IV. — Fractures exposées de l’humérus

11 ne sera question que des appareils destinés aux fractures diaphysaires, ceux des épiphyses appartenant aux lésions articulaires.

1® Coussin de Stromeyer.

C’est un gros coussin (fig. 294) rembourré de cuir, en forme de coin, dont le sommet triangulaire est placé dans faisselle et dont la base descend au-dessous du coude. Il est maintenu dans faisselle par deux lacs qui, partant de ses angles supérieurs, vont se fixer dans fais-

APPAREILS A FRACTURES

selle opposée, et on le recouvre de taffetas imperméable. Le bras enveloppé de son pansement antiseptique et l’avant-bras fléchi sont ensuite appliqués contre lui et maintenus par quelques tours de bande entourant à la fois le membre et le tronc.

2° Attelle triangulaire de Midcleldoiyf.

Elle représente une charpente constituée par trois larges attelles réunies en triangle : une plus longue

forme la base, les deux autres les côtés (fig. 295). Cette attelle, matelassée de coton et protégée par une toile imperméable, est appliquée par sa base le long de la paroi thoracique ; le sommet du triangle, tourné en dehors, répond au pli du coude, et ses deux côtés soutiennent l’un le bras, l’autre l’avant-bras. Elle est maintenue contre le tronc au moyen de courroies. Ensuite deux demi-gouttières en carton ou en zinc, garnies de ouate, sont appliquées sur la face externe du bras et de l’avant-bras, et fixées par des lacs qui embrassent en même temps les parties correspondantes de l’attelle ; ces gouttières ont pour but de protéger le membre contre la pression des lacs.

Fig. 295. — Atlelie triangulaire de Middeldorpf.

FRACTURES DE L’HUMERUS

3*^ Gouttières moulées et modelées.

Les gouttières en linges plâtrés, en gutta-percha, ou en carton, convenablement taillées et échancrées d’après la disposition des plaies, sont très appropriées au traitement de ces fractures,

La gouttière en zinc laminé n*^ 10, recommandée • par Champenois (fig. 296), celle de Delorme décrite aux

Fig. 296. — Goultière en zinc, de Champenois, pour membre supérieur.

lésions du coude, constituent de bons appareils. Le pansement étant appliqué et le membre enveloppé de ouate, on place la gouttière et on la fixe avec des tours de bande analogues à ceux du bandage de Gerdy pour la clavicule.

Delorme, a également construit un appareil en zinc laminé qui se taille comme l’appareil plâtré d’Hennequin décrit page 444, et dans lequel sont pratiquées les ouvertures ou fenêtres nécessaires pour le renouvellement

APPAREILS A FRACTURES

des pansements ; on l’applique de Ja manière suivante.

Incurver légèrement la gouttière : panser les plaies ; entourer l'avant-bras d'iin bandage roulé ouaté, recouvert près du c(>nde par du taffetas gommé. Refouler le rebord de l'échancrure supérieure de l’appareil contre l'aisselle, protégée par une ou deux com])resses, de manière à obtenir une contre-extension, tandis qu’un aide fait l’extension sur le coude et l'avant-bras fléchi. Pendant que cet aide maintient son extension, glisser le rebord inférieur sur la face antérieure de l’avant-bras recouvert encore d’une ou de deux compresses ; garnir les faces internes, antérieure et postérieure du membre, de coussins ouatés protèges par du taffetas gommé, et replier sur eux la gouttière. Doubler ensuite les prolongements deltoïdiens. croisés sur le sommet de l’épaule et reportés en avant et en arrière de la poitrine, de coussinets ouatés, et les assujettir par un spica de l’aisselle ou des lacs qui. attachés directement à leurs extrémités, vont se fixer sous l’aisselle saine. On ferme les valves de cette gouttière avec une bande roulée, ou des lacs ; on fixe, en outre, avec une bande, la portion antibrachiale enroulée en spirale et qui laisse le coude bien à découvert, jiar conséquent à l’abri de toute pression douloureuse ; on protège la paroi thoracique contre les arêtes vives du rebord axillaire par un spica de l’aisselle qui les recouvre, et l’on termine par le pansement des plaies. Enfin une écharpe soutient l’avant-bras.

