes et piéthoriques. Si, malsré l'emploi de ces moyens, l’inflammation se déclare , 1l faut substituer les émolliens aux résolu-

tifs, pratiquer des saignées locales autour de la plaie, et agran-

dir les incisions, si elles ont été faites avec timidité, et n’ont pas opéré des débridemens assez larges.

Mais quand linstrument vulnérant a porté dans la piqüre un principe délétère, puisé sur un cadavre ou sur un animal atteint d’une maladie éminemment contagieuse , cautériser immédiatement la petite plaie, soit avec le nitrate d’argent fondu, soit et mieux avec un caustique liquide, est la première, la plus urgente précaution à prendre. Par elle, on empêche l'absorption de la matière putréfiée, on la détruit, on la neutralise dans la plaie, et l’on prévient ainsi les accidens formidables qui suivent très-souvent son introduction dans le torrent circulatoire. Toutefois, ce moyen n’a pas toujours toute lefficacité qu’il semble promettre en théorie ; d’ailleurs, on ne s’apercoit souvent de la piqüre que lorsque les premiers accidens se déclarent, et les désordres qui surviennent réclament une autre thérapeutique. Les effets de l’agent morbide peuvent être partagés en trois groupes distincts, aussi les moyens propres à les combattre peuvent-ils être rapportés à trois ordres principaux. Ou bien la matière absorbée devient éminemment délétère par sa quantité, elle agit à la manière des poisons très-septiques , la réaction ne peut avoir lieu, et alors les symptômes généraux de prostration , d’asthénie profonde qui en sont l’effet, doivent être combattus par Le vin , le quinquina , le camphre , la thériaque, etc ; et les symptômes locaux , tels que le gonflement livide de la partie blessée et de tout le membre, linfiltration, l’œdème, réclament l’emploi de topiques stimulans; ou bien l'agent morbide n’est absorbé qu’en petite quantité, la réaction est vive, les accidens qui se déclarent ne diffèrent pas des inflam-— mations ordinaires, et dans ce cas, le traitement antiphlogistique local et général est le seul qui convienne ; ou bien enfin, une quantité moyenne de matière délétère est absorbée, un certain degré de réaction a lieu , un mélange de symptômes d’inflammation et d’asthénie en est le résultat, et le | IV. 3

traitement ne doit être ni trop stimulant ni trop antiphlogistique. Point de vin, de quinquina , ni de camphre ; mais pas de saignées générales, de sangsues , ni de topiques émolliens ; à l’intérieur, ce sont les sudorifiques ; à l’extérieur, les résolutifs, auxquels il faut avoir principalement recours. Dans tous les cas, il faut se rappeler que la cause de la maladie est un agent septique , et alors même que les symptômes paraissent le plus franchement inflammatoires , ne pas se flatter d’obtenir des effets aussi marqués et aussi rapides de l’emploi des saignées locales où générales , que dans les inflammations ordinaires ; maïs aussi, il faut savoir que dans les cas où l’action septique de l’agent est le plus prononcée, cette action est épuisée au bout de quelques jours si l’individu résiste, que l’irritation succède à l’asthénie , et que par conséquent l’indication des stimulans énergiques cesse de bonne heure pour faire place à celle des stimulans plus faibles, et souvent même à celle des antiphlogistiques. Cest faute d’avoir su faire ces distinctions importantes , que le traitement des plaies qui nous occupent a été jusqu’à ce jour si erroné, si contradictoire et si souvent funeste. Sans doute il présentera toujours de grandes difficultés, mais nous espérons que des succès plus nombreux viendront le couronner, si l’on se pénètre bien des préceptes que nous venons de tracer. Ce n’est pas une supposition qui nous a fait dire que la différence des effets produits par l’inoculation de la matière putréfiée est due à la plus ou moins grande quantité de cette matière absorbée , et à la puissance de réaction de l’individu soumis à son influence ; l'expérience prouve en effet que telle est la manière d'agir des agens septiques ; à forte dose, ils tuent ou plongent dans l’asthénie, et, en petite quantité, ils ne sont rien qu’irritans. Devons -nous ajouter que la force de réaction variant “comme les individus , les doses auxquelles ces agens produisent tels ou tels effets sont elles-mêmes trop variables pour pouvoir être estimées. |

Si la piqûre a été produite par l’aiguillon d’une abeille,

comme celui-ci reste toujours dans la plaie, la première indication est de l’extraire ; mais, auparavant, il faut couper avec de petits ciseaux la vésicule qui tient à sa base ; car, sans cette précaution , on s’exposerait à faire couler une plus grande quanüté de venin dans la plaie. Cela fait, on pratique des fomentations froides sur la partie, soit avec de l’eau glacée, soit avec de l’oxycrat; et si l’on ne parvient pas par ces moyens à s’opposer au développement de l’inflammation, on combat celle-ci par des topiques émolliens et narcotiques , des bains locaux de même nature, des embrocations huileuses reñdues narcotiques, et si elle devenait trop violente, par des saignées locales, On emploie quelquefois avec succès la compression, mais on ne peut y avoir recours qu’au début. Lorsque des symptômes d’irritation gastro-encéphalique se déclarent, on les combat par les moyens que nous avons indiqués en traitant de ces phleo— masies. Ce que nous venons de dire est en partie applicable aux piqüres du scorpion et de la tarentule.

