I. — Vaccination de bras à bras

Le sujet vaccinifère sera autant que possible un enfant qu’on choisira vigoureux, bien portant, exempt de toute tare et indemne de vaccination antérieure, il devra être

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

âgé d’au moins trois à quatre mois, pour qu’une syphilis héréditaire possible ait eu le temps de manifester sa présence; du reste, la santé des parents sera l’objet de recherches attentives. Le vaccin dont il est porteur doit être au sixième ou septième jour de son évolution, ou au plus tard au commencement du huitième jour, et on choisit les pustules bien formées, quoique petites parfois, délaissant celles qui sont écorchées ou enflammées.

Manuel opératoire . — Instruments. — L’instrument le meilleur et le plus simple est la petite lancette en fer de lance, cannelée ou non ; à son défaut, on emploiera la lancette ordinaire à grain d’orge ou à grain d’avoine.

On a aussi recommandé d’autres instruments, parmi lesquels nous signalerons : les aiguilles de Lorain terminées d’un côté par une pointe cannelée, et de l’autre par un petit anneau servant à les tenir entre les doigts ; le vaccinateur de Chassagny. composé d’un système un peu compliqué de deux aiguilles montées sur le même manche, et dont l’extrémité, faisant ressort, permet de les enfoncer par une pression légère et de limiter leur pénétration ; le scarificateur à quatre lames de Umé, modifié et transformé par Warlomont en vaccinateur-tréphine.

La stérilisation, si importante en vaccination, est difficile à réaliser avec les aiguilles et les lancettes habituelles, aussi, M. Ma-

' Fig. oOo. — Vaccino-style, de Mareschal.

reschal a eu l’ingénieuse idée de faire fabriquer un instrument facilement stérilisable par l’ébullition dans la solution de carbonate de soude à 1 p. 100 ou par l’étuve sèche. Cet instrument dit vaccino-style (fig. 503), est une sorte de plume métallique affûtée, de prix si minime qu’on peut le renouveler souyent. Il peut être soit tenu à la main, soit monté sur un porte-plume ou une pince à cran d’arrêt.

2° Opération. — Le vaccinifère elle patient seront désha-

VACCINATION

billés de manière à avoir le bras et l’épaule nus, pour éviter toute constriction susceptible de déterminer un écoulement sanguin. Si le vaccinifère est un enfant, il sera tenu sur les genoux d’un aide; si c’est un adulte, il sera commodément assis, le bras soutenu par un aide lorsque cela est nécessaire.

Les soins de propreté ont uné importance capitale pour se mettre à l’abri de toute une catégorie d’accidents ultérieurs. On lave préalablement, avec un petit tampon de ouate hydrophile, les pustules et leur pourtour. Le bras du sujet à vacciner sera savonné, puis essuyé avec un linge stérilisé. On évitera l’emploi des antiseptiques pour ne pas courir le risque d’affaiblir le vaccin. L’instrument sera toujours stérilisé par l’eau bouillante ou le flambage pour chaque sujet à vacciner.; dans ce but, un petit récipient sera disposé à côté de l’opérateur, et contiendra un nombre suffisant de vaccino-styles.

L’instrument est saisi, de la main droite, vers son talon, entre le pouce d’un côté, l’index de l’autre, le médius légèrement étendu sur la lame. De la main gauche, l’opérateur prend le bras du vaccinifère de manière à tendre la peau et à faire saillir les pustules, qu’il ouvre en différents points par des piqûres tout à fait superficielles, pratiquées obliquement avec la pointe de l’instrument sur le bord surélevé bleuâtre du bouton; il évitera d’intéresser les vaisseaux delà pustule, pour ne pas produire une petite hémorragie, car tout bouton saignant doit être abandonné.

■ Dès que la lymphe vaccinale sourd en quantité suffisante, la lancette est chargée sur ses deux faces, et l’opérateur, saisissant de la main gauche le bras du sujet à vacciner, tend la peau au niveau de l’insertion du deltoïde et procède à l’inoculation, qui peut s’exécuter suivant plusieurs procédés.

a. Inoculation par piqûre. — La pointe de l’instrument est présentée presque parallèlement au point à vacciner, et, le petit doigt servant de point d’appui sur le membre, elle est enfoncée obliquement dans la peau, par un léger mouvement d’extension du pouce et de l’index, de manière qu’elle pénètre sous l’épiderme jusqu’à la couche muqueuse de Malpighi; puis elle est retirée, soit en la

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

soulevant contre la surface de la peau, de façon à former un godet où elle achève d’essuyer son virus, soit en la retournant sur elle-même.