Ces appareils modelés en zinc sont appelés à rendre de grands services en chirurgie d’armée et ont sur ceux de Stromeyer et de Middeldorpf l’avantage d’être mieux appropriés à l’évacuation des blessés. Mais il ne faut pas trop compter sur l'action extensive de l’appareil en zinc de Delorme-Ilennequin.

§ IV. — Fractures de la clavicule

Les fractures de la clavicule siègent le plus fréquemment à l’union du tiers externe avec les deux tiers internes ; on les a aussi observées à l’extrémité acromiale, en dehors des ligaments coracoïdiens, et à l’extrémité interne ou sternale.

Celles de la première variété, lorsqu’elles sont de cause indirecte, ont un trait dirigé généralement de dehors en dedans, de haut en bas et d'avant en arrière, rarement en sens inverse; les fractures de cause directe sont presque toujours transversales. Le déplacement dans les fractures obliques porte principalemeni sur le fragment externe dont l’extrémité externe s’abaisse avec l’éi)aule, tandis que l’extrémité interne, attirée en avant et en

FRACTURES DE LA CLAVICULE

dedans par la conlractioii du grand pectoral, vient se placer sous le fragment interne ; celui-ci est légèrement entraîné en haut et en arrière par l'action du faisceau externe du sterno-mastoïdien. Tillaux, Poulet et Bousquet accordent une influence sérieuse à l’action de la cause fracturante qui agit sur le fragment interne [)Our le déplacer suivant l'épaisseur ou suivant la direction. Quant aux fractures directes, souvent transversales, elles offrent peu de déplacement, surtout chez les jeunes sujets à périoste résistant.

holaillon a recommandé, pour la réduction, le procédé de Paul d'Egine modifié : « Le chirurgien se place derrière le blessé, met un de ses avant-bras dans l’aisselle, puis se sert de son autre main pour rapprocher le coude du thorax, faisant ainsi basculer en dehors la partie supérieure de l'humérus qu’il attire fortement en haut, en dehors et en arrière avec l'avant-bras placé dans l’aisselle. »

La fracture moyenne, oblique, est fort souvent irréductible ou difficile à maintenir réduite, ce qui explique le nombre considérable d'appareils proposés. « Aucun bandage n’est applicable à tous les cas, dit le professeur Richet : le plus simple et le moins gênant est bien souvent le meilleur; dans les cas rebelles, par les moyens les mieux combinés en apparence, on n’obtient que des résultats qui laissent beaucoup à désirer. »

L indication idéale de tout appareil est de poider l’épaule en haut, en dehors et en arrière, pour agir par son intermédiaire sur le fragment externe, et d’abaisser le fragment interne. Aucun des appareils employés ne remplit complètement ce but, et aucun surtout n'attire convenablement l’épaule en arrière. Les bandages nombi-eux, tentés pour remplir spécialement cette indication, sont souvent mal supportés par les malades. G. Davis a conseillé d’appliquer les appareils le malade étant couché sur le dos. sur un lit dur sans oreiller, position dans laquelle la fracture se maintient le mieux réduite. Nous donnons la description d’un certain nombre d’appareils dont la connaissance nous a paru utile pour le praticien, qui se dirigera dans leur choix d’après les indications fournies parla fracture, l’àge, et la position sociale du blessé.

ÀpiKireü ou bandage de Gerdij (ou de Desault modifié).

Ce bandage, désigné par Gerdy sous le nom de croisé postérieur de la poitrine et du bras, est une modification de celui de Desault auquel il nous paraît préférable, étant d’une application plus fa(‘ile, tout en remplissant les mêmes indications.

Pièces du bandage. — 1« Une bande de 12 mètres, large de

APPAREILS A FRACTURES

8 centimètres ; 2“ un coussin cunéiforme de la largeur du bras, d'une longueur telle que, placé sous l’aisselle, il n’atteigne pas tout à fait le coude, et d’une épaisseur variant suivant la taille du sujet, de deux à quatre travers de doigt ; 3° des compresses carrées de 12 à 15 centimètres. Aux deux angles de la base du coussin est cousu un lien d’environ 50 centimètres. Au coussin de crin, on préférera un coussin fait avec du coton ; la pression exercée sur le bras sera plus douce et ne risquera pas de déterminer des phénomènes de paralysie du membre supérieur signalés par quelques cliirurgiens.