La morsure de la vipère réclame des moyens plus prompts et plus énergiques. Pour s'opposer à l’absorption du venin, les anciens appliquaient une ligature au-dessus de la partie lésée. Ce moyen est très-douloureux , parce que, pour être efficace, la ligature doit être très-serrée ; il est à peu près généralement abandonné.-On lui a substitué avec avantage la cautérisation, que lon pratique en versant dans la plaie quelques gouttes de deuto-chlorure d’antimoine , ou en introduisant ce caustique avec un pinceau , lorsque la piqüre est profonde. Pour assurer l’action du caustique , on peut agrandir la plaie par des incisions. L’ammoniaque liquide et toutes les autres substances énersiques de même nature, ainsi que les forts acides, peuvent remplacer le deuto-chlorure d’antimoine. Lorsque la cautérisation est opérée, le topique qui convient le mieux autour de la piqûre et sur la partie est Phuile d'olive üède ; on en fait des embrocations fréquentes, et, si cela est possible , on lemploie en bains locaux. Les auteurs recommandent tous, depuis

De

Bernard de Jussieu, l'administration intérieure de lammoniaque liquide, à la dose de six, huit ou dix gouttes dans un verre d’eau, pour prévenir les effets de l’absorption du venin. Ce médicament est au moins inutile, quand il n’est pas nuisible; il ne peut que hâter le développement de la gastro-entérite, toujours imminente après la morsure de la vipère. Il vaut beaucoup mieux s’en abstenir, et se borner à prescrire une limonade léwère. Il en est de même de l'emploi des cordiaux, dont on a fait un précepte dans cette circonstance. Tous ces médicamens deviennent extrêmement dangereux , surtout lorsque les symptômes d’inflammation de l'estomac et de l’encéphale sont déclarés. Le seul traitement qui convienne alors est, ainsi que la démontré M. Faneau-Delacour (1), le traitement antiphlogistique , par les saignées locales et générales, les topiques froids sur la tête, les émolliens sur l'abdomen , les boissons délayantes et la diète.

M. Barry, médecin anglais, a communiqué à l’Académie royale de médecine de Paris (2), une série d’expériences intéressantes, desquelles il résulte que l'application de plusieurs ventouses successives sur une plaie dans laquelle un poison ou un virus quelconque ont été introduits, s'oppose à son absorption , et soustrait par conséquent l’animal à ses effets meurtriers. Il en conclut qu'il serait avantageux d’avoir recours à ce moyen, analogue d’ailleurs à la succion pratiquée par les anciens, dans tous les cas de plaies envenimées. Les expériences de M. Barry sont convaincantes, et l'application des ventouses aura les meilleurs effets dans tous les cas pour lesquels il la propose. Mais, peur en rendre le succès bien certain, nous croyons qu’il faudra toujours prolonger l'application de la ventouse jusqu’à l'instant où linflammation locale se sera développée , parce qu’alors seulement i’on aura la certitude que le venin qui pourrait être

resté dans la plaie ne sera plus absorbé. Dans la même séance

(1) Mémoire et journal cités.

(a) Séance du 9 août 1825,

où M. Barry communiquait ces faits à l’Académie, un médecin de Poitiers, M. Moricheau-Beauchamp, annoncait à cette compagnie savante qu'ayant appliqué les unes après les autres six sangsues sur une plaie résultant de la morsure d’une vipère, les cinq premières sangsues étaient mortes immédiatement , la sixième avait survécu , après avoir tiré beaucoup plus de sang que les autres, et que l'individu n'avait éprouvé aucun des accidens qui suivent ordinairement cette morsure. Ce sont donc deux moyens de plus à essayer contre toutes les espèces de plaies envenimées.

Les plaies contuses sont plus disposées à s’enflammer que les incisions et les piqures, lors même qu’elles sont parfaitement nettes ; à bien plus forte raison doit-on craindre de voir cet accident se développer, et la suppuration s’ensuivre , lorsque teurs bords sont mâchés et plus ou moins désorganisés par le coup, ou lorsqu’étant étroites, elles forment l’ouverture d’un vaste foyer sanguin. Dans ces cas, en effet, il est presque impossible qu’abandonnées à elles-mêmes ces plaies se réunissent par première intention, et que le sang épanché se résorbe sans suppuration des parois du foyer sanguin. C’est ici qu’il importe surtout d’avoir recours à un traitement bieu dirigé.

