VÉGÉTATIONS SYPHILITIQUES

puisse les confondre avec elles. Toute la surface cutanée en peut être le siége ; nous en avons vu sur les paupières , derrière l'oreille, au cou, sur le dos, sur la poitrine et sur le ventre ; celles des paupières sont allongées, quelquefois presque filiformes, et acquièrent souvent jusqu'à deux lignes de longueur. Cette affection n’est pas douloureuse , et les malades ne cherchent à s’en débarrasser que quand elle occupe la face. L’excision avec des ciseaux courbes, suivie d’une légère cautérisation , est le meilleur moyen de les détruire ; on peut cependant avoir recours à la ligature avec un égal succès , lorsque le pédicule de la végétation est étroit, ce qui est le plus ordinaire.

Des végétations syphilitiques (1).

Les végétations syphilitiques sont nombreuses et de plusieurs espèces : sans les partager comme la plupart des auteurs, en excroissances syphilitiques et en végétations, nous décrirons cependant séparément les principales formes de ces affections.

On donne le nom de condylômes à des tumeurs pédiculées, plus ou moins allongées , arrondies en forme de tête à leur bord libre , lorsqu’aucune pression n’a gêné leur développement, aplaties au contraire lorsqu’elles sont comprimées ; elles sont toujours de nature syphilitique ;. leur siége le plus ordinaire est aux environs de l’anus, à l’orifice du vagin, aux grandes et aux petites lèvres , à la verge , entre le prépuce et le gland ; on les voit aussi quelquefois à la partie supérieure et interne des cuisses et au périnée. Les condylômes acquierent rarement un volume considérable ; cependant, on dit en avoir observé chez des filles publiques, qui avaient l’étendue de la main, et pe saient plusieurs livres. Leur consistance est en général assez ferme; ils ne sont ordinairement pas douloureux , mais ils

(1) Dictionnaire de Médecine , Lagneau , article Excrotssance , t, VII, pag. 486.

gênent toujours beaucoup les malades , soit dans la marche, soit dans l'équitation ; et lorsqu'ils siégent aux parties génitales, ils rendent le coït difficile, douloureux ou même impossible ; enfin , placés à la marge de l'anus, ils peuvent apporter quelque obstacle à la sortie des matières fécales. On les voit d’ailleurs s’enflammer quelquefois par le frottement , et acquérir ators une sensibilité très-vive , donner lieu à un suintement muqueux d’odeur fétide , âcre , et irritant les parties qu’il touche; cela s’observe principalement chez les militaires qui se livrent à des marches pénibles.

Les crétes de cogs ne diffèrent des condylômes que par la forme ; ces productions morbides sont toujours aplaties, lisses et sans aspérités à leur surface, mais irrégulièrement dente— lées , découpées à leur bord libre, tantôt par l’effet de petites ulcérations qui le rongent inégalement, et d’autres fois par des végétations qui s’y développent ; en un mot, elies présentent à peu près l’aspect de la crête du coq, et c’est ce qui leur a valu la dénomination sous laquelle on les désigne. Leur volume est en général moindre que celui des condylomes, mais elles reconnaissent la même cause , la syphilis ancienne ; elles occupent les mêmes parties, produisent les mêmes symptômes et entrainent les mêmes inconvéniens.

La syphilis ancienne , et, très-rarement, celle qui est récente, donnent encore naissance à d’autres végétations ; la plus fréquente et la plus commune de toutes est connue sous les noms de choux-fleurs , de verrues , de porreaux , de müres, fraises,

framboises , cristalline , suivant les formes qu’elle affecte : ce sont en général des végétations peu volumineuses, mais souvent agglomérées, groupées et formant des masses plus ou moins considérables, de formes et d’aspects très-variés, et c’est à ces différences de formes et d'aspect qu’elles doivent les noms divers par lesquels on les désigne. On leur donne le nom de choux-fleurs, lorsqu'elles sont comme ramifiées , et que sur

un pédicule commun sont supportées plusieurs petites végéta-

VÉGÉTATIONS SYPHYLITIQUES. 15 ions libres à leur sommet; on les appelle verrues, quand elles sont petites, aplaties, sillonnées, rugueuses et peu saillantes à la surface sur laquelle elles sont placées; porreaux , quand elles sont allongées , isolées et renilées en forme de tête par leur extrémité libre ; rnûres, fraises, framboises , quand leur forme offre quelque ressemblance avec les fruits connus sous ces noms; enfin, cristalline quand elles occupent la marge de l’anus, et suivant quelques auteurs, quand elles se présentent sous la forme d’une pustule remplie d’une sérosité limpide comme le cristal. Cette dénomination de cristalline doit être, selon nous, réservée pour ces végétations nombreuses , presque filiformes , transparentes en apparence , souvent longues d’un pouce , garnissant le pourtour de lanus dont elles cachent l’entrée au milieu de l’espèce de houppe qu’elles forment par leur agglomération, et ressemblant un peu à une masse de stalactites déliées. Cette forme des végétations vénériennes n’est pas décrite dans les auteurs ; nous l’avons observée plusieurs fois sur de jeunes Italiens, qui l'avaient contractée en se prêtant à d’infâmes plaisirs.

