CONSERVATION DE CHAIRS DANS LA PLAIE

Une vérité chirurgicale qui domine toutes les méthodes, et qui n’a pas dû tarder à se faire jour dans l’esprit de ceux qui pratiquèrent , les premiers , des amputations : c’est la nécessité , en divisant les parties , de conserver plus de longueur aux chairs qu’aux os. Pour arriver à ce résultat, la méthode circulaire compte plusieurs modes , en tête desquels se trouve celui de Celse qui reçoit encore quelquefois son application entre les mains d’opérateurs habiles.

Ces variétés de modes peuvent être rapportées à deux catégories , sur la valeur de chacune desquelles les opinions sont divisées. La question est de savoir : S’il est préférable de conserver avec la peau , à ï extrémité du moignon, une plus ou moins grande épaisseur des parties molles placées entre cette enveloppe et les os ; ou bien, s'il ne vaut pas mieux ne conserver que les téguments , pour fermer la plaie ?

(i) Modes ovalaire, elliptique, losangique, en T, en Y.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

L’examen de cette question est indispensable pour l’appréciation de nos procédés.

Ceux qui prétendent qu’il faut conserver dans la plaie le plus de chairs possible, appuient leur opinion sur les motifs suivants :

1° L’excès de longueur des muscles sur celle de l’os, doit empêcher la saillie de celui-ci et l’accident connu sous le nom de conicité du moignon .

2° La conservation de leurs rapports avec les téguments est nécessaire pour prévenir la mortification de la peau par défaut de vitalité.

3° Leur présence empêche la compression des nerfs et des renflements qui se développent à l’extrémité de ces derniers.

4° Ils servent de coussinet à la peau qui , sans eux , serait exposée à s’ulcérer par les pressions exercées à l’extrémité du moignon guéri.

Les partisans de la conservation exclusive des téguments disent, au contraire, que la présence des muscles dans la plaie est plus nuisible qu’utile; qu’ils retardent la réunion et la guérison , provoquent et entretiennent la suppuration qui réclame des pansements fréquents et douloureux ; que la stagnation du pus, les fusées purulentes, la phlébite et l’infection purulente peuvent en être le résultat , et faire courir les plus grands dangers à l’opéré.

Examinons ce qu’il y a de fondé et d’exagéré dans l’une et l’autre de ces manières de voir.

Disons d’abord que dans toute amputation, quels que soient la méthode et le procédé que l’on suive, il est de rigueur, en incisant les muscles et les tendons, de tenir compte du degré probable de leur rétractilité, d’après la hauteur de leurs attaches, afin que, après l’opération, l’extrémité saignante de chacun d’eux dépasse un peu l’extrémité osseuse, ou au moins, ne se trouve pas plus haut que cette dernière.

Ce principe a pour but d’éviter la saillie des os, de faciliter le maintien des téguments destinés à fermer la plaie; d’empêcher, avec un pansement bien fait, l’infiltration et la stagnation du pus dans les creux qui peuvent résulter de la rétraction considérable dont certains muscles sont susceptibles, si cette rétraction n’a pas été bien prévue; et enfin, de prévenir par la possibilité d’une réunion immédiate, la plupart des accidents ci-dessus signalés.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

Mais ce principe, ainsi posé, est bien différent de celui qui dit de laisser dépasser l’os par le plus de chairs qu’il est possible (1). Il faut en convenir, depuis le célèbre Louis qui , l’un des premiers , expliqua convenablement le mécanisme de la saillie de l’os sans toutefois remonter aux causes qui peuvent la provoquer, les chirurgiens se sont exagéré l’importance de la présence des muscles et autres parties molles à l’extrémité du moignon, de même que les dangers de la pratique contraire. Habitués par la routine à en laisser le plus possible, ils se sont fait une règle de cette pratique , qui fut considérée comme indispensable jusque dans la confection des lambeaux destinés à recouvrir l’os mis à nu et à fermer la plaie : c’est ce qui a fait considérer l’application de la méthode à lambeaux comme généralement impossible, là où les chairs n’abondent point (2).

Saillie de l’os et conicilè du moignon.

