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diriger de façon à faire passer le polype dans Panneau qu’ellé forme , à mesure que l’autre main la fait remonter en attirant les fils au-dehors du nez. La résistance que l’on éprouve fait reconnaitre que le polype est saisi. Si l’anse n’embrassait rien , on la reürerait par la boucle , à l’aide du fil passé autour de Sa partie moyenne , et l’on recommencerait.

Quand le polype est bien saisi, on tire les deux bouts de la ligature jusqu’à ce qu’ils ne cèdent plus, et on les passe dans une canule de Palucci, ou dans une double canule de Levret ; après quoi on les tord en faisant tourner cette canule sur elle-même , et on assujettit celle-ci à l’aide d’un fil que l’on attache au bonnet du malade; on augmente doucement fa constriction les jourssuivans, jusqu’à ce que le polype se détache.

Ce procédé est encore employé par M. le professeur Boyer ; mais il a substitué au fl d'argent une corde à boyau, dont l’élasticité maintient mieux ouverte l’anse qu’elle forme. C’est aussi celui dont nous nous sommes servi jusqu’ici; mais nous avons toujours employé un cordonnet de soie pour faire la ligature, en ayant le soin de maintenir Panse ouverte à l’aide de l’indicateur et du médius gauche passés dedans, et d’embrasser avec ces deux doigts les deux côtés de la base de la tumeur ; nous avons toujours facilement réussi à faire passer l’anse, de nos doïgts sur le corps du polype , et de celui-ci sur son pédicule ; c’est donc en définitive ce procédé qui nous parait le meilleur.

Cependant si les doigts ne pouvaient pas atteindre et saisir le polype , il faudrait employer le procédé très-ingénieux , mais beaucoup plus compliqué, qui appartient à Desault, et que nous allons décrire.

Il faut d’abord préparer une ligature longue d’un pied, composée de deux cordonnets de soie cirés et tordus l’un sur l'autre ; une anse de fil simple, de couleur ; une canule lonque de six pouces, ouverte à ses deux bouts, étroite , recour-

bée légèrement à l’une de ses extrémités, qui est olivaire ; une

sonde de gomme, élastique fine et flexible ; un serre-nœud. Lorsque l’on s’est muni de tous ces objets, le malade étant assis et placé comme il a été dit plusieurs fois, le chirurgien introduit, dans la narine correspondante au polype, la sonde de gomme élastique enduite de cérat, la pousse jusque dans le pharynx, et fait sortir par la bouche son extrémité, à laquelle il attache les deux chefs de l’anse de fil colorié , et un seul des chefs de la ligature. La sonde retirée par la narine ramène avec elle tous ces fils, que l’on donne à maintenir à un aide: l’anse coloriée qui pend hors de la bouche , lui est également confiée. Le chirurgien prend le chef de la ligature qui est resté libre, et le fait passer dans la canule, qu’il fait glisser sur lui jusqu’à ce que son extrémité recourbée soit arrivée derrière le voile du palais. Saisissant alors lPinstrument de la main droite, il fait décrire à cette extrémité un cercle qui embrasse le polype, et qui jette autour de lui une anse formée par la ligature. Un des chefs de cette anse est dans le nez, et l’autre dans ia bouche ; pour ramener celui-ci dans la fosse nasale , on fait passer la canule dans l’anse coloriée , dont on prescrit alors à laide de tirer les deux chefs qui sortent par le nez ; l’anse remonte le long de la canule au-delà de laquelle elle rencontre la portion du fil qui a contourné le polype, et qu’elle ramène dans la fosse nasale en la faisant sortir du tube qui la supporte. L’anse coloriée extraite par le nez , et la canule vide du fil qu’elle contenait, sont déposées ; on passe alors les deux chefs de la ligature dans l’anneau du serre-nœud, et on pousse celui-ci dans la narine jusqu’à ce qu'il soit en contact avec le pédicule du polype; on tire les deux chefs en même temps que lon soutient l'instrument, et, quand on a opéré une constriction suffisante, on les renverse dans la fente que celui-ci présente à son extrémité libre , et on les entortille autour de sa tige. Chaque jour on dégage le fil, et on augmente la constriction jusqu’à la chute de la tu-

meur. De quelque manière que l’on ait saisi le polype , il faut

raverser sa base avec une anse de fil, dont les extrémités sont ramenées au dehors de la bouche, et fixées au bonnet du malade ; sans cette précaution, on s’exposerait à voir, au moment où s'achève la section du pédicule, la tumeur tomber dans la gorge , être avalée, où même déterminer la suffocation en se plaçant sur lentrée du larynx, ou en pénétrant dans les voies aériennes. Il suffit, pour remplir cette indication , de saisir solidement la tumeur avec une pince , de l’attirer , pour la rendre saïllante, dans l’isthme du gosier , et de la traverser avec une aiguille courbe , armée d’un fil. Si la tumeur ne pouvait pas être attirée , il faudrait toujours la saisir avec des pinces , et se servir, ainsi que le fait M. Boyer, d’une sorte de porte-crayon nommé porte-aiguille, pour diriger l'aiguille courbe sur la tumeur. Quand sa pointe a traversé le polype , on retire le porte-aiguille qui en supporte le talon , et on vient avec lui saisir sa pointe pour l’extraire et la ramener au-dehors.

