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que quand la gangrène a détruil le bourrelet formé parles plis du feuillet interne du prépuce , et la bride circulaire cause de tous les accidents. Apres la chute des eschares, la peau , d’abord libre, peut être ramenée jusque vers la racine de la verge, en laissant à nu les corps caverneux; mais elle contracte bientôt des adhérences, et comme il est fort rare que le gland soit frappé de mortification , le malade se trouve après la guérison dans le cas d’un homme auquel on aurait pratiqué l’opération de la circoncision, c’est-à-dire qu’il a le gland ordinairement à découvert.

Jusqu’ici nous avons parlé du phimosis comme résultant toujours d’une disposition congéniale ; il n’en est cependant pas toujours ainsi: diverses causes accidentelles peuvent produire ce rétrécissement.

C’est surtout chez les personnes qui ont naturellement le prépuce assez alongé pour dépasser le gland, que l’on voit cet accident survenir. 11 paraît quelquefois être le résultat d’une rigidité produite par les progrès de l’âge ; il résulte dans d’autres cas de cicatrices d’ulcères syphilitiques ou autres qui ont affecté la circonférence de l’ouverture du prépuce ; dans d’autres cas encore, il est l’efl’et passager de maladies actuellement existantes, telles que les infiltrations séreuses de la verge et du scrotum qui s’étendent jusiju’au prépuce, l’infiltration œdémateuse dont il devient le siège chez beaucoup de sujets affectés de calcul vésical , à l’occasion des lirailleinents continuels qu’ih exercent sur c;lle partie; mais il accompagne surtout les uréthrites, les balanites, les ulcères et les gerçures syphilitiques ou dartreux qui se développent au pourtour de l’orifice du prépuce et lui communiquent une grande rigidité.

Le phimosis des vieillards et celui qui est formé par une cicatrice ont les mêmes inconvénients que le phimosis naturel; ils peuvent aussi être suivis de paraphimosis dans les mêmes circonstances. Mais celui qui dépend d’une afl'ection actuellement existante n’a pas en général les mêmes inconvénients, parcequ’il cesse en même temps que cette affection. Cependant lorsqu’il

ÉTROITESSE DE t’OCVERTURE DU PREPUCE. Il45

est syphilitique et qu’il existe en môme temps des ulcères ou des végétations sur le gland, cet organe, qui acquiert alors un volume considérable, se trouvant gêné dans son développement par le prépuce, il en résulte souvent des douleurs vives, dépendantes de la distension de l’un et de la compression de l’autre , et quelquefois même la gangrène de tous deux , ou , tout au moins, celle du prépuce.

Enfin, lors même que le phimosis est l’effet d’une inflammation syphilitique ou autre, il peut encore se faire que le gland force le passage de l’ouverture rétrécie, et qu’un paraphimosis soit la suite de cef accident. C’est principalement dans ces cas, lorsque surtout l’inflamniation est syphilitique et qu’il existe quelque chancre sur le gland, que les accidents marchent avec rapidité et ({u’ils se terminent par la gangrène du prépuce et par celle du gland.

Traitement. On peut éviter les inconvénients qui résultent du séjour et de l’altération de la matière sébacée au-dessous du prépuce, en faisant souvent des injections d’eau ou de décoctions émollientes tièdes, que l’on en fait ensuite sortir par pression, et qui entraînent avec elles cette matière. Mais ce moyen n’est en quelque sorte qu’un palliatif, qui laisse toujours le malade exposé aux autres accidents ([ui ont été signalés, et notamment au paraphimosis. Il vaut donc mieux détruire complètement le vice de conformation. C’est ce que l’on fait au moyen d’une opération chirurgicale, qui consiste à fendre le prépuce dans toute sa longueur.

Pour la pratiquer, on prépare un bistouri droit, à lame courte, très étroite, cl à pointe très acérée; de la charpie, une compresse en croix de Malle percée à son centre d’une ouverture suffisante pour recevoir le gland; une petite bande, longue d’une demi-aune à trois quarts d’aune et large d’un travers de doigt; des pinces à disséquer, et des fils simples, cirés. Le malade est assis sur une chaise solide , dont le dossier est appuyé contre un mur ou un corps résistant afin qu’il ne puisse pas se renver.ser en arrière, ou bien il reste debout ayant le dos égâlemcnt appuyé, ou enfin il est couché sur le bord

VICES DE CONFORMATION

1 l/jt)

droit de son lit; des aides lui fixent les mains si l’on Craint qu’il n’entrave l’opération par des mouvements inconsidérés.

Lorsque le malade est assis ou debout, le chirurgien , assis ou agenouillé, se place devant lui; lorsqu’il est couché, le chirurgien est placé ;debout vers un des côtés du lit. 11 commence par garnir la pointe du bistouri avec une petite houlette de cire qu’il trempe dans l’huile pour qu’elle glisse avec facilité; il pince l’ouverture du prépuce entre le pouce et l’indicateur pour soulever le repli cutané ; il glisse à plat le bistouri entre le prépuce et le gland, que la boulette de cire préserve de la pointe de l’instrument , et il veille à ce que, en pénétrant, le tranchant ne blesse soit le prépuce, soit le gland. Lorsque la pointe du bistouri est arrivée en arrière de la couronne du gland, il saisit la verge entre les trois derniers doigts delà main placés en dessous et l’indicateur placé en dessus , et il attire en arrière la peau du pénis afin de rétablir le niveau entre le feuillet externe et le feuillet interne du prépuce; le pouce de la même main est ensuite appliqué sur la peau près du lieu où elle doit être traversée; cela fait , l’opérateur tourne le tranchant du bistouri en haut, son dos appuyant sur le gland; il abaisse le manche de l’instrument sur lequel la peau se trouve alors tendue, et traverse d’un coup sec la partie moyenne et supérieure de la base du prépuce; on sent que la boulette de cire n’apporte aucun obstacle à ce premier temps de l’opération ; pour l’achever, il suffit de continuer d’abaisser le manche du bistouri en l’attirant à soi ; le prépuce se trouve divisé dans toute son étendue sur sa partie moyenne et supérieure.