Quel que soit l’état des parties, il faut, toutes les fois qu’on le peut, les mettre partout en contact, sans laisser entre elles de vides dans lesquels le sang ou les autres liquides fournis par les vaisseaux déchirés puissent séjourner ; en un mot, il faut opérer comme S'il s'agissait d’une plaie simple. On nettoiera donc avec soin toute la surface apparente de la solution de continuité, à l’aide d’une éponge douce imbibée d’eau tiède, on enlèvera tous les caillots et tous les corps étrangers qui pourraient $ y trouver adhérens; et, après avoir appliqué l’un à l’autre les deux points opposés de la plaie , on les maintiendra en rap— port à l’aide de bandelettes agglutinatives, et des autres moyens indiqués à l’occasion des plaies simples. Si la plaie était très-

étroite , et formait l'entrée d’un vaste foyer sanguin, 1 fau-

drait, après avoir fait sortir, par des pressions convenablement ménagées, le sang épanché, le fermer avec un emplâtre de diachylum gommé, qu'on laisserait en place jusqu’à la guérison. Celle-ci s'opère alors souvent comme sil n’y avait pas une solution de continuité extérieure. Dans tous ces cas, le repos, la diète, les boissons délayantes, mais surtout les saignées générales répétées suivant le besoin, et les applications de sangsues, seront employés pour réprimer linflammation , la ramener autant que possible au degré convenable à ladhésion de tous les points où elle aurait déterminé la suppuration , et circonscrire la mortification dans les parties seules qui pouvaient être désorganisées au moment du coup.

On employait autrefois, à titre de vu/néraires, dans le traitement des plaies contuses, beaucoup de substances aromatiques et spiritueuses, dont l’usage est aujourd’hui proscrit par la saine pratique. Les praticiens sont aujourd'hui partagés entre les émolliens en cataplasmes ou en fomentations, les narcotiques employés de la même manière, et les résolutifs sédaüfs. Les cataplasmes émolliens, employés avant le développement du travail inflammatoire , ont l’inconvénient de favoriser l’afflux qui se fait dans la partie, et d'augmenter le sonflement ainsi que la douleur. Les narcotiques ont en général plus de succès : on a vu des plaies fortement contuses, et dont les bords avaient été mis et maintenus en contact par les moyens appropriés, guérir sans suppurer, par l’effet d’une forte solution d'extrait d’opium, dont on humectait l'appareil; mais ce moyen n’est pas toujours à la disposition du chirurgien, non plus que l’acétate de plomb et les autres sédatifs, qui ont été aussi fortement préconisés. L’eau froide, au contraire, dont on arrose incessamment l'appareil, sans y toucher, une fois qu'il est appliqué, à moins que l’on n’y soit forcé par quelque accident, est en général toujours facile à trouver dans quelque lieu qu’on se trouve, et elle jouit de la propriété sédative au

plus haut degré. Nous l’avons employée souvent, et nous en

avons constamment obtenu tout au moins autant de succès que par les moyens les plus préconisés. Nous ne saurions trop répéter que , pour juger de toute la valeur des propriétés sédatives de l’eau froide, il faut l’employer convenablement, c’est-à-dire qu’après avoir pansé la plaie , on doit arroser l’appareil pendant quatre , cinq, six, huit ou dix ou douze jours sans y toucher, et de manière qu’il soit constamment humide. Au bout de ce temps la réunion est opérée. |

La méthode de traitement qui vient d’être indiquée est bien préférable à celle qui consistait à laisser ouvertes toutés les plaies contuses, sous prétexte qu’elles ne pouvaient pas se réunir, et qu’elles devaient suppurer. Toutefois, il est bien évident. qu’en la suivant, on ne peut obtenir que la réunion des parties qui ne sont pas désorganisées. Quant aux points où la contusion a été jusqu’à altérer la texture organique, ils suppurent ou sont éliminés peu à peu , mais ils sont les seuls qui ne se réunissent pas ; et comme en général, dans les plaies contuses, les parties les plus superficielles sont en même temps les plus meurtries, on obtient facilement la réunion de tout le fond de la plaie, pourvu que l’on ait eu le soin de n’y laisser subsister aucun vide. Enfin, le même traitement, moins le rapprochement des bords de la solution de continuité, est encore applicable aux cas dans lesquels les lèvres de la plaie ne peuvent pas être mises en contact, parce qu’il a toujours l'avantage de tempérer l’inflammation qui doit survenir, et qui doit être nécessairement plus forte que quand on n’a pu réussir à prévenir l'introduction de l’air dans la plaie. Il est inutile de dire que si une division des tégumens par l'effet d’une contusion était accompagnée de la désorganisation de tout un membre ou d'une partie considérable de son épaisseur , les dangers d’une semblable blessure devraient nécessairement être accrus par la présence de la plaie, et que l’existence de celle-ci serait un motif de plus pour qu’on se décidât à pratiquer lamputation.

La désorganisation de la surface des plaies d’armes à feu,

la forme qu’elles affectent, la stupeur locale et la commotion générale dont elles sont quelquefois accompagnées, les corps étrangers qu’elles recèlent dans beaucoup de cas, la position particulière où se trouvent la plupart des individus qui en sont attemts, sont autant de circonstances qui, bien que le traitement applicable à ces sortes de plaies soit le même à peu près que celui qui convient aux plaies contuses ordinaires, exigent qu'il y soit apporté quelques modifications importantes.

