II. lustrnments et objets nécessaires. — Ce sont

une bande, dite bande à ligature, large de 3 à 4 centimètres et longue de 1 mètre; 2° une bande roulée de ü centimètres de largeur et de 3 mètres de longueur; 3'^ les éléments nécessaires pour un pansement antiseptique; 4*^ un vase quelconque largement évasé, une cuvette, par exemple; dans les hôpitaux, on se sert de palettes en cuivre, graduées par des rainures intérieures de manière qu’on puisse se rendre un compte exact de la quantité de sang écoulée; 5^ une lancette. La lancette à grain d'orge, qui permet d’inciser largement la veine, est le meilleur instrument pour pratiquer la saignée; la lancette à grain d'avoine, plus aiguë, pourra être préférée dans le cas où la veine est profonde, particulièrement chez

SA1G>*ÉE GÉNÉRALE

les personnes grasses. Malgaigne, après avoir lésé dans un cas l’artère humérale, préconisa une lancette en soc de charrue, tranchante seulement sur son bord oblique ; on a aussi proposé des lancettes engainées ne laissant dépasser que la longueur jugée nécessaire à l’incision du vaisseau (Coiombat). Ces instruments, qui ne donnaient qu’une sécurité trompeuse, ne sont pas entrés dans la pratique. 11 en est de même des phlébotomes mécaniques.

11 faut avoir en outre un bistouri, unn pince à dissection, une pince à forcipressure, un stylet, et une paire de ciseaux pour les différents incidents qui peuvent surgir.

Tous les instruments, surtout la lancette, devront être exempts de rouille, et nettoyés antiseptiquement.

111. Opération. — a. Préliminaires. — Le chirurgien, après avoir préparé les objets et instruments mentionnés ci-dessus et avoir pris les précautions antiseptiques usuelles, dispose convenablement le malade, qui doit être assis ou couché; dans la position assise la syncope est fréquente, ce qui a été recherché quelquefois, et il faut, pour en diminuer les chances, que le sujet ait la tète et le dos bien appuyés. Le lit et le malade seront protégés par une alèze.

Le choix du bras, basé sur l’indication à remplir, est indifférent; mais, relativement à la facilité de l’opération le bras droit est plus commode pour un opérateur qui n’est pas ambidextre. Cependant il est nécessaire, avant de se décider, d’explorer soigneusement les veines pour s’assurer si l’un ou l’autre bras ne présenterait pas une disposition plus favorable à la saignée, telle qu'un volume plus considérable des veines.

La région sur laquelle doit porter la saignée sera l’objet d’une antisepsie minutieuse.

Bandage avant la saignée (fig. 421). — Le bras choisi étant à nu, débarrassé de tout vêtement qui pourrait Tétreindre, on procède à l’application du bandage dit « avant la saignée », qui a pour but de rendre les veines saillantes et de forcer le sang à jaillir. Ce bandage doit exercer une constriction circulaire suffisante pour interrompre le cours du sang veineux sans arrêter

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

la circulation dans les artères du membre, et sera disposé de telle sorte qu'il puisse être relâché instantanément.

Prenant entre le pouce et l’index de chaque main le milieu d’une bande de 1 mètre de long, on l’applique transversalement à 3 centimètres au-dessus du point à saigner sur la face antérieure du membre^ placé en extension, puis on porte les chefs l’un sur le côté externe, l’autre sur le côté interne, et on va les entre-croiser à la partie postérieure du bras, d'où on les ramène en sens inverse autour du membre pour les nouer sur son côté externe. On forme là un nœud en rosette de la manière suivante : tenant d’une main le chef antérieur tendu, on le contourne de haut en bas et d’avant en arrière, avec le chef postérieur; ce dernier est alors replié sur lui-même en une anse à convexité supérieure qu’on introduit entre le bras et la bande, et en tirant alors d’un côté sur cette anse et de l'autre sur le chef antérieur, on serre suffisamment le nœud, dont les deux extrémités pendent en bas.

Ce bandage appliqué, on s’assure que les battements de l'artère radiale sont perceptibles au poignet. Pour le dénouer et le relâcher, il n’y a qu’à tirer sur le chef postérieur.

Les veines ne tardent pas à devenir turgescentes et très apparentes ; cependant, chez les personnes douées d’embonpoint, on ne peut pas toujours parvenir ainsi, soit à les rendre saillantes, visibles à l'œil, soit même à les sentir rouler sous les doigts comme lin cordon, ce qui à la rigueur serait suffisant pour les atteindre avec la lancette. Il faut donc assez souvent faciliter la turgescence, soit en conseillant au malade de rouler un objet arrondi dans sa main, de manière à contracter les muscles de favant-bras et à refouler le sang des veines profondes dans les veines superficielles, soit en exerçant de légères frictions de bas en haut, ou encore en immergeant pendant quelques instants favant-bras dans feau chaude.