Il est admis aujourd’hui que le procédé de la piqûre est moins sûr que les suivants, lorsqu’on emploie du vaccin conservé ou du vaccin animal.

b. Inoculation par scarification. — Au lieu d’enfoncer la pointe de l’instrument, on pratique sur chaque point à vacciner une ou deux scarifications ou éraillures, à 1 millimètre l’une de l’autre, longues de 2 à 3 millimètres, entamant seulement l’épiderme, pour arriver au corps muqueux de Malpighi. Certains opérateurs scarifient avec l’instrument à sec, puis au moyen d’une baguette de verre déposent le vaccin sur la scarification. Dans tous les cas, on ne doit pas produire d’écoulement de sang.

On pratique en général trois piqûres ou scarifications à chaque bras, suffisamment distantes (3 à 4 centimètres) pour ne pas donner d’aréoles confluentes. Si fon est riche en vaccin, on charge la lancette pour chaque piqûre, tout au moins pour chaque bras; il faut toujours nettoyer l’instrument pour chaque sujet à vacciner. Ce procédé entraîne parfois le développement de pustules géantes ou confluentes.

c. Inoculation par grattage. — M. Jorissenne conseille le procédé suivant qui lui aurait donné de meilleurs résultats que les scarifications et présenterait des inconvénients beaucoup moins sérieux. Avec une lancette ou un petit ténotome à extrémité mousse, on racle un carré de peau mesurant 3 millimètres de côté au maximum, de façon à n’enlever que l’épiderme et à mettre le corps muqueux seul à nu sans entamer ses vaisseaux; le sang ne doit pas apparaître. Le vaccin est déposé sur cette surface. Trois grattages suffisent pour chaque bras.

Dans certaines contrées, on vaccine non pas sur le bras, mais sur la face externe de la partie supérieure du mollet, ou sur la partie supéro-externe de la cuisse, ce qui présente certains avantages pour les sujets du sexe féminin.

L’opération terminée, s’il s’agit d’un enfant, on fait maintenir ses deux mains jusqu’à dessiccation des piqù-

VACCINATION

res; si c’est un adulte, on lui recommande d’attendre jusqu’à ce moment pour remettre ses vêtements. Les points d’insertion seront ensuite recouverts de ouate vierge ou aseptisée qu’on fixe par une bande de tarlatane. On a aussi conseillé de mettre sur chaque piqûre une goutte d’un mélange composé de cire, gomme arabique, glycérine, eau et oxyde de zinc.

IL — Vaccinatiou avec du vaccin hnmain conservé.

Conservation dn vaccin. — Le vaccin humain conserve sa virulence, soit à l’état sec, soit à l’état liquide, à l’abri de l’air et de la lumière dans un endroit frais, pendant un temps difficile à préciser, mais qui ne dépasse généralement pas deux mois.

Les procédés de conservation reconnus les meilleurs sont : 1*^ les tubes; 2® les pointes d’ivoire.

1“ Vaccin en tubes. — Les tubes qui servent à recueillir et à conserver le vaccin liquide sont des tubes capillaires en verre, de 6 à 10 centim. de long, et renflés à leur partie moyenne. Poulies remplir, on ouvre les pustules vaccinales, comme il a été dit, et on présente l’extrémité effilée du tube à la goutte de vaccin, parallèlement aux téguments, et dans une position un peu déclive pour qu’à la capillarité s’ajoute l’action de la pesanteur. Quand le tube est suffisamment rempli, on ferme ses deux extrémités, soit à la flamme d’une lampe à alcool ou d’une bougie, soit en les plongeant dans de la paraffine, dans de la cire à cacheter fondue, dans une solution de caoutchouc dans l’éther, ou enfin dans un mélange froid de 1 gr. de suif pour 3 gr. de paraffine (Chambon) ; si l’on scelle à la lampe, on évitera que l’action de la chaleur ne coagule le contenu du tube.

Warlomont préfère le procédé de Muller : on commence par introduire dans le tube un peu d’huile d’olives ou d’amandes douces, de .manière obtenir une colonne de un demi-centim. de hauteur, puis on présente le tube au vaccin, et enfin on termine par l’introduction d’une autre gouttelette d’huile, et on scelle à la lampe.

