LE COURS NATUREL DES URINES

Chargé depuis douze ans de la direction du service des vénériens au Val-de -Grâce ,• nous avons eu l’occasion d’observer et de traiter un grand nombre d’hommes atteints de rétrécissemens du canal de l’urètre. Ces faits, ajoutés à ceux que nous avons recueillis dans notre pratique particulière , nous permettent sans doute d’émettre aujourd’hui une opinion pratique sur les différentes méthodes que l’on a proposées pour guérir les coarctations de l’urètre.

La dilatation est certainement la méthode la plus simple , la plus douce et la plus sûre ; mais employée seule elle est longue, et n’est réellement efficace que dans les rétrécissemens récens , peu étr-oits , et facilement dilatables. Au contraire, associée aux autres méthodes , elle produit constamment de grands avantages.

L’incision des rétrécissemens convient dans beaucoup de cas. Si jusqu’à présent elle compte peu de partisans , ce n’est pas à la méthode que l’on peut rapporter l’espèce d’abandon où elle est restée , mais bien plutôt à l’imperfection des instrumens qui ont été proposés, à leur difficile usage, et à l’impossibilité où se trouve le chirurgien de limiter leur action.

La cautérisation , presque généralement adoptée aujourd’hui ^ est une méthode qui , quoique assez avantageuse, est longue dans ses résultats , hérissée de difficultés dans ses applications , et presque toujours environnée d’accidens ; elle ne doit ses succès qu’à la dilatation, sans laquelle elle serait souvent plus nuisible qu’utile.

Le catélhérisme forcé , au moyen des sondes métalliques du doeteur Mayor de Lausanne , a l’inconvénient, de violenter l’urètre , de déchirer les parois épaissies des points coarctés , et de produire, d’une manière brusque et instantanée, l’écartement des parois d.u canal urinaire. Cette méthode, très douloureuse d’ailleurs , amène des accidens qui souvent sont plus graves que ceux qu’elle est destinée à éloigner.

Du reste, ces méthodes n’ont un résultat favorable, que lors- (ju’en les employant, le praticien peut remplir deux indications principales, savoir : exciter' la suppuration des rétrécissemens de ïuretre j éviter leur inflammation ,• car il est généralement reconnu aujourd’hui qu’aucune coarctation ne peut disparaître sans avoir suppuré plus ou moins long-temps , et que la dilatation , la cautérisation et l’incision ne sauraient être efficaces, si elles ne déterminent une sécrétion augmentée du canal de l’urètre, et principalement des points où existent les rétrécissemens. Mais, quoique ces méthodes puissent provoquer la suppuration, et remplir ainsi une des conditions de la guérison, elles développent fréquemment des accidens inflammatoires , qui gonflent les parois des coarctations, et occasionnent des rétentions d’urine. Les rétrécissemens sont alors plus difficiles et plus longs à guérir 5 le canal s’ulcère et se perfore ; des tumeurs font saillie au périnée, ou bien se développent dans le scrotum ; des abcès leur succèdent, des fistules urinaires s’établissent, et la gangrène, s’emparant des parties malades, y produit de larges escharres dont la chute met à nu la verge et les testicules. Les accidens dont nous parlons sont si graves que souvent les malades succombent au milieu des plus cruelles souffrances.

Ces réflexions , que la pratique nous a suggérées , ont depuis

k>ng-lemps fixé notre attention. Il était évident pour nous que les méthodes connues étaient défectueuses. Mais comment remédier aux vices qu elles présentaient.^ La lecture de l’immortel ouvrage d’Ambroise Paré , à qui on a fait, sans le nommer , un si grand nombre d’emprunts , nous a donné l’idée de proposer une nouvelle méthode , qui remplit parfaitement les deux indications que nous avons rappelées plus haut. Voici le passage que nous avons trouvé dans les écrits de cet illustre chirurgien. Après avoir parlé des carnosités du canal de l’urètre , et avoir conseillé de les amollir , il dit : Alors les convient escorcher et rompre avec une sonde ou verge de plomb , ayant un doigt près de son extrémité, plusieurs aspérités , comme une lime ronde , et T ayant passée dans la verge entre les carnosités , le patient ou le chirurgien la tirera , repoussera et retournera de côté et d'autre , tant de fois qu'il verra à son advis estre nécessaire pour comminuer lesdites carnosités , laissant fleur après assez bonne quantité de sang , afin de décharger la partie.... Je te puis asseurer que fen ai faict de belles cures.

Ce passage du père de la chirurgie française, nous a engagé à faire fabriquer par M. Charrière , un instrument que nous proposons de nommer Portè-Rape (voyez la planche), au moyen duquel on produit à peu près le même effet que Paré obtenait avec la queue de rat, dont se servait cet ingénieux et véridique chirurgien.

