OBSERVATIONS GÉNÉRALES ET SPÉCIALES SUR L’APPLICATION DU MODE EN T

Dans ce mode opératoire , comme dans les précédents, nous établissons encore en règle générale, de diviser les téguments sur tout le pourtour du membre dans le premier temps de l’opération, quel que soit le mode que l’on adopte pour la division des autres parties molles. Ce précepte a

toujours pour but la régularité des bords de la plaie et la réunion immédiate.

A l'épaule, soit que Ton donne aux incisions la forme indiquée par Larrey, ou celle du mode en T proprement dit, on se conduira pour la section des chairs du creux de l’aisselle, comme nous l’avons dit en traitant du mode elliptique.

Dans la désarticulation de la cuisse, la conduite de Larrey qui consistait à lier l’artère fémorale immédiatement en dessous du ligament de Fallope, avant de la diviser, nous paraît devoir être imitée pour l’application du mode en T. On peut alors découvrir l’articulation sur tout son pourtour, avec beaucoup plus de sécurité.

A lavant bras , l’incision longitudinale serait pratiquée sur la ligne médiane de l’une des faces du membre et non sur l’un de ses bords , afin d’éviter que le bout de l’os correspondant ne vienne faire saillie à travers les lèvres de la plaie.

A la jambe , l’incision longitudinale peut être placée sur la face interne, et mieux encore sur la face antérieure, au devant de l’espace interosseux.

Aux doigts et aux orteils, cette incision longitudinale doit être placée de préférence sur la face dorsale, et , s’il s’agit de la désarticulation simultanée de plusieurs doigts ou de plusieurs orteils, il faut avoir soin de la faire tomber sur le milieu de la largeur de l’incision transversale.

La désarticulation simultanée de plusieurs orteils étant, à notre avis, l’amputation qui réclame le plus essentiellement l’application du mode en T , nous allons lui consacrer un peu plus de détails.

Amputation simultanée de plusieurs orteils dans leur articulation métatarso-phalangienne . (PI. VIII. )

Un aide placé au côté externe de la jambe , maintient le pied et écarte les orteils sains. Le chirurgien, placé en face du patient, saisit les orteils à enlever, et fait sur eux et sur leurs commissures, au niveau du bord libre de celles-ci, une incision circulaire qui les embrasse dans leur ensemble. Cette incision achevée, il en pratique aussitôt une seconde qui , partant sur la face dorsale, à cinq ou six millimètres au-dessus des articulations à ouvrir,

POUR L’AMPUTATION DES MEMBRES

tombe perpendiculairement au milieu de l’étendue transversale de la première. Il dissèque alors les téguments et forme ainsi deux lambeaux dorsaux triangulaires que l’aide maintient renversés, en appuyant ses pouces sur leur face saignante. L’opérateur divise ensuite les tendons extenseurs et fléchisseurs, ouvre successivement les articulations par leur face supérieure, et termine en coupant les ligaments plantaires et les parties qui unissent latéralement les orteils sains aux orteils malades.

La réunion doit produire une cicatrice en T renversé, pour l’observateur placé en face de l’opéré.

Ici finit l’exposé de nos nouveaux modes et procédés d’amputation.

Dans nos descriptions, nous nous sommes principalement attaché aux procédés applicables aux désarticulations ; la raison en est simple : les variétés de forme et de disposition étant plus nombreuses et plus prononcées au niveau des articles que dans les autres sections des membres, il est plus difficile d’y disposer symétriquement les incisions des parties molles qui doivent concourir à la réunion de la plaie, et d’accommoder les lambeaux aux surfaces qu’ils doivent recouvrir. L’opérateur a donc besoin d’indications plus précises pour ces régions que pour celles de la continuité des os, où l’application des formules générales propres à chacun des différents modes que nous avons passés en revue, est beaucoup plus facile.

Un autre motif aurait pu nous faire insister plus particulièrement sur les désarticulations. C’est qu’indépendamment des difficultés que craignent de ne pouvoir surmonter les praticiens qui n’ont pas l’occasion de s’exercer au manuel opératoire de ces amputations, beaucoup de chirurgiens sont encore imbus contre elles d’une certaine prévention que les succès obtenus dans ces dernières années , n’ont pu détruire entièrement, et qui repose , en grande partie, sur une analogie qu’ils croient, à tort, trouver entre ces opérations et les plaies pénétrantes des articulations.