Quelque mince que soit l’eschare qui recouvre tous les pomts de la surface d’une plaie d’arme à feu qui ont été en contact avec le projectile, elle constitue un obstacle insurmontable à la réunion par adhésion immédiate ; il est inévitable que la plaie devienne le siége d’une suppuration abondante, et à serait par conséquent à la fois inutile et imprudent de tenter de la réunir. Il faut toutefois excepter les déchirures qui partent dans quelques cas de la plaie principale, dont elles semblent être des irradiations , comme cela s’observe après les coups de pistolet tirés dans la bouche, où l’on voit les lèvres, distendues brusquement par l’expansion subite de la poudre réduite en vapeur , se déchirer dans plusieurs points et dans une étendue plus ou moiné considérable , ou comme cela s’observe encore dans les blessures produites par des éclats d’obus, ou par des fragmens de bois détachés par des boulets, qui produisent presque toujours, outre la meurtrissuré des parties qu’ils touchent , des déchirures plus ou moins considérables dans les parties environnantes. Dans ces cas, on doit, comme dans les plaies contuses ordinaires, réunir toutes les parties de Ja plaie, qui sont saignantes , et qui ne présentent aucune trace de brülure ou de meurtrissure directe. Si cependant cette réunion transformait la partie de la plaie qui doit s’enflammer et suppurer en un canal étroit et longs , dont la forme serait peu propre au développement libre du gonflement inflammatoire des par-

ues, 1 faudrait s'en abstenir, puisque la déchirure tiendrait

lieu , dans ce cas, des débridemens que l’on serait obligé de faire si elle n’existait pas.

Lorsque les projectiles lancés par la poudre à canon se sont bornés à tracer un sillon à la surface du corps, lorsqu’ayant pénétré dans l'épaisseur des chairs, ou que les ayant traversées, ils n’ont intéressé que des parties molles d’une texture lâche et non aponévrotique, les blessures qui en résultent n’exigent pas d'autre traitement que les plaies contuses ordinaires accompagnées de la désorganisation de leur surface. Mais quand le trajet de ces blessures, étroit et long , traverse des parties entourées par de fortes aponévroses, comme Île sont les membres , on doit avant tout mettre le blessé à l’abri des accidens inflammatoires accompagnés d’étranglement, auxquels il est presqu'inévitablement exposé par des débridemens convenables. Ces débridemens seront faits d’après les règles que nous avons indiquées en traitant des lésions de continuite en général. |

Lorsque la plaie ayant été produite par un éclat d’obus ou de bois, ou par un boulet arrivé près de la fin de sa course, est inégale, que sa surface présente des lambeaux contus et plus ou moins complètement désorganisés, il faut, sans hésiter, opérer la résection de toutes les chairs pendantes et meurtries. Cette opération réduit de beaucoup l’étendue de la surface qui doit s’enflammer et suppurer; elle ramène la plaie à la condition de plaie simple avec perte de substance, la rend susceptible de guérir comme une plaie résultant d’une opération ordinaire, et elle en diminue par conséquent les dangers, en même temps qu’elle abrège la durée du traitement.

Lorsque le projectile a complètement séparé une partie, il est rare que l’amputation ait été nette; presque toujours , au contraire , la surface de la plaie est formée par des lambeaux de chairs, d’aponévroses, de tendons, de troncs nerveux et

vasculaires, de muscles lacérés et pendans; les os sont brisés

en éclats dans le sens de leur longueur, et souvent depuis le point où ils ont été tronqués par le projectile jusqu’à celui par lequel ils s’articulent avec l’os le plus voisin. Dans tous. ces cas, la guérison ne pourrait être obtenue qu’à travers les accidens inflammatoires les plus redoutables, et il faut encore , comme dans le précédent, ramener la plaie à la condition de plaie simple ; c’est ce qu’on obtient par l’amputation faite immédiatement après l’accident, et sur les parties saines les plus voisines de la blessure. Dans le cas où le désordre remonterait trop haut pour que l’amputation fût possible, il faudrait se borner à opérer la résection des chairs pendantes et désorganisées, et à inciser sur les côtés les aponévroses d’enveloppe, afin de donner aux parties la facilité de se gonfler en liberté. Le malade serait mis ensuite au traitement général des maladies inflammatoires les plus aiguës, et l'appareil serait incessamment arrosé d’eau froide.

La stupeur locale dépendante de l’ébranlement éprouvé par les parties voisines de la blessure , et la stupeur générale dépendante de la commotion du cerveau, forment deux complications des plaies d’armes à feu, d'autant plus graves, qu’elles mettent presque toujours le chirurgien dans un état de doute pénible sur la part qu'il faut leur attribuer dans les accidens qu’éprouve le malade, et sur le choix des moyens par lesquels on peut les faire cesser. En effet, s'il est diflicile de distinguer, de prime abord, les cas où la torpeur, l’engourdissement et l’insensibilité proviennent de la désorganisation des parties par l'effet du coup, de ceux où elles sont dues à la simple commotion, comment le chirurgien pourra-t-il se déterminer à pratiquer une opération grave, une amputation par exemple ? S'il ampute avant la cessation des accidens, il s'expose à retrancher des parties qui auraient pu être conservées; s'il attend, et que la stupeur dépende de la désorgansation des tissus, il perdra presque certainement son malade des suites de la gansvène , qui s'emparera inévitablement du membre , et y fera