Quelquefois , malgré la précaution que l’on a prise de ramener la peau fortement en arrière , le feuillet cutané du prépuce sc trouve coupé plus en arrière que son feuillet interne; il faut alors prolonger, avec de bons ciseaux, l’incision de celui-ci jusqu’au niveau de celle du premier, afin que le gland puisse être mis complètement à découvert. Lors- (juc le prépuce est naturellement court et mince , les lambeaux qui résultent de sa section se reportent sur les côtés et se logent facilemcnl le long de la saillie formée parla couronne

ÉTROITESSE DE L’i lU VEBTERË DW PRÉPWCE. 1 < ' I 7

du gland, et l’on peut les abandonner à eux-mèmes; mais lorsque ce repli cutané est long et épais , les lambeaux, qui sont ansulaires , forment sur les côtés de la couronne du gland une saillie difforme qui peut gêner ensuite l’acte, du coït; il faut alors les retrancher à leur base en pratiquant une véritable circoncision.

Quelquefois on trouve le prépuce adhérent au gland. Cette circonstanee peut ajouter de grandes difficultés à l’opéralion ; cependant si les adhérences sont formées par de simples brides, ce dont on s’assure facilement en passant un stylet boutonné autour d’elles, on les détruit à l’aide de quelques coups de ciseaux. Si avant l’opération on reconnaît que des adhérences sont établies précisément entre la partie moyenne du prépuce et la face supérieure du gland, tandis que dans d’autres points le trajet est libre entre l’ouverture du prépuce et sa base, il faut choisir ce point pour inciser ce repli cutané; on le sépare ensuite du gland et on le retranche. Enfin, si des adhérences très étendues s’opposent à ce que l’on puisse glisser un bistouri au-dessous du prépuce, il faut faire à la pe.TU, près de la base du gland, im pli transversal que l’on divise de son sommet à sa base; on écarte ensuite les lèvres de la plaie pour tendre le feuillet interne du prépuce et le rendre apparent, on le divise en prenant garde de toucher au gland, auquel il adlière. Dès que ce leuillet est divisé , les lèvres de la solution de continuité s’écartent là plus facilement qu’ailleurs, on en achève la section en continuant d’écarter fortement les lèvres de la plaie [tour lui communiquer une tension que ne partage [las le tissu du gland et qui sert à la faire distinguer ; enfin, on cherche à détacher les lambeaux. On y parvient très souvent en les saisissant par leur angle et en les renversant en arrière et eu dehors , parccque les adhérences sont faibles et que les parties se laissent en ipiehiue sorte décoller l’une de l’aulic; mais, dans d’autres cas, ces adhérences sont bcauc</u|) plus ré.sislanics , et l’on ne jieut h s détruire (|ue par la di.s.«,ection ; on doit alors tourner le traiicliant du !)i‘.tr>uri {ilus du côté ilc la peau que du côté du

VICES DE CONFORMATION

Il48

gland, parcequc les blessures de cet organe sont fort douloureuses, et que surtout clics donnent souvent lieu à un écoulement de sang difficile à arrêter.

Après l’opération , on attend que l’écoulement du sang ail cessé pour procéder au pansement. Si cependant il survenait une hémorrhagie, on en chercherait la source. Les vaisseaux du prépuce seront saisis et liés ; quant aux écoulements fournis par le tissu du gland , on les arrête soit par des lotions froides , soit en appliquant sur la plaie un plumasseau de charpie trempé dans quelque liqueur astringente, que l’on soutient à l’aide d’une compression exercée avec les doigts pendant un quart d’heure ou vingt minutes; au bout de ce temps, l’écoulement est ordinairement arrêté, et l’on procède au pansement. Celuici doit avoir pour but de maintenir écartées les lèvres de la plaie du prépuce. Pour l’exécuter, on place des plumasseaux sur les lèvres de la solution de continuité, on tire la peau de la verge en arrière pour découvrir complètement le gland, on le fait passer tout entier dans l’ouverture de la compresse en croix de Malte, dont on applique les quatre chefs sur le corps de la verge , et on fixe l’appareil au moyen de la bande. Lorsque la plaie .s’étend jusque sur le gland, le pansement est le même, sauf (juc l’ouverture de la compresse n’olfre qu’une dimension suffisante pour le passage de l’urine , et que l’on étend les plumasseaux de charpie jusque sur cet organe: mais, dans ce cas, le bandage relient moins efficacement la peau et le prépuce en arrière. On tient la verge relevée contre le ventre. Au bout de trente-six ou quarante-huit heures, la suppuration est établie, et l’on peut relever l’appareil. Les pansements consécutifs sont semblables au premier, on y ajoute seulement les bandelettes de cérat , dont on recouvre les bords de la plaie avant d’appliquer la charpie. La guérison est complète au bout de quinze jours ou trois semaines.

L’incision du prépuce, avec ou sans excision des lambeaux de jieau, est encore la seule opération qui convienne pour remédier aux accidents occasionés par les phimosis acciden-

ÉTROITESSE PE L’oUVERTURE PP PREPUCE. »'49

tels des vieillards , et par ceux qui sont l’effet d’une cicatrice. Le phimosis dépendant d’une iunammation actuellement existante, cède au traitement antiphlogistique; il ne nécessite en général aucune opération. Cependant, lorsque 1 inflammation est syphilitique, qu’il y a des ulcères ou des végétations sur le gland, et que cet organe est gôné dans son développement, au point qu’il en résulte des accidents graves , on fait encore cesser ces accidents par l’incision du prépuce.