Le siége de toutes ces végétations , excepté la dernière, qui ne peut exister qu’à l’anus, est ordinairement sur le gland et le prépuce, sur Le bord et dans l’intérieur du canal de lurèthre , à la face interne des grandes lèvres, sur Les petites, sur le clitoris, autour du méat urinaire, à la fourchette , sur les caroncules myrtiformes , à la marge de l’anus, dans l’intérieur du rectum, sur les mamelons, à la partie supérieure et interne des cuisses , sur toute la surface des parties externes de la génération , et quelquefois enfin sur la langue , le voile du palais et ses piliers,

Comme les condylômes et les crêtes de coq, les végétations qui nous occupent ne sont pas ordinairement douloureuses, mais, comme elles aussi , elles peuventle devenir et même s’enflammer par le frottement. Les mûres, les fraises et les framboises sont les plus exposées à ces accidens, en raison de la

sensibilité plus vive dont elles sont douées : les choux-fleurs viennent après elles. Presque toutes sont sèches ; les choux-fleurs cependant fournissent assez ordinairement une sérosité jaunâtre, quelquefois sanguinolente, et de mauvaise odeur; il en est de même de la cristalline que nous avons décrite, si ce n’est que l’odeur qui s’en exhale est fade, nauséeuse, et a un caractère particulier que nous ne pouvons exprimer.

Le traitement des condilômes et des crêtes de coq ne diffère en aucune façon ; il consiste dans l’administration méthodique du traitement antisyphilitique , tel que nous l'avons tracé en parlant de la syphilis (tome I, page 314). On seconde ce traitement général par un traitement topique qui doit varier suivant l’état des végétations ; quand elles sont rouges, douloureuses et enflammées, il faut avoir recours aux bains , aux fumigations, aux fomentations et aux cataplasmes émolliens, aux pommades adoucissantes , telles que celle de concombre, au cérat saturné ou opiacé, etc.; et enfin, si l’inflammation est trop vive, à l’apposition de quelques sangsues. Lorsque l’on a de la sorte apaisé les symptômes inflammatoires, on applique sur les petites tumeurs, matin et soir, un peu d’onguent mercuriel. Quand au contraire ces productions sont indolentes, on se borne à les panser avec l’onguent mercuriel, comme nous venons de le dire , en même temps que l’on administre le traitement général. Il est rare qu’elles ne cèdent pas à ce concours de moyens bien dirigé ; mais lorsque cela arrive , on conseille d’employer les lotions répétées avec l’eau de chaux ou d’alun , la teinture de muriate de fer, l’eau phagédénique, la liqueur de Van Swiéten plus ou moins étendue ; et si ces moyens échouent, on en pratique la lhigature ou mieux l’excision suivie d’une légère cautérisation.

C’est encore le même traitement qui convient pour les autres végétations; mais la ligature y trouve rarement son emploi, parce que les végétations sont ici ou trop nombreuses ou à pédicule trop large pour être liées. L’excision pratiquée ayec des

POLYPES. 7 ciseaux courbes est de tous les moyens celui que lon doit préféver, comme le plus expéditif et le plus sûr. La cautérisation vient ensuite : on la pratique avec tous les cäustiques possibles ; mais les deux meilleurs sont le nitrate d'argent fondu, et le nitrate acide dé mercure ; on la pratique quelquefois aussi avec un cautère rougi à blanc, mis cela est rare : on n’y a recours que pers détruire certaines masses considérables de végétations situées à l'anus et au périnée, et on peut toujours la rempiacer par les autres moyens. Enfin, on a conseillé et pratiqué l’arrachement de quelques-unes de ces végétations: ce sont celles qui sont pédiculées , en petit nombre et allongées; ce moyen est douloureux et expose souvent à Ta récidive : aussi est-il presque généralement abandonné.

ORDRE TROISIÈME

POLYPES, Des polypes en général.

Les polypes sont des productions morbides, de consistance , de forme et de grosseur variées, se développant dans l’intérieur d'une cavité, par un pédicule plus où moins étroit, et quelquefois par une large base , et tendant continueilement à s’accroître si on ne les extirpe. à 4

Ces tumeurs ; qui peuvent se développer à la surface de toutes les muqueuses , mais beaucoup plus fréquentes dans les narines et dans la cavité vagino-ntérine que partout ailleurs, sont de deux espèces principales , à leur début. Tantôt elles sont d’un petit volume, grisâtres et comme demi-transparentes , molles, faciles à déchirer, abreuvées d’une grande quantité de sucs, et paraissent naître de la surface de la membrane muqueué à laquelle elles sont attachés ; d’autres fois, elles sont fermes, résistantes, rouges à l'extérieur, blanches en dedans, fibreuses ,

IIT, 2

et paraissent naître du tissu fibreux sous-jacent aux membranes muqueuses d’où elles tirent leur origine. Les premières constituent les polypes que l’on a appelés muqueux ou vésiculeux ; les autres sont les polypes sarcomateux des auteurs. Ces deux espèces de polypes ont une marche et des suites fort différentes. Les premiers ne gênent guère que comme le ferait un amas de mucosités ; dans quelques cas cependant, ils provoquent un afflux de sang et des hémorrhagies plus ou moins fréquentes. Les autres provoquent toujours des hémorrhagies fréquentes et fortes , ils tendent incessamment à s’accroitre , et se portent non-seulement dans toutes les directions où ils éprouvent peu de résistance ; mais encore ils surmontent celle que leur opposent lesos, qu’ils écartent et qu’ils disjoignent; enfin , ils ont une grande tendance à passer à l’état fongueux ou carcinomateux, dans toutes celles de leurs parties qui sont frappées du contact de lair, et font alors promptement périr d’épuisement Îles malades qui ont résisté aux hémorrhagies qu’ils ont provoquées dans le commencement de leur développement.

