RER MUR

centimètres cubes du complexe, les injections étant faites à une heure d intervalle. Les contractions irrégulières de vingt secondes environ ne se trouvent pas modifiées. Les douleurs moyennes au moment de l'injection subissent une diminution légère après la première piqûre et ne sont que peu modifiées après les autres. Rien d’anormal dans la délivrance et l’expulsion.L’enfant pèse 3.600 grammes est vigoureux à la naissance mais somnolent ; il expulse du méconium immédiatement. Les suites de couches sont normales.

M. Dujol note que « l’action a été faible sur les douleurs, «et complètement nulle sur la dilatation qui est encore à «4 franc dix huit heures après la première injection. On fait «àce moment 8 centimètres cubes de somnifène intraveineux. « La dilatation passe en une heure de 1 franc à grande paume

« de main et l'accouchement à lieu sans incidents. »

OBSERVATION V

Primipare italienne de 23 ans ; le col de cette jeune femme étant dilaté comme 5 francs on pratique une injection d’hémypnal, répétée au bout d’une heure, chaque fois à la dose de 3 centimètres cubes. Les contractions espacées de 5 minntes contractent le globe utérin pendant une minute, après la première et la deuxième injection celles-ci deviennent de plus en plus fréquentes. La douleur supportable avant la piqûre devient de plus en plus forte, le pouls de la mère est à 76. l'auscultation de l'enfant est positive, il nait étonné, et crie 10 minutes après, en même temps qu'il expulse du méconium, Les suites de couches sont normales. Résultat absolument

nul.

Dites

OBSERVATION VI

Primipare française âgée de 24 ans. A petite paume de main injection de 3 centimètres cubes ; 8 heures après nouvelle injection de 3 centimètres cubes, que l’on renouvelle à la même dose au bout d’une heure. Cette femme a donc reçu 9 centimètres cubes d’hémypnal en 11 heures. Le rythme des contractions irrégulier,de 20 secondes, n’estpas modifié après

‘la première piqüre, ilest plus espacé à partir des autres. Les

douleurs au moment de i'emploi d'hémypnal sont supportables elles n'augmentent pas de violence par la suite et sont même bien moins fortes après la troisième injection ; on note un peu de somnolence le poul maternel bat 90 pulsations à la minute, pas de troubles respiratoires ni de pâleur. Le poids de l’enfant est de 3.250 grammes, il nait vigoureux, un peu endormi. La durée du travail depuis la première injection jus-

qu'au dégagement fut de 16 heures.

OBSERVATION vII

Agée de 31 ans, il s’agit d’une primipare française qui reçut à dilatation de 1 franc 3 centimètres cubes ; cette dose fut répétée après une attente d'une heure ; 5 minutes séparent les contractions de 20 secondes, le rythme n’en sera pas modifié par l'hémypnal. Les douleurs sont supportables avant l'injection ;il n’y aura pas d'atténuation,elles deviendront progressivement plus violentes. L'enfant de 3.150 grammes nait étonné, crie $ minutes après ; il s’est écoulé 14 heures depuis la première injection d’hémypnal.

OBSERVATION VII

Primigeste française 23 ans. On lui injecte 6 centimètres cubes d'hémypnal alors que la dilatation atteint la largeur d’une pièce de 5 francs. Toutes les 3 minutes cette femme a une contraction d'une durée de 55 secondes. Le rythme de celles-ci n’a pas été modifié.

La douleur est forte ; elle est bien diminuée un quart d'heure après l'injection. Les autres piqûres amènent de la somnolence, pas d'incidents. L'enfant de 3.100 gr. naît vigoureux. Ici la dilatation a marché normalement et l'expulsion

également en 2 heures un quart depuis l'injection.

M. Dujol tire de ces 8 cas les conclusions suivantes :

Mère :

£'eflets nuls........,..,....4.,....4. 50% 2 effets nets dE NT 0) NS NOV PT e SE 304 ATOIEU PORT nee Ne AMEN SÉRIE LE 12% 1 effet net mais état nauséeux très prononcé. 12% Enfant :

A dre de 0 à 75% 2 apn6es éBlreB males ose ave are 25%

Quelques vomissements et vertiges pénibles ; myosis.

Céphalée persistante pendant quelques jours après l'accouchement (obs. 2).