Louis, tout occupé de combattre l’opinion de J.-L. Petit, c’est-à-dire, de prouver que la saillie de l’os est due à la contraction des muscles et non à la rétraction de la peau, et que, partant, c’est aux premiers et non à la peau qu’il faut laisser le plus de longueur possible, Louis, disons-nous, plus préoccupé du fait en lui-même que des causes diverses qui peuvent le provoquer, a négligé en grande partie ce côté de la question, qui pourtant n’est pas le moins intéressant. « La saillie des os n’aura jamais lieu , dit-il , tant qu’ils seront immédiatement environnés par les masses charnues des muscles (3). » Cette proposition, prise à la lettre, est incontestable, mais il n’en est pas de même quand on considère l’esprit qui la dictée.

Au dire de Louis, il semble que la conicité du moignon doive toujours être

(1) Louis, Mémoires del’Acad. dechirurg., tome I, pag. 183. — J.-L. relit, Malad. chirurg., tome 111 5 pag. 130.

(2) Nous émettons maintes fois dans le cours de ce travail, des opinions et des principes plus ou moins en opposition avec certaines idées généralement reçues et avec certains préceptes posés par des chirurgiens dont les -noms font autorité. Ce n’est pas à la légère que nous nous sommes placé sur ce terrain. Nous avons, au contraire, mûrement médité sur la portée de nos assertions, et, pour cela, nous nous sommes principalement fondé sur l’anatomie et la physiologie normales, ainsi que sur l’anatomie et la physiologie pathologiques. Aussi, quel que soit le respect que certains noms nous inspirent, nous défendrons nos convictions avec une indépendance absolue; nous le devons à la science et à l’humanité.

(3) Louis, Mém. cit., tome I, pag. 197.

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attribuée au manuel opératoire ou à l’opérateur lui-même, qui n’aurait pas laissé assez de longueur aux muscles.

Il est évident que si les muscles n’ont pas été suffisamment ménagés , la saillie de l’os peut se produire immédiatement après leur division ; mais il ne s’ensuit pas que, quoique les muscles coupés dépassent de beaucoup l’extrémité des os , et que, par conséquent, ceux-ci soient bien entourés de masses charnues, il ne s’ensuit pas, dis-je, que la conicité du moignon ou la saillie des os, ne puisse avoir lieu. Il y a plus : c’est que les portions charnues excédant l’extrémité osseuse peuvent être cause de cet accident.

Écoutons ce que Lassus dit à cet égard , à propos de l’amputation de la cuisse : « L’expérience apprend, dit-il , que la rétraction musculaire est en raison de l’irritabilité du sujet. Plusieurs causes peuvent l’augmenter ou en diminuer l’intensité. Si la section des chairs n’est pas faite nettement et méthodiquement ; si on lie les vaisseaux avec une aiguille courbe en comprenant dans la ligature beaucoup de parties nerveuses et musculaires ; si , par un vice morbifique , la suppuration est abondante ou tellement âcre et gluante comme dans les scrofuleux, qu’on ne puisse détacher la charpie qu’en excitant de vives douleurs; si on laisse au malade la liberté de fléchir la cuisse et de la rapprocher du ventre par un mouvement qui lui est naturel, il est certain que les muscles, en se contractant, laisseront l’os à découvert (1). »

On le voit donc, bien que l’on ait conservé aux muscles assez de longueur pour qu’ils puissent recouvrir l’extrémité de l’os, plusieurs causes peuvent encore en déterminer la saillie. L’irritabilité du sujet; la division mal faite des parties; la ligature des filets nerveux; la suppuration et la fréquence des pansements, qui peuvent donner lieu à l’inflammation et au spasme du moignon ; la liberté de certains mouvements, laissée au moignon avant sa guérison, sont autant de causes qui peuvent produire la conicité, quelque bien faite qu’ait été l’opération.

Or, la plupart de ces causes peuvent être anéanties par la réunion immédiate de la plaie, et, comme la présence de masses charnues et tendineuses

(1) Lassus, de la îucdec. opérât., tome 11, pag. 512, et 515.

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dépassant l’extrémité de l’os, rend presque toujours la réunion immédiate impossible, il faut en conclure que, sous ce rapport au moins, ces parties excédantes sont nuisibles.

Mortification de la peau par défaut de vitalité.