Les auteurs ont décrit plusieurs autres espèces de polypes ; c’est ainsi que la plupart distinguent les polypes sarcomateux des polypes fibreux, en donnant à ces polypes une structure plus molle et plus vasculaire, une sensibilité plus vive, une tendance plus grande à passer à l’état fongueux ou cancéreux ; c’est encore ainsi qu’on a admis des polypes lardacés, cancéreux , osseux , etc.; mais il est fort rare que les polypes aïent à leur début l’un ou l’autre de ces caractères. Si l’on examine avec soin les tumeurs de ce genre, on verra presque toujours que la dégénération sarcomateuse , squirrheuse ou cancéreuse, n’en attaque que les parties les plus excentriques, exposées au contact de l’air ou à celui des matières qui parcourent les canaux ou les cavités dans lesquels ils font saillie, et que presque toujours leur corps ou tout au moins leur pédicule présente l’organisation fibreuse ou vésiculaire. Cette remarque, qui est de M. Dupuytren, est fort importante; elle prouve qu'il

POLYPES. 19 ne faut pas juger de l'état du corps ou du pédicule des polypes par l'état de celles de leurs parties que l’on voit ou que l’on touche , et elle enhardit à attaquer des tumeurs en apparence carcinomateuses , puisque l’on peut concevoir un espoir fondé de trouver leur pédicule ou même leur corps encore sain.

Les causes des polypes sont fort peu connues; les adultes et les vicillards y sont plus sujets que les enfans, les femmes plus exposées que les hommes. Souvent, mais non toujours, on re. connaît que la membrane sur laquelle ils apparaissent, à été exposée à des causes d’irritation en général faibles, mais qui ont agi pendant long-temps sur elle ; dans les cas obscurs, on doit admettre qu’il en est de même par analogie. On croit aussi que les sujets prédisposés aux inflammations chroniques en sont plus souvent affectés que les autres.

Les symptômes qu'ils présentent dépendent du lieu qu’ils occupent, et ne peuvent par conséquent être exprimés d’une manière générale. Leur marche est plus ou moins rapide. En général, les polypes muqueux se développent lentement, et n’arrivent jamais à un volume considérable ; mais presque toujours ils sont fort multipliés sur la même membrane; de sorte que les opérations n’attaquant que ceux qui ont acquis un certain degré de développement, et laissant les autres, il en résulte que la maladie repullule aœuelquefois indéfiniment. Les polypes fibreux, au contraire, ordinairement uniques, arrivent à un degré de développement très-considérable, font des progrès beaucoup plus rapides, détruisent tous les obstacles qui s’opposent à leur développement , ont une tendance beaucoup plus marquée à dégénérer ; mais, quand on peut détruire leur pédicule, il est plus rare de voir la maladie repulluler, que quand on a détruit même complètement un polype muqueux, qui est presque toujours remplacé par d’autres.

Le pronostic des polypes est donc toujours défavorable; car les polypes muqueux irrités sont susceptibles de passer à l’état

De

fibreux ou carcinomateux, et cette terminaison est presque toujours celle qu’affectent les polypes, qui, dès leur origine, sont fibreux ou sarcomateux , à moins qu’ils ne fassent périr le malade par l'épuisement qu'oceasionent les hémorrhagies fréquentes qu’ils déterminent, Dans quelques cas enfin, ils causent la mort par l’action mécanique qu'ils exercent sur un organe dont la compression est dangereuse; c’est ainsi que l’on a vu des polypes, nés dans les fosses nasales ou dans le sinus maxillaire, pénétrer dans le crâne, et déterminer une compression cérébrale mortelle. Cependant, lorsqu'un polype n’est exposé à aucune irritation extérieure , il arrive quelquefois qu'il borne ses progrès, et qu'il passe à une dégénération moins grave que ne l’est la dégénération carcinomateuse. Cest ainsi que , dans quelques cas, il devient cartilagineux, ou s'ossifie , et alors il reste stationnaire et n’incommode plus que par son poids. Chez quelques sujets aussi, on voit des polypes, qui ont acquis un volume énorme, tirailler tellement leur pédicule, que celui-ci se rompt, et que la maladie se trouve ainsi guérie spontanément; mais ces cas sont fort rares ; le plus souvent la production morbide continue de faire des progrès, et elle entraine tôt ou tard la perte du malade.

Les polypes ne peuvent être détruits que par des moyens chirurgicaux. Mais comme la manière de les appliquer varie comme le siége du mal, la description des procédés par lesquels on les exécute doit être renvoyée à la description des polypes

de chaque région er particulier.

Des polypes du sinus frontal.

On ne connaït d'observation constatant l'existence des polypes dans le sinus frontal, que celle qu’a publiée Levret (1), et dont le sujet est un jeune homme qui mourut horriblement

(3) Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice,

- de la gorge et du nez, Paris, 1771.

