LONGUEUR AUX NERFS QU’AUX MUSCLES

Si, pendant le cours d’une amputation, il est difficile de remplir toujours cette indication pour tous les nerfs, la difficulté n’infirme pas une règle que, selon nous, l’opérateur ne peut pas perdre de vue, et qu’il doit au moins s’attacher à suivre strictement dans la section des gros troncs nerveux. La chose est, du reste, assez simple, pour les nerfs superficiels comme pour ceux qui sont en contact avec les os.

Ainsi pratiquée et envisagée dans son ensemble, l’amputation s’élève et, si je puis me servir de cette expression, s’ennoblit davantage. Indépendamment de la partie manuelle et mécanique, elle comprend un travail d’esprit, une analyse raisonnée qui ne peut être faite que par le chirurgien anatomiste, ou, pour mieux dire, que par le médecin réellement à la hauteur de sa tâche. Elle a le grand mérite d’être exécutée avec tous les soins que commande la prudence et que réclame une opération aussi grave ; elle place le moignon dans les conditions les plus propres à empêcher les fâcheux effets de la compression des renflements qui se développent à l’extrémité des nerfs coupés; elle tend , en un mot, à prévenir, autant que possible, les accidents primitifs et consécutifs qui n’en résultent que trop souvent.

En appliquant ce qui précède à la pratique des amputations à lambeaux et surtout à celles à lambeau unique, il faut en conclure qu’en se conformant aux préceptes que nous venons d’énoncer pour la section transversale des chairs, ce qu’il y a de mieux à faire relativement au lambeau , est de ne pas y laisser de portions musculaires , ou de n’en laisser qu’une couche assez

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

mince, car c’est le moyen le plus sûr, le plus facile et le moins douloureux d’en enlever les troncs nerveux.

En résumé, le précepte de conserver le plus de chairs possible afin d’éviter la compression des nerfs, envisagé et appliqué comme il l’a toujours été jusqu’ici, au lieu d’atteindre le but voulu, peut avoir, et a souvent eu pour résultat, un effet tout contraire.

Excoriation , ulcération de la peau à l’extrémité du moignon guéri ; déchirure de la cicatrice.

La déchirure et l’ulcération de la peau de l’extrémité du moignon ne sont pas plus à craindre en l’absence qu’en la présence , sous cette enveloppe , de portions musculaires réduites en une masse de densité presque fibrocartilagineuse. Ces accidents ne s’observent ordinairement que lorsque le tissu cutané de la cicatrice est mince et tendu et le produit d’une réunion médiate obtenue difficilement , ou lorsque la cicatrice est adhérente à l’extrémité saillante d’un os scié , dispositions qui dépendent presque toujours d’une opération mal faite, ou d’un traitement consécutif mal dirigé.

Nous pouvons le demander : lorsque la réunion a été immédiate; que la peau qui recouvre l’extrémité du moignon est souple et élastique; que la cicatrice est de côté ou même au centre, mais peu saillante et, comme cela arrive, non adhérente à l’os; lorsque surtout les téguments recouvrent une surface articulaire , l’enveloppe cutanée n’est-elle pas alors à peu près dans les mêmes conditions que la peau qui, dans l’état normal, recouvre le sommet de l’olécrane ou bien la partie antérieure du genou , là cependant où , sans s’ulcérer, elle supporte fréquemment des pressions assez fortes et longtemps prolongées?

D’ailleurs, l’extrémité du moignon est rarement soumise à des pressions si redoutables pour la peau, puisque, le plus souvent, cette extrémité est emboîtée dans le membre artificiel qui n’y prend pas son point d’appui ; et quand il doit en être autrement , comme , par exemple, à la suite de la désarticulation de la jambe, et de l’amputation du pied en totalité, c’est le cas, plus que jamais , de faire en sorte d’avoir une cicatrice placée en dehors du champ de la pression. Ce résultat, auquel on peut parvenir par nos procédés, aidés de moyens prothétiques propres à adoucir et à diminuer cette

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

pression, doit éloigner toute crainte relativement aux accidents dont nous nous occupons , surtout si l’extrémité osseuse est lisse , comme cela se présente pour les amputations dans la contiguïté.

Après avoir démontré suffisamment par l’anatomie et par des preuves tirées de la pratique : 1° que la présence de masses charnues à l’extrémité du moignon n’est pas nécessaire pour l’entretien de la vitalité des téguments ; 2° et 5° qu’au lieu d’empêcher la saillie de l’os et de prévenir les douleurs produites par la compression des nerfs , la conservation d’une grande portion de muscles dans la plaie peut, au contraire , être cause de ces accidents, et 4° enfin, après avoir combattu la crainte de voir la peau s’ulcérer par suite de l’absence de chairs entre cette enveloppe et l’extrémité osseuse , nous pourrions invoquer en faveur de la conservation simple des téguments, les inconvénients et les accidents qui résultent ordinairement de la présence de tendons ou de masses musculaires dans la plaie , et qui , comme nous l’avons dit plus haut, font quelquefois courir les plus grands dangers à l’opéré.

Cependant, nous l’avons déjà donné à pressentir, nous ne sommes pas exclusif; si nous nous sommes attaché à prouver que la pratique considérée comme la moins bonne, peut devenir la meilleure quand elle est bien employée, ce n’est pas à dire, pour cela, que nous voulions faire rejeter entièrement l’autre, car la conduite du chirurgien doit varier dans une foule de circonstances qu’il doit savoir apprécier. Nous admettons même, en règle générale , que dans les régions où les chairs abondent et où la peau est très-fine , il est bon de conserver dans les lambeaux une couche mince de substance musculaire. Dans les régions peu charnues et où les tendons sont nombreux, comme au niveau de la plupart des articulations ginglymoïdales, à la partie inférieure de l’avant-bras et de la jambe, etc., nous conseillons , au contraire , de ne laisser que les téguments disséqués avec les précautions indiquées , c’est-à-dire , la peau restant garnie du fascia superficialis ou de l’aponévrose sous-cutanée.

En terminant ces considérations sur l’inutilité et les inconvénients de la conservation de masses charnues à l’extrémité du moignon , disons quelques mots sur le pansement de la plaie.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

Pour obtenir la réunion immédiate, il importe d’éviter la stagnation du pus dans la plaie. A cet effet, il faut avoir soin de combler les vides ou creux qui peuvent y exister, notamment entre les téguments et les autres parties, en y maintenant la peau déprimée par une compression douce et légère. Cette compression contentive peut être faite au moyen d’ouate , de coton cardé ou de charpie molle assujettie par des bandelettes agglutinatives particulières ou par celles qui servent au rapprochement des lèvres de la plaie, ou bien encore par un appareil amidonné, composé d’attelles de carton, d’une bande roulée, etc., à la manière de M. Seutin. Avec ces soins et la précaution de surveiller constamment l’état de l’appareil et des parties qu’il entoure , nous croyons qu’on aurait beaucoup moins d’accidents à enregistrer.