Nous ne voulons pas entrer ici dans les détails que soulève la question des avantages et des inconvénients attachés aux amputations faites dans la contiguïté, comparés à ceux que présentent les amputations opérées dans

la continuité des os. Pour nous, cette question est résolue en pratique comme en théorie , par le principe de laisser au membre le plus de longueur possible; et, sans nous écarter de ce principe, nous croyons que, dans la plupart des cas, les amputations du premier genre ou de contiguïté, offrent moins d’inconvénients, et sont généralement plus avantageuses que celles du second genre ou de continuité.

Cependant, avant de terminer notre travail, nous croyons devoir faire quelques réflexions qui doivent servir à éclairer l’étiologie des accidents graves attachés aux plaies pénétrantes des articulations, et, en même temps, à démontrer la différence considérable qui existe , quant aux dangers , entre l’ouverture d’une articulation dont les principaux éléments sont conservés , et la plaie qui résulte d’une amputation.

RÉFLEXIONS SUR LES PLAIES PENETRANTES DES ARTICULATIONS , COMPAREES AUX PLAIES QUI RÉSULTENT DES AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUÏTÉ DES OS.

En voulant se rendre compte des accidents souvent mortels qu’occasionnent les plaies pénétrantes des articulations , les anciens , et avec eux A. Paré , invoquaient la lésion des aponévroses et des tendons qu’ils croyaient pourvus de beaucoup de nerfs. Plus tard, on a fait dériver ces accidents de causes diverses, à savoir : de la résistance des parties qui forment les articulations , résistance qui donnerait lieu à une sorte d’étranglement des tissus tuméfiés (Brasdor, Bichat, Larrey); de l’action que le pus exerce sur les cartilages (David); de la lésion des nerfs, des vaisseaux, des tendons, des capsules articulaires, et de la dépravation de l’humeur synoviale (Hévin); de l’influence de l’air qui augmenterait la sensibilité des membranes qui tapissent les cavités articulaires (B. Bell, Monro, Thomson); et, enfin, de l’action simultanée de plusieurs des causes précitées, c’est-à-dire de l’influence de l’air, de la lésion des cartilages et de l’irritation produite par l’application des pièces de pansement (Boyer).

Sans nous arrêter à la lésion des aponévroses, des tendons et des cartilages , dont l’innocuité est aujourd’hui reconnue , nous admettons que la plupart des autres causes que nous venons d’indiquer, ont quelque chose de plus ou moins fondé, et quelles peuvent concourir au développement

POUR L’AMPUTATION DES MEMBRES

des accidents qui nous occupent ; mais , il est évident qu’aucune d’elles ne rend compte de l’origine de l’inflammation , qu’aucune ne remonte clairement à son principe, et n’explique, d’une manière satisfaisante, la raison de l’opiniâtreté de cette phlegmasie et de l’insuffisance des moyens antiphlogistiques les plus énergiques employés pour la combattre.

M. Velpeau (1), après avoir cité les opinions de ses devanciers sur la cause des accidents en question, s’arrête à l’opinion des praticiens qui, tels queMonro, Bell, Thomson, etc., rapportent ces accidents à l’action de l’air sur les surfaces articulaires. « L’air extérieur, dit-il, n’exerce par lui-même aucune influence délétère sur les surfaces articulaires , non plus que sur les membranes synoviales à l’état sain. L’innocuité des amputations dans la contiguïté ne laisse pas le moindre doute à cet égard. » Selon M. Velpeau , le contact de l’air au fond d’une articulation ne doit nuire que par les modifications qu’il imprime aux fluides, soit synoviaux, soit purulents, qui, emprisonnés dans une cavité anfractueuse solide dont la température est ordinairement augmentée, contractent ainsi des qualités nouvelles et occasionnent bientôt de graves désordres. Après cette explication, on est quelque peu étonné de voir M. Velpeau arriver à conclure que « l’action de l’air est à redouter dans les plaies pénétrantes des articulations , mais seulement à partir du moment où leur membrane synoviale est déjà le siège d’un état de phlogose , où des fluides épanchés y ont déjà subi quelque altération. » Ne semblerait-il pas, d’après cela, que, dès qu’il y a absence d’inflammation, l’air ne peut acquérir ou communiquer des propriétés malfaisantes aux liquides contenus dans l’article , et, partant, qu’on n’a rien à redouter de l’accès de ce fluide dans une articulation , lorsque les parties qui constituent celle-ci , ne sont pas dans un état de phlogose?