POLYPES DES FOSSES NASALES» 21 défiguré par cinq polypes, dont deux occupaient le sinus frontal et avaient détérminé la formation d’une bosse considérable à la base du nez. L'existence d’autres tumeurs polypeuses d’un orand volume, rendait toute tentative d'opération inutile ; mais on sent que si l’on réncontrait un cas où il n’y en eùüt que dans le sinus frontal , ce que l’on ne pourrait guère reconnaitre qu’à la tuméfaction de la bosse nasale , et ce qui serait fort difficile à distinguer d’avéc une exostose, 6n pourrait, ainsi que le pense M. Boyer, mettre à nu la paroi antérieure du

sinus , la trépaner, ét saisir et arracher le polype. Des polypes des fosses nasales.

Les polypes des fosses nasales sont les plus communs de tous.

Causes. Les causes qui les produisent restent ordinairement ipnorées. Cependant on les voit assez souvent survenir chez les personnes qui font un grand usage de tabac, pour que lon puisse en conclure qu’une irritation continuelle de la membrane pituitaire n’est pas, dans beaucoup de cas, étrangère à leur développement.

Symptômes, marche. I se présentent là comme ailleurs, sous les deux formes principales de polypes muqueux et de polypes fibreux. Les premiers sont les plus communs. Pendant quelque temps, les polypes de l’une et l’autre espèce présentent des symptômes analogues. Le malade est enchifrené ; il respire difficilement par la narine du côté affecté ; il y éprouve la sensaüon d’un corps mou, dont il cherche à se débarrasser en se mouchant souvent, et qu'il sent vibrer lorsqu'il chasse avec force la colonne air à l’aide de laquelle il veut l’expulser. Bientôt ce sentiment de vibration, que les malades comparent ordinairement à celle d’un drapeau agité par Le vent, cesse, et la narine se trouve complètement obstruée. A'ces symptômes

communs au début de toutes Les espèces de polypes, en succè-

dent d’autres qui sont particuliers à chaque espèce. La gêne, apportée à la respiration par les polypes muqueux, n’est ni toujours la mème, ni constante; elle est plus forte pendant les temps humides que pendant les temps secs, et il arrive quelquefois que le malade se trouve complètement débarrassé pour quelque temps, après avoir rendu par la narine une certaine quantité de sérosité limpide. Dans le premier cas, le polype semble absorber et rendre à l’air son humidité à la manière d’une éponge; dans le second, sa substance s’est déchirée , et il s’est flétri jusqu’à ce que sa déchirure étant cicatrisée, ilretienne de nouveau la sérosité qu’il secrète. Ces polypes ne sont point douloureux ; ils acquièrent rarement un grand accroissement. Quand ils naissent vers la partie postérieure de la narine, ils pendent dans l’arrière-gorge, et on peut quelquefois les apercevoir au-dessous du bord libre du voile du palais : quand ils naissent en avant, ils compriment l’orifice inférieur du canal nasal , yênent le cours des larmes, et occasionent le larmoiement. On ne voit presque jamais un polype de cette espèce se présenter à la fois à l'ouverture antérieure de la narine et dans Varrière-gorge : quand cela arrive, on peut prononcer, avec assez de certitude, qu’il en existe au moins deux, qui font saillie chacun du côté le plus voisin du lieu de son origine. Quoi qu’il en soit, lorsqu'ils sont accessibles à la vue, on distingue facilement leur. couleur grisâtre ou légèrement rosée et leur aspect humide.

Les polypes fibreux, au contraire , sont douloureux : des hémorrhagies fréquentes les accompagnent et même les précèdent; leur couleur est ou d’un blanc mat, et alors leur aspect est celui des üssus fibreux, ou d’un rouge foncé, et alors ils sont ou fongueux ou carcinomateux ; enfin ils sont rarement multiples, mais leurs progrès sont indéfinis, eten mème temps qu’ils avancent vers les ouvertures antérieure et postérieuréde la fosse nasale qu’ils remplissent, ils pénètrent dans le sinus maxillaire,

le dilatent et le perforent pour venir faire saillie vers la joue ou

dans la bouche, soulèvent la paroi inférieure de l'orbite , chassent l’œil de cette cavité, et envoient enfin des embranchemens dans les fosses zygomatique et temporale , et quelquefois même jusque dans la cavité du crâne , en écartant les os‘ou en les perforant. | .

D’après ce qui vient d’être dit, le pronostic des polypes nasaux est fort différent pour les deux espèces qui ont été indiquées. En général, les polypes muqueux ne sont qu’incommodes, par l'obstacle qu’ils apportent au passage de l'air dans la narine et par le nasonnement qui en résulte , par les efforts de déglutition et de vomissement qu’ils provoquent lorsqu'ils tombent dans la gorge, et enfin par le larmoiement qu’ils déterminent lorsqu'ils compriment l'extrémité inférieure du canal nasal; mais ils né compromettent jamais la vie des malades. Les polypes fibreux ou sarcomateux , au contraire, provoquent nonseulement toutes les incommodités qui viennent d’être indiquées, mais encore en disjoignant les os de la face, en chassant l'œil de l'orbite, ils occasionent une difformité repoussante, souvent accompagnée de cécité, et ils font enfin périr les malades ou d’hémorrhagie, ou d’accidens de consomption déterminés par les douleurs ou par les dégénérations diverses dont ils sont la cause et le siége, ou enfin par la compression qu’ils exercent sur le cerveau, quand ils ont franchi l'enceinte osseuse qui le protége.