Le vaccin humain ne se coagule pas : si le tube présente des flocons et n’est plus limpide, c’est qu’il est altéré et il faut le rejeter.

Pour se servir d’un tube chargé, on en casse les deux extrémités et on chasse le contenu sur une plaque de verre ou dans un verre de montre, en soufflant au moyen d’un fétu de paille, ou même directement si le tube est assez long.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

2o Pointes d’ivoire ; vaccin desséché. — Ce mode de conservation est médiocre. On se sert de tiges d’ivoire longues de 3 millim., larges de 6 millim., à extrémité très acérée et tranchante des deux côtés. La pointe d’ivoire enduite de virus est mise à dessécher au soleil, ou à l’étuve de 30 à 40® centigrades, puis recouverte d’une solution de gélatine ou d’une couche de gomme arabique pour isoler le vaccin. Pour les utiliser, on les trempe dans de l’eau tiède, et on fait avec elles directement les scarifications, ou bien on les essuie sur des scarifications pratiquées avec une lancette

I IL — Vaccination animale

La vaccination animale a pris de nos jours une extension considérable et elle est certainement appelée à remplacer partout la vaccination avec le vaccin humain, en raison de la pureté du virus, de la sécurité qu’il offre au point de vue dé la non-transmission des maladies et de la quantité considérable que peut en fournir un seul animal. Nous avons emprunté la plupart des renseignements suivants à l’excellent Manuel de vaccine animale de Vaillard et au Traité de vaccine animale de Ghambon et Ménard.

Le cow-pox peut être naturel ou obtenu artificiellement; c’est de ce dernier seul qu’il va être question.

On se sert .de préférence de génisses âgées de deux à trois mois, bien portantes, plutôt un peu maigres, à peau souple, sevrées, surtout indemnes de diarrhée, du poids de 100 à 200 kilogrammes et de robe blanche ou rousse.

Ghambon et Ménard conseillent l’emploi de génisses sevrées, de quatre à six mois, moins délicates, ne contractant pas facilement la diarrhée et se nourrissant simplement de foin, de son et d’avoine.

L’animal sera mis en observation pendant deux à trois jours avant de procéder à son inoculation pour créer la source vaccinale.

Technique opératoire. — Pour inoculer la génisse, il est commode de l’immobiliser sur une table à bascule, c’est-à-dire construite de manière que le plateau de la table puisse se renverser latéralement; la table de Pissin (de Leipzig) est la plus simple. On fait basculer le pla-

VACCINATION

teau verticalement, on applique la génisse contre lui, et après Ty avoir fixée au moyen d’une large courroie abdo-

WfM

f 1 il

minale, on replace le plateau horizontalement par un brusque mouvement de bascule. On achève alors d’assu-

— Fixalion de la {iéiiissc vaccinirère.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

jettir ranimai par des lanières de cuir placées autour de la tête et des membres en extension (fig. 504) ; il est nécessaire, quand on veut agir sur la région inguinale, la droite par exemple, de maintenir le membre inférieur de ce côté élevé verticalement et fixé en Pair à une fourche vissée contre la table.

On peut aussi procéder à l’opération, la génisse tout debout, à la condition de lui mettre des entraves et de l’attacher court à la barre d’attache qui' doit être disposée sur le bord de la mangeoire.

Si l’on a besoin d’une quantité relativement modérée de vaccin, on se borne à raser la région inguinale; mais si la quantité désirée est considérable, on rase toute la région thoraco-abdominale. On coupe d’abord les poils avec des ciseaux ou la tondeuse, puis on savonne à l’eau chaude, on fait agir le rasoir en évitant d’érafler la peau; on lotionne ensuite la peau avec de l’eau bouillie. Vaillard conseille, pour obtenir une immobilité plus complète pendant l’opération, de placer près de la génisse un aide qui lui recouvre les yeux d’une compresse et les caresse par un frottement incessant.

La surface à inoculer étant bien asséchée, on procède aux scarifications, qui doivent être superficielles, entamer légèrement le derme, longues de 1 centimètre à

1 centimètre et demi, parallèles entre elles, distantes de

2 centimètres et perpendiculaires à l’axe de l’animal ; on fait ainsi plusieurs rangées de scarifications et le nombre de ces dernières peut être de 150 à 200. Au fur et à mesure qu’une rangée est terminée, on y introduit le virus vaccinal en appliquant sur chaque incision un tube qui le contient ou en disposant à sa surface soit la lymphe récente, soit de la pulpe glycérinée datant d’au moins un mois.

