CHAPITRE VI

MÉCAiNIQUE DE l'eXGRÉTION URINAIRE.

L'urine, sécrétée conlinuellement par les reins, arrive dans l'uretère et, sous l'influence de la vis à tergo, autrement dit de la pression de sécrétion, coule des uretères dans la vessie, qui se laisse dilater peu à peu. Si sur un animal on ouvre la vessie pour mettre à nu les orifices des uretères, ou si on les examine chez l'homme dans les cas d'extrophie vésicale, où cette paroi de la vessie est à nu, on voit que l'urine s'écoule goutte à goutte à intervalles réguliers (trois quarts de minute environ). La contractilité de l'uretère aide cette progression de l'urine, surtout quand la vessie déjà distendue tend à accoler les parois de l'uretère au moment de son passage oiîlique à travers les parois vésicales. Les contractions de l'uretère se propagent, de haut en bas, avec une vitesse de 20 à 30 millimètres par seconde et, d'après Engelmann, seraient tout à fait indépendantes du système nerveux.

La vessie se dilate peu à peu, à mesure que l'urine arrive par les uretères, tout en conservant sa forme globuleuse. Cette dilatation a pour conditions l'occlusion des orifices des uretères et l'occlusion de l'orifice uréthral. L'occlusion des orifices des uretères est due à l'accolement pur et simple de leurs parois au moment où ces conduits traversent obliquement la paroi vésicale. Le mode d'occlusion du côté de l'urèthre a été très controversé. Tant que la pression de l'urine dans la vessie ne dépasse pas une certaine limite, cette occlusion est involontaire et inconscienle. Son siège est dans la région prostatique; c'est là que se trouve l'obstacle à la sortie de l'urine et non, comme on l'a cru, dans la région membraneuse. En efi"et, si, sur le cadavre, on introduit une sonde dans l'urèthre, tant que la sonde est dans la partie membraneuse il n'y a pas d'écoulement d'urine; elle s'écoule dès que la sonde arrive dans la partie prostatique; et, du reste, l'expérience chirurgicale montre que l'urine est conservée dans la vessie après l'incision de la partie membraneuse dans l'uréthrotomie externe. L'incision de la prostate, au contraire, est suivie d'une incontinence d'urine. Cette occlusion ne peut, par conséquent, être due aux fibres circulaires de l'orifice uréthral de la vessie, au prétendu sphincter vésical.

Quel est maintenant l'agent de cette occlusion prostatique? Deux conditions entrent en jeu : l'élasticité de la prostate, d'abord, et c'est elle qui maintient l'urine dans la vessie après la mort et qui s'oppose même à sa sortie, quand on presse sur la vessie d'une façon modérée; puis, en seconde ligne, les fibres musculaires de cette région qui constituent un véritable sphincter. Chez la femme, où la prostate n'existe pas, c'est ce sphincter qui, seul avec le' tissu élastique périuréthral, s'oppose à la sortie de l'urine; aussi faut-il une pression bien moindre pour en amener l'expulsion.

Pendant son séjour dans la vessie, l'urine subirait certaines modifications sur lesquelles les auteurs sont loin de s'accorder; suivant les uns, elle de-

PHYSIOLOGIE DU MOUVEMENT. '^^-^ viendrait plus concentrée (Kaupp) ; suivant d'autres, au contraire, elle absorberait de l'eau et perdrait un peu d'urée qui serait reprise par le sang (Treskin). D'après Edlefsen, l'urine, à mesure de son arrivée dans la vessie, se répartirait par couches de densité croissante en allant de haut en bas et, par conséquent, les parties émises les premières dans la miction seraient les plus denses.

Quand la vessie a acquis un certain degré de distension, ses nerfs sensitifs sont excités, et il se produit par action réflexe des contractions des fibres musculaires vésicales [detrusor urinœ) qui chassent quelques gouttes d'urine dans la partie prostatique de l'urèthre; nous éprouvons alors une sensation particulirre : le besoin d'uriner, à laquelle nous pouvons céder et contre laquelle nous pouvons lutter. Dans ce dernier cas, les fibres striées de l'urèthre (sphincter volontaire des parties prostatique et membraneusel se contractent et refoulent l'urine dans la vessie. Puis, au bout de quelque temps, les mêmes phénomènes se reproduisent et le besoin d'uriner reparaît avec plus de violence. Lorsqu'enfin nous cédons à ce besoin, la miction se produit par le mécanisme suivant : Les fibres musculaires de la vessie se contractent, en même temps que le sphincter volontaire se relnche, et chassent peu à peu l'urine