Caractères anatomiques. Les caractères anatomiques des deux espèces de polypes que nous venons de décrire ont été indiqués à l’occasion de l’histoire générale des maladies de ce senre. Nous ajouterons seulement ici que les polypes naissent plus souvent de la paroi externe de la fosse nasale , que de tout autre point de la surface de ces cavités; que les cornets et sur tout l’inférieur , sont le lieu d’origine le plus commun des polypes muqueux; et qu’enfin, quelques recherches encore peu nombreuses nous autorisent à penser que le point de départ le

plus ordinaire des polypes fibreux est le périoste qui avoisine

l’ouverture de communication du sinus maxillaire avec la fosse nasale correspondante. Enfin, après avoir rappelé que M. Dupuytren a reconnu que la dégénération fongueuse ou carcinomateuse n’attaque d’abord que les parties de la tumeur les plus éloignées de son pédicule, qui reste long-temps sain, nous ajouterons encore que ce professeur a constaté que, malgré la force d'expansion dont ces tumeurs sont douées, elles ne surmontent qu'imparfaitement la résistance des ouvertures qu’elles franchissent, tandis qu’elles s’épanouissent plus facilement au-delà. D'où il résulte que, quand elles ont envoyé des embranchemens nombreux dans divers sens, la masse totale, fort irrégulière , paraît être formée de plusieurs tumeurs surajoutées les unes aux autres, et réunies par des parties beaucoup plus étroites, qui correspondent au contour des ouvertures que le polype ou son embranchement ont successivement franchies. Nous avons déjà fait sentir l'importance de la première de ces données, qui autorise à attaquer des polypes arrivés en apparence à un état de dégénération avancé, puisqw’on a l’espoir de trouver sain leur pédicule, ou même leur corps. La dernière ne l’est pas moins; car elle apprend qu’il est impossible d'extraire par une seule et même voie les polypes volumineux qui ont plusieurs embranchemens, et qu’il faut au contraire les attaquer par l’ouverture antérieure et par l'ouverture postérieure des fosses nasales, par le sinus maxillaire et quelquefois aussi par la fosse temporale, pour les détruire complètement.

Traitement. Si les symptômes qui accompagnent la maladie à son début étaient assez clairs pour ia caractériser, peut-être pourrait-on en arrêter les progrès , par des saignées locales, des applications relâchantes, et par l’emploi bien entendu des révulsifs, qui combattraient lirritation chronique dont elle est an l'effet. Mais, ainsi que nous lavons vu, ces symptômes sônt fort. obscurs et communs à plusieurs autres maladiés: et d’ail-

teurs les malades ne se décident jamais à réclamer les secours

POLYPES DES FOSSES NASALES. 25 de l'art que lorsque déjà le polype est confirmé; alors il ne peut être attaqué que par des procédés chirurgicaux.

Lesméthodes opératoires que l’on oppose aux polypes du nez, sont au nombre de six; ce sont : l’exsiccation , l’excision, l’arrachement, le séton , la cautérisation et la ligature.

On a cherché autrefois à produire la dessication des polypes en introduisant dans la fosse nasale, à Paide d’une seringue ou à l’aide de bourdonnets de charpie , des substances astringentes liquides, telles que l’eau alumineuse , V’acool , le vinaigre, les décoctions de tannin , l’eau végéto-minérale , etc. ; ou bien er y insufflant, au moyen d’un chalumeau, ou en y portant, à l’aide de pinceaux de charpie, des substances de même nature à l’état pülvérulent , telles que les poudres de sabine , de noix de galle, d’alun, etc. Mais on a reconnu que ces substances irritantes hâtaient la dégénération des polypes solides, tandis qu'elles restaient sans effet sur les polypes muqueux, et leur emploi est aujourd’hui généralement et justement ‘abandonné. |

Il en est de même de l’emploi du cautère actuel, proposé par Paul d'Egine , et que lon conduisait rapidement sur la tumeur à travers une canule métallique destinée à garantir les parties voisines ; il en est encore de même de Papplication de pinceaux tremipés dans le beurre d’antimoine, et des attouchemens avec le nitrate d'argent fondu. Outre que tous ces agens avaient linconvénient d'étendre leur action aux parties voisines, ilsavaient celui de ne pouvoir être employés, sans imprudence , que contre les polypes situés assez peu profondément pour que l’onpüt découvrir le lieu même d’origine de leurpédicule, et dans ces cas mêmes ils étaient infidèles dans leur action.

Le séton, proposé pour la première fois par Paul d'Egine, à été plutôt mis en usage pour détruire des restes de polypes que n'avait pu atteindre Vexcision , que comme moyen curatif proprement dit. Get auteur conseille , dans ce but, de conduire par

