OUVERTURE DU RECTUM DANS LA VESSIE

lorsque le moindre mouvement augmente la dyspnée; un air pur et chaud, et par conséquent l’habitation dans les pays méridionaux; des frictions sèches ou aromatiques, des vêtements de flanelle sur la peau ; des bains peu chauds si les malades les supportent; une alimentation saine, de facile digestion, analeptique, mais non pas excitante; les moyens propres à maintenir ou à favoriser la liberté des excrétions; enfin , le plus grand calme de l’esprit ; tels sont les moyens a employer, sinon pour guérir la cyanose, du moins pour en ralentir les funestes progrès. On peut cependant, quand la dyspnée est trop considérable, et que les palpitations sont fortes, avoir recours à de petites saignées du bras, principalement lorsqu’il existe quelques signes de pléthore. M. Gintrac dit avoir retiré quelques avantages de l’administration des

eaux gazeuses de Spa, de Seltz , etc.

Quelques auteurs ont conseillé les vomitifs dans certains cas; d’autres, les purgatifs; mais ces moyens sont au moins inutiles quand ils ne sont pas dangereux. On a proposé de faire respirer du gaz oxigène aux malades, mais il ne paraît pas que l’expérience en ait été faite. Enfin, on a employé , mais sans succès, l’eau distillée du laurier-cerise et l’acide prus-

sique.

Ce n’est en général que dans les accès de suffocation que l’on se décide à tenter quelques médications; on place le malade dans la position assise ; on donne beaucoup d’air a la pièce qu’il habite; on lui plonge les mains ou les pieds dans de l’eau chaude, à laquelle on ajoute de la moutarde , du vinaigre, ou de la cendre; on le réchauffe partout avec des linges secs et chauds, et si la suffocation est imminente, et que l’état général le permette, on pratique une petite saignée du bras. Enfin , s’il survient des symptômes nerveux , on administre quelques antispasmodiques.

De l*ouverture du rectum dans la vchsic.

l.e rectum, au lieu de se rendre à l’ouverture de l’anus, vient, dans quelques cas , aboutir soit au bas-fond de la vessie ,

cuire les deux vésicules séminales, soit au col de ce viscère, soit , en passant sous la prostate, à l’origine du canal de l’urèthre. Ce vice de conformation paraît propre au sexe masculin. Cependant Morgagni rapporte , par ouï-dire, le cas d’une fille qui en présentait un exemple. Il est facile à reconnaître: l’enfant a l’anus imperforé, et il rend ses matières fécales mêlées à l’urine, par l’urèthre. Mais la communication n’est ordinairement pas large; au contraire, la portion d’intestin qui s’abouche avec les voies urinaires est rétrécie, et ressemble, dans beaucoup de cas, à l’appendice cœcal; il en résulte que l’enfant est habituellement tourmenté par des coliques, qu’il a le ventre gros, et qu’il éprouve de temps à autre des accidents qui sont le résultat ordinaire de la rétention des matières fécales. Presque tous les enfants affectés de ce vice de conformation meurent dans les quinze premiers jours. Un seul, dont l’observation est consignée dans le recueil de Flajani, a vécu jusqu’à l’âge de dix-huit mois, après avoir supporté deux ponctions que l’on fit inutilement au périnée. Chez cet enfant, le rectum se terminait par un canal étroit qui s’ouvrait à l’origine de l’urèthre, et dont on trouva l’embouchure oblitérée par un noyau de cerise qui s’y était arrêté, et avait apporté un obstacle invincible à la sortie des matières fécales.

Lorsqu’il n’y a aucune apparence de l’anus naturel, l’étroitesse du canal par lequel se termine le rectum, l’impossibilité où l’on se trouve de constater le lieu de son insertion dans les voies urinaires , défendent de pratiquer aucune opération. 11 n’en est pas de même quand l’anus, sans être ouvert, est cependant marqué. On peut, dans ce cas , espérer que le rectum ne s’ouvre que par le côté de son calibre dans la vessie, et qu’il continue de se diriger vers le périnée. Il faut alors plonger la pointe d’un bistouri aigu dans le lieu corre.spondanl à l’ouverture de l’anus, et l’eufonccr dans la direction connue de l’intestin. L’écoulement des matières fécalts fait facilement reconnaître que l'on a réussi à rencontrer sa cavité. Des mèches de charpie que l’on introduit dans la plaie jusqu’à guérison sufliscnl pour assurer la cure. On peut voir alors cesser

ODVEniCBE DU RECTUM DANS EE VAGIN. llG;?

la communication insolite établie entre les voies digestives et les voies urinaires, ainsi que Zacutus Lusitanus en rapporte un exemple.

De l’ouverture du rectum dans le vaain.