De tout ce qui précède, il est facile de conclure que la ligature des polypes est une opération difficile ; et il ne serait besoin que de rappeler le nombre &es procédés à laide desquels on a tour à tour proposé de la pratiquer pour fournir la preuve de cette assertion. L'expérience à aujourd'hui suffisamment démontré qu’elle n’est applicable qu'aux polypes d’un petit volume , qui sont placés près de l’ouverture antérieure des fosses nasales de manière à ce que leur pédicule puisse être apercu , ainsi que l'était celui qu'a opéré Hunter, et à ceux quinendent dans l’arrière-bouche.

F'arrachement est au contraire une méthode applicable à tous les cas. Il y a plusieurs manières d’y procéder. Dans les cas les plus ordinaires, c’est-à-dire lorsque le polype est encore contenu dans la cavité nasale, le malade étant placé sur une chaise en face du jour, ayant le corps enveloppé d’une alèze et la tête appuyée sur la poitrine d’un aide, le chirurgien porte

horizontalement dans la narine des pinces dites à polypes ;

sortes de pinces à anneaux, droites ou courbées, dent les mors sont larges et fenêtrés ; il prescrit au malade de faire un effort comme pour se moucher, ferme les pinces pour saisir le corps du polype , Pattire à lui; puis tordant la pince sur elle-même, il rompt les adhérences qui unissent la tumeur aux parois des fosses nasales. Si, en attirant le polype, il s'aperçoit que celuici cède sans opposer de résistance, il portera une seconde pince pour le saisir plus près de son pédicule, et ce ne sera qu'avec celle-ci qu’il exécutera le mouvement de torsion. Ordinairement, M. Dupuytren fait ouvrir largement la bouche du malade , et porte les deux premiers doigts de Îa main gauche jusque sur l’ouverture postérieure de la fosse nasale ; par ce moyen, il soutient le polype en arrière, l'empêche de reculer au-devant des pinces , aide celles-ci à le saisir , et évite au malade la fatigue de tentatives, qui sans cela pourraient être multipliées sans fruit. Lorsque le polype est trop volumineux. pour pouvoir être saisi par l’instrument , on peut, à l’exemple de Richter, se servir de pinces dont les branches se séparent et se réunissent, à la manière de celles du forceps, et peuvent être placées l’une après l’autre sur les côtés opposés du polype. Si la tumeur est pendante du côté de la gorge, il faut l’attaquer par la bouche , et se servir pour la saisir de pinces recourbées, que l’on pousse aussi haut qu’on le peut derrière le voile du palais, afin d’embrasser le polype le plus près possible de son pédicule ; mais ici, il faut presque toujours tirer directemeut sur les pinces, parce que leur courbure s’oppose à ce qu'on leur fasse éprouver un mouvement de rotation sur ellesmêmes.

Ges moyens suffisent quand le polype est encore vésiculeux et peu adhérent; mais il faut en employer d’autres quand il est résistant. S'il est en même temps d’un petit volume, et s’il s’insère à la partie inférieure de la fosse nasale, on peut, ainsi que Va fait Morand, se servir, pour le détacher, des deux doigts indicateurs , dont l’un est introduit par l’ouverture antérieure.

et l’autre par l’ouverture postérieure de la fosse nasale, et entre lesquels on le pousse alternativement d’avant en arrière et d’arrière en avant, jusqu’à ce qu’il cède tout-à-fait. Sabatier, dans un cas de cette espèce , où le polype était placé si profondément qu’il ne put le saisir avec les pinces , se servit seulement du doigt indicateur droit qu’il introduisit dans le nez, et avec lequel il fit tomber le polype dans le pharynx. Mais les cas dans lesquels ce moyen peut réussir sont fort rares, et le plus souvent la tumeur est tellement implantée , volumineuse et résistante, qu’il faut employer des instrumens plus forts que les doigts et que les tenettes ordinaires, pour la détacher. M. Dupuytren a fait construire pour cela des pinces très-solides, droites ou courbées, et dont les mors sont armés à l’intérieur de pointes aiguës qui s’implantent dans la substance de la tumeur, et permettent d'exercer sur elle des tractions considérables sans courir le risque de la lâcher. Souvent aussi il emploie à cet usage de fortes pinces de Museux.

