VI. JLccidents opératoires et complications du tubage

I. Accidents opératoires du tubage. — Lésions du larynx, en particulier du vestibule et des cordes vocales (Variot) pendant l’introduction ou l’extraction du tube ; fausses routes intralaryngées, surtout par pénétration dans les ventricules (Rist et Bensaude), qui ont pour conséquences une inflammation phlegmoneuse péri-laryngée et nécessitent la trachéotomie immédiate. Enfoncement d’un tube mal choisi au-dessous des cordes vocales et sa pénétration dans les bronches (trachéotomie immédiate).

II. Complications du tubage. — Elles sont soit immédiates, soit consécutives.

a. Complications immédiates.. — Ce sont la syncope, l’asphyxie par apnée, par refoulement dans la trachée d'une fausse membrane volumineuse, ou par obstruction d’emblée du tube par une fausse membrane ou des mucosités; on combattra l’asphyxie par l’inhalation d’huile mentholée ou bien par le retrait du tube, la respiration artificielle, et, en dernière ressource, par la trachéotomie.

b. Complications consécutives. — 1° La plus fréquente est la difficulté de l’alimentation, et surtout de la déglutition des 'liquides ; on emploiera, pour la combattre, l’alimentation parles

pâtes, ou bien on alimentera le petit malade, suivant la méthode américaine, la tête pendant en avant sur le bord du lit. ou enfin, en cas d’urgence, à l’aide de la sonde œsophagienne introduite par une narine.

2» Persistance de la fièvre pendant toute la durée de la présence dü tube.

3® Complications broncho-pulmonaires .

4» Obstruction du tube, brusque ou lente. Le danger de cette obstruction exige une surveillance rigoureuse et constante. L’obstruction brusque, rare avec les tubes, longs, est due à la pénétration d’une fausse membrane ; si elle se produit, on essaiera de provoquer le réflexe de la toux par aspersion d’eau froide sur le corps de l’enfant, par l’irrigation de la gorge, par la mise de la tête en bas, mais, le plus souvent, si le tube n’est pas expulsé spontanément, il faut détuber et retuber ensuite. L’obstruction lente, par accumulation des sécrétions, est impossible si le malade est bien surveillé (Bonain), et si on entretient.

TUBAGE DU LARYNX

autour de lui, une atmosphère saturée de vapeur d’eau : si elle se produit, faire ingurgiter un peu de rhum, de grog, ou pratiquer une injection intra-laryngée d’huile mentholée, pour provoquer la toux ; si on échoue, détuber.

Le rejet du tube, ou détubage spontané, est dû soit à la disproportion entre le calibre du tube et la largeur du larynx, soit à son obstruction par des mucosités ou des fausses membranes. Il est parfois un indice de guérison et s’observe plus fréquemment avec le tube court. Cet accident, même dans la clientèle privée, est peu grave immédiatement dans l’immense majorité des cas, car si la sténose se reproduit, c’est lentement de quatre à seize heures après le rejet du tube (Jacques, de Marseille), et le médecin a presque toujours le temps d’arriver. Au lieu d’être rejeté à l’extérieur, le tube est parfois dégluti ; si donc on ne le trouve pas dans le lit, on s’assure, par la palpation du larynx ou par le toucher pharyngien, qu’il a disparu ; le tube dégluti est évacué avec les selles au bout de 2 à 3 jours.

6“ Après le détubage, il y a une aphonie tantôt éphémère, tantôt, et le plus souvent, persistante pendant deux ou trois semaines.

7« Des ulcérations, dues à la pression trop forte du tube, soit vestibulaires, soit sous-glottiques. occupant toujours la paroi antérieure de la trachée au point de contact du tube, peuvent entraîner à leur suite la sténose du larynx. Elles sont exceptionnelles avec les tubes courts, et s’observent alors seulement s’il y a un spasme laryngé persistant.