la narine , jusque dans le pharyux , un stylet d'argent flexible ,

auquel est attaché un cordon de grosseur médiocre et garni de nœuds de distance en distance, de retirer ce stylet par la bouche, et avec lui l’extrémité correspondante du cordon, dont l’autre bout reste pendant hors de la narine ; cela fait, de détacher le stylet , et, après avoir saisi les deux extrémités du cordon noueux, de les tirer alternativement l’une et l’autre, afin de leur imprimer successivement des mouvemens d'avant en arrière et d’arrière en avant, pendant lesquels les nœuds froissent rudement et détruisent les restes des tumeurs polypeuses. Levret a pensé que l’on remplirait mieux le but que s’était proposé Paul d’'Egine, à l’aide d’un instrument particulier de son invention : cet instrument se compose d’une tige d’argent unie et flexible , autour de laquelle est tourné en spirale un fil de laiton ; elle est terminée par deux manches, dont l’un, amovible, n’est ajusté sur l’extrémité à laquelle il s'adapte que quand celle-ci, après avoir franchi la narine, a été retirée par la bouche : cet instrument paraît n’avoir jamais été employé. Ledran a employé le séton dans un but un peu différent que Paul d’Eoine, puisqu'il ne l’a fait consister qu’en une mèche sans nœuds, dont il s’est servi pour porter tous les jours jusque sur les restes d’un polype qu'il n'avait pu détruire qu'en partie, soit un bourdonnet sec qu’il retirait de suite après qu’il avait détergé la plaie , soit un bourdonnet couvert de digestif, ou imbibé d’une liqueur légèrement cathérétique. Pour passer cette mèche , Ledran se servait d’une longue pince recourbée comme les pinces à polypes, qu’il portait par la narine jusque dans le pharynx, et avec laquelle il allait saisir l'extrémité de la mèche, attachée autour de son doigt indicateur gauche, qu’il introduisait profondément par la bouche aussi haut que possible en arrière du voile du palais. Ledran plaçait encore son séton au moyen d’une corde à boyau, qu’il introduisait encore par la narine et faisait ressortir par la bouche, et qui lui servait à ramener la mèche d’arrière en avant, et de basen haut. Enfin, Goulard à cru qu’il ren-.

drait le placement du séton plus facile en se servant d’une espèce

de fourche recourbée, dont les deux branches étaient terminées chacune par un anneau qui regardait celui du côté opposé ; il passait la mèche dans ces anneaux et la faisait avancer jusqu’à ce que sa partie moyenne correspondit au milieu de l’espace qui les séparait; cela fait, il portait sa fourche , et avec elle la mèche dans la bouche , et la poussait aussi haut que possible derrière le voile du palais ; un crochet mousse qu’il introduisait par la narine lui servait alors à saisir cette mèche par son milieu entre les deux branches de la fourche, et à l’attirer au-dehors par le nez.

Le séton est aujourd’hui très-peu employé; si on voulait en faire usage à la manière de Paul d’Egine, il faudrait préférer le cordon noué à l’instrument inutile de Levret : si on voulait s’en servir comme Ledran , un cordonnet de soie uni servirait à placer et à extraire les bourdonnets de charpie. Dans tous les cas , le séton serait placé à l’aide d’une pince à anneaux, qui lirait chercher par le nez jusque dans la gorge, ou à l’aide d’une sonde de gomme élastique , ou de tout autre corps long et flexible, qui, passant du nez dans la bouche, le ramènerait de la bouche dans le nez, en suivant le procédé que nous avons décrit à l’occasion du tamponnement des fosses nasales. l'instrument compliqué de Goulard est complètement inutile,

L’excision , déjà conseillée par Celse, et mise en usage par Ledran , ne consiste pas seulement à retrancher, à l’aide d’espèces de spatules, de pinces tranchantes, de bistouris ou de ciseaux courbes, les parties de polypes saillantes par l'ouverture antérieure des narines ou dans l’atrière-gorge, afin de rendre plus facile l'application des instrumens destinés à agir sur le corps de la tumeur ; elle consiste encore dans la section du pédicule même du polype , que l’on extrait ensuite à l’aide de crochets, de curettes ou de pinces. On conçoit facilement combien ure semblable opération devait être diflicile et incertaine dans

ses résultats. Dans la plupart des cas, on était obligé, par l’abon--

dance du sang qui s’écoulait, d'y revenir à plusieurs reprises, et souvent encore la maladie devait récidiver. Aussi l’excision n’estelle plus maïntenant employée que pour retrancher des polypes d’un petit volume , et placés assez près de l’ouverture antérieure des fosses nasales pour que leur pédicule soiten vue et puisse être atteint par un bistouri boutonné à lame étroite, ou par des ciseaux qui servent à en opérer la section.

La ligature indiquée par Glandorp, en 1628 , à été employée par lui, seule, et combinée avec lexcision. Suivant lui, ou ‘peut, après avoir étranglé la base de la tumeur avec un fil de soie graissé avec du cérat, attendre du teihps la chute du polype , ou en faire immédiatement la résection en decà du Heu sur lequel est appliqué le fil. Aujourd’hui l’art possède un assez grand nombre de procédés , dont les uns sont applicables aux polypes contenus encore dans les fosses nasales , et dont les autres ne le sont qu’à ceux qui pendent dans la cavité du pharynx. Pour lier les polypes contenus dans les fosses nasales et à pédicule étroit, Dionis prenait un gros fil ciré, au milieu duquel il faisait un nœud lâche ; dans ce nœud était engagée Pextrémité d’une longue pince à bec de corbin , et une des extrémités du fil était passée dans le chas d’une longue aiguille courbe en plomb ou en fil de laiton. Ces préparatifs étant terminés , il portait la pince dans la narine, saisissait le polype, puis faisait glisser l'anneau formé par le nœud du fil, de la pince sur le corps de la tumeur, et de [à sur son pédicule ; il passait dans la narine et faisait ressortir par la bouche Paiguille , qui entrainait après elle le bout du fil auquel elle était attachée ; il ne lui restait plus alors qu’à ôter l'aiguille et à tirer les deux bouts du fil, l’un par la bouche, et l’autre par le nez, | pour opérer une constriction suffisante sur le pédicule du polype.