D’après M. Velpeau, ce serait l’inflammation qui produirait l’altération des fluides contenus dans l’article , et l’action de l’air ne viendrait que secondairement se joindre à cette altération et à l’état inflammatoire, pour donner lieu aux désordres signalés. Il y a là évidemment erreur pour la plupart des cas. Presque toujours, c’est l’introduction de l’air qui est le

(i) Dictionnaire de médecine, 2me édition, art. Articulations.

point de départ des accidents : c’est sa présence qui occasionne l’altération de la synovie et des autres liquides épanchés, c’est la combinaison de ces éléments viciés, qui détermine l’inflammation et tout le cortège des symptômes qui en résultent. En d’autres termes, l’altération des liquides, l’inflammation et les accidents qui en sont la conséquence, n’ont le plus souvent ici, d’autre cause que l’entrée et le séjour prolongé de l’air dans la cavité articulaire.

En effet, quand une articulation saine d’ailleurs, vient à être ouverte accidentellement , l’inflammation ne s’y développe qu’après un temps plus ou moins long, rarement avant le troisième jour et ordinairement au cinquième ou au sixième jour (Boyer). Comment cela se fait-il? C’est que pendant cet intervalle , il s’est opéré dans l’article, un travail chimico-pathologique dont le produit, s’il n’est point expulsé , exerce nécessairement sur les parties qui l’entourent, une influence anormale nuisible. C’est que l’air qui, malgré l’étroitesse de la plaie, a pu pénétrer dans la cavité articulaire au moment même de l’accident ou immédiatement après , s’y trouvant retenu , se met bientôt à la température du milieu dans lequel il est placé , s’échauffe par conséquent, se dilate, et agit mécaniquement sur la membrane dont il surexcite et augmente la sécrétion. Dans ces conditions, le produit de la sécrétion doit infailliblement s’altérer , se vicier. Il résulte ainsi du contact de l’air avec la synovie et d’autres liquides, tels que le sang , qui pourraient être épanchés dans l’article , un composé délétère qui finit par irriter vivement les surfaces avec lesquelles il est en contact , amène bientôt leur inflammation , et agit en même temps comme substance miasmatique ou intoxicante. Le pus qui est ensuite formé, subit une altération analogue à celle de ces fluides, et vient encore ajouter à leurs propriétés malfaisantes. Les accidents qui surviennent à la suite de cet état de choses , sont d’autant plus graves et plus difficiles à conjurer que la cavité articulaire est plus anfractueuse, que les fluides trouvent une issue plus difficile , que l’air continue à arriver dans le foyer où ils croupissent , et enfin , que l’inflammation qu’ils occasionnent est plus intense.

C’est avec raison que, dans ces circonstances, J.-L. Petit et Boyer conseillent de pratiquer des incisions larges et multiples, et d’évacuer les

POUR L’AMPUTATION DES MEMBRES

liquides altérés en faisant des injections dans la cavité articulaire. Cependant, on doit le reconnaître, ces illustres chirurgiens n’ont pas donné à cette indication et aux faits sur lesquels ils l’appuient , leur véritable signification, en attribuant les accidents qui nous occupent plutôt au séjour du pus qu’à l’impression de l’air sur l’intérieur de l’article, et en disant que « lorsque l’altération des cartilages et des os n’a point précédé la formation de l’abcès, le contact de l’air est moins nuisible que ne le seraient le croupissement et l’altération du pus (1). » Or, dans ce cas-ci, c’est évidemment l’introduction et le séjour de l’air dans l’article qui contribuent le plus à l’altération du pus, altération qui , nous ne l’ignorons pas, doit être accélérée dans sa marche par l’état inflammatoire des tissus environnants.

L’explication que nous donnons ici est confirmée par l’expérience et par Boyer lui-même, qui, tout en restant dans le vrai comme guide du praticien, se trouve, en quelque sorte, en contradiction avec ce qu’il a avancé précédemment , lorsqu’il dit en parlant des abcès formés spontanément ou par cause interne, qu’on ne doit pas se presser de les ouvrir, parce que, « dans ce cas, la présence du pus dans l’articulation ne peut avoir aucun inconvénient , tandis que son évacuation subite est promptement suivie de son altération (2). » Quelle est donc la raison de cette différence? Elle provient de ce que dans le cas d’abcès par cause interne, l’air n’a point pénétré dans l’article, et que le pus, par lui-même et malgré un croupissement d’une certaine durée, n’a pas les qualités malfaisantes qu’il acquiert par son contact avec l’air introduit dans une cavité articulaire. Les mêmes phénomènes s’observent dans les abcès par congestion avant et après leur ouverture avec pénétration de l’air. Ce n’est donc pas parce que le contact de l’air est moins nuisible que ne le seraient le croupissement et l’altération du pus dans une articulation , que l’on peut justifier la pratique d’incisions larges et multiples , mais c’est parce que, en agissant ainsi, l’air est balayé par les injections avec les liquides qu’il a viciés; c’est que le produit de son mélange avec ceux-ci ne séjourne plus assez longtemps pour y exercer son influence délétère; c’est enfin, parce que l’air y est facilement renouvelé.