Application. — Placer le coussin sous l’aisselle du côté malade, la base en haut, et le fixer avec les deux liens sur l’épaule du côté opposé. Porter alors le coude du côté malade contre la poitrine et un peu devant, au-dessous du mamelon ; on pousse ensuite tout le bras en haut et l’extrémité supérieure de l’humérus un peu en arrière. La première de ces manœuvres porte l’épaule en dehors, la deuxième et la troisième portent le bras en haut et en arrière.

On applique les compresses sur la fracture réduite, et maintenue par un aide ; on enveloppe le coude d’une épaisse couche de ouate et on fait le bandage.

temps. — On porte le chef initial de la bande immédiatement au-dessus du coude du côté malade, et on l’embrasse, ainsique le tronc, dans trois ou quatre circulaires horizontaux destinés à faire jouer l’humérus comme un levier du premier genre, et à porter l’épaule en dehors (fig. 297).

2® temps. — Si c’est pour la clavicule droite, on ramène d’arrière en avant la bande par-dessous le coude fléchi à angle droit et on la conduit obliquement par devant la poitrine et sur l’épaule opposée, derrière la poitrine, sous le coude d’où l’on est parti, puis de nouveau en avant de la poitrine, sur l’épaule, etc., et on décrit ainsi deux ou trois circulaires obliques tenant le bras fortement soulevé et suspendu comme par une écharpe à l’épaule opposée (fig. 298).

3® temps. — Partant alors du coude du côté malade, on dirige la bande verticalement par devant le bras jusque sur l’épaule correspondante, on passe sur la clavicule et sur les compresses qui la recouvrent, on descend par

FRACTURES DE LA CLAVICULE

derrière le dos vers l’aisselle saine qu’on contourne d’arrière en avant, on monte ensuite obliquement par devant la poitrine sur l’épaule malade où l’on forme un X avec le premier jet de bande. On descend, de là, derrière le bras du même côté, sous le coude, on remonte devant ce même bras sur l’épaule malade, de là on passe der-

rière le dos, sous l’aisselle du côté sain, devant la poitrine, sur l’épaule malade, derrière le bras, sous le coude du même côté et l’on continuera ainsi à faire des huit qui embrasseront dans une anse l’aisselle du côté sain, dans l’anse opposée le coude du côté malade, et dont les croisés se feront sur la clavicule.

On termine le bandage par des circulaires obliques ou horizontaux, selon qu’on le jugera convenable pour la solidité, faits comme ceux du début, et on arrête la bande devant la poitrine. On place ensuite la main dans une petite écharpe fixée sur le devant de la poitrine (fig. 298).

APPAREILS A FRACTURES

Ce bandage soulève convenablement répaule, en môme temps qn'il la porte en dehors.

Cet apareil n'est qii une simplification du bandage précédent. Les objets nécessaires sont : 1<* une bande de 6 mètres : 2° une écharpe triangulaire de flanelle, toile ou coton ; 3« un coussin

Fig. 299. — Appareil (rHamilton (fractures de la clavicule).

axillaire formé de coton et d une envelo])pe de toile : ce coussin doit avoir simplement l’épaisseur suffisante pour remplir complètement le creux axillaire, une largeur qui lui permette de faire saillie en avant et en arrière des bords de l'aisselle, c'est-à-dire do à 18 centimètres, chez l'adulte, et une longueur d'environ 10 centimètres.

Le coussin étant placé haut dans Faisselle, le bras est rapproché verticalement le long du corps et on embrasse le coude et Favant-bras, matelassés de ouate, dans une écharpe oblique allant se nouer sur Fépaule opposée ; un coussinet de linge, large et épais, est placé sur

2® Appareil d'Hamilton.

FRACTURES DE LA CLAVICULE

l’épaule au-dessous du nœud. Le coude est ensuite solidement fixé au tronc par un bandage roulé qui doit entourer le tronc et le quart inférieur du bras ; quelques tours de bande doivent être conduits au-dessous de f avant-bras jusqu’à la main, fixant ainsi solidement le coude et l’avant-bras au côté et à la partie antérieure du tronc. La main sera soutenue, si on le juge nécessaire, par un jet de bande passant en anse autour du poignet et venant s’attacher derrière le cou. Enfin, les différentes parties de l’appareil seront cousues entre elles sur tous les points où il y a entre-croisement, et le coussin sera fixé par quelques points au bord supérieur du bandage roulé (fig. 299).

