I. — Du massage dans l’entorse

Le massage est applicable à toutes les entorses et en est le traitement le plus efficace. Nous l’étudierons ici particulièrement pour les entorses tibio- et médio-tarsiennes, les plus fréquentes, les mêmes manœuvres convenant aux autres articulations.

La méthode brusque, rapide, de Lebatard, doit être abandonnée, car elle ne donne pas de meilleurs résultats que la méthode de douceur et a l’inconvénient d’être inu- 'tilement douloureuse. La méthode de douceur décrite par Girard, en 1857, est de beaucoup préférable.

Lorsque le patient est assis, l’opérateur s’assied en face de lui et saisit le pied malade qu’il pose sur ses

DU MASSAGE

genoux préalablement garnis d’une serviette ; si le patient est couché, on attire légèrement hors du lit l’extrémité inférieure du membre malade. Les téguments bien lubrifiés avec de l’huile ordinaire ou camphrée ou avec de la gl}'^cérine, on exécute tout d’abord avec la pulpe des doigts réunis, un peu plus tard avec la paume de la main (une main succédant à l’autre sans interruption), des frôlements ou effleurements qui, commencés à la base des orteils, passent sur le dos du pied et ensuite sur les faces antérieure, latérales et postérieure de l’articulation, en remontant vers le tiers inférieur de la jambe, c’est-à-dire, au-dessus du gonflement et des parties douloureuses. Ces effleurements, de même que les manœuvres suivantes, seront toujours dirigés des orteils vers la racine du membre, en insistant plus longtemps sur les endroits les plus douloureux ; ils ne doivent pas occasionner de douleur et ont pour but d’insensibiliser progressivement les parties sensibles pour les habituer à des manœuvres plus énergiques. On augmente progressivement la force de ces passes légères ou frôlements exécutés d’abord avec les doigts, puis en y joignant l’action des deux pouces, de manière à arriver, après 10 ou 12 minutes, aux véritables frictions et pressions, à mesure que la sensibilité diminue. On n’oubliera pas de lubrifier de temps à autre les doigts et la région avec de l’huile, pour éviter d’excorier les téguments. Ces frictions doivent suivre soigneusement les tendons et les muscles et contourner les gouttières rétro-malléolaires. « A certains moments, on sent sous les doigts comme de petites nodosités plus ou moins volumineuses, fixes d’abord, mobiles ensuite, dont le sujet a conscience et qui donnent une impression de douleur quand on les presse un peu vivement. Il faut passer les doigts avec persistance sur elles en ayant soin de le faire assez légèrement pour ne pas faire souffrir le patient, et cependant il faut les mobiliser peu à peu pour les chasser tout doucement ensuite jusqu’aux portions charnues des muscles extenseurs des orteils et du tibial antérieur » (Bérenger-Féraud).

Après 10 à 12 minutes de ces frictions de plus en plus énergiques, on passe aux pressions exercées avec toute

OPERATIONS DE PETITE CHIRURGIE

la main, en même temps qu’on pratique un véritable pétrissage et la malaxation de toutes les parties molles ; au moyen de la main droite embrassant circulairement l’articulation on fait un pétrissage concentrique de cette articulation en froissant et comprimant les parties entre les doigts. On fait exécuter ensuite quelques mouvements aux diverses articulations du pied en les mobilisant successivement et progressivement. Le plus souvent le blessé peut alors marcher sans grande douleur, mais il faut lui ordonner le repos.

La durée de ces manœuvres doit être de trois quarts d’heure environ pour un premier massage. On a beaucoup discuté sur cette durée, que certains chirurgiens ont conseillé de prolonger de 1 heure à 3 heures : c’est rendre le massage inaccessible à la majorité des praticiens, et du reste, ce laps de temps n’est pas nécessaire, à moins d’entorses graves avec gonflement considérable. On répété la manœuvre le soir pendant 25 à 30 minutes, si l’on a fait le premier massage le matin, et les jours suivants une fois pendant la même durée ; 4 à 5 séances au plus sont suffisantes.