L’opération qui vient d’être indiquée ne convient que pour remédier au phimosis proprement dit. Quand le prépuce a été porté en arrière du gland et qu’il existe un paraphimosis, il faut avant tout réduire le gland et ramener le prépuce en place pour faire cesser l’élranglcment et les douleurs, et prévenir la gangrène des parties. Lorsque 1 accident est récent, qu’il affecte des parties auparavant saines, et que l’inflammation est peu considérable , on y remédie facilement par le procédé que nous allons décrire. Lei malade et le chirurgien étant placés comme pour 1 opération du phimosis, celui-ci couvre le gland d’un linge lin, le saisit à pleine main près de sa couronne, et le comprime lentement, mais d’une manière croissante, jusqu à ce qu il soit complètement flétri; cela fait, sans lui donner le temps de reprendre son volume, il saisit rapidement la verge en arrière de l’étranglement, entre l’indicateur et le doigt médius de chaque main pour ramener la peau en avant, taudis que ses deux pouces appuyés sur le gland le repoussent eu arrière : la réduction se fait ordinairement avec facilité. Lorsque l’on ne réussit pas par ce moyen, ou lorsiju’on le juge insuffisant, soit pareeque le gland est fortement gonflé, soit parcequ’il est trop enflammé, etc., il faut couper la bride circulaire formée par le contour de l’ouverture du pré[>ucc. Pour cela, on ramène en avant les replis gonflés du feuillet interne de cette duplicature cutanée, afin de découvrir le fond de la rainure occasionée par la bride, qu’il déborde et qu’il recouvre; on met ainsi parfaitement cctlc rainure en

VIOLS DE CONFOKMA'llOJi.

évidence, et, tandis que l’on tient les choses en cet état, on porte dans son fond la pointe d’un bistouri, avec lequel on incise longitudinalement la peau dans l’étendue de quelques lignes, en ayant le soin de comprendre dans l’incision le fond du sillon, qui seul opère l’étranglement. Cette première incision est faite sur la face dorsale de la verge; ses bords s’écartent avec force, éloignés parla dilatation brusque des parties sous-jacentes que la section de la bride met en liberté; d’autres incisions semblables sont faites sur d’autres points de cette bride et ont le même résultat ; elles sont en nombre suffisant dès que la rainure est etfacéc ou au moins notablement diminuée. On procède alors à la réduction, qui s’obtient par les mêmes manœuvres que dans le cas précédemment indiqué.

Une fois les parties rétablies dans lèurs rapports naturels, le gonflement et les autres accidents cessent promptement; à peine a-t-on besoin d’aider la guérison, qui s’obtient en quelques jours par des bains locaux émollients, et en tenant la verge élevée contre le ventre. Mais toutes les fois que le paraphimpsis est le résultat d’un phimosis congénial, ou dépendant des progrès de l’âge, ou enfin d’une cicatrice, le malade reste exposé aux mêmes accidents après la guérison, et neut-êire ferait-on mieux de lui pratiquer alors l’opération du pliimosis.

De rinipcrl'ur.ilioa du prépuce.

Quelquefois, au lieu d’être simplement plus étroite qu’elle ne devrait l’être dans l’éta.t normal, l’ouverture du prépuce manque entièrement. Celte atîection est ries plus faciles à reconnaître ; l’enfant n’urlne pas, il s’agite, l’exlrémifê de la verge, imjrerforéc, est le siège d’une tumeur molle, llncluanlc , transparente, formée par répaiichcmcnt de Turinc qui sort de rurèthre, et rjui est euiprisonuéc dans la cavité du prépuce , et celle tumeur se terni à rooeasiun des efforts coulinuels rpic fait l'cnf;uil [)our uriner.

Ce vice de confurniation abandonné à lui-même ces.saiiemonl êlic suivi lic rinilamm.itioii cl dt.'

, doit néla jierfo-

iMPTUFûRArlON ac PREPUCE.

ration spontanée de la peau du prépuce. Mais il est possible que cette perforation ne se fasse cui’après que Turine s’est infiltrée dans le tissu celluiairc de la verge et du scrotum , ce qui compromettrait nécessairement la vie de l’enfant; elle peut aussi, quoique se faisant par le prépuce, être insuffisante pour le libre écoulement de l’urine. La maladie peut alors avoir des suites fort remarquables. Lamalle a communiqué à l’.Académie royale de chirurgie l’histoire d’un enfant de deux mois et demi , qui lui fut présenté, et qui, disait-on, n’avait jamais eu de verge ni de testicules. La place des parties génitales était occupée par une tumeur fluctuante , grosse comme un œuf de poule , offrant à la partie moyenne de sa surface une ulcération rouge, d’apparence fongueuse, percée de petites ouvertures par lesquelles sortait un liquide séreux , et qui était entourée par un cercle dur et calleux. Cette tumeur avait été prise pour un cancer qui aurait envahi et détruit les parties gé nitales : on reconnut ([u’ellc était formée par le prépuce rempli d’urine et perforé de plusieurs ouvertures insuffisantes pour le libre écoulement de ce liquide. On l’ouvrit par une incision , et après l’écoulement d’une certaine quantité d’urine et d’une matière semblable à de la bouillie , on aperçut le gland dans le fond de la cavité ouverte; quelques injections émollientes et des soins de propreté suffirent pour amener une guérison complète au bout d’un mois. A cette époque les parties génitales avaient repris leur aspect naturel.