L'auteur se loue beaucoup de ce bandage qui occasionne peu de gêne. Je fai employé dans quelques cas avec un assez bon résultat, et j’ai pu constater que les malades le supportaient très facilement ; mais j’accorde la préférence à l'appareil de Guillemin décrit plus loin.

3^ Appareil en diachylon, de Lewis- A. Sayre.

« On taille deux bandes d’emplâtre agglutinatif au diachylon, qui, pour un adulte, doivent avoir 9 centimètres de large ; l’une doit être assez longue pour entourer d’abord le bras et ensuite entièrement le tronc ; l’autre aura une longueur suffisante pour partir de l’épaule saine, passer sur la pointe du coude et revenir à son point de départ en traversant obliquement le dos (fig. 300 et 301). La première bande est disposée en anse autour du bras, juste au-dessous du rebord axillaire, et fixée par des épingles ou quelques points de fil, en ayant soin de laisser l’anse suffisamment ouverte pour empêcher une constriction dangereuse. Le bras est ensuite porté en bas et en arrière jusqu’à ce que la portion claviculaire du grand pectoral soit suffisamment tendue pour neutraliser l’action du sterno-cléido-mastoïdien et attirer ainsi en bas le fragment sternal pour le remettre en place. La bande est ensuite conduite autour du tronc et fixée par des épingles ou quelques points de fil.

« La seconde bande est appliquée en commençant sur le devant de l’épaule du côté sain et conduite sur le

PETITE CHIUURGIE, 6« Ôtlil.

APPAREILS A FRACTURES

sommet du moignon de l’épaule ; elle traverse diagonalement le dos,, passe sous le coude et remonte en traversant diagonalement le devant de la poitrine pour arriver à son point de départ, où elle est fixée par des épingles ou quelques points de fil. Avant d’appliquer la bande sur le coude, un aide doit le repousser en avant et en dedans

Fiji. 300. — Appareil de L.-A. Sayre pour les fracluros de la clavicule.

et le tenir solidement dans le pansement soit achevé. »

Fig. 301. — A])|)areil de L.-A. Sa\re (\uc de dos;.

cette position jusqu’à ce que

Hamiltoii (trad. Ppinsot). auquel nous empruntons cette description, trouve que le i)oint d appui de l'appareil est trop éloigné de l’extrémité supérieure de l’humérus pour agir efficacement sur celui-ci comme levier ; en outre l’appareil déterminerait des excoriations et se relâcherait facilement sous l'influence les mouvements respiratoires. Les résultats ne seraient pas meilleurs que ceux obtenus avec l’a|)pareil précédent.

4° Appareil de Saijre modifié par Braaiz.

Dans le but d'éviter l'irritation des téguments causée i par le diachylon et d'obtenir la fixité de l’appareil, Rraatz 1

FRACTURES DE LA CLAVICULE

a conseillé la substitution de bandes de cambric ou de coton tissu fort aux bandes de diachylon, et l’emploi de pièces plâtrées pour empêcher le glissement des bandes et supporter leur pression : on place d’abord une gouttière plâtrée sur la partie supérieure de l’avant-bras et sur le coude, du côté fracturé, préalablement garnis de ouate ; on moule également en plâtre une sorte d’épaulière coiffant l’épaule saine comme un bonnet, sur une légère couche de ouate. Les deux bandes de cambric sont ensuite appliquées comme celles en diachylon de l’appareil de Sayre, avec cette différence que l’on place d’abord la bande dont les jets obliques vont de l’épaule saine au coude du coté fracturé, mais en laissant la main libre; l’autre bande, dont un chef est fixé en anse autour du bras du côté blessé pour l’attirer en arrière, est placée en dernier lieu et conduite circulairement autour du tronc et de ce bras par-dessus les jets obliques de la précédente. De nombreuses épingles sont nécessaires pour fixer les divers jets de bande. On place enfin autour du poignet, pour le soutenir, une courte bande qui vient passer sur l’épaule malade, matelassée au niveau de la fracture, et va se fixer en arrière sur les tours de la bande circulaire.