Parmi les complications énumérées ci-dessus, l’obstruction et l’expulsion spontanée du tube ont entraîné, en France, un assez grand nombre d’opérateurs, en particulier aux débuts de l’application de la méthode, à rejeter l’emploi du tubage dans la clientèle privée, à moins d’avoir auprès du malade un interne au courant du tubage. Se basant sur l’exemple des Américains, qui tubent aussi bien en clientèle qu’à l’hôpital, Jacques et Bonain ont démontré, par leur expérience personnelle, que l’intubation était toujours possible dans la clientèle sous la condition d’une .surveillance constante des parents, ou d’une garde intelligente et de l’obligation pour le médecin de se tenir jour et nuit à la disposition du malade de manière à se rendre auprès de lui en moins d’une heure.

§. 2. Tubage du larynx chez l’adulte.

Le tubage du larynx, chez l’adulte, a des indications tout à fait spéciales, dont les principales sont les sténoses aiguës de causes diverses du larynx ou de la partie supé-

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

rieure de la trachée, le spasme de la glotte, les plaies et les fractures du larynx, ses brûlures, Tœdème laryngé, les sténoses chroniques à l’exception de celles dues à la tuberculose, au cancer, aux papillomes.

Cette question du tubage chez l’adulte a élé très bien étudiée par Sargnon {thèse de Lyon, 1899).

I. Instrumentation. — Les modèles de tubes sont nombreux (O’Dwyer, Lefferts, Kilian, Sargnon, Massei, etc.). Les tubes du modèle O’üwyer-Lefferts sont, non pas elliptiques comme pour l’enfant, mais cylindriques.

Ceux en ébonite sont les meilleurs, en raison de la longue durée probable de leur séjour intra-laryngé; trois dimensions sont suffisantes. On choisira un tube d’un calibre proportionné à la sténose.

Dans leur ensemble, l’instrumentation et les préparatifs sont les mêmes que pour l’enfant. On devra aussi toujours préparer l’outillage nécessaire à la trachéotomie.

IL Teehnique. — Le tubage du larynx de l’adulte est une opération délicate, plus difficile que chez l’enfant, car le larynx, bas situé, surtout chez l’homme, n’est pas accessible à tous les index.

On intube soit avec l’index, soit sous le contrôle du miroir laryngien. On facilitera l’opération par l’anesthésie locale à la cocaïne.

a. Intubation avec Vindex. — Elle s’exécute comme chez l’enfant. Il suffit, pour la pratiquer, que l’index de l’opérateur soit assez long pour aller relever et maintenir l’épiglotte. On a, sous l’index, la sensation d’un ressaut très net lors du passage du renflement dans l’anneau cricoïdien ou dans la sténose.

b. Intubation sous le contrôle du miroir laryngien. — On la pratique comme toute opération endo-laryngée. Ce procédé n’est à la portée que d’un médecin déjà exercé à la laryngoscopie.

Le patient tiendra sa langue lui-mème ou bien on la fera tenir par un aide. L’introducteur sera tenu bien exactement sur la ligne médiane.

La manœuvre est ainsi décrite par Sargnon : dès que le tube a pénétré aussi complètement que possible dans le conduit aérien, au moment où le mandrin sera sur le point d’ètre libéré et extrait, on abandonne le

TUBAGE DU LARYNX

miroir laryngien et on porte vivement l'index gauche sur la tête du tube pour le maintenir en place et l’enfoncer complètement par une pression assez forte; si l’on obtient la sensation de ressaut, le tubage est bien fait. Si le doigt est trop court, on se servira d’une sonde d’acier à épaulement qu’on engage dans le tube pour opérer la pression nécessaire.

Sargnon et Gangolphe conseillent de laisser le fil à demeure; on le fixe alors autour de l’oreille gauche. Si on ne juge pas à propos de conserver le fil, on l’enlèvera seulement lorsqu’on sera sùr que le tube est bien fixé et qu’il résiste aux efforts de toux et d’expectoration.

Le détubage s’opère soit à l’aide du fil s’il a été conservé, soit avec l’extracteur et alors de préférence sous le contrôle du miroir laryngien.

Il peut être nécessaire de se servir d’un extracteur spécial, tel que celui de Garel dont la courbure se rapproche de celle des pinces œsophagiennes.

Les accidents et les complications sont les mêmes que chez l’enfant, mais la gravité en est en général beaucoup moindre.