Lorsque l’on s’aperçoit aussitôt après lu naissance du vice de conformation dont il s’agit, on yremédic en fendant Icprépuce, s’il n’a que des dimensions naturelles, et en en excisant une partie s’il paraît trop long. Des lotions émollientes fréquemment répétées, et des pansements simples suffisent pour assurer une guérison prompte. Si la peau était enflammée, il faudrait se conduire comme on l’a fait dans l’observation que nous avons citée.

VICES DE CONFORMATION

D(î l’étroilesse et de l’imperforation de l’urèllire chez la lemme.

L’imperforalion congénialc de rurèllire accompagne quelquefois celle du vagin ; dans d’aulres cas elle n’affecte que ce conduit ; elle est alors bornée à son orifice, ou elle s’étend à une plus ou moins grande partie de sa longueur. Rarement on fait, au moment de la naissance, un examen assez attentif pour reconnaître sur-le-champ ce vice de conformation. Ce n’est ordinairement que parceque l’enfant n’urine pas, parcequ’il crie et s’agite, et parcequ’il fait des efforts impuissants pour uriner, que l’on est conduit à examiner avec attention la conformation des parties. On trouve alors l’une des dispositions indiriuées: en même temps on reconnaît que la région hypogastrique est élevée , dure , et

tendue.

Lorsque l’orifice de l’urèthre est seul bouché, il l’est ordinairement par une membrane qui se gonfle à chaque effort de l’enfant. Il suffit alors d’inci.ser celte membrane et de laisser séjourner pendant quelques jours une petite sonde dans rurèlhre, pour guérir complètement la maladie. Quelquefois même cette membrane est percée à son centre d’un petit permis par lequel l’urine s’échappe , mais en quantité imperceptible , c’e.st-à-dire qu’il y a étroitesse considérable plutôt qu’impei foration du conduit. Il fautalors introduire dans ce tic ouverture, après l’avoir convenablement agrandie, s’il en est besoin , un fin stylet cannelé epû sert de conducteur à un bistouri à l’aide duquel on dilate ensuite convenablement l’orifice du canal.

Il est beaucoup plus difficile de remédier à l’imperforalion de l’urèthre qui s’étend à une plus ou moins grande partie et surtout à la totalité de la longueur de ce canal. Dans ce cas, il e.sl vrai, il arrive (juciquefois qu'il existe une autre voie à l’écoulement de furine , et que, par exemple, ce liciuide s’écoule par l’ombilic, l’ouraque ayant été conservé: mais il n’en est pas toujours ainsi, et les malades périssent lorsqu'on ne vient pas promptement à leur secours.

ÉTROITESSE ET IMPERFORATION DE t’ORETHRE. I 1 53

Ou sent qu’il devient alors très difficile de ne pas s’égarer si l’on voulait plonger, soit un bistouri, soit un trois quarts très fin à l’endroit ofi devrait aboutir l’urèthre, et faire pénétrer l’instruiuent jusqu’à la eavité de la vessie, en suivant exactement la direction du canal : aussi est -on, au premier coup d’œil, poi^é à préférer un moyen plus simple, qui est la ponction de la vessie par le vagin, si ce canal est libre, ou par-dessus le pubis , si le vagin est oblitéré. Cependant la première opération est préférable sous tous les rapports. Elle seule en effet offre un espoir du rétablissement complet des voies urinaires à l’état normal ; et comme il y a peu de parties à traverser pour atteindre le réservoir de l’urine, il en résulte que si l’on manque l’urèthre , la fistule qui succède à l’opération n’est pas plus fâcheuse que celle que l’on est obligé d’entretenir après la ponction par le vagin ou par-dessus le pubis. Il y a plus même, c’est qu’elle est plus facile à entretenir et à dilater convenablement par l’usage soutenu des botigies ou des sondes, auxquelles il faut toujours recourir, quelle que .soit l’opération que l’on ait mise en usage. Nous devons dire toutefois que presque tous les enfants succombent, lors même que l’on est parvenu à procurer à l’urine un libre écoulement.

De Iclroitesse et de l’impeiforation de l’oiifice de l’urèthre chez l’homme.

L’étroitesse de l’ouverture de Turèthre, sans être conitmune, est cependant moins rare que l’imperforation du glandi.

ïdle peut être portée au point que l’urine ne sorte qiuipar un jet imperceptible, ou par goullcs rares. L’enfant dans ce cas mouille ses langes, mais peu, et il fait continuellement des efforts pour uriner. Si , averti par ces circonstances, ou examine l’état du gland , on s’aperçoit facilement qu’il n’offrd qu’un pertuis insuffisant pour le passage de l’urine.

Lorsqu’il y a imperforalion complète, reniant ne rend point d’urine, il cric et fait des efforts continuels semblables à ceux de la défécation , la(iuelle se fait cc[)emlant avec régularité. 11 est facile dès lors de préjuger la cause des accidents qu’il éprouve, eld’cn constater i’exislencc par l’inspection dcsparlies.

VICKS DE CONFORMATION.

Dans quelques cas, on trouve rouverture de rurètlire marquée , et ses bords sont seulement aÿglutîjiés : dans d’autres, on ne trouve aucune trace de celle ouverture. Quelle que soit au reste la disposition que l’on rencontre, il est facile de s’assurer que rimperforation n’existe qu’à l’orifice du canal , pareeque l’urèthre gonflé par l’urine se distend dans toute sa longueur pendant les efforts de l’enfant ; pendant ces efforts aussi, la verge entre dans un état de demiérection.