O® Appareil de Gaülemin.

Cet appareil (fig. 302) est constitué par : P un double bracelet de toile, nommé par l’auteur bandage-écharpe, diminuant progressivement de largeur de son origine â sa terminaison, de manière à présenter la forme d’un triangle très allongé : ce bracelet est une véritable écharpe oblique ; 2° deux bourrelets ou épaulières analogues â celles de Ravaton ; 3*^ une forte bande en caoutchouc longue de 30 centimètres (un fort tube â drainage de 1 mètre de longueur peut remplir le même rôle). On place autour de chaque épaule un bourrelet, en ayant soin de donner â celui qui correspond au’côté où siège la fracture, dans la partie où il est en rapport avec le creux de l’aisselle, une épaisseur suffisante pour qu’il fasse l’office de coussin axillaire et puisse contribuer à repousser le moignon de l’épaule en dehors.

APPAREILS A FRACTURES

Des anneaux en caoutchouc épais seraient préféral)les aux coussins recouverts de peau et de linge.

Les deux extrémités de la bande de caoutchouc sont ensuite glissées à plat sous la partie postérieure de chacun des anneaux, puis ramenées Tune vers l’autre au milieu du dos, après avoir décrit de chaque côté une anse

Fig. 302. — Appareil de Guillemin pour les fractures delà clavicule. >'

dont la concavité regarde vers la ligne médiane; lesdeu épaules sont attirées fortement en arrière et les deu extrémités de la bande sont fixées l’une à l’autre a moyen d’une boucle ou d’un bout de ruban de fil.

L’articulation du coude étant alors fléchie à angle«i droit, on engage l’avant-bras et le bras, préalablement® enveloppés de coton, dans le double bracelet a, ô, quiî* laisse libre là partie postérieure du coude afin d’éviter la^ compression au niveau de l’olécrâne. Ce double bracelet ; se continue en haut avec une large bande c jouant le rôie^ d’écharpe, que l’on conduit diagonalement en avant de^ |

la poitrine pour la faire passer par-dessus l’épaule sainej

FRACTURES DE LA CLAVICULE

protégée par un coussin de coton, redescendre obliquement en arrière du dos et venir enfin se fixer par son extrémité à une l)oucle située au-dessous de la partie antibrachiale du bracelet.

Si l’on juge nécessaire d’exercer une pression sur le fragment interne de la clavicule, on ajoutera une bande élastique qui appuiera sur ce fragment et dont les extrémités iront se fixer en avant et en arrière au bandageécharpe, en un point plus ou moins élevé suivant les indications.

Cet appareil est simple, facile à fabriquer, et permet d'obtenir des résultats excellents, car il attire bien les épaules en arrière et les maintient dans cette situation. Son principal inconvénient est d’exercer sur le devant des aisselles une pression qui devient bientôt intolérable. Nous sommes parvenus, dans plusieurs cas. à faire disparaître à peu près complètement ce grave défaut en interposant, de chaque côté, entre les anneaux-épaulières et les téguments, un demi-anneau plat fabriqué extemporanément soit avec un morceau de gutta-percha, soit en tarlatane plâtrée (10 à 12 épaisseurs). Ce demi-anneau emboîte comme un fer à cheval le devant de l’épaule et le creux de faisselle convenablement garnis de ouate.

6° Apiiareil à bretelles de Lannclongue .

Ce bandage (fig. 303 et 304), décrit dans la thèse de Rosentbal (Paris, 1888), se compose de deux bretelles en toile solide, cousue en double épaisseur, suffisamment longues pour s’étendre obliquement du moignon de l’épaule vers un point situé sur la ligne axillaire du côté opposé, à égale distance de l’aisselle et du bord inférieur du thorax, et de là transversalement sur la face antérieure du thorax jusqu’à l'autre ligne axillaire, quelles doivent plutôt dépasser.

Chaque' bretelle présente ])rès de son extrémité la plus large un orifice circulaire qui doit ])ermettre le ])assage du bras et venir entourer le moignon de l’épaule. La moitié antérieure de cet anneau est garnie de ouate placée entre les deux épaisseurs de la toile.

La bretelle de droite })résente une boucle placée en arrière de l’orifice circulaire des anses, et elle se termine par une courroie.