Cet accident doit avoir lieu chaque fois que le chirurgien, en disséquant la peau, n’a pas soin de comprendre avec elle le fascia superficialis , parce qu’alors il détruit la continuité des vaisseaux artériels, au delà des limites de leurs dernières anastomoses. Il n’en est pas de même si, dans la dissection, il a compris le pannicule graisseux etl e fascia superficiel, en les maintenant dans leurs rapports respectifs.

* Cette proposition réclame l’examen de la disposition anatomique des vaisseaux sanguins dans les couches sous-cutanées et à leur entrée ou à leur sortie des aréoles du derme. La connaissance de cette disposition doit expliquer, au point de vue de l’opération, la raison des succès et des revers obtenus par suite de la dissection de la peau , comme elle fera comprendre l’importance des précautions que nous recommandons.

Dans le pannicule graisseux, entre la peau et le fascia superficialis , les vaisseaux artériels et veineux forment plusieurs couches de mailles anastomotiques , d’autant plus serrées et plus restreintes qu’elles sont plus superficielles, et d’autant plus larges et plus étendues qu’elles sont plus profondes (PI. I). Ces mailles ou arcades sont continues entre elles dans toute l’étendue de la couche celluleuse sous-cutanée. Le sang artériel y est apporté par des artérioles qui proviennent des musculaires sous-jacentes ou de quelque autre artère voisine. De là, ce sang est transmis à la peau au moyen d’une multitude d’artérioles plus petites qui partent des arcades les plus superficielles, pour se rendre perpendiculairement dans les aréoles du derme, sans s’anastomoser entre elles. Les veinules de ces couches présentent un système d’arcades, analogue dans son ensemble à celui des artérioles.

On conçoit maintenant que les téguments ( peau et fascia superficialis) peuvent être disséqués dans une grande étendue, sans que leur mortification doive en résulter, puisque, malgré la division des vaisseaux que le bistouri entame sous ce fascia , le sang peut continuer et continue réellement à cir-

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culer dans les arcades anastomotiques restées intactes , et qui sont continues avec celles des téguments auxquels la partie disséquée reste adhérente; puisque enfin, la peau reçoit toujours les matériaux nécessaires à sa nutrition.

Au contraire , la mortification de la peau est inévitable si , sans prendre la précaution de conserver avec elle le fascia superficialis , on entame les arcades anastomotiques et, surtout, les vaisseaux qui s’étendent de ces arcades au derme.

Il résulte de là que, pour une main peu exercée, il y a plus de sécurité à laisser la peau garnie d’une certaine épaisseur des muscles sous-jacents ; mais, il est également certain que la présence de ces organes dans la plaie n’est pas nécessaire pour prévenir la mortification de la peau par défaut de vitalité, et que le chirurgien adroit et exercé peut, en toute sécurité, s’il le juge convenable , se dispenser de les conserver.

Comme preuves à l’appui de ce que nous avançons, nous n’aurions qu’à citer les succès nombreux obtenus par les opérations d’autoplastie , même lorsqu’on n’avait laissé qu’un pédicule étroit à la portion de peau disséquée ; les succès qui ont lieu après l’ablation des tumeurs dont l’extirpation nécessite la dissection d’une grande étendue depeau; et enfin, ceux obtenus à la suite d’amputations où les téguments seuls sont conservés pour couvrir l’extrémité du moignon, circonstance qui accompagne presque toujours l’amputation de la jambe au lieu dit d’élection. Nous pourrions citer aussi plusieurs autres procédés circulaires de MM. Cornuau et Velpeau pour certaines désarticulations, celui de M.Baudens pour la désarticulation de la jambe, etc.

Il est à remarquer que les plaies qui résultent des amputations ainsi faites, se ferment et se guérissent beaucoup plus promptement que celles qui contiennent une plus grande masse de chairs. C’est ce que nous aurons occasion de rappeler en parlant de deux succès de désarticulation radio-carpienne , obtenus par un de nos procédés.