Lorsque le rectum, au lieu de s’ouvrir à l’anus, s’ouvre dans le vagin, il s’abouche dans ce canal, soit par une ouverture très étroite, soit par une ouverture large et suffisante pour offrir aux matières fécales une libre issue. Dans le premier cas, les sujets succombent au bout de peu de temps; dans le second, au contraire, ils peuvent parvenir à un âge avancé, mais affectés d’une incommodité des plus dégoûtantes, puisqu’ils rendent, et probablement involontairement, leurs excréments par la vulve. Ce vice de conformation est nécessairement accompagné d’une imperforation de l’anus. Doit-on tenter de délivrer les malades de leur infirmité par une opération? Il faut ici rappeler que l’anus peut manquer totalement, sans qu’il en existe aucune trace, ou que cette ouverture est seulement oblitérée par une membrane plus ou moins épaisse. Dans le premier cas, il est probable que le sphincter manque, et il nous semble qu’alors on doit s’abstenir de toute espèce d’opération , car la malade , nécessairement condamnée à une incontinence de matières fécales , n’en retirerait d autre avantage que celui de rendre ses matières fécales par un anus artificiel , au lieu de les rendre par la vulve. Tout ce qu’on peut faire alors , c’est, ainsi que le pense le profe.sseur Boyer, d’agrandir la fistule recto-vaginale, quand elle est trop étroite pour livrer un libre passage aux matières alvines. Mais quand l’ouverture de l’anus est seulement oblitérée par une cloison membraneuse , il est évident qu’alors on ne saurait hésiter à fendre cette cloison pour rétablir l’ouverture normale, parecque, dans ce cas, il est fwobable que le sphincter existe, et que l’intestin n’étant ouvert que de côté, le rétablissement des voies naturelles peut être suivi de la clôture de la fistule, ainsi qu’on en a observé des exemples.

VICES DE C0ÎIF0RMA.T1OW.

De l’ouverture de l’intestin sur un point de la circonférence abdominale.

Chez quelques fœlus monstrueux, l’intestin , au lieu de se terminer à l’anus, vient s’ouvrir, soit à l’ombilic, soit vers la partie inférieure de la ligne blanche, soit vers quelque autre point de la circonférence du ventre, où il forme un anus contre nature. Dans ce vice de conformation, l’anus naturel, et toute la partie du tube intestinal inférieure au point où l’intestin s’abouche à l’ouverture anormale , manquent ordinairement. Celte affection, des plus faciles à reconnaître, est absolument incurable, et elle fait périr les enfants en peu de temps.

De l’ouverture du vagin dans le rectum.

Ce vice de conformation est fort rare. Il est nécessairement compliqué de l’imperforation de la vulve ; mais comme il ne compromet pas la vie des malades, ils sont ordinairement regardés comme manquant de vulve et de vagin, jusqu’à ce que le sang des règles, en sortant par l’anus , vienne faire connaître que les voies génitales s’ouvrent dans le rectum. Louis a fait connaître l’histoire d’une fille qui fut fécondée par cette voie, et qui accoucha à terme, moyennant la déchirure du sphincter de l’anus.

De l’ouverture du vagin dans la vessie.

L’ouverture du vagin dans la vessie est extrêmement rare. Morel, de Dijon, en a rapporté un exemple; il est probable que, comme le précédent, ce vice de conformation ne compromet pas l’existence, et qu’il doit être confondu jusqu’à l’âge de la puberté avec l’imperforation de la vulve, dépendante de l’absence totale du vagin. A cette époque au contraire, l’apparition des règles par le canal de l’urèthre peut faire soupçonner la véritable disposition des parties; mais comment distinguer sûrement ce cas de celui où , la matrice manquant, la membrane interne de la vessie devient le siège d’une exhalation sanguine qui supplée aux régies.

t e vice de conformation est complètemenl incurable.

OUVERTURE DK t’oUHAQDK A L’OMBILIC.

De la persUtance de l'ouverture de l’ouraque à l’ombilic.

L’oblitération ou le manque absolu de l’urèthre, l’occlusion du col de la vessie , sont les causes ordinaires de la persistance de l’ouraque. Ce canal peut en effet suppléer assez bien aux voies naturelles, pour que les sujets ne soient pas autrement incommodés de ce défaut de conformation, que par ta nécessité de rendre leurs urines par l’ombilic. Quelques faits semblent prouver que dans les cas où il survient chez un individu, auparavant bien conformé, un obstacle considérable à l’émission de l’urine, l’ouraque oblitéré au moment de ta naissancejpeut s’ouvrir de nouveau, et fournir une voie insolite au liquide urinaire. Il paraîtrait même que, dans certains cas, l’ouraque peut s’ouvrir et se fermer alternativement, selon que les voies urinaires sont oblitérées ou redeviennent libres. On a rapporté (1) l’histoire d’une femme qui rendait l’urine par l’ombilic pendant ses couches seulement. Mais, sans contester l’authenticité de ces faits, les obstacles*apporlés à l’émission de l’urine par les voies naturelles -sont si communs, et il. est si rare de voir l’ouraque s’ouvrir, qu’il est difficile de se refuser à croire que, dans tous ces cas, il n’y eût pas déjà une disposition anormale consistant en un défaut d’oblitération natif de l’ouraque.