Heister , dans un cas où il avait affaire à un polype de médioere volume , placé peu profondément , et dont le pédicule

était attaché sur la paroi externe de Îa narine , se servit d’une

POLYPES DES FOSSES NASALES. 20 aiguille d'acier courbe, montée sur un long manche , et percée près de sa pointe d’un chas dans lequel était passée la ligature. La malade étant exposée au jour d’une fenêtre , Heister présenta son aiguille, le manche en bas, la concavité en arrière, et la pointe en haut ; il fit pénétrer cette pointe au-dessus, puis la conduisit en arrière du pédicule du polype , et , relevant fortement le manche , il la vit reparaître au-dessous de la tumeur ; alors il saisit le fil que portait son chas pour le fixer, et ramena Vaisuille par le chemin qu’elle avait parcouru ; un bout du fil se trouvant alors au-dessous , et l’autre au-dessus du pédicule de la tumeur , ils furent noués ensemble avec force ; les trois jours suivans la ligature fut renouvelée , et chaque fois plus fortement serrée : Le polype se détacha le quatrième.

Ledran a aussi proposé , pour faire la ligature des polypes , une espèce de pince à mors fenêtrés, et garnie de poulies de renvoi, dont l'emploi difficile a été bientôt abandonné; mais il a donné naissance à un procédé encore usité aujourd’hui par quelques chirurgiens. Pour le pratiquer , on se munit. d’une pince à anneaux, dont les mors sont fenêtrés; on passe un fil

ciré dans les ouvertures que présentent ces mors, et on en ramène vers les anneaux les deux chefs, que l’on tend sur

l’instrument; on introduit celui-ci fermé , et on le pousse dans la narine jusqu’à ce que son extrémité ait dépassé le polype ; alors on l’ouvre ; on cherche à comprendre la tumeur dans l’espace triangulaire formée par les branches écartées de la pince et par le fil qui s'étend de l’une à l’autre ; on fait glisser en même temps l'instrument et le fil jusque sur ke pédicule de la tameur ; après quoi l’on retire la pince en abandonnant le fil, qui se trouve retenu par le, polype; on passe ensuite les deux chefs de la ligature dans un serre-nœud , et on étrangle la tumeur. D’autres se sont servis de deux canules de métal , dans chacune desquelles ils engageaient un des chefs d’un fort il civé; les deux bouts du fil étant rassemblés, et les cinules

pressées contre sa partie moyenne , on les engageait dans la na-

rine , et on les dirigeait sur un des côtés du pédicule du polype, qu’elles dépassaient un peu : cela fait, une des canules étant maintenue en place , ainsi que la partie du fil qu’elle contenait, l’autre canule contournait le corps de la tumeur , jusqu’à ce qu’elle fut arrivée sur le côté opposé de son pédicule, ce qui ne pouvait se faire sans que le fil, qu’on laissait libre dans celleci, ne s'étendit autour de la tumeur , et ne lembrassät complètement ; alors on retirait les canules , et on appliquait le serre-nœud. On peut se servir, pour pratiquer l’opération de cette manière, des porte -nœuds que Desault a inventés pour lier les polypes de l’utérus, ainsi que Desault lui-même l'a fait.

On a aussi essayé d’embrasser les pédicules des polypes du nez avec un fil métallique. Palucci et Levret se sont servis pour cela d’un fil d'argent de coupelle recuit , soit simple , soit composé de deux fils tournés l’un sur l’autre en spirale. Palucci le portait à l’aide d’une canule simple ouverte à ses deux bouts , mais portant vers l’un de ceux-ci une traverse qui divisait son ouverture en deux parties ; Levret employait la double canule , dont il se servait pour lier les polypes utérins. Pour se servir de ces instrumens , on commence par engager les bouts du fil métallique chacun dans une des deux canules dont est composé l'instrument de Levret, ou des deux côtés de la traverse de l'instrument de Palucci ; on les fait ressortir par le bout 6pposé. On les attire jusqu’à ce qu’il ne reste plus vers celui par lequel on les a introduits, qu’une anse capable de recevoir le polype, et l’on entortille lun des bouts du fil autour d’un des anneaux placés sur les côtés de l'extrémité de la canule par où ils sortent ; cela fait, on porte l’anse dans la narine , on tâche d'y engager le polype , et de la remonter jusqu’à son pédicule, que l’on serre en poussant la canule en même temps que l’on attire celui des bouts de fil qui est resté libre, pour rétrécir l’anse autant que possible ; alors on entortille ce bout autour de l'anneau correspondant ; après quoi on tourne la canule sur

elle-même; l’anse tordue à partir du point où elle s'engage

dans le tube, est rétrécie, et le polype fortement serré ne tarde pas à se détacher. On peut faciliter beaucoup la partie de cette opération qui consiste à embrasser le polype avec la ligature, en commencant par saisir celui-ci avec une pince que l’on a préalablement passée dans l’anse ; en même temps que cet instrument attire la tumeur , il sert de guide au fil qui passe sur le corps du polype , et de là sur son pédicule. Ces deux derniers procédés sont une imitation de celui que Fallope avait autrefois employé contre la même maladie ; mais il y a cette différence entre eux, que Fallope , après avoir embrassé la tumeur avec son fil métallique, poussait la canule et tirait le fil avec tant de force , que la tumeur était incontinent détachée comme par une sorte d’excision , tandis que Levret et Palucci cherchent seulement à le faire périr par défaut de nourriture.