Le massage terminé, on le fait suivre d’une douche froide d’une durée de 5 minutes et on applique comme moyen de contention le bandage en 8 de Baudens (voy. p. 209) en le serrant modérément, car le gonflement se reproduit peu à peu. Bérenger-Féraud a conseillé de faire marcher le sujet dans la limite du possible et de ne le laisser couché que si les mouvements sont trop douloureux ; la durée de la maladie serait ainsi sensiblement abrégée. Cette pratique ne nous paraît pas applicable aux degrés élevés de l’entorse. Du reste, il ne faut pas exagérer les excellents résultats attribués au massage ; il est supérieur à toutes les autres méthodes de traitement, y compris l’immobilisation par les appareils inamovibles ; mais dans les entorses graves, avec arrachements ligamenteux, nous avons pu constater, après l’avoir consciencieusement exécuté, que pendant quelques semaines les tissus péri-articulaires s’œdématiaient le soir si le malade fatiguait dans le courant de la journée ; dans ces cas graves, il faut appliquer dès le quatrième ou cinquième jour, lorsque le massage a donné

DU MASSAGE

tout ce qu’il pouvait dans cette période aiguë, un appareil inamovible qu’on laissera en place une dizaine de jours pour lui faire succéder de nouveau le massage et des douches simples ou sulfureuses si c’est nécessaire.

IL — massage dans les fractures.

J. Lucas-Championnière a fait de l’emploi du massage dans les fractures une véritable méthode de traitement dont il a posé les règles et les indications. Nous empruntons la plupart des éléments de ce paragraphe à son ouvrage sur le traitement des fractures par le massage et la mobilisation. Les conclusions de ce chirurgien n’ont pas toutes été acceptées, surtout celles qui ont trait aux fractures cliaphysaires. Nous limiterons notre description aux fractures des épiphyses.

Lucas-Championnière pose d’abord en principe qu’une certaine somme de mobilité déterminée par une mobilisation méthodique est favorable à la réparation d’une fracture et à la formation du cal, et que le massage contribue à déterminer une mobilisation favorable à cette réparation ; que, même dans les fractures ouvertes, l’état aseptique et la mobilisation méthodi(}ue sont les conditions fondamentales de la réparation. La dose de mouvement utile est variable suivant la fracture ; le mouvement ne doit pas amener de déplacement nouveau ou produire de lésions nouvelles.

Comme contre-indications : extrême mobilité des fragments, déplacements étendus susceptibles de se reproduire, et épanchements sanguins considérables qui distendent la peau et peuvent amener un éclatement du foyer.

Les fractures à foyer peu mobile, à déplacement médiocre, devront être traitées par le massage. Dans celles qui sont au voisinage d’une articulation, ou comprennent une articulation, le massage et la mobilisation trouvent leur indication la plus formelle.

Le massage, moins nécessaire pour les jeunes sujets, est absolument indispensable à mesure que l’âge avance.

Lucas-Championnière divise les fractures en quatre classes au point de vue du massage ; 1° fractures à traiter immédiatement par le massage sans jamais appliquer d’appareils; ce sont les fractures à déplacements peu marqués ou peu gênants pour les fonctions, fractures au voisinage des articulations; 2® fractures à traiter par le massage immédiatement, mais application d’un appareil :

OPÉRATIONS DE PETITE GIIIRüRGIE

ce sont des fractures qui ont de la tendance au déplacement (col de l’humérus, col du fémur) ; 3'^ fractures à déplacement lent ; ici il faut appliquer un appareil qu’on retire de temps en temps pour masser, en ayant soin d’immobiliser exactement le membre pendant le massage : ainsi, dans certaines fractures du corps du fémur, un aide immobilisera bien la jambe et le pied, et le chirurgien évitera de provoquer des mouvements dans le foyer; cette catégorie demande beaucoup de délicatesse au sujet de la décision à prendre pour le massage qui, appliqué intempestivement, pourrait avoir de sérieuses conséquences ; 40 fractures avec tendance à un déplacement facile et considérable; on immobilisera immédiatement, et cela pendant 8 à 10 jours, puis on traitera uniquement la fracture par le massage.

Le massage doit être exécuté avec une douceur soutenue. Son but est la disparition de la douleur, l’anesthésie de la région, la résorption rapide des ecchymoses, la conservation de la vitalité du membre; il empêche l’œdème secondaire, les troubles trophiques, etc.

Le massage dans les fractures comprend non seulement les manœuvres de malaxation méthodique, mais aussi l’ensemble des mouvements provoqués.