Pour remédier à la simple étroitesse de l’orifice, il suffit quelquefois de l’usage de bougies d’un volume croissant. Cependant il est en général plus sûr d’introduire dans l’ouverture un stylet cannelé très fin qui sert à conduire un bistouri à lame étroite, avec lequel on dilate la partie inférieure de l’orifice

trop étroit. On fait ensuite usage de bougies comme dans le

premier cas , mais il faut, dans l’un comme dans l’autre , en continuer l’emploi pendant long-temps.' Lorsqu’il y a imperforation du gland par agglutination des bords de l’ouverture , on les sépare avec la pointe d’une lancette ; lorsqu’il n’existe point de trace de l’ouverture , on s’assure bien de la direction de l’cirèllire au moment où ce canal est rempli; on plonge dans le gland à l’endroit où devrait exister l’orifice de l’urèthre, i3t suivant la direction du canal, un bistouri à lame étroite , ou un très petit trois-quarts, et l’on fait ensuite usage des bougies.

De l’étroitesse du vasln.

Le vagin peut être affecté d’une étroitesse congéniale ou acquise : il peut aussi être iinperforé ou oblitéré.

L’étroitesso congéniale est nécessairement un vice de conformation.

L’étroitesse acquise peut dépendre de plusieurs causes différentes. Elle est souvent l’effet de brides qui ont succédé à des déchirures, à des perles de substance éprouvées par le vagin à la suite d’aceoucheniens laborieux, d’excès vénériens, d’ulcères. syphilitiques, de brûlures; elle réstille (juclquefois de

Étroitesse du vagin. ii55

l’abus cl’injectious astringentes; dans quelques cas elle est purement spasmodique. Il en a déjà été question sous le titre de Rétrécissement du vagin.

L’étroitesse congéniale du vagin occupe une partie ou la totalité de la longueur de ce canal. Quand elle est partielle, c’est souvent l’entrée du conduit qu’elle affecte, et elle est presque toujours alors formée par la membrane hymen, laquelle ne présente à son centre qu’une ouverture étroite ; dans d’autres cas, elle résulte du rapprochement du contour de l’orifice externe du vagin. Mais dans le plus grand nombre des cas, elle est générale.

Quelle que grande que soit l’étroitesse congéniale du vagin, elle ne gêne pas ordinairement l’écoulement du sang des règles, et ce n’est ordinairement qu’à l’époque où la malade, devenue nubile, vient à se marier, que l’on reconnaît la disposition vicieuse des parties. Alors le r tpprochement complet des sexes est impossible, et l’homme fait en général de vains efforts pour surmonter la résistance qu’il éprouve; quelques uns cependant y parviennent avec le temps. Toutefois l’obstacle à 1 intromission d^i pénis n’en est pas nécessairement un à la fécondation Plusieurs femmes affectées d’étroitesse du vagin , chez lesquelles l’introduction de la verge était complètement impossible, ont piu etre fécondées. Dans quelques cas rares, on a vu alors le vagin se dilater spontanément, soit peu de temps avant le terme de la grosse.sse, .soit pendant le travail de la parturition , et se.prêter ainsi à un accouchement facile, mais le plus souvent, les obstacles pei'sistent; ils s’oppo— .sent invinciblement à la sortie de l’enfant, et, mettent la vie de la mère dans le plus grand danger.

11 est en conséquence d’une grande importance de remédier à ce vice de conformation aussitôt qu’il est reconnu. Si l’orifice du vagin est rétréci par la membrane hymen , trop épaisse pour sc laisser déchirer par les efforts du coït, on l’incise soit de haut en bas, soit crucialement ; s’il s’agit d’un rétrécissement partiel ou général du conduit, on le dilate par 1 emploi des pessaires de racine de gentiane, d’éponges

VICES DE CONFORMATION

préparées, ou d’autres moyens analogues, et on l’amène ainsi à des dimensions suffisantes pour admettre le membre viril.

Quand le rétrécissement résiste à ces moyens, il ne faut pas balancer à employer l’instrument tranchant pour opérer la dilatation convenable. S’il siège à l’entrée du vagin, on s’assure de la hauteur à laquelle il remonte, en introduisant dans l’ouverture une sonde que l’on fait ensuite mouvoir dans divers sens; lorsque les mouvements de l’extrémité de la sonde .sont faciles, on en doit conclure que le rétrécissement ne remonte pas trop haut, et que le vagin est libre audessus. On glisse dans l’ouverture un bistouri boutonné que l’on pousse jusqu’à ce que son extrémité soit parvenue au-delà du point rétréci . et l’on incise sur les deux côtés ; des mèches de charpie d’un volume suffisant sont introduites jusqu’à la cicatrisation des plaies. Il est beaucoup plus difficile de remédier au rétréèissement général du vagin , lorsqu’il a résisté aux moyens dilatants. On sent en effet que le danger de blesser le rectum et la vessie , ainsi que cela est arrivé , doit rendre très circonspect dans l’usage des in.struments tranchants ; aussi ne doit on se décider à de semblables opérations que quand il y a absolue nécessité ; c’est ce qui arrive , par exemple , quand la femme est dans le travail de l’enfantement et que le vagin ne se dilate pas. Il n’y a pas en effet à hésiter; mais ce cas seul autorise à prendre un pareil parti.

ne l’im perforation et de l’oblitération du vagin.