La bretelle de gauche se termine par deux courroies et présente une fente transversale située à environ 15 centimètres de son extrémité inférieure, plus deux boucles dont l’une est placée

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comme dans la pièce de droite et dont l’autre est située entre la fente transversale et la partie inférieure de la pièce de toile.

Fig. 301. — Appareil de Laniielongue (vue de dos).

Pour appliquer l’appareil, introduire les bras dans les anneaux correspondants, attirer les épaules en arrière,

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et ramener les deux pièces en avant après les avoir croisées sur le dos. Engager ensuite l’extrémité de la bretelle droite dans la fente de la bretelle gauche et ramener sa courroie vers la boucle située en haut de cette dernière ; une des courroies de la bretelle gauche est amenée vers la boucle située en haut de la bretelle droite. Attirer fortement les épaules en arrière et boucler. Enfin appliquer circulairement autour du thorax la seconde courroie de la pièce gauche et la ramener vers la boucle placée en avant sur cette même bretelle (fig. 304).

Cet appareil agit seulement en attirant les épaules en arrière. L’avant-bras du côté malade devra généralement être soutenu dans une écharpe.

7® Appareil de Gôschel.

L’avant-bras, fléchi à angle droit sur le bras, est maintenu dans cette situation par une gouttière plâtrée ou par une gouttière en zinc. Un coussin ouaté est disposé dans l’aisselle, et le bras est assujetti contre le thorax à l’aide de tours de bande. Une des extrémités d’un tube en caoutchouc gros comme le pouce est alors fixée autour de l’avant-bras, près du coude, tandis que l’autre extrémité passe sur la fracture protégée par un tampon de ouate, descend derrière le dos, obliquement, pour aller contourner la cuisse du côté sain, et revenir d’avant en arrière par le périnée, se nouer autour de la hanche, à la portion oblique du tube.

Cet appareil, à pression directe, est plus particulièrement applicable aux luxations sus-acromiales, dont il maintient bien la réduction.

8^ Écharpes.

L’écharpe de Mayor et l’écharpe de J.-L. Petit modifiée, déjà décrites, sont les bandages préférés par un certain nombre de chirurgiens français. On aura le soin, en les appliquant, de placer une compresse repliée en plusieurs doubles sur les fragments et de faire passer sur elle un des chefs de Pécharpe; si c’est nécessaire, on dispose en outre un coussin de coton dans l’aisselle.

APPAREILS A FRACTURES

Ces écharpes immobilisent l’épaule et la portent en haut; nous leur préférons l’appareil de Guillemin.

9*^ Appareils inamovibles.

Appareil plâtré de Servier. — Une pièce de tarlatane triangulaire de dimensions suffisantes est imprégnée de bouillie plâtrée; le sommet de ce triangle recouvre le moignon de l’épaule, passe sur les fragments et se recourbe en arrière de la saillie du trapèze; la base, descendant en avant du thorax, vient envelopper d’avant en arrière le coude et l’avant-bras fléchi, et se recourbe en gouttière entre celui-ci et la poitrine. C’est une sorte d’écharpe triangulaire du bras et de la poitrine qu’on maintient ensuite par des circulaires et des obliques comme ci-dessus.

Cet appareil a donné quelques beaux résultats, mais il a eu aussi ses insuccès.

Davis applique sur le malade maintenu couché sur le dos, et après ouatage du siège de la fracture, du creux sus-claviculaire et de l’aisselle, une série de bandes comme dans le bandage de Gerdy et met une bande plâtrée sur le tout.

10*^ Méthode de Richet.

Richet, pour éviter une difformité toujours pénible chez une jeune femme, a conseillé de tenir la malade au lit avec un coussin entre les deux épaules, le bras reposant sur un plan un peu moins élevé que celui du lit et fixé dans cette position de manière que l’épaule soit attirée en arrière et en dehors. Un lacet passé sous l’aisselle, et fixé â la tête du lit, élèvera le moignon de l’épaule; si cela ne suffisait pas, on agirait sur les fragments soit avec une pelote, soit en coulant un moule eu plâtre.

Cette position, qui doit être conservée jusqu’à la consolidation, c’est-à-dire pendant quarante jours environ, est fort pénible : cependant on peut rencontrer des malades qui, pour éviter toute difformité, consentiront à s’y soumettre.