DÉS PLAIES EN GÉNÉRAL. 43 des progrès si rapides, qu’il ne pourra plus trouver le moment opportun pour pratiquer l’opération. Les moyens eux-mèmes par lesquels on peut faire cesser la stupeur , sont de deux espèces différentes, entre lesquelles il est encore souvent assez difiicile de choisir; ear , d’un côté, l’acuon sédative des émissions sanguines et des résolutifs froids peut éteindre ce qui reste de vitalité dans la partie ; et de l’autre , Paction opposée des résolutifs stimulans peut augmenter la réaction et faire gangréner les tissus trop fortement contus pour résister an développement d’une inflammation vive. Toutefois , nous pensons que, quand la stupeur locale est accompagnée des autres symptômes qui caractérisent la contusion au plus haut degré, on doit faire lamputation du membre au-dessus de toute la partie affectée de stupeur. Dans le cas contraire, ou si l’engourdissement remonte trop haut pour que l’on puisse pratiquer lamputation au-delà, il faut préférer les saignées générales ou locales et les applications sédatives, qui modèrent l'impulsion du sang et préviennent l’inflammation , aux excitans qui la provoquent. Que si l’état d’insensibilité absolue de la partie, sa lividité, la perte de sa chaleur , déterminaient à essayer avant tout des excitans à l’intérieur et à l'extérieur , il faudrait cesser l'emploi de ces moyens, et les remplacer par ceux dont nous venons de parler , aussitôt que le retour de la chaleur s’annoncerait , et que la réaction commencerait à s'établir. Quant à la commotion cérébrale , nous ne pensons pas qu’à moins qu’elle soit assez forte pour menacer immédiatement la vie du sujet, elle constitue une contre-indication absolue des opératiens que l’état de la blessure rendrait urgentes. On verra , au sujet des plaies de tête , par quels moyens on devrait chercher à la dissiper.

Puisque les corps étrangers qui séjournent dans le trajet des plaies d’armes à feu y sont fréquemment la source d’inflammations vives , d’abcès, ou de fistules, qui ne se tarissent ou ne cessent de se renouveler qu'après leur sortie , il est de la plus

haute importance de s'assurer, au moment même de la bles-

sure , si la plaie n’en récèle pas quelques-uns. Mais s’il est dansereux de laisser un corps étranger séjourner dans une plaie, Popération par laquelle on le recherche et l’on procède à son extraction est elle-même douloureuse , elle accroît l’irritation des tissus , et il ne faut y procéder qu'avec réserve, et surtout qu'après avoir tout fait pour s'assurer qu’elle est indiquée. II faut se rappeler qu’il peut n’y avoir qu’une ouverture unique, sans que pour cela le corps vulnérant soit contenu dans la plaie d’où il a pu sortir par son propre poids, ou parce que, ayant poussé au-devant de lui quelque partie des vêtemens du blessé sans les déchirer , 1l a été ramené au dehors au moment où on l'en a dépouillé. On examinera avec soin la chemise et les autres parties de l’habillement ; si elles ne présentent aucune solution de continuité vis-à-vis de la blessure , il est évident que celle-ci ne peut renfermer aucun corps étranger ; mais s’il existe au point indiqué une déchirure ou une perte de substance capable de livrer, même avec effort, passage au projectile, on doit croire qu’il est dans la plaie , à moins que des recherches exactes, faites, si cela est possible, sur le lieu du combat, ou dans l’endroit où le blessé a été déshabillé, ne fassent reconnaître qu'il a été chassé par les contractions musculaires, ou qu'il est sorti par l'effet de sa pesanteur. Mais sil ne faut pas sans raison suffisante se livrer à la recherche des corps étransers, il ne faut pas non plus prononcer sur de trop légères preuves qu’ils n’existent pas dans la plaie. Ê

Quand il y a deux ouvertures, la rencontre même du projectile au dehors n’est pas une preuve que la blessure soit toutà-fait exempte de la complication dont il s’agit. En général , la bourre de l'arme ne s’y trouve que quand le coup a été tiré de très-près; mais, à toutes les distances, une balle peut détacher, pousser au-devant d’elle, et abandonner dans la plaie une pièce des vêtemens, un bouton, etc., ou heurtant un os, en séparer une ou plusieurs esquilles, ou enfin se diviser en

