III. Soius consécutifs au tubage

La surveillance de l’intubé doit être rigoureuse, surtout pendant les deux premiers jours, en raison du danger de l’obstruction du tube dans le croup, qui nécessite un détubage immédiat et souvent un détubage consécutif. Cependant cette obstruction est moins fréquente depuis la sérothérapie. La respiration ne doit pas s’entendre ; dès qu’on l’entend, c’est qu’il y a quelque chose dans le tube et il faut alors provoquer une expiration énergique (Bonain). Du reste, le médecin ne doit quitter le malade ([u’au bout d’une heure environ, lorsqu’il s’est assuré que la respiration se fait bien et que le tube tient en place. Une atmosphère humide doit régner dans la chambre ; on l’obtient par la pulvérisation d’eau chaude ou la vapo-

Fig. 556. — Extracteur du tube de Froin.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

risatioii. Il est bon de prescrire des antispasmodiques (antipyrine^, bromure de potassium, codéine).

lY. Détabage on ex.tiibation. Retnbage.

Chez l’enfant, l’extraction du tube se fera au bout de 48 heures pour un premier tubage (Degùy), plutôt dans le faux croup ; on y procédera de préférence le matin ou tout au moins entre deux repas. Bonain laisse le tube pendant trois jours, soit 72 heures après la première injection de*sérum, car les fausses membranes sont alors complètement détachées.

Avant de procéder à l’extraction, il sera bon, conseille Bonain, de préparer un tube de même numéro que celui placé dans le larynx et de l’ajuster sur l’introducteur ; mais, dans l'immense majorité des cas, on aura le temps de-nettoyer le tube extrait et de le munir d’un fil.

Les procédés de détubage sont les suivants : trac-

tion sur le fil ; 2*^ extraction par les instruments ; 3^^ énucléation par le procédé de Bayeux ; 4*^ extraction par le procédé de Rabot.

Détubage par traction sur le fil. — Dans les Cas, rares du reste, où l’on aura laissé à demeure le fil du tube, il n’y a qu’à le tirer avec précaution pour amener le tube au dehors.

2° Extraction par les instruments. — L’emploi de l’extracteur convient surtout pour les tubes longs d’O’Dwyer, très rarement pour les tubes courts qu’on énuclée ou extrait facilement par les procédés de Bayeux et de Rabot. L’extraction instrumentale est plus difficile que le tubage.

L’enfant est emmailloté et immobilisé comme pour le tubage, la tête un peu penchée en avant. L’ouvre-bouche est mis en place. On saisit l’extracteur de la main droite, le pouce en dessus. Avec l’index gauche, on va, sur l’orifice du larynx, à la recherche de la tète du tube, plus particulièrement de son rebord postérieur, en déprimant fortement la langue. Le long de l’index ainsi placé, on fait glisser avec douceur le bec fermé de l’extracteur, et quand il arrive au contact de la pulpe de l’index, ce dernier s’efface latéralement et l’extracteur, le bec dirigé un

TÛBAGE DU LARYNX

peu en bas et en arrière, pénètre de lui-même dans la lumière du tube, dans lequel on l’enfonce aussi bas que possible pour éviter le dérapage ; on évite de l’engager entre le tube et l’épiglotte. On ouvre alors les mors de l’instrument pour la prise et on retire avec précaution l’appareil et le tube ; Josias a recommandé d’accompagner avec l’index gauche l’extrémité inférieure du tube pour l’empêcher de retomber dans le pharynx en cas de dérapage. Si le larynx est bas situé, si l’enfant a des accès de toux, ou fait des mouvements de déglutition, Deguy et Weill conseillent de fixer le larynx sur le tube avec le pouce gauche, appuyant sans trop de force audessous du cricoïde, au niveau de l’extrémité inférieure du tube.

L’extracteur mal tenu, mal manœuvré, trop appuyé sur un tube trop étroit, peut le refouler dans les voies aériennes, ce qui exigera une trachéotomie immédiate.

3^^ Enucléation par le procédé de Bayeux. — Ce procédé réussit le plus souvent avec les tubes courts et chez les enfants âgés de trois ans au plus, qui ont la trachée souple et dépressible ; cependant, Avendano recule la limite jusqü’à cinq ans. 11 est facile à exécuter et est à la portée d’ùne garde-malade bien dressée.

L’enfant, emmailloté, ayant le cou libre, sera assis sur les genoux d’un aide, qui saisit ses deux bras aussi près que possible des épaules, qu’il porte en arrière, tandis qu’il maintient les jambes entre les siennes et incline sensiblement le corps en avant. L’opérateur, assis en face, saisit de la main gauche largement ouverte la tète de l’enfant, le pouce sur le front, les doigts à l’occiput, et la renverse autant que possible en arrière ; il enserre le cou de l’enfant de la main droite, dont le pouce, placé en avant, va à la recherche du tubercule du cartilage cricoïde, et après l’avoir trouvé, descend un peu au-dessous de lui pour se placer exactement sur l’extrémité du tube qui, comme ceux de Sevestre, correspond environ au deuxième anneau de la trachée. A ce moment, la pulpe du pouce exerce, par toute sa surface et sans brutalité, une pression profonde à ce niveau, tandis qu’en même temps la main gauche ramène brusquement la tête en, avant et qu’on commande à l’enfant de cracher, s’il est

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

en âge de comprendre. Le point essentiel est de n’exercer la pression qu’au moment précis de l’abaissement de la tête en avant. Le tube est alors rejeté sur le tablier de l’opérateur ou dans la cuvette placée sur ses genoux.