dans l'urèthre. Kiiss admet au début de la miction un ^ 2^"^

léger effort, avec occlusion de la glotte; alors la con- /

traction seule de la vessie suffit pour expulser l'urine; l Y-"»--. "A

puis, à la fin delà miction, im nouvel effort est néces- VV \ / 4., \'; j

«aire pour chasser les dernières gouttes qui se trou- J^^!LJ'

vent dans la partie uréthrale de la vessie. Celle-ci pren- ^V^^^^^^^'^H

drait alors sous la pression des viscères abdominaux

la forme d'une cupule à concavité supérieure, comme -;:rr=:i:^<!!f

on le voit dans la figure 3oO. Cependant, chez les

, . ^ ^ . Fig- 350. — Schéma de

anmiaux, la vessie peut se vider complètement sous la miction {K\i?>%){'').

l'influence de la galvanisation, sans l'intervention des muscles abdominaux. La contraction des fibres circulaires de l'urèthre et du bulbo-caverneux achève l'expulsion de la colonne d'urine qui se trouve dans l'urèthre après la vacuité de la vessie.

Mosso et Pellacani ont étudié, à l'aide d'un appareil pléthysmographique (voir : Circulation), les mouvements de la vessie. Ils ont constaté que tout acte psychique, tout travail mental s'accompagne d'une contraction de la vessie. Tout ce qui fait contracter les vaisseaux sanguins, tout arrêt de respiration produit aussi une contraction vésicale.

Innervation. — Le centre nerveux de la miction se trouve dans la moefie lombaire ((ioltz).

Tonicité des sphincters. — La lonicité des sphincters a donné lieu aux mômes discussions que la tonicité des muscles ordinaires (voir page 515, t. 1). D'après certains auteurs, Rosenthal, v. WilUcli, etc., les sphincters n'ont pas de lonicité dépendant d'une influence nerveuse et Félasticilé seide entre en jeu pour l'oc-

(*) I. contour (le la vessie (iistenduc par l'urino ; par li-iir propre contraction, ses parois prennent successivcmeut les positions 2, 3, i, 5; puis la poussée des viscères abdominaux les refoule dans la position 6.

clusion permanente du reclum ou de l'urèllire; ils se basent surtout sur ce fait, qu'après la mort et avant l'établissement de la rigidité cadavérique, le rectum et la vessie peuveut encore supporter sans laisser écouler leur contenu une pression au moins égale à celle qu'ils supportent pendant la vie. H. Heidenbain et Colberg furent au contraire conduits par leurs expériences à admettre pendant la vie une contraction tonique involontaire et continue. Ils narcotisent un lapin, placent dans l'uretère un manomètre dont ils augmentent peu à peu la pression jusqu'à ce que les premières gouttes d'urine coulent par l'uréthre; ils tuent alors l'animal par l'acide prussique ou par bémorrhagie et constatent de nouveau la pression nécessaire pour faire paraître les premières gouttes d'urine; toujours la pression nécessaire était plus faible après la mort que pendant la vie. Ces expériences ont été répétées avec le même résultat par Gianuzzi et Naurocki et par Kupresso^v. On peut se demander maintenant si cette tonicité est réflexe ou non. D'après (Jianuzzi, elle serait de nature réllexe; après la section des racines postérieures des nerfs sacrés, il y aurait perte incomplète de l'occlusion de la vessie et du rectum. Un fait cependant qui parlerait contre le caractère réflexe de la tonicité des spbincters, c'est que dausla narcolisation qui affaiblit l'excitabililé réllexe la tonicité des sphincters n'est pas influencée.

Bibling^raphie. — 0. SoKOLOFi' et B. Luchsi.nger : Zur PlnjsioL der Ureteren (A. de Pfl., t. XXVI, 1881). — A. Mosso et P. Pellacani : Suite funzioni délia vescica (Acad. d. Liucoi. ISSI'i. — II». : Sur les fonctions de la vessie (Arch. ital. do biol., 1882). — Id. : Hicerclie fannacologiche sw/li orr/ani a fibre liscie, etc. (.Arch. p. le se. lued., t. V, 1882). — V. Clark : Some remarks on ihe anat. and physiol. of the urinary bladder, etc. (Journ. of anat., t. XVII, 188:0. — P. Pellacam -.De l'action de quelques substances sur les muscles de la vessie (Areh. ital. de biol., t. H, 1883). — K. Boun : Zur Krllik iiber den gegenivartigen Stand der Frage von den Blasenfunctionen (1). Zeit. k. Chir., t. XXV, 1886) (1).