Le membre à masser sera bien fixé, soit sur un coussin de sable, soit par les mains d’un aide ou l’une des mains du chirurgien suivant la région siège de la fracture. Le foyer ne doit pas être l’objet de pressions directes. Les manœuvres consistent en une série de pressions exercéees avec les doigts ou la main entière, toujours dirigées suivant la direction des fibres musculaires et le cours du sang veineux, c’est-à-dire suivant l’axe du membre : d’abord pressions longitudinales progressivement plus énergiques et dépassant de beaucoup le foyer de la fracture; puis pressions larges, en bracelet à pleine main, également à marche ascendante. Les premières manœuvres seront extrêmement douces; le massage doit être indolore. La répétition patiente d’un même mouvement joue un rôle capital.

Une séance par jour, d’une durée de 25 à 30 minutes, est suffisante. On la complète par des mouvements méthodiquements imprimés, sans secousse, aux articulations

DU xMASSAGE

éloignées. Ensuite pour les fractures sans tendance au déplacement, mettre une simple bande de flanelle; pour les fractures susceptibles de se déplacer, appliquer un appareil de contention qui sera abandonné dès que le membre est reconnu solide.

Dans la fracture classique de l'exlrémité inférieure du radius, si le déplacement n’est pas très important, masser immédiatement en respectant le foyer de la fracture et l’apophyse styloïde du cubitus souvent arrachée, et prêter une grande attention aux gaines synoviales et à l'articulation du poignet sur lesquelles le massage doit insister; étendre le massage aux doigts, à l’avant-bras et même au coude.

Opérer surtout avec le pouce et l’extrémité des doigts qui doivent pénétrer entre les os. Puis, mouvements provoqués des articulations en évitant le renversement de la main en arrière. Ensuite, simple bande de flanelle et écharpe. La durée moyenne du traitement est de 15 jours avec 8 ou 10 séances. S’il y a un grand déplacement et de la mobilité, faire d’abord une séance de massage, appliquer un appareil plâtré qu’on retire au bout de 8 jours pour reprendre le massage, sauf à réappliquer l’appareil si l’on craint de voir la déformation se reproduire ; mais il faut savoir qu’une partie de la déformation persiste quand même. Le sujet se servira de sa main le plus rapidement possible.

Dans les fractures de Vextrémité inférieure de Vhumérus chez les jeunes enfants, s’il y a en même temps pseudoluxation du coude en arrière, il faut d’abord réduire sous le chloroforme; on masse ensuite légèrement, car chez l’enfant les pressions énergiques profondes doivent être ^évitées et l’on doit se borner à des passes légères et répétées. Après le massage on met pendant une huitaine de jours un appareil contentif, auquel on fait succéder un appareil inamovible peu serré permettant des mouvements modérés mais mettant à l’abri des mouvements intempestifs. On insistera surtout sur les mouvements d’extension, en fixant le foyer de la fracture avec une main.

Chez l’adulte, dans cette variété de fracture, on applique, après réduction, une gouttière plâtrée, puis l’on

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

commence le massage vers le cinquième ou le sixième jour et l’on se borne à placer après chaque séance un simple bandage roulé. Pour opérer le massage, on fixe le coude avec la main gauche en tirant un peu en bas ; la main droite masse d’abord soit avec le pouce, soit avec les extrémités des doigts, avec beaucoup de persévérance au début, ensuite on exécute des pressions circulaires avec une main ou avec les deux mains en remontant le long du membre. Enfin, l’on fait des mouvements provoqués sans oublier la supination et la pronation. L’immo bili sation par un appareil ne durera que quelques jours.

Dans les fractures de l’extrémité articulaire de l'humérus ou fractures du coude, le massage et les mouvements devront être pratiqués hâtivement dès le début, car l’avenir des mouvements est très menacé. Le coude sera appliqué sur un coussin par sa partie postérieure, l’avant-bras et le bras fixés par un aide, tout au moins pendant la. première séance. Les pressions seront prolongées, répétées dans le même sens. Quand elles auront donné tout leur résultat, faire exécuter tous les mouvements sans force et sans provoquer de douleur. Puis une simple bande, et le coude placé sur un coussin élevé ; après quelques jours, une simple écharpe.

Dans les fractures de Volécrâne, si l’on ne peut suturer, le massage et les mouvements exécutés dès le début donneront des suites plus satisfaisantes que les appareils. Dans l’intervalle des séances, une simple bande et le membre sur un coussin ; quand le malade se lève, une écharpe.