Que conclure de ces observations ? M. Dujol, à la recherche d’une dose optima, et d’un moment favorable à l'injection de l’hémypnal V, nous démontre :

Se (eus

40 Qu'il ne convient pas à toutes les femmes sans exception. Si l’hémypnal est le médicament sédatif de la douleur lorsque le travail est bien déclanché, il peut être au contraire nuisible dans les cas où il est injecté trop hâtivement (obs. 3 4-5-6-7, cas de douleurs moyennes ou supportables) ;

2° Qu'il peut mème quelquefois augmenter la sensibilité de l'utérus dans les applications précoces (obs 5);

30 Qu'il y a des doses élevées fort bien supportées par l'organisme de la mère et par l’enfant (obs. 4-5- 6-7-8) ; |

4° Qu'il y a des cas d’espèce (insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque), où de forte doses peuvent causer des nausées, maux de têtes, vertiges etc... relevant de l’intoxication par les dérivés uréiques (obs. 2 et obs. 5 de Roume dans l’hémypnal IV) ;

5o Que l’on peut échouer avec une injection trop retardée (obs. I). La première série d'observations de Pellissier et Garnaud qui n’a portée que sur des cas sélectionnés montre déjà ce que l’on peut obtenir d’une bonne application de l’hémypnal V.

La comparaison des résultats obtenus par nos trois confrères est intéressante à faire. |

Action de l'hémypnal V sur la douleur. — L'hémypnal V, d’après Pellissier et Garnaud, calme toujours les douleurs du travail, c'est un analgésique fidèle. D'après Dujol, il ne s’est montré actif que dans la moitié des cas, au plus ; c’est donc un analgésique inconstant. Les statistiques de ces auteurs aboutissent donc à des conclusions contradictoires.

Gp its

Ces contradictions sont-elles réelles ou seulement apparentes ?

Si nous étudions en détail les accouchements dont les douleurs n’ont pas été calmées par l’hémypnal V, nous remarquons que dans l’observation I du Dr Dujol, la première injection n’a été pratiquée que lorsque la dilatation du col avait déjà atteint l'étendue d'une grande paume de main. Or nous savons qu’à ce stade avancé du travail, il est à peu près inutile de compter sur l’action de l’hémypnal. Dans les observations 4 et 7, du même auteur, les injections ont été faites au contraire trop tôt, puisque la dilatation n'était que d’un franc et que les douleurs étaient trop peu accentuées.

Il semble donc qu'il y a, pour le moment de l’injection, une période optima qu'il faut saisir.

Injecté trop tôt, ou trop tard, l’hémypnal V se montre un analgésique inconstant ; injecté au moment favorable (dilatation 2 à 5 frs.), son action analgésique est rapide, puissante et fidèle.

Action sur les contractions utérines, hémorragies. — Ici nos confrères ont tous une opinion concordante : l’'hémypnal V ralentit certainement le travail. Il peut même (2 cas sur 22) provoquer l’inertie utérine, d'où recours au forceps. La diminution de la puissance contractile de l'utérus doit avoir pour effet d'augmenter la fréquence des hémorragies utérines ; de fait toutes les statistiques accusent cette augmentation. Les hémorragies, cependant, n’ont jamais présenté de gravité.

Signes d'intoxication maternelle,sont fréquents,mais

presque toujours passagers et bénins (pâleur et somnolence de la parturiente) malgré que, dans beaucoup d’accouchements, l’'hémypnal V ait été employé largement et parfois d’une façon massive. Cependant nous devons relever dans la statistique du D: Dujol un cas d'intoxication sérieuse (obs. 2) avec nausées, vomissements, vertige, pouls à 90 pulsations par minute, myosis, céphalée persistante pendant quelques jours après l'accouchement. Sans renseignements sur l’état viscéral (cardiaque, hépatique, rénal) de cette parturiente, nous ne pouvons en lirer d'enseignement. Rappelons à ce propos qu'une insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque contre-indique l’emploi de tout analgésique obstétrical.

Signes d’intolérance chez le fœtus. — Ici encore les renseignements fournis par les divers auteurs sont concordants.Ilest indubitable que l’emploi de l’hémypnal V augmente considérablement la proportion des enfants qui naissent étonnés (1 Sur 3), et même en état de mort apparente (4 sur 7).

En résumé, l'hémypnal V se révèle comme un analgésique certain et puissant, mais qui ralentit le travail, expose aux petites hémorragies et étonne l'enfant.

