DIVISION DE LA PEAU ET DES AUTRES PARTIES MOLLES

A côté des principes énoncés ci-dessus , il en est un autre que nous voudrions voir ériger en règle générale, relativement à la division des parties molles : c’est que , quelle que soit la forme que l’on donne aux incisions , il est toujours avantageux pour la facilité de l’exécution, nécessaire pour la régularité de la plaie et indispensable pour la sûreté du résultat de toute amputation, de diviser, avant tout, la peau isolément sur tout le pourtour du membre. Pour les mêmes motifs , il est préférable , en amputant dans la contiguïté comme dans la continuité des os, de diviser toutes les parties molles avant de pénétrer dans l’articulation (1), à moins qu’en présence d’une artère volumineuse dont on aurait à redouter l’hémorragie, la compression de ce vaisseau ne devienne difficile ou impossible, et que, partant, la prudence ne commande de ne le diviser qu’après que la désarticulation est achevée.

Nous adoptons généralement la division de dehors en dedans, c’est-à-dire, faite des parties superficielles aux parties profondes, seule manière d’opé-

(1) Un avantage notable de cette manière de procéder, est de permettre d’ouvrir l’articulation sur tous ses points en conservant plus de peau au niveau des apophyses latérales des os restants. En agissant autrement, on est obligé, pour pénétrer dans la jointure, de prolonger plus haut les extrémités de la première incision et d’occasionner ainsi, de chaque côté, une perle de substance triangulaire qui expose les os à la dénudation. Ce point sera éclairci plus loin.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

rer qui permette de ménager ou d’entamer convenablement les différents tissus. La préférence que nous donnons et qui nous paraît devoir être accordée en principe et comme règle générale , à ce mode de division , sur la division de dedans en dehors précédée de la ponction des parties, nous engage à examiner ici comparativement les avantages et les inconvénients des deux modes opposés (1).

Nous disons donc qu’entre les mains d’un opérateur habile et lorsque toutes les parties à traverser se trouvent dans l’état normal, la division de dedans en dehoi'S a en sa faveur, pour la formation des lambeaux, l’avantage de la promptitude et de la célérité. Mais cette manière d’opérer ne peut être conseillée d’une manière absolue ; elle offre beaucoup d’inconvénients :

1° L’action de transpercer le membre en contournant et en évitant les os ou leurs saillies, avec la pointe du couteau, est dans beaucoup de cas d’une exécution difficile pour la plupart des chirurgiens. Elle exige une dextérité et une habitude particulières.

2° Pour l’exécution de ce mode opératoire, la pointe du couteau doit être bien effilée; or, on sait combien il est facile de briser cette partie de l’instrument, à combien de causes de détérioration elle est exposée, et enfin, combien il est difficile de la conserver toujours intacte, lorsque dans la pratique, tant civile que militaire, comme sur un champ de bataille, les instruments doivent être transportés et subir divers déplacements qui les exposent au choc des corps solides , et pendant lesquels ils peuvent tomber.

5° Une fois engagée par ponction dans l’épaisseur des tissus, la pointe de l’instrument peut encore s’émousser, se plier, se casser. L’opération devient alors très-douloureuse ; son achèvement peut même être rendu impossible , et, dans tous les cas, elle ne peut pas être terminée d’une manière nette et convenable.

4° L’instrument peut dévier de sa route, être enrayé et même entièrement arrêté dans sa marche pendant ou après la ponction , soit par la rencontre

(i) M. Lisfranc, dans son Traité de Médecine opératoire, qui vient de paraître , préconise , au contraire, la division de dedans en dehors pour la formation des lambeaux. C’est pour nous un motif de plus d’examiner ici le côté fort et le côté faible de deux opinions opposées, envisagées au point de vue de la pratique et des praticiens.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

d’une production anormale solide, soit par un fragment d’os, par des esquilles, etc.

5° Dans ces cas d’obstacles ou d’égarement de l’instrument , une artère ou plusieurs vaisseaux importants que la compression n’atteint pas toujours, peuvent avoir été ouverts; le sang s’épanche alors abondamment dans la plaie et au dehors , sans qu’il soit possible d’en arrêter sûrement et immédiatement la perte , position bien épineuse pour l’opérateur et des plus dangereuses pour l’opéré!

6° Par la division de dedans en dehors, les bords de la plaie peuvent être difficilement taillés d’une manière nette et régulière. La différence de résistance qu’offrent la peau et les parties sous-jacentes que l’instrument entame simultanément, la différence de densité que ces dernières parties ont entre elles et même que chaque organe ou chaque système organique présente à des hauteurs diverses, imprime à la marche de l’instrument des vacillations et des saccades qui lui font taillader et festonner les bords des lambeaux , et surtout leur partie cutanée.

Outre ces inconvénients :

7° La division de dedans en dehors est inapplicable dans les régions fortement arrondies ou peu charnues , comme aux parties latérales de l’avantbras , de la main et du pied , sur la face dorsale de ces deux régions , sur la face antérieure de la jambe, etc.

8° Son application est également impossible dans les cas d’induration des parties molles ou de leur adhérence aux os.

9° Ce mode opératoire ne peut pas non plus être suivi quand on veut éviter ou ménager certains organes , tels qu’une artère ou les tendons , dans l’amputation de certains métacarpiens par exemple (î).

Le mode de division de dehors en dedans peut , au contraire, être employé dans toutes les régions et dans tous les cas , même lorsque la pointe du couteau est brisée ou émoussée , et quels que soient les obstacles qui peuvent se rencontrer dans la profondeur des tissus.

Ce mode permet à l’opérateur d’éviter certains organes , ou de combiner

(i) C'est ce dont M. Lisfranc convient lui-mcme ; ouvrage cité, tome I, pag. 754.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

les temps de l’opération de manière à ménager convenablement les parties , selon qu’il le juge nécessaire; il lui procure l’avantage de pouvoir fermer ou faire fermer immédiatement les vaisseaux ouverts , et d’obtenir un résultat sûr , prévu d’avance , et une plaie nette et régulière.

La division de dehors en dedans est , dit-on , plus longue et plus douloureuse.

Quant à la douleur, la question est difficile à résoudre ; mais il nous paraît que dans la formation d’un lambeau, la division faite par une dissection sûre, large et rapide, des parties superficielles aux parties profondes, doit être moins douloureuse que la division des mêmes parties faite en sens inverse après avoir transpercé le membre , manœuvre qui , indépendamment des difficultés et des tâtonnements auxquels elle expose, occasionne toujours des tiraillements parfois très-considérables.

En ce qui concerne la durée : par le mode de division de dehors en dedans, on sait au moins à quoi s’en tenir, carie temps de l’opération peut, en quelque sorte , être précisé d’avance ; tandis que par le mode opposé la durée est incalculable à cause des obstacles imprévus qui peuvent exister dans la profondeur des tissus. Indépendamment de cette précision, de la supériorité du résultat, et des autres avantages qui ressortent du mode que nous défendons, nous croyons pouvoir dire avec assurance, qu’en suivant les préceptes que nous donnons pour le manuel opératoire , on peut , toutes choses étant égales, terminer une amputation aussi rapidement par ce mode d’opérer, que par celui qui consiste à former le lambeau de dedans en dehors , après avoir traversé les parties par ponction.