Dans les fractures du col anatomique V arrachement

des tubérosités, on fait du massage, à séances d’abord prolongées, avec le pouce et l’extrémité de la main tout entière. La fixation du foyer de fracture est inutile. Dès les premiers jours, on fera exécuter des mouvements de circumduction, d’élévation, d’abduction ; le sujet sera invité particulièrement à exécuter le mouvement qui consiste à écarter le bras du tronc pour éviter la parésie du deltoïde. On supprimera l’écharpe trois jours après la fracture ; si le sujet est-fatigué, il prendra point d’appui sur un pli des vêtements, du gilet.

Dans les fractures du col chirurgical et dans celles voisines

DU MASSAGE

de cette région, si la fracture est grave, avec déformation et déplacement du fragment inférieur en dehors, on chloroformise pour réduire et l’on masse, ensuite, sans réveiller le patient; après la séance, écharpe de Mayor ramenant le coude en avant, avec un coussin moyen dans l’aisselle. En 4 à 5 jours, l’accolement des fragments est assez solide pour que l’on puisse commencer le massage quotidien après lequel on replace le membre dans l’appareil précédent jusque vers le douzième jour, et alors on se borne à l’écharpe. Si la fracture est sans grande déformation ni déplacement, le massage sera fait immédiatement et suivi de l’application d’une simple écharpe, parfois avec application d’un petit coussin dans l’aisselle.

Pour immobiliser le foyer de ces fractures pendant le massage, glisser la main gauche dans l’aisselle immédiatement derrière le foyer de la fracture et masser de la main droite, en remontant; les pressions commencées au-dessous de la région deltoïdienne remontentjlargement au-dessus de l’épaule. Les manœuvres de massage doivent être très larges, très étendues, ne négliger aucun muscle du moignon de l’épaule; agir avec laface palmaire des quatre derniers doigts ramenés les uns près des autres, puis pression avec toute la main quelques jours plus tard. Les mouvements seront commencés dès les premiers jours, mais on évitera les mouvements de circumduction et on ne fera qu’avec une grande prudence ceux d’abduction et de rotation qui pourraient produire des déplacements étendus.

Dans les fractures de la clavicule, en particulier à sa partie moyenne, on massera le malade assis, tandis qu’il fixe, sur la cuisse, au début de la manœuvre, la main du côté blessé avec l’autre main. Après avoir étalé de la poudre de talc sur la région fracturée, on commence par masser l’os avec les deux pouces ou les deux premiers doigts, en pratiquant au-dessus et au-dessous de lui, à 2 centimètres de chaque bord et parallèlement à eux, des pressions très douces, d’abord lentes, puis plus rapides, en se méfiant du foyer de fracture et en allant de dehors en d edans. On masse ensuile les muscles de l’épaule (grand pectoral, grand dorsal, sus et sous-épineux, muscle rond,

PETITE CHIRURGIE, 6® 6dU.

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le trapèze, le sterno-cléido-mastoïdien) et en première ligne le deltoïde sur ses divers faisceaux. On ne négligera pas, en terminant la séance, de masser rapidement le biceps et le triceps brachial. On fait exécuter ensuite quelques mouvements passifs à l’épaule, mais on ne pratiquera la rotation externe que vers le 8® jour et la rotation interne vers le 12® jour, sans jamais dépasser la douleur. Après les séances, on applique une écharpe telle que celle de Mayor. Dès les premiers jours, le blessé pourra exécuter quelques mouvements actifs.

On a également obtenu de bons résultats du massage dans les fractures de l’omoplate, de la rotule (Metzger et Tilanus), du col du fémur (celle-ci doit être mobilisée de bonne heure surtout chez les vieillards qu’il faut faire marcher hâtivement; le massage sera fait avec prudence).

Pour les fractures de r extrémité inférieure du péroné^ appliquer les règles données pour l’entorse. Eviter le foyer de la fracture et masser des orteils jusqu’au genou; une bande roulée formera tout l’appareil; caler le membre dans le lit si la sensibilité est trop vive. S’il y a tendance au renversement du pied en dehors et au déplacement, faire d’abord une séance de massage puis appliquer un appareil inamovible, qu’on retire du cinquième au huitième jour pour le remplacer par un appareil amovible et faire alors des séances de massage journalières. En générai, défendre la marche jusque vers le quinzième jour.

Les fractures bi-malléolaires sontde celles qui donnent les meilleurs résultats parle massage. On le combinera avec la contention par une gouttière amovible. Ne pas permettre la marche avant trois semaines. S’il y avait une grande tendance au déplacement, faire une première séance de massage, ensuite appliquer un appareil inamovible pendant 8 à 10 jours et reprendre après ce laps de temps les massages quotidiens, avec appareil léger et amovible.