S’il s’agit de tubes longs, Deguy et B. Weill recommandent de limiter, dans le second temps, la flexion de la tète en se bornant à la ramener dans l’attitude normale, droite ; si l'enfant ne crache point son tube spontanément, on va le cueillir dans le pharynx soit au doigt, soit à la pince.

Si la première tentative ne réussit pas, on en fait une autre méthodiquement et par temps successifs. L’échec est presque toujours dû à l’insuffisance de l’extension primitive de la tète, ou encore à ce que la pression du pouce n’a pas été exactement antéro-postérieure, que la trachée s’est échappée, déplacée : parfois, l’échec provient de l’altération de la face externe du tube. En cas d’insuccès, on recourra soit au procédé de Rabot, soit à l’extraction instrumentale.

4° Procédé de Rabot. — Ce procédé comprend une manœuvre digitale interne et une manœuvre digitale externe combinées. Son exécution n’est pas brillante, car l’enfant se cyanose; mais, d’après Sargnon, elle réussit toujours.

L’enfant est couché transversalement sur les genoux d’un aide, la tète renversée, tombant par son propre poids en dehors du genou droit de l’aide, et ses mains sont tenues immobilisées ; l’opérateur met l’ouvre-bouche et se tient à la droite du patient : avec la main droite, plus particulièrement avec le pouce et l’index, il immobilise le larynx en appuyant sur les grandes cornes de l’os hyoïde et en le refoulant aussi haut que possible ; il introduit l’index gauche dans le pharynx, sous la tête du tube, qu’il al)orde latéralement. Le tube ainsi accroché est d’abord soulevé, puis saisi et entraîné sur la langue.

Retuhage. — Après l’extraction du tube ou après son rejet spontané, on sera dans la nécessité de procéder au retubage si la dyspnée reparaît. On retubera autant de fois qu’il sera nécessaire, chaque tube restant en place deux ou trois jours. Dans la diphtérie traitée par le sérum de Roux, il est rare que l’on soit obligé de retuber après 5 à 6 jours.

TUBAGE DU LARYNX

Y. Difficultés du tubage.

Les unes proviennent de l’enfant, les autres sont propres à l’opérateur.

Les difficultés provenant du côté du malade sont les suivantes -..indocilité, angine intense, amygdales volumineuses qui feront souvent préférer la trachéotomie ; le déplacement latéral du larynx par une adénopathie volumineuse : un spasme incoercible qui rejette les tubes courts, nécessitera l’emploi d’un tube long. Chez l’enfant âgé de plus de sept ans, l’entrée du larynx est parfois si bas située (cette difficulté se retrouve très souvent chez l’adulte), que le doigt peut à peine l’atteindre; dans ce cas, on tâchera d’élever le larynx en faisant tirer sur la langue par un aide.

Une direction vicieuse du larynx peut occasionner ce que Escat a appelé « le faux engagement » du tube, dont il a décrit trois sortes : 1° l’extrémité inférieure du tube vient heurter contre la paroi postérieure du larynx, sur la face interne du chaton cricoïdien, par abaissement exagéré du manche de l’instrument ; au-dessus de l’âge de 3 ans, ce fait n’existe plus ; 2° engagement du tube dans l’espace intercricothyroïdlen, audessous de la commissure vocale antérieure et, si on force, on fait une perforation ou une fausse route ; 3“ engagement dans un des ventricules du larynx par déviation hors du plan sagittal du conduit laryngo-trachéal lui-même, d’où amorce de fausse route. Il a conseillé, pour remédier à ces difficultés, les deux manœuvres externes suivantes qui ont pour but de ramener Taxe dévié accidentellement du conduit laryngo-trachéal sur le prolongement de celui du tube correctement placé. 1° le tube étant engagé dans le larynx de un à deux centimètres ne peut pénétrer plus loin : l’opérateur le. maintient bien exactement dans cette position avec l’introducteur tenu de la main droite, retire sa main gauche du pharynx et vient avec le pouce de cette main, placée dans une position analogue à celle de l’énucléation, exercer une pression sur fespace intercricothyroïdien pour écraser, réduire fangle formé par le tube et Taxe du conduit aérien. Cette manœuvre réussira dans l’engagement intercricothyroidien et, dans ce cas, le tube s’engage seul sous la douce pression de fapplicateur; 2“ dans la deuxième manœuvre, dirigée contre rengagement ventriculaire, la main gauche vient saisir le larynx entre le pouce et l’index et imprime au conduit des mouvements de latéralité. Ces deux manœuvres se succéderont, en cas d’insuccès de la première.

Les difficultés qui viennent du côté de l’opérateur sont géné-

OPERATIONS DE PETITE CHIRURGIE

râlement dues à son inexpérience : choix d’un tube trop petit cjui est expulsé de suite, ou d’un tube trop gros cpii ne pénètre pas ; mauvaise tenue de l’introducteur qui va faire glisser le tube dans l’œsophage où parfois on le laisse, croyant l’avoir bien placé, mais la persistance de la dyspnée révélera l’erreur.