On a imaginé beaucoup de procédés pour lier les polypes pendans dans la gorge, soient qu’ils aient pris naissance des fosses nasales, soit qu'ils tirent leur origine de la voûte ou des parties latérales et supérieures du pharynx.

Levret a tenté de les lier par la bouche ; pour cela il prenait une ligature composée d’un fil de chanvre et d’un fil d’argent de coupelle , réunis ensemble ou moyen d’un autre fil qui les entourait, en formant une spirale autour d’eux ; il engaseait les deux extrémités de cette ligature dans le double cylindre ( voyez Polypes utérins) , laissait sur une des extrémités de l'instrument une anse de grandeur proportionnée à la larseur du polype ,; et recourbait cette anse de manière à lui faire faire un angle avec le corps de l'instrument ; cela fait le malade étant solidement assis , ayant la bouche ouverte, les mâchoires tenues écartées au moyen d’un morceau de bois ou de liége que lon interposait entre elles, et la langue abaissée par une spatule , l'opérateur relevait le poignet, portait l’anse au dessous du voile du palais et du polype , engageait celui-ci dans l'anneau qu’elle formait ; après quoi relevant de nouveau la main , il la portait aussi près que possible du pédicule de ia tu

meur ; alors il faisait glisser le double cylindre sur les fils, pour rétrécir l’anse; et, lui imprimant un mouvement de rotation sur lui-même , il étranglait la racine du polype ; l’instrument était retiré , et les deux chefs de l’anse de fil ramenés vers un des angles de la bouche , et repliés sur la joue, ou fixés dans l’intervalle de deux dents.

Mais on a bientôt reconnu que la présence de ces fils provoquait des nausées continuelles en titillant le voile du palais ; on a vu surtout qu’il était presque toujours impossible que l’anse de la ligature atteignit la partie la plus élevée du polype; et Von n’a pas tardé à chercher les moyens de faire passer celui-ci par le nez. Il paraît que l’idée et l’exécution première de ce mode opératatoire appartient à un homme étranger à l’art, nommé Roderick, qui Pa exécuté sur lui-même , et s’est débarrassé d’un polype de la gorge , dans le traitement duquel les chirurgiens les plus célèbres du temps avaient échoué ; il a modifié aussi les moyens à l’aide desquels on opérait la constriction du polype, en substituant aux canules des grains de chapelet , dans lesquels il enfila les deux chefs du fil sortant de la narine, jusqu’à ce que le premier de ces grains fut en con tact avec la tumeur , et en se servant ensuite d’un tourniquet d’ivoire pour resserrer l’anse.

Le premier procédé pour passer les fils par le nez, que lon doive à des chirurgiens, est celui que l’on trouve décrit dans l’ouvrage de Chopart et Desault. Pour lexécuter , on prend un fil ciré que l’on replie sur lui-même , en forme d’anse , ct dont on porte la partie moyenne par la narine jusque dans la gorge, à l’aide d’une sonde flexible ; les doigts introduits par la bouche servent à tirer au dehors cette anse , à laquelle on attache un fil pour pouvoir la retirer si elle venait à manquer le polype. On Vouvre à l’aide des doigts, et, tandis que de l’autre main on en tire les deux chefs qui sortent par la narine, on cherche à y engager le polype. La résistance que l’on éprouve pour retirer

Panse par le nez, indique que la tumeur est saisie. Dans le cas

POLYPES DES FOSSES NASALES. 33 contraire , le fil que lon a attaché à la partie moyenne de l’anse sert à la ramener dans la bouche , et donne la facilité de recommencer le premier temps de Popération. Quand on a réussi, on noue les fils, et deux canules droites , percées à leur extrémité, dans lesquelles on engage ceux-ci , servent à conduire le nœud jusque sur le polype et à le serrer. Pour faciliter le passage de la ligature autour de la tumeur, on a conseillé de fixer deux fils, au lieu d’un , à la partie moyenne de lanse , à la distance d’un pouce l’un de l’autre , et de passer ces fils dans des canules lésèrement recourbées , qui serviraient mieux que les doigts à maintenir l’anse ouverte, et à la diriger autour de la tumeur. ,

Quelques années après, Brasdor a fait connaïtre un autre procédé aw’il employait depuis fort long-temps, et qui consiste à introduire par la bouche , et à retirer par la narine un fil d’argent de coupelle, à l’aide duquel il embrassait le polype. Pour pratiquer la lisature à la manière de Brasdor, on tord, l’un autour de l’autre en spirale , deux fils d'argent recuit, longs de dix-huit pouces , de manière à en composer un fil unique , que Von plie ensuite sur son milieu pour en former l’anse qui doit embrasser le polype ; les deux bouts de cette anse, recourbés sut eux-mêmes , présentent chacun une espèce de chas, dans lequel on engage un fil, dont on noue ensemble les deux extrémités ; un autre fil dont on noue aussi les deux extrémités est jeté sur la partie moyenne du fil d'argent, qu’il doit servir à ramener dans la bouche , en cas de besoin. Ces préparatifs étant terminés, et le malade étant placé convenablement, le chirurgien se sert d’une sonde de Bellocq , ou d’une sonde de gomme élastique, pour ramener, de la bouche dans la narine , les deux fils attachés aux deux extrémités de lanse métallique ; tirant alors sur ces fils qui sortént du nez, 1l conduit l’anse dans la bouche , en portant dans cette anse l’indicateur et le doigt médius-de la main sauche, qui, en même temps qu'ils la maintiennent ouverte, servent à la