I. Considérations anatomiques. Choix de la veiné

Il est nécessaire d’examiner rapidement la situation anatomique des veines sur lesquelles peut porter l’incision.

Les troncs veineux sous-cutanés, qui ramènent le sang du segment inférieur du membre, forment au niveau du pli du coude une sorte de M majuscule (fig. 420) constitué de la manière suivante. La veine cubitale (V. Gu) forme le jambage interne de l’M, la radiale (VR) le jambage externe; la veine médiane (VM), située entre les deux précédentes, constitue par sa bifurcation, à 2 centimètres environ au-dessous du pli du coude, les trois jambages médians en Y de l’M : la branche de bifurcation interne (MB) prend le nom de médiane basilique et va rejoindre en haut et en dedans la veine cubitale pour constituer la veine basilique {\ü) : la branche de bifurcation externe (MC), appelée médiane céphalique, s'abouche en haut et en dehors dans la veine céphalique (Y. Gé) ; en outre, au niveau de sa division, la veine médiane reçoit une anastomose des veines profondes pjg. 420. Disposition des de l’avant-bras. Telle est la disposition veines au pli du coude, générale type de ces veines, disposition qui n’est pas toujours constante, l’im ou l’autre de ces vaisseaux pouvant faire défaut.

On ne doit pas oublier que la veine médiane basilique est en rapport assez intime avec l’artère humérale. Ce rapport est d’autant plus important à connaître que cette veine, en raison de son volume assez considérable, a été fort souvent incisée et qu’il en

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

est résulté des accidents fort sérieux et graves, particulièrement des anévrismes artério-veineux. La veine médiane est à peu près parallèle à la direction de l’artère qui lui est sous-jacente et en est généralement séparée par l’expansion aponévrotique du biceps : parfois même, dans les cas d’anomalie d’origine, l’artère (radiale alors) est située en avant de cette expansion et par conséquent est en contact immédiat avec la veine.

La médiane basilique, qui est en outre entourée d'une grande quantité de filets nerveux, ne doit donc être qu' exceptionnellement le siège de la saignée.

Les veines cubitale, radiale et médiane sont généralement de trop petit volume pour fournir une quantité de sang suffisante : elles sont aussi entourées de nombreux filets nerveux. La médiane céphalique sera le siège de prédilection de la saignée; comme elle est en rapport vers sa partie inférieure avec le nerf musculocutané, on aura soin, si l’on incise en ce point de mettre l’avantbras en pronation (Lisfranc) et de ne pas enfoncer trop profondément la lancette pour éviter la lésion de ce nerf.

Si, malgré tout, on est forcé de recourir à la médiane basilique, on explorera avec soin ses rapports avec l’artère, on cherchera un point où elle s’en éloigne sensiblement en la déplaçant même latéralement avec findex et on se rapprochera autant que possible de son origine, car à ce niveau l’artère devient plus profonde, Le meilleur, dans ce cas, serait de suivre le conseil de Tillaux : dénuder la veine au bistouri par une incision parallèle à sa direction, et la piquer ensuite à ciel ouvert ; chez les malades pusillanimes, on pourra obtenir , l’anesthésie locale au moyen d’une injection sous-cutanée de chlorhydrate de cocaïne au voisinage de 1 incision.