L’opération terminée, on remet l’animal sur pied, on lui passe une muselière en osier (la muselière est inutile si la bête est attachée très court et le museau élevé), et on entoure son ventre d’une large ceinture de laine pour mettre les pustules à l’abri ; puis on l’enferme dans une étable très propre dont le sol doit être cimenté et recouvert d’une litière non irritante (Warlomont préfère à la litière un plancher à claire-voie).

Pendant l’évolution de féruption, la génisse, si elle n’est pas

VACCINATION

sevrée, sera l’objet de soins attentifs et on la nourrira exclusivement avec 8 à 12 litres de lait tiède et un ou deux œufs crus, en deux repas; s’il survient de la diarrhée, on diminue la quantité de lait, on limite l’alimentation à 3 ou 4 œufs et on administre de la poudre de bismuth ou de magnésie calcinée. La nourriture des génisses plus âgées et sevrées consistera en œufs, échaudés, son, avoine et luzerne.

Il est admis que tout animal atteint de diarrhée rebelle ou de fièvre intense pendant l’évolution vaccinale doit être laissé de côté.

La génisse est susceptible d’ètre utilisée du quatrième au sixième jour ; le vaccin est à son maximum d’activité le cinquième jour, lorsqu’un liseré argenté, légèrement surélevé, est formé autour de la pustule ; ce liséré est toujours moins marqué sur la région thoraco-abdominale que sur la région inguinale.

Pour se servir de la génisse comme vaccinifère, on la place sur la table, les membres dans une extension modérée. Les pustules sont alors comprimées à leur base à

Fig. 505. — Piuce appliquée sur une pustule vaccinale.

l’aide d’une pince à cran d’arrêt dont la mieux appropriée est celle de Chambon. « Pour la placer, on soulève d’abord la pustule par un pli fait à la peau ; puis on applique les mors très exactement à la base de la pustule et non sur la peau environnant la petite tumeur. Il est nécessaire que celle-ci soit bien dans l’axe de la pince (Vaillard) (fig. 505). » On racle ensuite la pustule avec la lancette et l’on voit bientôt suinter une lymphe abondante qu’on utilise en laissant de côté le premier jet de sérosité ; quand le suintement se ralentit, on augmente la pression exercée sur la pince. Si, pendant l’opération

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

l’animal vient à être trop agité avec injection [des yeux et météorisme abdominal, on doit s’arrêter momentanément et le mettre en liberté pendant quelques instants.

L’insertion sur bras se fait suivant les règles données, en procédant par scarifications.

Récolte et conservation du virus animal. — On conserve ce vaccin soit sous forme de lymphe défibrinée, liquide, soit de préférence, sous forme de pulpe glycérinée. Les instruments seront stérilisés par la chaleur (étuve ou ébullition). Le champ vaccinal sera savonné et, de nouveau, rasé auprès des pustules, puis rincé à l’eau bouillie tiède et asséché sans frotter,

a. Ly?nphe défibrinée. — On place la pince à la base même de la pustule, puis avec la lancette on débarrasse la surface de chaque pustule de ses croûtes et débris épithéliaux et on racle la pustule. Vaillard, pour lutter contre la coagulation rapide du virus, remplit d’abord un tube cylindrique long de 6 à 8 centimètres, large de 2 millimètres, à extrémités assez effdées (non capillaires), avec le liquide qui sourd de la pustule, en prenant le soin d’écarter à l’aide d’une aiguille la couche fibrineuse qui épaissit la lymphe. Pendant cette opération, qui dure 8 à 10 minutes, on est souvent obligé de refouler avec un crin de cheval vers la partie renflée du tube les coagula qui l’obturent. Le tube une fois plein est laissé en repos environ deux heures pour attendre la formation du coagulum ; alors on le divise à sa partie moyenne d’un trait de lime et on verse dans un verre de montre le contenu qui sert à remplir immédiatement des tubes capillaires.