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales , tom. 1 1 î , page 928 , cinquième édition.

(2) Loc. citât.

La conséquence pratique qui découle de l’explication que nous venons de donner en nous appuyant sur les faits et sur la marche des phénomènes pathologiques, est d’une haute importance. Cette explication montre, en effet, qu’il ne suffit pas , pour prévenir ou pour combattre l’inflammation dans le cas qui nous occupe, d’avoir recours aux moyens antiphlogistiques ordinaires , mais qu’il faut surtout s’attacher à prévenir ou à empêcher le séjour de l’air dans l’articulation. En remplissant cette deuxième indication , on remplit le plus souvent la première, et l’on atteint ainsi un double but, puisque l’on prévient ou que l’on empêche l’action d’une sorte de poison sur l’économie , et qu’on attaque l’inflammation dans sa cause première (1).

En admettant donc avec M. Velpeau, que l’air n’exerce point par luimême , une influence funeste sur les surfaces articulaires , et « qu’il n’est pas plus irritant que l’instrument qui a labouré l’article » (Vidal de Cassis), nous concluons des réflexions qui précèdent :

1° Que le séjour de l’air dans une articulation saine, comme dans une articulation phlogosée, doit produire des effets funestes, mais que, dans le second cas , ces effets se développent avec plus de promptitude et d’énergie ;

2° Qu’en empêchant l’accès de l’air dans une articulation ou dans toute autre cavité close de l’économie, ou en provoquant sa sortie lorsqu’il y a pénétré, on enlève une des causes principales et souvent la cause unique de l’inflammation et des autres accidents qui peuvent occasionner la mort.

Nous concluons, en outre, que les opérations faites sur les articulations n’auront plus la gravité quelles avaient autrefois , si , en les pratiquant, on empêche l’introduction et le séjour de l’air dans ces cavités, et

(i> Aux incisions conseillées pour évacuer les fluides contenus dans une articulation , nous proposons de substituer un moyen qui aurait le double avantage d’amener cette évacuation , et d’empêcher l’entrée consécutive de l’air. Nous voulons parler de la ponction sous -cutanée et de l’aspiration des fluides au moyen d’une seringue ajustée à la canule d’un trocart, canule qui servirait également à faire, au besoin , des injections émollientes , et qui , pour atteindre ces différents buts , serait garnie d’un robinet. Les instruments de M. J. Guérin et ceux de M. Stanski trouveraient ici une application bien avantageuse. Dans le cas de plaie restée ouverte , il faudrait , après y avoir introduit la canule , fermer hermétiquement la solution de continuité sur celle-ci au moyen de bandelettes agglutinatives , et prendre toutes les précautions nécessaires pour prévenir l’introduction de l’air au moment où l’instrument serait retiré.

POUR L’AMPUTATION DES MEMBRES

qu’à ce point de vue , les ponctions sous-cutanées offrent à cette partie de la thérapeutique chirurgicale, une voie nouvelle qui promet d’être féconde en résultats heureux (1). Enfin, que les amputations dans la contiguïté nepeuvent, sous le rapport des dangers, être comparées aux plaies pénétrantes des articulations; puisque, dans ce dernier cas , les accidents sont dus, en grande partie, à des conditions anatomiques qui sont détruites par le fait de l’amputation, et que la plaie qui résulte de celle-ci se trouve contrairement aux autres plaies articulaires, dans des conditions telles qu’il est facile d’y empêcher le séjour de l’air et des liquides, par une dépression bien faite des parties molles conservées à l’extrémité du moignon.

Nous ajouterons , et ce fait est assez remarquable, que les désarticulations des régions du carpe et du métacarpe, du tarse et du métatarse, qui doivent être regardées comme les plus dangereuses, à cause de leur disposition compliquée et des prolongements des synoviales , sont précisément celles que l’on pratique le plus fréquemment, avec le plus de confiance, et que ces opérations sont souvent suivies de succès.

(1) La pratique a déjà réalisé ces espérances, car des ponctions et même des injections iodées ont été faites avec succès dans des articulations , d’après tes principes de la méthode sous-cutanée.