Compression des nerfs et de leurs renflements terminaux-

L’anatomie pathologique démontre que les nerfs d’un moignon guéri, se terminent à leur extrémité coupée par un renflement ou tubercule dense assez volumineux. « Ils sont renflés à leurs extrémités en masses olivaires

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très-considérables, qui communiquent entre elles par des anastomoses distinctes , disposées en anses et plus ou moins unies à la cicatrice. » Sédillot. Nous avons observé cette disposition sur un sujet qui avait subi l’amputation de la jambe à une époque assez éloignée , ainsi que semblait l’indiquer l’état du moignon et celui de la cicatrice. « Dans l’intérieur du renflement, on trouve une substance blanchâtre, résistante, homogène, qu’il est impossible de reconnaître pour être formée par des fdets du nerf. De ce renflement part un filament fibreux qui se perd dans la cicatrice de la peau. » J. Cloquet (1).

Sœmmering attribue les douleurs que les amputés éprouvent dans leur moignon lors des changements de temps, à la compression que ce renflement supposé hygrométrique, exerce sur la substance nerveuse dans les temps humides. Larrey a observé que chez les sujets qui présentent un moignon conique, tendu et dépourvu de chairs, ces douleurs étaient continues et finissaient par produire la fièvre hectique et le marasme , et il attribue ces accidents à la compression des nerfs. On conclut de là qu’en conservant beaucoup de chairs à l’extrémité du moignon, on peut prévenir ou neutraliser cette compression.

Il devrait en être ainsi, si on laissait moins de longueur aux nerfs

(i) En disséquant récemment le moignon cicatrisé d’un bras qui avait été amputé dans son tiers supérieur, nous avons observé ce qui suit : les nerfs médian, cubital, musculo-culané et cutané interne aboutissaient chacun, par un léger renflement, à une tumeur commune du volume d’une petite noix, située en dedans et 'a deux centimètres environ au-dessus de l’extrémité libre de l’os. Cette tumeur de couleur grise jaunâtre, offrant au scalpel une consistance fibro-lardacée presque fihrocartilagineuse, avait une enveloppe fibreuse continue avec le névrilème des nerfs indiqués. Ceux-ci , confondus avec elle d’une manière intime, pénétraient dans son tissu où nous avons pu suivre leurs filaments. L’aspect et la structure de cette tumeur présentaient assez d’analogie avec la structure et l’aspect des ganglions nerveux. La branche principale du nerf radial, accolée à l’os, aboutissait à une autre tumeur de même nature que la première, placée au niveau de l’extrémité de l’os à laquelle elle était fortement adhérente. Une autre branche, celle du vaste interne, se terminait par un simple rendement olivaire dont l’enveloppe ou le névrilème s’épanouissait et se perdait dans les tissus environnants. Les extrémités des muscles ou des tendons voisins, amincies d’ailleurs, adhéraient aux tumeurs indiquées , mais elles ne se confondaient pas intimement avec elles. L’artère et les veines principales du membre, considérablement rétrécies vers leur extrémité coupée, se perdaient dans la première tumeur. La peau du bout du moignon, non plus que celle de la cicatrice qui, elle-même, se trouvait de côté et un peu plus élevée, n’adhéraient pas à l’os ; une membrane fibro-celluleuse était interposée entre eux et permettait le glissement de l’enveloppe cutanée.

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qu’aux muscles, et si, d’ailleurs, les choses restaient toujours dans l’état où elles se trouvent immédiatement après l’opération. Mais, que se passet-il? Les muscles et les nerfs étant coupés au même niveau, comme cela se fait toujours , il arrive : ou que les premiers se rétractent par l’une ou l’autre des causes que nous avons signalées, ou, si la rétraction ne survient pas, que les portions musculaires qui dépassent l’extrémité osseuse s’atrophient et finissent par se réduire en un tissu cellulo-fibreux formant avec la peau et l’os une masse pour ainsi dire continue. Dans les deux cas, et abstraction faite de tout état hygrométrique, la compression des renflements nerveux et des nerfs eux-mêmes, peut et doit le plus souvent avoir lieu.

Dans la première supposition, les muscles, en se retirant, laissent à découvert les nerfs qui ne subissent que peu ou point de rétraction. Eh bien, si la plaie se cicatrise lorsque les parties sont ainsi disposées , n’est-il pas évident que les renflements qui se développeront à l’extrémité des nerfs , seront exposés , par leur position sous-cutanée , à participer aux pressions qui pourraient être exercées sur le moignon, soit par des corps étrangers, soit par le tissu dense d’une cicatrice modulaire, soit enfin, par la tension de la peau elle-même?