deux parties, dont l’une sort, et dont l’autre reste au milieu b

des chairs. Il faut donc encore dans ce cas, comme dans l’autre , examiner attentivement l’état des vêtemens du blessé ; et s’il y manque quelque pièce que l’on ne retrouve pas au dehors de la blessure , il y a tout lieu de croire qu’elle est en dedans. Enfin, plusieurs projectiles peuvent avoir pénétré en même temps, soit par la même plaie , soit chacun par une ouverture particulière , et un seul, ou un petit nombre d’entre eux, ètre sortis. Lorsque de l'examen de ces diverses circonstances, il résulte une présomption suffisante qu’il y a quelque corps étranger engagé au milieu desparties , il faut procéder à la recherche du lieu qu’il occupe. Quand la plaie est de nature à exiger des débridemens, et que le corps a suivi une marche rectiligne et n’a pénétré qu’à une petite profondeur , le doigt peut aisément en faire constater la présence , le siége, et la nature ; mais dans les cas contraires, il est souvent fort difficile de le rencontrer. Il faut alors palper avec soin la partie, en commençant par la région opposée à celle par laquelle le corps vulnérant à pénétré, puis les environs de la plaie, puis enfin les régions plus éloignées. En procédant de cette manière , et surtout en se guidant d’après la connaissance de la disposition anatomique de la région qu’il a blessée, de la direction des surfaces osseuses qui peuvent avoir changé sa direction, des couches du tissu cellulaire qui peuvent lui offrir une voie plus facile à suivre , etc., on rencontre quelquefois le projectile placé sous la peau, à une distance plus ou moins éloignée du lieu de son entrée , et souvent dans un lieu fort différent de celui où la direction qu'il avait en sortant de l’arme semblait devoir le faire arriver. Lorsque ces recherches sont sans résultat, il faut faire placer la partie dans une position où elle était au moment du coup, afin de remettre les organes dans les rapports où le coup les a surpris ; alors on introduira dans la plaie, soit le doigt, soit une sonde assez forte pour ne point faire de fausses routes, et assez flexible pour qu’elle puisse s’accommoder aux smuosités légères du trajet de la solution de continuité; et, à l’aide de cet instru-

ment , on cherchera à rencontrer le corps étranger et à en déterminer ja nature : des pressions exercées sur la région opposée de la partie, comme pour rapprocher le fond de l'entrée de la solution de continuité, et, dans quelques cas, la contraction des muscles, ou divers changemens de position , pourront servir à le faire trouver , lorsqu'on ne l’a pas rencontré du premier coup. Si, malgré les recherches les plus.exactes, on ne rencontre point le corps étranger , il faut panser la plaie, comme si la complication que l’on cherche à détruire n’existait pas, et attendre l'évènement. Lorsqu'on l’a rencontré, il faut, après avoir déterminé , autant que cela est possible, quels en sont la configuration et le volume, lui ouvrir une issue convenable.

Quelle que soit la forme de la plaie , il faut avant tout choisir la voie la plus sûre pour extraire le corps étranger. Cest donc tantôt par la plaie d'entrée et tantôt par la plaie de sortie que l’on doit introduire les instrumens propres à le saisir, après avoir opéré les débridemens convenables. Il faut aussi en général choisir la voie la lus courte : c’est ainsi que quand il n’y a qu'une plaie, et que la balle à dépassé le centre d’une parte , il vaut mieux , en général, pratiquer une contre-ouverture du côté opposé à celui de l'entrée du projectile , que de lui faire parcourir de nouveau le long trajet par lequel il est arrivé ; mais cette considération est constamment subordonnée à la première, et toutes les fois qu'une balle, ou tout autre corps étranger, quoique arrêté à une profondeur peu considérable , ne peut être extrait sans que les incisions nécessaires pour lui ouvrir un libre jassage portent sur quelque organe important, 1l vaut beaucoup mieux fui pratiquer une voie plus longue , à l’aide d’une contre-ouverture, lorsque celle-ci ne doit porter que sur des parties plus épaisses, mais dont la lésion offre mois de risques à courir. C’est encore ainsi que , lorsque de quelqne côté que l’on examine la partie , ‘on ne peut

‘ 2 FR 2 un é arriver au corps étranger qu'en faisant courir au malade des

DES PLAIES EN GÉNÉRAL. 7 dangers plus grands que ceux auxquels lexpose la présence de ce corps , il faut abandonner à linflammation et à la suppuration Le soin de l’expulser. Quand lopération a été jugée utile et possible , et que l’on à, par des incisions suffisantes, pratiqué au corps étranger une issue facile, 1l faut procéder à son extraction. Si la plaie est peu profonde, les doigts suflisent ordinairement pour aller chercher les corps étrangers qui y sont arrêtés, et pour les attirer au dehors. Maïs quand ces corps sont situés au-delà de la portée du doigt, il faut les saisir avec les instrumens qui ont été imaginés à cet effet.

Ces instrumens sont : la curette, espèce de cuiller arrondie et profonde , portée sur une tige longue et solide , ou sur un manche, et dont la cavité, hémisphérique , regarde vers l’extrémité opposée de l'instrument; les pinces tire-baîles, longues d’environ un pied, et dont les branches sont terminées par des cuillers qui se regardent par leur concavité ; des pinces ou tenettes ordinaires, plus ou moins fortes, et plus ou moins droites, ou recourbées ; un tire-fond, espèce de vis à filet double, et à deux pointes, supporté par une tige terminée par un anneau.

