FRACTURES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ

la peau , et quelquefois même la perfore. On sait que dans une blessure de ce genre, arrivée à Ambroise Paré, la chute fut si violente , et l’impulsion communiquée aux fragmens supérieurs. ’ des deux os si forte, qu'après avoir perforé les tégumens, ils s'implantèrent dans le sol. Dans tous ces cas, même lorsqu’il n’y a ni plaie aux tégumens ni saillie des fragmens à l'extérieur, la jambe se trouve brusquement coudée en Z, la partie inférieure du membre est très-mobile et comme flottante, et la maladie des plus aisées à caractériser. Dans d’autres cas, c’est la cause de la fracture elle-même, qui, ayant beaucoup de force, porte les fragmens dans un autre sens que celui vers lequel iïs auraient été entraînés par les muscles. Enfin, quand la fracture a son siége près des malléoles , elle est presque toujours accompagnée d’un déplacement considérable , parce que les os ne donnent insertion à aucun muscle , et qu’ils sont en quelque | sorte isolés au milieu des chairs, et disposés à obéir à toutes les impulsions venues du dehors. Cependant le sens dans lequel les fragmens se portent le plus ardinairement, est celui vers lequel les entraîne l’action des muscles péroniers latéraux, jumeaux et soléaire; le pied se porte en dehors, en haut et en arrière, et les fragmens inférieurs des deux os, en avant, en dedans, eten haut, dans l'épaisseur desparties molles qu’ils irritent violemment. Le tarse paraît raccourci; la plante du pied est tournée en dehors, sa face dorsale en dedans, le talon est remonté , la jambe paraît plus courte, l’extrémité inférieure du fragment supérieur du tibia fait sous la pean une saillie considérable, et une dépression brusque ét anguleuse se fait observer au-dessus de la malléole externe, dont le sommet est dirigé en dehors. Quand la solution de continuité affecte Îles malléoles, le déplacement peut être porté au point de constituer l’une des luxations latérales du pied , plus ordinairement la luxation en dedans. La mobilité et la crépitation sont aussi des plus faciles à reconnaitre.

Les fractures de la jambe sont en général moins graves

4oB FRACTURES.

que celles de la cuisse; elles sont plus faciles à reconnaître , et surtout à traiter et à guérir sans difformité : cependant celles qui avoisinent l'articulation tibio-astragalienne sont plus graves que les autres, parce qu’elles sont souvent compliquées de diverses lésions articulaires. Quant aux cas où la fracture est compliquée de plaie avec issue de fragmens, ils constituent, là comme ailleurs, une affection des plus graves.

Traitement. L'appareil dont on se sert pour maintenir les fractures de la jambe est celui de Scultet. On dispose donc sur un oreiller recouvert d’une alèze, trois liens de fil, que l’on couche transversalement à distance égale les uns des autres, de manière que lun d’eux corresponde à la partie moyenne du membre, et les autres vers ses extrémités; par-dessus ces liens, on met la pièce de toile qui doit servir de drap fanon ou porte-attelle, dont la largeur doit être égale à la hauteur de la jambe, et la longueur de trois quarts d’aune au moins; sur cette pièce on place Le bandage à chefs, et sur celui-ci deux ou trois compresses doubles, larges de cinq à six travers de doigt, et assez longues pour envelopper une fois et demie au moins le membre ; ces compresses se recouvrent mutuellement du tiers environ de leur largeur; celle qui correspoud au bas de la jambe, de même que la bandelette inférieure du bandage, ne doit être recouverte par aucune autre. On prépare de plus trois coussins de remplissage, et deux: attelles assez longues pour dépasser un peu le pied et le genou. Quelques personnes ajoutent une troisième attelle plus courte, qui doit être appli quée sur le côté antérieur de l’appareil.