L Hémypnal VI

Bien que peu graves dans leur ensemble, les inconvénients de l’hémypnal V sont réels et imposaient une amélioration de la formule. Les constituants de l’hémypnal V sontplutôt des inhibiteurs du sympathique ;

ils tendent donc, par ricochet, à libérer de tout frein, à affranchir de toute discipline, le pneumogastrique, d’où perturbation dans l’activité, du cœur et la circulation générale. Pour éviter ces fâcheux effets secondaires, on a essayé une nouvelle formule obtenue par suppression de 0 gr. 10 de papavérine (inhibiteur du sympathique), et adjonction de deux dixièmes et demi de milligramme de sulfate d'atropine, modérateur du vague destiné à neutraliser l'action inhibitrice du dial et des dérivés morphinés sur le sympathique.

On pouvait espérer, par cette modification à la formule de lhémypnal V, réduire la proportion des enfants étonnés (vraisemblablement par vagotonie) et rendre au muscle utérin une tonicité normale par un meilleur équilibre de son innervation sympathique et parasympathique.

L’hémypnal VI comporte les mêmes indications et les mêmes contre-indications que les formules précédentes. Insistons à propos de ces dernières sur l’atonie utérine et les insuffisances rénale, cardiaque et hépatique.

Mode d'administration. — Injections sous-cutanées ou intramusculaires : injecter une première - ampoule quand la dilatation atteint 2 ou 5 francs. Lorsque l’effet analgésique de la ‘première injection disparait (en général au bout d'une heure, si cet effet a été suffisant), injecter une deuxième ampoule. On pourra injecter uue troisième, et mênie une quatrième ampoule si ie besoin s’en fait sentir, mais ne pas dépasser quatre ampoules.

Le D" Pellissier, de Saint-Elienne, a bien voulu nous

communiquer douze observations (publiés dans La Gynécologie, oct. 1926) sur l’action de l'hémypnal VI.

Si nous faisons un parallèle entre ces observations et celles du même auteur lorsqu'il a employé l’hémypnal V nous constatons quelques différences appréciables.

Action sur la douleur. — L'hémypnal VI agit moins activement que l’hémypnal V. En effet chez six parturientes une première injection d'hémypnal VI n’a pas atténué les douleurs, et il a fallu pour atteindre ce résultat pratiquer une deuxième piqüre. Faisons observer que celle-ci a toujours calmé la douleur.

Action sur les contractions utérines. — L'hémypnal VI modifie moins les contractions que le V. Leur rythme n’est pas altéré dans un quart des cas, et il n’est que fort peu ralenti dans la plupart des autres cas.

Action sur le dégagement. — Le dégagement paraît plus facile avec l'hémypnal VI. Une seule fois on observe, trente minutes après l'injection de cet hémypnal, — la dilatation étant complète, — une inertie utérine absolue.Une piqûre d'extrait d'hypophyse suffit à réveiller les contractions utérines et, dès lors, l’accouchement se poursuit normalement.

Action sur la délivrance. — A la suite d’injections d'hémypnal VI, l’expulsion du délivre reste aussi rapide sinon plus. En général le placenta et les membranes sont expulsés dans les cinq minutes qui suivent la sortie de l'enfant. Dans une seule observation une bémorragie abondante fixe le délivre et oblige à intervenir rapidement (obs. 8).

Hémorragies. — L’hémypnal VI exposerait moins

aux hémorragies que le V ; pourtant on note encore une hémorragie abondante, et une autre assez abondante.

Intoxication de la mère. — On constate peut-être un peu moins de symptômes d'intoxication avec l’hémypnal VI qu'avec le V (pâleur remarquée chez trois femmes ; somnolence notée chez trois autres parturientes ; une nouvelle accouchée se plaint de nausées pendant quelques heures).

Intoxication de l'enfant. — Avec l’'hémypnal VI on observe une grosse diminution du nombre des enfants qui naissent étonnés : un enfant sur onze; le douzième enfant est né en asphyxie bleue, il a été rapidement ranimé.

De nos observations personnelles comme de celles prises avec le Dr Binet découlent les mêmes conclusions que celles du D: Pellissier.

Le Dr Gaujoux, de Nîraes, nous a fait parvenir cinq observations. Nous le remercions vivement.

Douleurs. — De cette nouvelle série de cinq cas il ressort que :

L’hémypnal VI a calmé les douleurs dans 4 cas. Dans le cinquième les douleurs n'ont presque pas été influencées. Cet échec s’expliquerait par l'intensité des contractions avec expulsion rapide d’un enfant de petit volume,

Le rythme des contractions utérines, n'a pas été modifié chez quatre parturientes ; chez la dernière (obs. 2) il a été un peu ralenti.