Dans ces derniers temps, ces instrumens ont éprouvé des modifications avantageuses. Percy a réuni dans un même instrument, qu'il a appelé tribulcon, et à l'aide d’un mécanisme fort simple, les pinces, la curette et le tire-fond. Les deux leviers dont se compose la pince peuvent être à volonté séparés ou réunis, à la manière des branches du forceps, c’est-à-dire à l’aide d’un cliquet tournant , supporté par une d’elles, au point de leur entre-croisement. Au lieu d’anneau , la branche femelle, c'est-à-dire celle qui présente la fente dans laquelle s'engage le cliquet, est terminée par la curette ; la branche opposée est au contraire creusée de manière à présenter une espèce de gaine, dans laquellérs'engage et se fixe, à Vaide de quelques pas de vis, le tire-fond, dont l'extrémité libre sert alors d’anneau à cette branche. Il est facile de voir que cet instrument monté

peut servir à la manière des pinces, que démonté, l’une de ses

branches peut servir de curette, et qu’en dévissant l’anneau de l’autre , on peut se procurer le tire-fond ; enfin que , considéré comme une pince , il offre encore sur toutes les autres, cet avantage important dans beaucoup de cas, que ses deux branches peuvent être introduites isolément dans la plaie , et placées successivement de chaque côté du corps étranger. M. Thomassin a aussi fait à la curette une addition fort utile. La tige de son instrument est creusée dans toute sa longueur et sur le côté qui correspond à la cavité de la cuiller, d’une gouttière dans laquelle glisse une tige terminée , d’un côté par un anneau qui sert à la faire mouvoir, et de l’autre par une pointe aiguë, taillée en biseau, qui s’abaisse vers la cuiller, quand on pèse sur l’anneau, et qui sert à y fixer solidement les corps étrangers qui y sont engagés , en les pressant contre le fond de la cavité de l’instrument. Enfin, M. Thomassin a fait construire une pince, dont les mors, légèrement recourbés l’un vers Vautre, et tranchans, peuvent saisir certains corps étrangers avec beaucoup plus de force que ne le font les pinces ordinaires. |

Voici la manière de se servir de ces divers instrumens, et les cas particuliers dans lesquels chacun d’eux est préférable aux autres. Lorsque le corps étranger est arrondi, mobile, et arrêté au milieu des parties molles, il faut se servir de la curette ou de la pince. Le premier de ces instrumens, étant saisi comme une plume à écrire, et graissé, doit être introduit avec douceur jusqu’à ce corps, en observant les précautions qui ont été indiquées pour l'introduction des sondes ; et quand le chirurgien Va rencontré, et que, pour éviter toute erreur, il l’a frappé à plusieurs reprises de petits coups secs, il abaisse le manche de la curette, dirige l'extrémité qui est engagée dans la plaie, de manière à ce que la concavité de la cuiller embrasse le projectile, après quoi il retire instrument avec précaution, sans en changer la direction. Si l’on se sert .de l'instrument modifié

par M. Thomassin , 1l faut, avant de le retirer, abaisserla tige

mobile sur le corps étranger, afin de Île fixer solidement sur la cuiller.

Pour se servir des pinces, il faut, après avoir graissé cet instrument, l’introduire fermé dans la plaie, en le guidant autant que possible sur le doigt indicateur de la main gauche ; et lorsqu'il est arrivé jusqu’au corps étranger, l’ouvrir avec précaution , le pousser encore jusqu’à ce que l’on croie que les cuillers sont placées de chaque côté de celui-ci, le fermer alors, et l’attirer au-dehors, en l’inclinant alternativement en haut et en bas, à droite et à gauche , pour faciliter sa sortie. Si Le corps étranger est situé à une grande profondeur et très-mobile, un aide le fixera en quelque sorte, et le présentera à l’instrument, en appuyant sur la région de la partie qui correspond au fond de la plaie; alors aussi la pince sera d’abord saisie comme une plume à écrire, et conduite comme un instrument explorateur, destiné à bien constater la présence et le siége du projectile, après quoi l’on procédera comme il a été dit. Si le corps étranger est solide, il est facile de distinguer à la sensation que transmet la pince à la main de l’opérateur, s’ils sont ou non en contact immédiat. On peut encore s’assurer que le corps étranser est seul saisi, en faisant exécuter à la’ pince qui le tient un mouvement léger de rotation sur elle-même, et surtout en l’attirant légèrement au-dehors. Si ces divers mouvemens s’exécutent sans difficulté et sans douleur, on peut continuer lopération ; dans le cas contraire, il faut lâcher le corps étranger, et chercher à le saisir plus favorablement. Enfin, quand la plaie, profonde et étroite, permet difficilement à la pince de s'ouvrir, on peut retirer un grand avantage de celle de Percy, dont les cuillers peuvent être introduites l’une après lautre. Si en même temps le corps étranger est mobile, on commencera par placer l’une des branches, du côté vers lequel il tend à se déplacer, pour le soutenir. L'autre branche sera ensuite introduite sur le côté opposé ; on les croisera alors, et après avoir engagé le cliquet de la branche mâle dans la fente de la

branche femelle, et l'avoir tourné pour les fixer, on se servira de la pince comme d’une pince ordinaire. Tant que les corps étrangers introduits, dans les plaies sont solides, il est facile de reconnaître que les instrumens avec lesquels on les cherche, pour les saisir, les rencontrent effectivement; mais lorsqu'ils sont mous, comme cela arrive aux bourres, aux pièces de vêtemens, qui, outre leur mollesse ordinaire, s’imbibent de sang et en acquièrent une plus grande encore, il est alors fort dificile de distinguer si ce sont bien ces corps que les pinces ont saisis, ou quelques lambeaux d’aponévroses, de tissu cellulaire, de tendons ou d’autres parties molles. IL faut alors, lorsque l’on croit que les pinces ont saisi ces corps étransers, les retirer d’abord avec beaucoup de précaution et de lenteur, et ne continuer à tirer qu'autant que l’on n’éprouve aucune résistance semblable à celle que produiraient des parties molles, qui après avoir cédé autant que possible résisteraient à l’allongement.