Quelle que soit la forme d’un polype fibreux , son extraction présenté toujours des difficultés de plus d’un genre, qui dépendent de la facilité avec laquelle les parties les plus extérieures de la tumeur, qui sont précisément celles que lon saisit, Se laissent déchirer , de la force avec laquelle son pédicule adhère au périoste, d’où il tire communément son origine , et, enfin, du danger de l’apparition d’une hémorrhagie assez considérable pour forcer à suspendre l’opération. On élude la première de ces difficultés en saisissant la tumeur le plus haut possible au-dessus des ouvertures qui lui livrent passage, en modérant les premières tractions, et en attendant, pour exercer les efforts convenables, que de nouvelles pinces aient été successivement appliquées sur des parties saines du polype, à mesure qu’elles se dégagent. Lorsqu'on a ainsi implanté trois ou quatre pinces de Museux ou autres, dans un point de la substance du polype qui n’est point dégénéré, on peut surmonter la résistance qu’opposent ses attaches, en le tordant sur lui-

même , en même temps qu'on le soumet à des tractions vigoureuses et soutenues. Lorsque la tumeur est volumineuse et saignante , il est bon de se précautionner contre l’hémorrhasie srave que les premières tentatives peuvent exciter. Pour cela, il faut, ainsi que le prescrit M: Dupuytren, commencer par passer de la bouche dansle nez les deux chefs d’une anse de fil, qui reste elle-même pendante hors de la bouche, et à laquelle est fixé un bourdonnet de charpie assez fort pour boucher l'ouverture postérieure de la narine ; ce bourdonnet, auquel est attaché un autre fil qui sert à le retirer, est confié à un aide, ainsi que Îles deux chefs de lanse sortant du nez. On se trouve dès-lors tout prèt à arrêter par le tamponnement toutes les hémorrhagies qui pourraient survenir pendant ou après l’opération.

Toutefois il ne faut pas trop se hâter. M. Dupuytren a reconnu que le flot de sang considérable qui suit toujours l’avulsion d’un polype fibreux des fosses nasales ou du sinus maxiljaire, est en général veineux, et qu'il est provoqué par les obstacles que la gêne de la respiration apporte à la circulation; il faut donc, avant tout, faire respirer largement le malade, et ne se décider à pratiquer le tamponnement qu’autant que, la respiration s’exécutant pleinement et librement, ie sang continuerait de couler , rouge, et en assez grande abondance pour compromettre la vie du sujet, Ce cas est rare, et il ne se présente guère lorsque la tumeur a été extraite en totalité; de telle sorte que la persistance d’un écoulement de sang artériel est presque une preuve qu'il est resté quelque partie du polype. Aussi les suites de l'opération sont-elles fort différentes selon que l’une ou l’autre de ces circonstances s’est présentée. Quand la tumeur a été totalement arrachée, qu'il n’y a eu par conséquent qu’un flot de sang noir plus ou moins abondant, qui s’est arrêté par l'effet de la régularisation de la respirauon, et que le tamponnemenÿ n’a pas dû être employé, les malades n’éprouvent d’autres accidens que ceux d’un coryza

{ d’une intensité médiocre ; quelques bains de pieds et quelques lotions avec des décoctions émollientes que lon injecte dans la fosse nasale, ou que l’on fait respirer , suffisent pour amener en peu de temps une guérison complète. Lors au contraire que l’on a été obligé de tamponner, les douleurs, la céphalalsie, le gonflement des parties sont beaucoup plus considérables ; presque toujours la membrane muqueuse olfactive, excitée par le contact du sang qui séjourne dans les cavités nasales et qui s’y altère, devient le siége d’une suppuration abondante et fétide ; quelquefois aussi l’hémorrhagie se reproduit chaque fois que l’on enlève le tamponnement qu’on est ainsi forcé de réappliquer à plusieurs reprises, et cet accident prolonge nécessairement et quelquefois d’une manière indéfinie la durée de la maladie; on ne tarde ordinairement pas alors à acquérir la preuve qu’il est resté quelque partie de polype, d’où les hémorrhagies consécutives ont tiré leur source.