Ces dispositions étant prises, on couche le malade sur un lit solide, horizontal, et composé de sommiers de crin ou de matelas assez fermes pour résister pendant longtemps à la pression du corps ; on procède à la réduction : un aïde, croisant ses doigts sous le jarret et ses pouces au-dessus de la rotule, saisit la cuisse à sa partie inférieure , la relève et la place dans une situation presque verticale, tandis qu’un autre aide, chargé

FRACTURES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ. 4og de l'extension, saisit le pied comme il a été dit plusieurs fois, et tire sur la jambe horizontalement placée, d’abord dans le sens de la longueur de ce membre, et ensuite en ramenant le pied en dedans et un peu en avant , et avéc lui le fragment inférieur des deux os fracturés. Un craquement assez distinct et la disparition des inégalités senties le long de la crête du ubia , sont les signes auxquels on reconnait que cette réduction , ordinairement facile , est opérée. On place alors sous la partie l’ap-

pareil supporté par un nombre d’oreillers suffisant pour que la jambe conserve la position horizontale demi-fléchie sur la cuisse , fléchie elle-mèine sur le bassin. Cette position, qui est celle que M. Dupuytren met plus particulièrement en usage dans le traitement des fractures de la jambe, est la meilleure que l’on puisse donner au membre ; elle joint à l'avantage de mettre les muscles dans le relâchement, celui de permettre au malade de rester couché sur le dos ; elle n’a pas, comme le décubitus sur le côté , l'inconvénient d’exposer à un déplacement suivant la circonférence de l'os; et elle est indispensable chez les femmes, qui ne peuvent pas uriner quand on les place sur le côté.

On couche le membre sur lPappareil, avec l’attention qu'il pose également partout , et surtout que le talon ne corresponde ni à un vide dans lequel il tomberait, ce qui entraïnerait la sail-.

lie du fragment inférieur et la courbure du membre en avant, ni à une saillie, qui y déterminerait une pression douloureuse , insupportable, et même l’inflammation et la gangrène de la peau qui le recouvre. Le chirurgien s'assure que la coaptation des fragmens est exacte ,.et il remédie à tous les défauts qu’elle pourrait présenter. Pendant tout ce temps , les aides continuent l'extension et la contre-extension, qu’ils n’abandonnent qu'après l'application de appareil; des compresses imbibées de liqueurs résolutives sont appliquées sur la face antérieure et sur les côtés du membre ; après celles-ci on applique celles qui recouvrent le bandage , puis les bandelettes dont se compose celui-ci, on

étend sur les faces latérales et antérieure du membre les coussins de remplissage ; on roule les attelles dans les extrémités du porte-attelle , et lorsqu’elles sont en contact avec les coussins , on les fixe en nouant sur l’externe les liens de fil, en commençant par celui qui correspond à la partie moyenne du membre. Une bandelette, dont la partie moyenne est appliquée sur la plante du pied, et dont les chefs croisés sur la face dorsale de cette partie sont fixés par des épingles au drap fanon qui entoure les attelles latérales, sert à prévenir les déviations latérales de la partie inférieure du membre ; on recouvre le tout d’un cerceau pour prévenir les effets du poids des couvertures.

Ce pansement et cette position conviennent également aux fractures qui siégent au-dessous des condyles du tibia ; la seule différence qu’il y ait dans la réduction, c’est qu’il faut que laide chargé de l’extension üre la jambe directement dans le sens de sa longueur, sans porter la partie inférieure du membre en dedans. Il arrive cependant quelquefois que dans la position demi-fléchie, le tendon du muscle droit antérieur de la cuisse trop tendu attire en avant le fragment auquel il s'attache , et que l’on ne peut faire cesser ce déplacement qu’en plaçant le membre dans l'extension sur la cuisse ; il faut alors faire garder cette position pendant toute la durée du traitement.