Lorsque le projectile est enclavé dans la substance d’un os, on peut l’extraire de plusieurs manières différentes. Le corps est-il peu enfoncé, faiblement fixé dans la substance d’un os superficiel, on peut se servir, pour l’extraire, de l’extrémité du manche d’une spatule, ou d’un de ces élévatoires qui font partie des instrumens usités dans l'opération du trépan , et dont on se sert pour relever les pièces d’os enfoncées. Lorsque, sans . avoir pénétré profondément dans la substance de l’os, le projectile y est plus solidement fixé que dans le cas précédent, on peut en saisir avec avantage la partie saillante au-dessus du niveau de la surface de los, avec les pinces tranchantes de M. Thomassin. Enfin, quand il est tout-à-fait enclavé dans un os qui lui prète un point d'appui solide, ou entre deux os qui le maintiennent solidement, il faut, pour l’extraire, se servir du tire-fond. Pour cela, on porte le doigt indicateur dans la plaie jusque sur le corps étranger qu’il sert encore à fixer ; c’est sur ce doigt que l'instrument est conduit sur le projectile , à la ma-

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ruère d’une vis ordinaire; quand il a fait quelques tours, on peut exercer sur lui les tractions nécessaires, soit à l’aide de la main seule, soit , si la disposition de la partie le permet, à l’aide de l’élévatoire triploïde.

Toutefois il faut savoir que les balles de fer, de cuivre, de verre, de marbre, etc. , sont trop dures pour se laisser pénétrer par le tire-fond , et que les balles de plomb elles-mêmes, quand elles sont aplaties et déformées, ne sont que très-dificilement extraites par ce moyen. Dans tous ces cas, on doit trépaner l'os, pour agrandir l’ouverture et dégager le corps étranger, ou abandonner celui-ci à lui-même. Le plus souvent, il provoque leur suppuration, qui l’ébranle et rend plus facile son extraction ; d’autres fois, sa présence n’empèche pas la plaie de se cicatriser, et il reste inaperçu dans les parties, ou il y provoque de temps à autre la formation d’un abcès. La même chose a lieu pour tous les corps étrangers introduits dans les plaies, et que l’on ne peut pas en extraire.

L’extraction des esquilles détachées des os devra se faire d’après les mêmes règles que celles des autres corps étrangers ; seulement il faut ne retirer que les esquilles complètement détachées et dépouillées de leur périoste , et réappliquer les autres.

Lorsque l’on a opéré la résection des chairs pendantes, débridé les plaies d’armes à feu, extrait les corps étrangers qu’elles renferment, ces plaies rentrent dans la condition des plaies contuses ordinaires ; on n’a plus qu’à combattre l’inflammation locale par les moyens appropriés, et à prévenir le développement des accidens sympathiques auxquels Îes circonstances particulières où se trouvent ordinairement les individus atteints de ces sortes de blessures donnent souvent une grande intensité. |

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Des plaies des tégumens du crâve.

Les plaies des tégumens du crâne tirent une gravité parti culière du grand nombre de vaisseaux et de nerfs qui rampent dans l’épaisseur du derme chevelu, de la structure aponévrotique et celluleuse de cette partie, de la forme arrondie et de la dureté de l'enveloppe osseuse , et enfin de la proximité du crâne et du cerveau lui-même. La première de ces circonstances rend ces plaies fort douloureuses, et fait qu’elles sont souvent accompagnées des accidens propres à la lésion des filets et des troncs des nerfs, et elle est la source d’hémorrhagies fréquentes ; la seconde donne à l’inflammation qui complique les plaies une grande tendance à s'étendre rapidement au loin et à se compliquer d’étranglement, en prenant la forme érysipélato-phlegmoneuse; la troisième, en changeant la direction dans laquelle les corps vulnérans viennent frapper la tête , donne souvent aux plaies qui résultent de l’action de ces corps la forme de plaies à lambeaux, et la proximité du crâne et du cerveau exposent les os à être dénudés, et les organes encéphaliques à être envahis par linflammation extérieure.

La douleur dépendante de la section incomplète des rameaux nerveux peut se manifester après les plaies des tégumens du crâne quelles que soient ies causes qui les aient produites. On la fait cesser en achevant la division qui n’est qu’incomplète, au moyen d’une incision perpendiculaire au trajet du nerf blessé , et qui pénètre jusqu'aux os. ( Voyez Plaies des nerfs.) L’hémorrhagie est rare à la suite des piqüres, fréquente à la suite des plaies par instrumens tranchans et des plaies contuses : on l’arrête par la compression latérale, exercée près de la plaie sur les deux bouts des vaisseaux divisés, parce que ce moyen est plus facile à appliquer que la ligature. (Voyez Plaies des artères.)

Lorsque la plaie présente un lambeau, et que celui-ci a été