Quoi qu’il en soit, ce vice de conformation n’est curable qu’autant que le cours naturel de l’urine peut être rétabli. Les indications curatives qu’il présente se bornent donc à détruire les obstacles apportés à 1 émission libre de ce liquide par l’urèthre.

Cabrole a guéri une demoiselle qui avait toujours rendu ses urines par l’ombilic, en incisant une membrane qui bouchait l’urèthre, et en entretenant ensuite pendant quelque temps ce canal au moyen d’une sonde. Nous devons ajouter, toutefois, qu’il lia la tumeur du nombril, et hâta ainsi la cure , qui fut complète en moins de quinze jours.

(1) Collect. acad. part, étranp;., tome 7.

De l’ouverture de l’urètlireàla face inférieure de la verge ( Lypospadias).

Par suite d’arrêt dans le développement des parties, il peut se faire que Purèthre s’ouvre sur quelque point de la longueur de la face inférieure de la verge, le gland restant imperforé. Ce vice de conformation a reçu le nom à'hypospadias. Il y en a de plusieurs sortes que l’on peut réduire à trois principales. Dans la première, l’urèthre s’ouvre à la base du gland ; dans la seconde, il s’ouvre entre la base du gland et le scrotum, en avant de cette partie; dans la troisième enfin, il s’ouvre dans l’épaisseur même du scrotum.

Dans l’hypospadias de la première espèce, qui est assez commun, l’urèthre s’ouvre par un orifice ovalaire au lieu correspondant à la naissance du frein, qui manque, ainsi que la portion du prépuce attenante; quelquefois même le prépuce manque en totalité. Le gland est ordinairement plus petit que dans l’état naturel. L’ouverture terminale du canal étant ordinairement oblique d’avant en arrière et de bas en haut, il s’ensuit que l’urine peut suivre, en en sortant, la direction que lui a imprimée l’urèthre dans son trajet, et qu’elle peut être lancée en jet comme à l’ordinaire , surtout quand on tient la verge relevée. Il en est de même de la liqueur spermatique par rapport à la direction qu’elle suit en sortant de la verge,. Dans ce cas, le malade conserve la faculté d’engendrer. Mais, dans quelques cas, l’ouverture anormale de l’urèthre regarde directement en bas, et alors l’urine et le sperme sortent dans la môme direction : cette dernière liqueur, au lieu d’être lancée contre le col de la matrice, vient frapper contre la paroi inférieure du vagin , et la fécondation est en général impossible.

L’hypospadias de la seconde espèce se présente, aussi sous deux formes principales , indépendantes du lieu qu’il occupe.

Tantôt, et ce cas est le plus ordinaire, l’ouverture de l’urèthre tronqué, est taillée obliquement de bas en haut, et d’arrière en avant, en manière de bec de plume, et aux dépens seulement de la paroi inférieure du canal; la paroi supé-

Hyi’OSl’ADIAS.

rieure persiste sous forme d’une bande qui s’étend jusqu’au gland. Quand cette bande a une certaine largeur, elle forme une espèce de gouttière, qui continue de diriger l’nrine jusqu’à l’extrémité de la verge, pour peu que l’on ait le soin de tenir cet organe tendu. Quand cette gouttière est fort large, et que l’ouverture qui termine Turèthre, et à laquelle elle a!)outit, n’est pas située assez en arrière pour rester en dehors de la vulve pendant le coït, la paroi inférieure du vagin la complète inférieurement, et la transforme en un canal qui peut encore conduire la liqueur spermatique jusqu’à l’extrémité de la verge, et la diriger contre le col de l’utérus avec assez de force pour que l'imprégnation puisse avoir lieu. Lorsqu’av\ contraire ce qui re-te de la paroi supérieure de Turèthre ne forme qu’une bande étroite et plane, quand aussi ce (|ui reste du canal est tellement court, que l’ouverture par laquelle il se termine reste en dehors du vagin pendant le coït, le malade est frappé d’une impuissance incurable de fécondation.

Dans d’autres cas, l’ouverture regarde directement en bas, et alors, quel que soit son siège, la fécondation ne peut avoir lieu ; mais il arrive quelquefois que le canal se continue depuis l’ouverture anormale jusqu’au gland, où son extrémité se trouve oblitérée par une membrane; on s’assure du fait en introduisant un stylet dans l’ouverture contre nature, et en dirigeant son extrémité vers le gland.