Dans les fractures situées au-dessous de ce point, lorsque , malgré la position demi-fléchie le fragment supérieur du tibia continue de faire saillie sous la peau , il faut appliquer de chaque côté de la crête de cet os une compresse graduée, par-dessus laquelle on place une petite attellé; ces moyens, qui établissent une compression sur la face interne du tibia et sur l'espace interosseux ; suffisent ordinairement pour opérer le déplacement du fragment saillant. Enfin , lorsque la fracture siége à la partie la plus inférieure de la jambe, et qu’elle est accompagnée d’une grande déviation du pied en dehors,

on appliquera avec avantage l’appareil imaginé par M. Dupuy-

FKACTURES DSE DU PIED. A1

tren, pour contenir les fractures de l'extrémité inférieure du péroné.

C’est surtout dans les fractures de jambe que l’on observe les complications de plaie et de saillie des fragmens au dehors, et c’est par conséquent à ce genre de fracture qu’il faut plus spécialement appliquer ce que nous avons dit dans les généralités sur la gravité de ce genre de complications, et sur les moyens propres à y remédier.

Des fractures des os du pied.

Ea forme des os du pied, le peu de prise qu’ils offrent isolément à l’action des violences extérieures , leur force comparée à leur longueur, la résistance des parties fibreuses qui les unissent , leur mobilité, sont autant de circonstances qui en rendent les fractures isolées presque impossibles , surtout par effet d’un contre-coup. Une cause directe agissant avec violence sur une petite surface est seule capable de les produire , ét alorsil y a toujours ou une plaieaux parties molles, ou une contusion très-forte, qui constituent des lésions plus importantes que celle de l'os. Aussi, dans les cas les plus ordinaires, plusieurs os appartenant au tarse ou métatarse, à un ou à plusieurs orteils, sont à la fois fracturés, par une cause directe, dont l’action s’est étendue à une large surface. C’est ainsi que le passage d’une roue de voiture, la chute d’un corps grave, une chute d’un lieu élevé sur le pied, produisent ordinairenent ce genre d'accident. IL y a souvent alors écrasement des os plutôt qu’une fracture simple , et la lésion simultanée des parties molles est alors presque toujours la maladie dont il faut particulièrement s'occuper, d'autant plus que ces fractures ne réclament l’application d'aucun bandage, et que le repos aïdé des fomentations résolutives suffit pour en amener la con solidation dans l’espace de trente à quarante jours, lorsque l’état

des parties molles ne s'oppose pas à la guérison. Ce que nous

avons dit en parlant des fractures compliquées des os du carpe et du métacarpe convient pour les cas où les fractures des os du pied seraient compliquées de plaie, de forte contusion , etc.

Cependant, parmi les os du pied, il en est un dont les fractures sont susceptibles d’une description particulière , parce qu’elles diffèrent des autres sous le rapport des causes, des symptômes, et des indications curatives ; nous voulons parler

du calcanéum.

Des fractures du calcanéum.

Les fractures du calcanéum sont fort rares. Get os peut sans doute être brisé dans tous les points de son étendue ; mais jusqu'à présent ce n’est qu’en arrière de son articulation avec l’aswagale qu’on l’a trouvé fracturé : peut-être cela tient-il à la difficulté de reconnaître les fractures qui siégent en avant de ce point ; au reste, les fractures de son extrémité postérieure sont les seules qui méritent d’être étudiées à part.

Causes. Une violence directe, comme une chute d’un lieu élevé sur le talon , peut produire la fracture du calcanéum ; mais le plus ordinairement cette maladie , comme la rupture du tendon d'Achille , reconnaît pour cause l’action musculaire, seule ou agissant concurremment avec une autre force. J.-L. Petit et Desault l’ont vue survenir dans des chutes sur la pointe du pied fortement étendu , et pendant l'effort nécessaire pour s'élever sur la pointe du pied, ou pour se détacher du sol en sautant.