Si malgré ces tentatives on ne peut voir les veines ni se rendre compte de leur position, on sera obligé de rechercher si sur l’autre bras on ne réussirait pas mieux: en fin de compte, on pourra pratiquer la saignée de la veine saphène interne.

b. Exécution de l’opération. — Tout étant disposé, la

Fig. 421. — Bandage avant la saignée.

SAIGNÉE GÉNÉRALE

région de la saignée bien désinfectée, l’opérateur saisit sa lancette en faisant former à la lame un angle un peu obtus avec la châsse.

S’il s’agit d’opérer sur le bras droit, l’opérateur se place en avant du malade, saisit le bras en extension et en fixe la main sous son aisselle gauche de manière que la face antérieure du membre regarde en avant et en dedans. Pour le bras gauche, la saignée peut se faire dans une position analogue, seulement ici l’opérateur sera en dehors du membre; s’il est ambidextre, il prendra la main du patient sous son aisselle droite, et saignera de la main gauche. Ainsi placé, il embrasse le coude avec la main gauche, de telle sorte que les derniers doigts soient en arrière, tandis que le pouce ramené en avant exerce une légère friction de bas en haut sur la veine choisie, et vient se fixer un peu au-dessous de la saignée; cette petite manœuvre a pour but de fixer le vaisseau, de le tendre en y emprisonnant sur un espace restreint une certaine quantité de sang.

L’ouverture de la veine se pratique en général en deux temps qui se succèdent sans interruption ; temps : ponction; 2^ temps : élévation.

L’incision sera transversale ou mieux un peu oblique relativement à Taxe du vaisseau. Nous rappelons que pour la veine basilique il vaut mieux faire la dissection au bistouri, que de la ponctionner à travers les téguments.

1°^ temps : Pooction. — Saisissant le talon de la lancette entre le pouce et l’index de la main droite, l’opérateur prend point d’appui avec les autres doigts sur le membre et enfonce un peu obliquement la pointe de l’instrument dans le vaisseau par une véritable ponction : le sang apparaît sur les faces de la lancette dès qu’elle a pénétré dans la veine, dont il faut éviter de ponctionner la paroi profonde. Il est rare que l’ouverture produite, même avec une lancette à grain d’orge, soit suffisante, et presque toujours il faut passer au deuxième temps.

2"^ temps : lucision. — Le deuxième temps s’exécute en retirant à soi la lancette de manière que la lame tout

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

entière et non la pointe seule soit portée en avant, pour inciser largement la veine et la peau ; mieux vaut une ouverture large qu’une ouverture trop étroite.

Dès que la lancette est retirée, le sang ne s’échappe qiEen petite quantité tant que le pouce reste appliqué sur la veine; pour permettre au sang de jaillir, l’opérateur, après avoir confié l’instrument à un aide et disposé convenablement le récipient, retire le pouce en cessant graduellement la compression, mais il continue à soutenir le membre. Lorsque la saignée paraît suffisante (150 à 600 grammes suivant les indications), on arrête l’hémorragie en dénouant la rosette par traction sur son chef postérieur, en enlevant la bande et en fléchissant l’avantbras; si le sang continuait à couler, on ferait glisser la peau pour détruire le parallélisme avec la plaie. On lave ensuite la région avec une solution antiseptique, et on applique un pansement antiseptique ou aseptique qu’on maintient, en exerçant une certaine compression, avec le bandage croisé antérieur du pli du coude (voy. p. 205). Nous rappelons que les premiers circulaires de ce bandage doivent être faits au-dessous et non au-dessus de l’ouverture de la veine. Le membre, fléchi à angle droit, est placé dans une écharpe moyenne; on veille à ce que les vêtements n’exercent aucune constriction vers l’aisselle, et on prescrit au patient la plus grande immobilité. La durée de la guérison de la plaie varie de vingt-quatre à quarante-huit heures.

Si l’on est obligé de répéter la saignée le jour suivant, on pratique une incision dans un autre point et on se garde de rouvrir la plaie de la veille à l’aide d’un stylet; ce moyen, recommandé jadis, est plein de dangers et peut déterminer facilement une phlébite. Lorsque la saignée est faite sur un membre présentant une cicatrice due à une ancienne opération, on incise de préférence au-dessous de la cicatrice, ou encore, comme le dit Malgaigne, sur la cicatrice elle-même, mais jamais au-dessus.