Enfin, dans l’hypospadias de la troisième espèce, l’urèthre se termine près de son origine, dans l’épaisseur du scrotum, et celui-ci est séparé longitudinalement en deux parties qui ressemblent au premier coup d’œil aux deux grandes lèvres de la vulve. Aussi, la plupart des individus affectés de ce vice de conformation sont-ils élevés comme filles jusqu’à l’àge où leurs penchants et d’autres attributs masculins viennent déceler leur véritable sexe; on les pré.scnte souvent alors comme hermaphrodites. Cependant, l’examen le moins attentif sufiil pour faire éviter toute méprise. Dans le cas dont il s’agit, on ne trouve entre les deux parties du scrotum qu’une T). 76

VICES DK COKPOBMATION.

fente longitudinale, au éas de laquelle se trouve l’ouverture qui donne passage à l’urine ; il n’y a nulle apparence de petites lèvres ni de méat urinaire ; si l’on touche avec soin les deux saillies formées par le scrotum , on sent les testicules dans leur épaisseur; enfin, il y a une verge qui ne sort point d’entre les deux parties que l’on prend pour les grandes lèvres, comme le ferait le clitoris; et le malade, par ses goûts et par sa conformation générale, se rapproche beaucoup plus du sexe masculin que de l’autre.

D'après ce que nous avons dit, l’hypospadias de la première espèce et celui de la seconde ne s’opposent pas touiours à la reproduction; quant à celui de la troisième, il s’y oppose nécessairement; mais indépendamment des obstacles qui proviennent de la brièveté du canal de l’urèthre, et de la mauvaise direction de son orifice, il y en a presque toujours d’autres qui viennent de quelque vice de conformation de la verge, et qui ajoutent aux difficultés que la mauvaise conformation du canal apporte à la génération. C’est ainsi que lorsque l’urèthre s’ouvre à la base du gland, celui-ci forme quelquefois au-devant de l’ouverture du canal une saillie qui arrête l’urine et le sperme, et qui dirige ces liquides en bas. C’est encore ainsi que les trois espèces d’hypospadias sont souvent compliquées d’une disposition vicieuse du pénis telle , que cet organe reste courbé pendant l’érection , ou bien il est d’une grande exiguïté, et, ni dans l'un ni dans l’autre cas, il ne peut remplir les fonctions relatives à l’acte du eoït.

L’hypospadias est en général un vice de conformation incurable. Cette proposition est hors de doute pour celui de la troisième espèce, et pour celui de la seconde dans lequel l’urèthre se termine au niveau de l'ouverture anormale. Il n’en est pas de même de l'hypospadias dans lequel le canal de l’urèthre se continue en avant de l’ouverture anormale jusqu’au gland. Dans ce cas, en effet, on pourrait, à l'imitation de M. Marestin, qui a consigné une observation de ce genre dans le Journal de (a Société de médecine, introduire

ÉPISPADIAS.

par la 'fistule un stylet boutonné, qui viendrait soulever à l’extrémité du gland la membrane qui bouche l’urèthre , diviser cette membrane, en donnant à l’incision la forme et la direction de l’orifice normal, passer une sonde dans le canal , aviver les bords de l’ouverture anormale, et les rapprocher au moyen de quelques points de suture. On a conseillé pour remédier à l’hypospadias dans lequel l’urèthre vient s’ouvrir à la base du gland, de traverser cet organe de son sommet jusqu’à l’urèthre avec une lancette ou un troisquarts , ou môme de le fendre dans toute sa longueur, et de placer ensuite une canule dans la plaie et dans le canal , tandis que l’on ferait suppurer, en la cautérisant, l’ouverture anormale dont on pourrait ainsi obtenir la cicatrisation. Mais il est probable que le tissu du gland se prêterait mal à la formation d’une cicatrice assez solide pour former un bout de canal suffisamment dilaté, et, d’un autre côté, il est douteux que l’ouverture anormale pût se fermer complètement; aussi pensons-nous que l’on ne doit tenter de semblables opérations que quand il est bien avéré que le vice de conformation s’oppose à la génération.

De l’ouverture de l’urèlhre sur le dos de la verge. (Epispadias).

Chez quelques sujets, l’urèthre se porte entre les racines des corps caverneux au-dessous de l’arcade du pubis, et vient s’ouvrir sur le dos de la verge plus ou moins près de sa base. L’ouverture, ordinairement taillée en bec de plume, dégénère en une gouttière, qui suit la direction de la rainure correspondante à l’adossement des corps caverneux, jusqu’au gland ,qui lui-même est, dans quelques cas, divisé.

La verge est ordinairement grosse et courte , et comme l’urine ni le sperme ne peuvent être lancés au loin, le malade est impropre à la génération.

Ce vice de conformation est incurable.

VICES DE CONFOnMATIÜÎÎ.