L’imperforation et l’oblitération du vagin s’observent dans les mêmes circonstances que l’étroitesse ou le rétrécissement de ce canal. Elles peuvent, comme ces derniers, êtie bornées à l’entrée du vagin, occuper une partie de sa longueur, ou s’étendre à sa totalité. Dans quelques cas, 1 imperforation est due à la membrane hymen, qui, au heu de la forme semi- lunaire qu’elle présente ordinairement, forme une cloison complète sans ouverture, qui bouche

■mttRFOBATlOK ET OBLITÉRATION DU VAGIN. I 1 5^

l’extrémité du vagin. Dans d’autres cas, les bords du contour de cette ouverture sont véritablement unis entre eux; dans les oblitérations partielles qui siègent sur la longueur du conduit vaginal , il est libre en-doeà et au-delà, et réduit en une sorte de cordon dans toute l’étendue de l’oblitération; lorsque celleci est totale , il forme une sorte de ligament arrondi et plein , étendu depuis la vulve jusqu’à l’ulérus.

Lorsque l’affection est congéniale , ce n’est ordinairement qu’à l’époque de la puberté que l’on s’en aperçoit, pareeque la jeune fille éprouve alors la série des accidents graves qui sont le résultat de la rétention du sang des règles, et que nous avons déjà signalés. Lorsque l’oblitération , sans être congéuiale, résulte.d’un accident arrivé avant l’époque de la menstruation, on pe»t s’en être aperçu avant, en traitant la malade des suites de cet accident; mais ce n’est qu’à l’époque où elle commence d’être réglée qu’elle s’en trouve elle-même incommodée. Lorsque la maladie est la suite d’une autre affection survenue à une femme déjà réglée, ce n’est encore qu’après la première époque des règles qui suit l’établissement de l’obstruction du vagin, que la femme commence à éprouver les accidents qui dépendent toujours de la même cause.

On ne peut remédier à ces accidents que par une opération chirurgicale, qui varie comme le siège, la forme et l’étendue de l’obstacle apporté à la sortie du sang menstruel. On reconnaît qu'il est formé par la membrane hymen , lorsque, en écartant les petites lèvres, on trouve l’orifice du vagin bouché complètement par une membrane qui, poussée par le sang accumulé, forme une tumeur hémisphérique , molle et fluctuante. On fait facilement disparaître tous les accidents en incisant cru- I cialement cette membrane.

Lorsque le contour de l’extrémité inférieure du vagin s’est agglutiné, on s’assure de l’étendue de l’adhérence en plaçant une sonde dans la vessie et un doigt dans le rectum. La sonde, d’abord séparée du doigt par des tissus pleins, l’est plus haut par une tumeur molle et fluctuante; le lieu où l’on ' 74-

(,58 VICES DE CONFORMATION

commence à senliv celte fluctuation est celui où la cavité du vagin commence à être libre, puisque là commence l’accumulation du liquide. La sonde étant maintenue en place pour indiquer la direction de l’urèthre, et le doigt restant dans le rectum pour indiquer celle de cet intestin, on plonge immédiatement au-dessous du méat urinaire, soit la pointe d un bistouri, soit un trois-quarts, que l’on fait arriver jusqu’au liquide; on agrandit ensuite l’incision, et après l’écoulement du sang on place des mèches qui s’opposent à la réunion des

bords de la plaie.

Lorsque l’entrée du vagin étant libre, ce canal est seulement oblitéré à quelque distance au-dessus, on peut encore acquérir, quoique difficilement, quelques notions sui> l’étendue de l’oblitération. Si une sonde étant introduileMans la vessie, le doigt engagé dans le rectum sent entre elle et lui , à la hauteur où le vagin se termine en cul-de-sac, un cordon arrondi et ferme, et qu’un peu plus haut il éprouve la sensation d’une tumeur large et fluctuante , on en pourra conclure que l’oblitération n’occupe qu’une certaine étendue du canal, que l’on pourra même apprécier, et qu’au-dessus ce canal est libre et rempli par le sang. Si, au contraire, le doigt perçoit jusqu’à une grande hauteur la sensation de ce cordon , on devra penser que le vagin est oblitéré depuis le beu ou il se termine en cul-de-sac jusqu’à l’utérus, que l’on reconnaît être rempii et distendu , soit à l’aide du doigt placé dans le rectum, soit en palpant la région hypogastrique. Quand l’occlusion est partielle cl peu étendue, on peut, en plongeant avec précaution un trois-quarts dans la direction connue du vagin, arriver jusqu’à k collection sanguine, et rétablir ainsi l’a continuité de ce canal. Un bistouri sert à dilater la plaie, cl des mèches d’un volume convenable terminent la cure. C’est encore le même moyen qu'il faut employer quand l’oblitération est étendue; mais alors il est beaucoup plus difficile à employer; il l’est encore davantage quand l’occlusion re monte jusqu’à l’utérus. Enfin ce moyen , qui est encore le seul (pie l’on puisse mcllrc en usage quand il s’agit de remédier à

OCCLÜSlUN DEvLA MATRICE.

une oblitération complète du vagin, présente alors les plus grandes dillicultés dans son exécution. Dans tous ces cas, en elFet, et surtout dans le dernier, il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, que l’instrument suive très exactement la direction du vagin : ce n’est en quelque sorte que par un heureux hasard qu’il arrive jusqu’à l’utérus : le plus souvent il s’égare, et vient blesser soit la vessie, soit le rectum, soit le péritoine.

La position du chirurgien est donc des plus embarrassantes; car, en n’opérant pas, il expose la malade à une mort à peu près assurée , et, en opérant, il peut ajouter à ses maux des incommodités dégoûtantes, ou même occasioner des accideats mortels. Ce n’est donc qu’après un mûr examen qu’il doit se décider; mais dès qu’il a reconnu la possibilité du succès, nous pensons qu’il ne doit pas hésiter à pratiquer l’opération. Que s’il regarde la réussite comme impossible, il doit se borner à diminuer la congestion qui se fait mensuellement sur l’utérus , par des saignées pratiquées tous les mois à l’époque des règles, par des sangsues appliquées au ventre, par des boissons rafraîchissantes, et par un régime approprié, afin de retarder le plus possible la terminaison funeste du mal.