Symptômes, marche , durée. Une douleur très--vive dans le talon , un craquement distinct , l'impossibilité de s'appuyer sur le membre et de marcher, sont les premiers effets que le malade éprouve de la fracture du calcanéum. Lorsqu'on examine le talon, ou trouve qu’il est plus court et un peu plus élevé que celui du côté opposé ; mais cette différence est beaucoup

moins marquée que celle que l’on observe dans les fractures

FRACTURES DU CALCANÉUM. 413

de l’olécrane , avec lesquelles celles du calcanéum ont beaucoup d’analogie , parce que le fragment postérieur de ce dernier os , cédant à l’action des muscles qui termiment le tendon d'Achille, mais retenu par les fibres aponévrotiques nombreuses qui s’y fixent, éprouve plutôt une espèce de mouvement de bascule qui porte légèrement en haut son extrémité postérieure , qu’une véritable locomotion.

Si on relâche les muscles du mollet en étendant fortement le pied et en fléchissant la jambe , on replace facilement le fragment , et l’on peut alors, par des efforts dirigés latéralement sur lui , reconnaître la mobilité , mais il est toujours difficile de sentir la crépitation. La fracture du calcanéum ne peut être confondue avec aucune autre maladie ; elle n’offre aucun danger, et guérit dans l’espace de trente à quarante jours. La rapidité et la solidité de cette guérison doivent faire présumer que le moyen de réunion des fragmens est un cal osseux, plutôt qu'une substance fibro-celluleuse analogue à celle qui réunit ordinairement les fragmens de la rotule ; et parfois ceux de l’olécrâne.

La division ou une forte contusion des parties molles peuvent compliquer la fracture du calcanéum, et faire naître les accidens que nous avons plusieurs fois décrits ; mais une des complications Les plus graves, et qui n’est pas fort rare, est celle qui résulte d’une plaie d’arme à feu, avec présence de la balle dans l’épaisseur même de los. Une inflammation violente, la carie, la nécrose de los, la formation de séquestres , et par conséquent des suppurations interminahles , peuvent être le résultat d’une semblable complication, surtout

lorsque l’on n’a pas extrait le corps étranger au moment de

l'accident.

Traitement. I est facile, avons-nous dit, de. réduire les fragmens de la fracture en plaçant le pied dans une forte extension , et en tenant la jambe fléchie sur la cuisse ; mais

il nest pas à beaucoup près aussi aisé de maintenir les par-

ties dans cette position, parce que les muscles fléchisseurs du pied tendent incessamment à en relever la pointe, et que Von ne peut point agir directement sur le fragment déplacé, pour le ramener dans sa position naturelle. On a d’abord cru que la pantoufle que J -L. Petit avait employée pour réunir les bouts du tendon d’Achille rompu pourrait également servir à maintenir en contact les fragmens du calcanéum. M. Richerand a pensé que l’on remplirait aussi bien les indications curatives à l’aide d’un bandage, qui n’est autre que celui que Desault employait dans cette même rupture , et que nous avons décrit. Callisen à proposé d’ajouter à ce bandage une compresse longuette que l’on placerait au-dessus du talon, et un bandage en 8 de chiffre qui embrasserait cette partie et le bout du pied. Mais M. Boyer a judicieusement fait observer que le premier de ces bandages, en relevant le talon, et le dernier en appuyant sur la partie inférieure du tendon d'Achille, agissent précisément dans le sens du déplacement, et qu'ils doivent être plus nuisibles qu’utiles. Ce professeur pense que le meilleur bandage à employer serait une attelle légèrement recourbée, analogue à celle qu’avait d’abord imasinée Monro, pour se guérir d’ une rupture du tendon d’Achille, et que l’on fixerait au-devant de la jambe et sur le coudepied à l’aide d’une bande, après avoir interposé un coussin de balles d’avoine entre elle et ces parties. Peut-être pourrait-on en même temps utiliser le kiastre de Callisen , en plaçant de chaque côté du tendon d'Achille deux fortes compresses graduées, assez épaisses pour remplir les vides placés sur les côtés de ce tendon, pour le dépasser en arrière, et pour empêcher que les tours obliques de la bande destinée à abaisser

Je fragment du calcanéum n'appuient sur lui.

ANVVALAVVUL VE UR VI RAARAGAUUAUVE VAR VR AR VU LEA VAR LA NVLLR/AA LA RAA