Dans la seconde supposition , les muscles venant à s’atrophier tandis que les nerfs augmentent de volume, ceux-ci doivent bientôt se trouver comprimés au milieu de la masse fibreuse qui constituera l’extrémité du moignon.

Le même résultat peut donc être produit dans les deux cas. Nous en concluons qu’au lieu d’avoir eu pour cause l’absence de muscles dans la plaie, les accidents nerveux dont il est question, étaient dus plutôt à un excès de longueur de ces muscles, toujours divisés, d’ailleurs, au même niveau que les nerfs.

Cette remarque devient plus fondée encore, quand on se rappelle que Larrey recueillait les observations et les faits pathologiques que nous avons indiqués, à une époque où le principe posé par Louis de laisser aux muscles le plus de longueur possible, avait été sanctionné par l’autorité de Desault , et était généralement suivi par les praticiens.

Il y a donc dans la section des muscles ou des tendons deux écueils à éviter, savoir : de leur laisser trop de longueur, ou de ne pas leur en lais-

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scr assez. Le chirurgien instruit et attentif évitera l’un et l’autre en tenant compte, comme nous l’avons dit, du degré de rétractilité de ces organes, et il préviendra souvent la conicité du moignon, au moyen d’un pansement et d’un traitement consécutif convenables.

Indépendamment de ces précautions, il est encore deux moyens de prévenir sûrement la compression des nerfs à l’extrémité du moignon, c’est : ou bien d’en exciser une certaine longueur après l’ablation du membre, ou bien de multiplier les temps de l’opération, en les combinant de manière à ce que la division des nerfs soit pratiquée plus haut que celle des muscles.

L’excision faite après l’amputation, a l’inconvénient de renouveler momentanément la douleur ; mais cet inconvénient n’est-il pas de beaucoup préférable aux douleurs réitérées qui peuvent tourmenter l’opéré pendant toute sa vie, si cette excision n’a pas été pratiquée? En somme d’ailleurs, si l’ensemble du manuel opératoire est bien combiné, cette manière d’agir occasionnera peut-être moins de douleurs que certains modes d’amputation, très-rapides, il est vrai, mais dans lesquels les mêmes nerfs sont inutilement divisés plusieurs fois à des hauteurs différentes.

Quant au second moyen, bien qu’il semble devoir compliquer le manuel opératoire, ou du moins prolonger la durée de l’opération, il nous paraît digne d’être médité.

Un pareil conseil eût sans doute été rejeté à l’époque où l’on faisait consister le principal mérite d’une amputation dans la rapidité avec-, laquelle elle était pratiquée. Mais aujourd’hui que l’on est un peu revenu de cette sorte de précipitation qui a dû produire beaucoup de résultats fâcheux, nous pouvons émettre ce nouveau précepte avec d’autant plus de confiance qu’il est basé sur l’anatomie et la physiologie pathologiques. On y eût sans doute songé plus tôt, si , au lieu de chercher l’explication des accidents nerveux signalés dans une cause toute secondaire, la rétraction des muscles, on fut remonté à la véritable cause de celle-ci, et si l’on se fut bien représenté l’état dans lequel les nerfs doivent se trouver après cette rétraction.

Alors, sans exclure ce genre de célérité qui tient à l’adresse , au sang-froid, à la présence d’esprit et aux connaissances anatomiques de l’opérateur, on eût probablement été conduit à convenir de ce que nous proclamons ici ,

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à savoir : que la meilleure manière d’amputer n’est pas toujours celle par laquelle l’operation peut être terminée le plus vite possible, mais bien celle qui expose le moins l’opéré aux chances des accidents primitifs ou consécutifs ; qu’une amputation , pour être un peu moins précipitée dans sa marche et même dans sa durée, peut ne pas être plus douloureuse; qu’au contraire elle l’est souvent moins, pratiquée par un chirurgien adroit et instruit. Hàteloi lentement, cet adage devenu si vulgaire , ne doit pas plus être exclu de la pratique des amputations que de toute autre opération.

A côté du précepte de laisser dans la division des parties , plus de longueur aux muscles qu’aux os , nous posons donc le suivant : laisser moins de