Du vaccin ainsi conservé a pu se montrer actif après trois mois ; mais, en général, il est moins actif que la pulpe et est de conservation difficile.

b. Pulpe glycérinée . — La pulpe glycérinée se prépare avec des pustules du cinquième au sixième jour. On place la pince, on enlève la croûte, on racle à fond avec une petite curette le contenu de la pustule et l’on place le produit dans un petit mortier, dans un verre de montre, ou dans un petit godet en nickel, stérilisés. La même opération se répète sur toutes les pustules ; alors, après un nettoyage soigneux consistant dans l’ablation des poils et caillots sanguins, on mélange intimement au produit du raclage à peu près deux parties de glycérine chimiquement pure, qu’on ajoute progressivement en triturant jusqu’à obtention d’une bouiflie grisâtre, demi liquide, sans grumeaux. Cette opération demande environ 3 heures pour une récolte de 12 à 15 grammes. Cette pulpe est ensuite introduite par aspiration dans des tubes de verre droits de 7 à 8 centi-

VACCINATION

mètres de long et de 3 millimètres de diamètre préalablement stérilisés par la chaleur et qu’on ferme à la flamme.

Chambon et Ménard recommandent le procédé suivant : le produit de grattage est déposé dans un petit godet en nickel contenant un peu de glycérine. Lorsqu’on a recueilli les 35 à 40 gr. de pulpe que donne la récolte faite sur une génisse portant 200 pustules, on les triture pendant 1 heure à 1 heure et demie dans un mélange de 20 gr. de glycérine et de 24 gr. d’eau bouillie préparée d’avance. On obtient ainsi un mélange homogène, de la consistance d’un sirop léger (Chambon et Ménard emploient le broyage mécanique avec la machine de Chalybaüs). On tamise à travers une toile métallique très fine pour retenir les poils et les parcelles jjolides et on met en tubes. On emploie des tubes droits, non capillaires, de 1 millimètre à 1 millimètre et demi de diamètre. Pour les remplir, on aspire la pulpe avec une pipette inclinée au-dessus du mortier. Il suffit de mettre un tube en contact avec son extrémité inférieure effilée pour que la pulpe y descende instantanément. Les tubes sont enfin étirés en pointe et fermés à chaque bout au moyen du chalumeau à gaz.

La pulpe doit être conservée au frais, au-dessous de 15° si c’est possible et à l’abri de la lumière et de l’air. Elle est plus active que la lymphe et d’autant plus qu’elle est plus fraîche ; on l’utilise dans le délai de 15 jours après sa récolte. On l’emploie telle quelle.

Pour se servir des tubes ainsi remplis, on doit d’abord les secouer pour obtenir un mélange régulier, puis on brise une des extrémités largement, l’autre finement et avec celle-ci on verse la pulpe goutte à goutte sur la lancette, ce qui est préférable que de vider le tube en entier dans le verre ; cependant, si l’on a de nombreuses vaccinations à pratiquer, on versera la pulpe dans un verre de montre flambé et refroidi. Tout tube ouvert doit être utilisé dans la même journée.

I III. — Accidents consécutifs a la vaccination

Les accidents observés à la suite de la vaccination sont parfois fort graves et peuvent être rapportés, soit à des altérations du virus vaccinal employé, soit à des troubles de son évolution chez le sujet inoculé ou à des prédispositions individuelles de ce dernier.

Les altérations du vaccin employé peuvent déterminer des phlegmons, des lymphangites, des érysipèles et même la septicémie ; quand le vaccinifère est syphilitique, son vaccin peut

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

transmettre la syphilis, comme l’ont montré de nombreuses épidémies. Pendant son évolution chez l’inoculé, les mêmes affections septiques apparaissent parfois, si l’on n’a pas pris soin de protéger les plaies vaccinales ; si l’individu est herpétique, on peut voir survenir de l’eczéma, de l’impétigo, etc., etc.

En se servant de lymphe limpide cueillie sur un vaccinifère sain, en employant les précautions d’une rigoureuse antisepsie pendant l’opération et en protégeant ensuite la région vaccinée, on préviendra la plupart des accidents signalés. Lorsqu’on vaccine un sujet atteint de syphilis, on doit veiller à ne pas la communiquer au vaccinifère ou à ne pas infecter la provision de lymphe vaccinale : pour cela, le vaccin ne sera pas recueilli directement avec la lancette sur le bras du vaccinifère ou dans le verre de montre qui conduit la lymphe animale, mais sur une plaque de verre intermédiaire, et l’on désinfectera énergiquement l’instrument après l’opération.

L’emploi d’un virus animal, bien pur, est une garantie considérable de sécurité ; cependant Eichstedt et d’autres vaccinateurs allemands ont observé à la suite de l’usage d’un électuaire vaccinal à la glycérine des épidémies d’éruptions impétigineuses avec quelques cas de mort.