Tant que le polype n’a pris qu'un médiocre accroissement, on peut l’arracher par le procédé qui vient d’être décrit; mais lorsqu'il est très-volumineux, et que surtout il a dépassé les limites de la fosse nasale, il arrive souvent que ce procédé ne suffit plus seul. C’est ainsi, par exemple, que la force d’expansion de la tumeur, suflisante pour écarter les os et dilater louverture osseuse antérieure de la fosse nasale, échoue contre la résistance du tissu fibro-cartilagineux qui entoure l’orifice de la narine, de sorte qu’on ne saurait lui faire franchir cet orifice, beaucoup trop petit pour lui livrer passage. La même difficulté se rencontre lors même que la tumeur s’est portée audehors, parce que, dans ces cas, elle reste, comme nous l’avons dit, étranglée au niveau de l’ouverture qui lui livre passage, et qu'elle est renflée en-decà et au-delà. Dans ces cas, il ne faut pas balancer à débrider, ainsi que M. Dupuytren Pa fait plusieurs fois, l’orifice antérieur de la narine. Mais c’est surtout lorsque la tumeur s’est portée de la fosse nasale dans

fe smus maxillaire ou dans les fosses zygomatique et temporale,

qu’il est nécessaire de modifier operation. On conçoit en effet que l’irrégularité de la forme du polype, les renflemens et les resserremens alternatifs qu’il présente , rendent tout-à-fait impossible’ son extraction intégrale par une seule et même voie. Il faut alors, de toute nécessité, diviser l’opération en plusieurs temps, et détruire les branches du polype avant d’attaquer son corps.

La manière dont on doit s’y prendre pour détruire les embranchemens de la tumeur qui occupent le sinus maxillaire , et le distendent, varie selon que ces productions ont déjà perforé quelqu’une des parois de cette cavité, ou qu'elles sont encore renfermées dans son intérieur. Lorsque la tumeur a franchi les limites du sinus, elle fait saillie, ou au-devant lui, au-dessous de la joue qu’elle soulève , après avoir usé la paroi antérieure de la cavité , ou sur l’arcade dentaire , après avoir perforé les alvéoles des deux premières molaires, qui sont ébranlées, et paraissent implantées dans sa substance. Dans le premier cas, il faut, après avoir fait ouvrir largement la bouche du malade et relever la lèvre supérieure, inciser circulairement la membrane muqueuse buccale autour de la partie de tumeur qui fait saillie, saisir celle-ci avec de fortes pinces de Museux, et l’extraire en la tordant sur elle-même, ainsi qu'il a été dit pour les polypes contenus dans la narine. Dans le second cas, il faut commencer par arracher les dents ébranlées, inciser ensuite la membrane gingivale autour de la base de la fongosité formée par la partie saillante du polype, la saisir ensuite et l’extraire, en procédant toujours de la même manière. Si la perforation éprouvée par le sinus n'était pas assez considérable pour laisser passer la tumeur , il serait facile de l'agrandir , parce que les os sont amincis, et qu’ils se laissent couper avec facilité. M. Dupuytren se sert pour cela d’un fort bistouri recourbé en forme de serpette, et quelquefois aussi d’un simple bistouri boutonné.

Lorsque la tumeur n’a point encore franchi les limites du

sinus maxillaire , 1l faut examiner avec soin les deux points vers lesquels elle se porte le plus ordinairement, et se décider à attaquer celui des deux qui paraît le plus voisin de la perforation spontanée. Si, par exemple, on trouve le bord alvéolaire sain, et la paroi antérieure du sinus fortement soulevée et crépitante sous la pression du doigt, on incisera la membrane muqueuse qui recouvre la fosse canine , et on perforera le fond de cette fosse pour arriver dans le sinus maxillaire , soit à l’aide d’une couronne de trépan , soit avec un simple trépan perforatif, ou avec une tréfine. Si, au contraire, le fond de la fosse canine , OU, ce qui revient au même, la paroi antérieure du sinus maxillaire était solide, et que le bord alvéolaire fût sou- | levé, et les dents molaires ébranlées , il faudrait arracher ces dents, porter dans le fond de leurs alvéoles un perforatif qui ouvrirait largement le sinus maxillaire , et extraire par ce point la partie du polype contenue dans le sinus. S'il ne survient point d’hémorrhagie, et si le malade n’est pas fatigué, on peut procéder immédiatement à l'extraction du corps même du polype par le nez; dans le cas contraire , il faut suspendre, et tamponner le sinus maxillaire devenu libre, si le sang coule en assez grande abondance pour que l’on en éprouve quelque inquiétude , et l’on recommence au bout de quelques jours.

En généra!, il suffit de deux opérations , pratiquées immédiatement l’une après l’autre ou à quelques jours d'intervalle , pour détruire les polypes les plus volumineux , parce que les divisions principales de la tumeur, celle qui remplit le sinus maxillaire et celle qui remplit la fosse nasale , entraînent avec elles les divisions accessoires qui se portent du côté des fosses zygomatique et temporale, dans l’épaisseur de la joue , ou dans la gorge. Cependant il arrive quelquefois que la partie de la tumeur qui remplit la fosse temporale est tellement développée, qu’il faut de toute nécessité l’attaquer isolément. On commence alors par elle, on la découvre à l’aide d’une incision,