De l’occlusion de la matrice.

L’occlusion du col de l’utérus est quelquefois un vice de conformation primitive; dans d’autres cas, elle est accidentelle.

Lorsqu’elle est congéniale, elle est formée par une membrane qui paraît être continue à celle du vagin ; et cette membrane , ordinairement pleine et continue, est quelquefois percée d’une ou plusieurs ouvertures très petites. L’oblitération accidentelle de l’orifice utérin est le résultat ordinaire de déchirures, d’ulcérations, d’inflammations, etc., qui sc sont terminées par l’adhésion des lèvres de cet orifice; dans quelques cas, celte adhésion sc fait pendant que la matrice contient un fœtus.

L’occlusion du col utérin a toujours pour effet la réten-

VICES DE CONFORMATIOH.

tion du sang des règles dans la matrice, et les accidents graves qui en résultent: elle s’oppose nécessairement aussi à la fécondation. Lorsque la cause de l’occlusion réside dans une membrane percée à son centre de petites ouvertures, celles-ci sont insuffisantes pour livrer passage à tout le sang qui est exhalé pendant l’époque de la menstruation. La femme paraît peu réglée j elle éprouve des douleurs hypogastriques et lombaires, l’utérus se distend, les accidents dépendants de la rétention du flux menstruel se déclarent. Ce genre d’obstruction incomplet gêne nécessairement l’acte de la fécondation, cependant il ne le rend pas tout-à-fait impossible. Enfin l’oblitération qui survient pendant la grossesse gêne l’accouchement, et apporte même quelquefois un obstacle insurmontable à la sortie du fœtus.

Lorsque l’on reconnaît, soit par le toucher, et surtout par la vue, qu’il existe une oblitération du col de l’utérus, il faut, après avoir introduit un spéculum uteri dans le vagin , procurer au liquide accumulé une libre issue au moyen d’un troisquarts. Mais ce moyen ne saurait être employé lorsque la matrice est remplie par le produit de la conception, parceque l’on pourrait blesser le fœtus avec l’instrument. Dans ce cas, il vaut mieux, lorsque l’oblitération s’oppose à l’accouchement, se servir du bistouri pour dilater l’orifice utérin ; mais il arrive quelquefois que la cause qui produit l’occlusion du col de l’utérus a agi en même temps sur le tissu même de ce col, qu’elle a rendu inextensible, de sorte qu’après l’incision il ne se dilate en aucune manière; il faut alors ou prolonger les incisions, ou se décider à pratiquer l’opération césarienne.

Ol'VERTUBES ANORMALES.

Toutes les ouvertures anormales congéniales .sont des effets d’un arrêt de développement. Au premier abord, cette a.s.serlion peut paraître singulière, et cependant il est facile d’en démontrer l’exactitude. Ainsi, les diverses communications anormales des cavités du cœur correspondent à des états normaux |

CYANOSE.

de la vie fœtale ; l’existence du canal artériel, de la veine ombilicale, ou de l’ouraque, n’est pas autre chose qu’un état normal du fœtus qui persiste après la naissance; la communication du rectum avec le vagin, ou avec les voies urinaires, ou la confusion de ces trois organes ensemble, représente les phases diverses de la vie intra-utérine, pendant lesquelles les parties communiquent entre elles ou sont confondues en un cloaque unique, comme chez les oiseaux et les feptiles; la perforation et la fente du canal de l’urèthre chez l’homme, dépendent de ce que ce canal, qui est fendu à sa partie inférieure à une époque reculée de sa formation , s’est arrêté dans ses développements, etc., etc.

De même que tous les vices de conformation dont nous avons tracé précédemment l’histoire, ceux-ci ne se prêtent sous aucun rapport à des considérations générales de pathologie, nous passons en conséquence à la description particulière de chacun d’eux.

De la cyanoBe.

Chez quelques individus, l’ouverture inter-oriculaire ou le trou de Botal, persiste après la naissance, ou se rétablit après s’êtrc fermé; chez d’autres, la cloison qui sépare les ventricules est incomplète ou manque totalement; dans quelques cas, les oreillettes et les ventricules communiquent largement ensemble , et ne forment en quelque sorte qu’une poche unique, dans laquelle on reconnaît seulement ébauchées ou plus ou moins formées, les cloisons qui devaient en faire plus tard quatre cavités distinctes; quelquefois, il n’exisle qu’une oreillette pour les deux ventricules, ou deux oreillettes pour un seul ventricule. A ces vices de contormation correspondent en même temps des dispositions anormales des vaisseaux qui partent du cœur ou qui s’y rendent; elles consistent, soit dans la conservation d’un canal qui devait s’oblitérer à la naissance, celle du canal artériel, par exemple (c’est l’un des cas les plus fréquents), soit dans l’insertion irrégulière d’un ou de plusieurs de ce.s vaisseaux au cœur, telle que celle

1 itti VICES DE CONl’ORMATION.

de l’aorte sur l'échancrure de la cloison inter-ventriculaire ou sur le ventricule droit, celle de l’artère pulmonaire sur le ventricule gauche, cés deux artères étant transposées, ensemble ou séparément; soit enfin dans des défauts de conformation à l’origine de ces vaisseaux, tels que rôtrccissemeiits , oblitérations, hifurcations, etc. (i). Malgré la grande variété de ces vices de conformation, ils se rapportent tous primitivement ou secondairement à des arrêts de développement survenus à des époques plus ou moins éloignées de la vie fœtale ; et la loi en vertu de laquelle un vice de conformation est d’autant plus fréquent qu’il correspond à un étal normal du fœtus plus rapproché de l’époque de la naissance, se retrouve encore ici dans toute sa rigueur. Ainsi la persistance du trou de Botal est le plus fréquent des vices de conformation du cçEur, et le plus rare est l’existence d’un cœur à une seule cavité; viennent après celui-ci, les cœurs à deux, à trois, à quatre cavités, et enfin les cœurs à cloison inter-ventriculaire nulle, incomplète, ou seulement perforée.