L'expulsion, a toujours été normale, sauf dans l’observation 3 ; ici il ya eu inertie utérine, combattue avec succès par une injection d’hypophyse.

Cas

Age Parité

émypnal n° VI. |

entre | rappro- plus violentes | portables| || 2et5fr. chées | espacées : | =—\9 CC: de 2’ AIT Toutes les] Non » [6h.| Très : |Bien sup-| entre 10’ modifiées pénibles | portées 2 et5fr. de 2’ sans [avec demil | = 3 cc. avance | assoupis-| |

26 I Franç O.I.G.A.

32 IIL Franc O.I. D. P.

4o VI 1 Fran O. I. G. A.

24 I Franc

Siège décomplété

du travaill sement | |

2 Même amélioration IL Toutes les Non |15’| » Très |Très bien entre 10? modifiées pénibles [suppor-|!

set 6ifr, de 3’ tées avec | = 8 cc. assou- | +5" =3cc. pissement| 29 Même améliora.| +

het ou

servations du Docteur : Gausoux (Nîmes).

Etat de la mère Etat

ipontan.| Rupture N N 3.200 N Le premier accouchement avait de la poche 5 été normal.

des eaux Étonné Le deuxième avec contractions à dilatation hyper-violentes durant 1 heure.

presque Forceps : enfant non ranimé, complète mort attribuée à la contracture.

3e hypertonie a été calmée, expulsion spontanée d’un enfant

vivant.

N Un peu N N 3.250 N 10 Travail devenu efficace d'inertie avec l’assoupissement dû à l’hé- £ on injecte de Né étonné mypnal ; l'hypophyse 2° Inertie à la période d’expulsion, bon résultat de l’hypophyse. N Extraction N N 4 850 L'Hémypnal a rendu supporpénible table la dilatation très lente, après 2 jours Enfant il ne paraît nullement avoir été de travail mort la cause de la mort de l'enfant ni sous de la lenteur du travail.

anesthésie N 90 Unpeu 3.250

thigue Né étonné] N Grace à l'injection citée primipare, névropathe et hypersensitive, a supporté un travail de 2 jours avec expulsion spontanée d’un enfant vivant.

Cas

Observation 6, de la Maternité, prise dans le service du Prof, Rudaux.

La délivrance, a été normale dans tous les cas.

Symptômes d'intoxication de la mère. — Le D' Gaujoux n’a guère noté qu’un peu de fatigue dans sa cinquième observation.

Intoxication de l'enfant. — Sur les cinq enfants, trois sont nés étonnés. Un autre est né mort, mais d’après le D° Gaujoux l’hémypnal ne parait nullement avoir été la cause de cette mort ; il s'agissait d’un siège décomplété et le travail avait duré plus de deux jours Cet auteur nous fait remarquer que l'observation 2 est

particulièrement intéressante par suite des analogies

qui semblaient devoir exister avec la précédente grossesse de la même parturiente et que dans l’observation 4, si l'injection d’hémypnal n’a pu empêcher l’anomalie des contractions, elle ne l’a pas aggravée. (Voir tableau page précédente).

servation de l’auteur.

Etat

Etat 7 nn), lame de Suites OBSERVATIONS » .. É l'enfant

Pouls | Pâleur

30 gr. N À A) st 1 Ps Femme, à huit mois. O. L. D. P. gère perte Fa en Hauteur de l’utérus 28 centimède sang- : Dless tres, passage à la vulve un peu

| né lent qui peut expliquer l’étonne-

après 10’ ment de l’enfant.

EN O 80 N 2,970 N Analgésie bonne.

normale Fenmae très soulagée.

Observation 7, de ville, l’auteur et le Dr Binet de Paris.

Enfin, le Dr Dujol,déjà cité, nous a envoyé le résultat de son expérimentation de l’hémypnal VI. Nous reproduisons intégralement ses douze observations.

- OBSERVATION I

Primipare française de 28 ans. A 2 fr. on injecte 6 centimètres cubes renouvelés une heure après à dose de 3 centimètres cubes, Les contractions durent cinquante secondes et se répètent toutes les cinq minutes, le rythme en est un peu moins fréquent après la première piqûre. La douleur très forte avant l'injection est légèrement diminuée en un quart d'heure, elle est ensuite progressivement moins forte. Le pouls

* est à 108, l'enfant pèse 3.406 grammes, il nait en asphyxie

bleue, est ranimé vingt minutes après la naissance, rend du