Ces vices de conformation ne peuvent être distingués entre eux qu’après la mort. Un symptôme commun les confond pendant la vie, c’est la coloration bleuâtre d’une partie plu.s ou moins étendue de la peau ; il annonce le mélange en proportion variable du sang noir avec le sang rouge ; il apprend par conséquent qu’une communication anormale existe entre les deux systèmes de circulation , mais il ne dit pas comment cette communication s’opère. De là, l’impossibilité de dénommer celle maladie d’après la lésion première qui la constitue, puisque d'une part celte lésion varie, et que de l’autre , on ne peut la reconnaître qu’après la mort, et de là aussi la nécessité de la caractériser d’après son symptôme principal; c’est ce qu’ont fait tous les auteurs, et on l’a nommée ictere bleu, ictère violet, maladie bleue , cyanose, cyano-

(i) Voyez, deux l)üns mcmoiies sur les vices de conl'orniiilioii du coeur, p.-»!- A. IN. (.itndv'in, Journal general de médecine, novembre et dOcenibre \837.

CYANOSE.

'lialhic, cyanodermie; nous !a décriions sous celui de ciyanose (i).

Causes. La cyanose est presque toujours congéniale; elle appartient spécialement à l’enfance, et se montre plus fréquente chez les garçons que chez les petites filles; on l’a vue toutefois survenir après la naissance dans les premières années de la vie, et, dans un cas, à quarante-cinq ans. Tous les obstacles à la circulation en facilitent le développement; il faut placer en première ligne les causes qui résident dans les poumons, telles que la présence des tubercules, la non pénétration de Tair dans leur tissu ; elle s’est quelquefois manifestée à la suite de cris aigus et répétés, de coups, de chutes, de spasmes, de convulsions, de douleurs violentes qui avaient arraché des cris et déterminé des mouvements convulsifs, et enfin, après des affections morales vives ; mais il est probable que de pareilles causes ne produisent en général ce résultat que chez des individus déjà affectés de l’une des communications anormales que nous avons indiquées (car on sait que des hommes ont pu vivre jusqu’à quatre-vingts ans sans présenter le m'oindre symptôme de cyanose, bien que le trou ovale se fût conservé chez eux) , et que c’est en déterminant une perturbation lente ou subite dans le mouvement circulatoire, qu’elles forcent le sang rouge et le .sang noir à se mélanger par l’ouverture restée libre.

Symptômes , marche, etc. Le symptôme en queh|ue sorte pathognomonique de la cyanose est, comme nous l’avons dit, la coloration bleuâtre de la peau ; le plus ordinairement générale, elle se fait principalement remarquer au visage, au nez, aux oreilles, aux paupières supérieures, aux parties génitales, aux doigts et aux orteils quand elle est partielle. La succion chez les très jeunes enfants, la digestion , l’usage des stimulants, la toux, les cris, la marche cl tous les efforts, le froid

(i) Consultez l’üuviage intitule: Observations et reclicrrhes sur la cyanose ou maladie bleue, par Cinlrac. C’est uii très bon ouvrage, dont nous icconimandons fortement la leclure.

VICES DE CONFORMATION

et la chaleur vive l’augmentent ; elle diminue au contraire par le repos et pendant le sommeil. La respiration des malades est habituellement gênée, haletante, et le moindre exercice accroît l’oppression et fait naître de la toux; de là une grande indolence et beaucoup de répugnance au mouvement. Les battements du cœur sont violents, souvent irréguliers ou tumultueux; du bruissement ou du bouillonnement les accompagne; le sommeil n’est en général facile que dans la position presque assise; la température de la peau est presque toujours audessous de l’état normal; la nutrition languit; enfin, les doigts présentent fréquemment une déformation très remarquable : leur dernière phalange est tuméfiée, renflée, arrondie, les ongles en sont longs, larges, épais, recourbés et bleuâtres.

La marche de ces symptômes est quelquefois graduellement croissante, mais elle est très souvent entrecoupée par des accès plus ou moins violents de dyspnée et de palpitations, provoqués par les mouvements rapides, les efforts ou les affections morales. Ces accès sont quelquefois subits, d’autres fois ils sont annoncés par des cris ou par un accroissement d’oppression ; ils surviennent tantôt après les repas, tantôt pendant le sommeil, et quelquefois au réveil. Mais quelle que soit la marche de la maladie, on la voit souvent accompagnée d’hémorrhagies, telles que l’épistaxis et l’hémoptysie, et assez fréquemment aussi d’épanchements séreux dans l’arachnoïde, les plèvres, le péritoine, la tunique vaginale, et le tissu cellulaire, ce qu’explique suffisamment la gêne qu’éprouve la circulation.

La mort est la terminaison ordinaire de la cyanose, on n’en connaît pas un seul exemple de guérison. Celle terminaison funeste arrive peu à peu par l’effet des progrès naturels de la maladie ; d’autres fois elle est très prompte , et les enfants ne vivent (juc (juelques heures ou quelques jours; enfin, dans quelques cas , la mort est déterminée par une autre maladie qui survient dans le cours de la cyanose.

Traitement. Le traitement de cette maladie doit être presque entièrement hygiénique. Un exercice très modéré; le repos