Le Porte-Râpe se compose d’un stylet en argent, de la longueur de i3 pouces (fig. i. II).-, l’extrémité inférieure est terminée par un bouton qui y est rivé (c), et l’extrémité supérieure offre un pas de vis où s’engage une virole applatie (m). Ce stylet, que nous avons emprunté à l’un des instrumens du docteur Tanchou , traverse tout l’instrument. Il s’engage dans une lige de baleine ( fig. 4> I> h b ) , et y est retenu par des anneaux (cec). Cette tige flexible est à proprement parler le Porte- Râpe, car elle présente en bas une virole en argcjit (d), terminée par un pas de vis en acier (n), et destiné à supporter la râpe (o). Celle -ci est creusée pour recevoir le stylet boutonné ( pq)-

La tige de baleine est garnie en haut d’un cylindre en argent (e) , terminé par un tambour (fg). Ces pièces assemblées sont introduites dans une bougie en gomme élastique de la longueur de 8 pouces (fig. i, a a a ) , ofiFrant en haut une virole (d), surmontée d’un tambour (c ), percé latéralement de deux ouvertures, destinées à introduire deux vis, l’une (j), pour maintenir le Porte-Râpe, l’autre (i), pour assujétir une tige placée latéralement et recourbée (b h), offrant un anneau auquel est adaptée une vis (k) qui retient le stylet (11), et cette dernière ])ièce ^ prolonge en bas , en formant une virole d’un pouce et demi de long (fig. 4ü ü) , dans laquelle s’engage le stylet, et qui, à son tour, entre dans le cylindre du Porte-Râpe (k e). De cette manière, toutes les pièces de l’instrument, bien qu’elles soient engagées les unes dans les autres , peuvent être arretées ou être mues isolément.

Voici la manière de se servir du Porte-Râpe : après l’avoir graissé, on l’introduit jusqu’à l’obstacle. On desserre la vis qui retient le stylet (fig, i, k), on pousse celui-ci, et on le fait descendre dans le rétrécissement, de la longueur d’un ou de deux pouces (fig. 2 , b c)j on ferme la vis pour assujétir le stylet dans celte position ; on détourne la vis qui retient le Porte-Râpe (fig. I, j). La râpe est alors mobile; on la pousse en bas; le pénis étant retenu et l’instrument fixé (fig. 3, b) , on fait descendre et monter la râpe sur le stylet, et on la meut circulairement pour scarifier dans tous les sens ; on remonte la râpe pour la cacher dans la sonde , et on la retire du canal. On laisse saigner un peu les scarifications, puis on introduit immédiatement une bougie emplastique jusqu’au delà du rétrécissement, et on l’y laisse pendant plusieurs heures, si le malade peut la supporter. Cette opération est recommencée tous les trois ou quatre jours , et lorsque l’usure est assez considérable , on achève la cure en employant la dilatation. Elle consiste à introduire des bougies em plastiques dont on augmente progressivement la grosseur.

Cette opération, qui n’a aucun des inconvéniens que l’on

'peut reprocher aux autres mélliodes, remplit les deux indications principales , savoir : faire suppurer les rétrécissemens c éviter leur inflammation. En effet , la râpe fait une multitude de scarifications peu profondes et peu douloureuses , qui donnent lieu à une petite saignée locale propre à dégorger la partie et à prévenir son irritation, et comme le dit Ambroise Paré, elle comrninue les camosités, laissant fleur après une assez bonne quantité de sang , afin de décharger la partie. La bougie qui est immédiatement introduite, en même temps qu’elle agrandit les petites plaies et écarte leurs bords , s’oppose à l’infiammation par la compression quelle exerce , et elle irrite assez les scarifications pour provoquer leur suppuration. L’écartement de leurs lèvres offre une dilatation instantanée du point rétréci, et permet à la bougie de pénétrer au-delà du rétrécissement j du moins ce résultat , que ne donne jamais immédiatement la cautérisation , nous l’avons toujours obtenu après l’action de la râpe. Du reste, les faits que nous allons rapporter et les réflexions qui les accompagnent prouveront que la nouvelle métbode procure des guérisons promptes, fort peu douloureuses , et presque toujours exemptes d’accidens.

ÏREMIÈTIE observation.

Nousallons transcrire la note que M. F., adjudant sous-othcier au premier régiment de chasseurs, nous a remise. (Cette observation a été rapportée dans notre Traité pratique des Maladies vénériennes.)

« Au mois de novembre i8a3, je commençai à éprouver quelques difficultés pour uriner j j’attribuai cet inconvénient à une gonorrhée contractée plusieurs mois auparavant, et dont le traitement avait été incomplet; de plus, à l’irritation qu’aurait pu produire en moi un changement de climat et de nourriture , puisque je venais de quitter Paris pour habiter Londres, où je ne faisais usage que d’alimens échauffans. Les occupations auxquelles je me livrais alors, me firent négliger le soin

de ma sanlé. Ce ne fut que vers la fin de iSaS que je fis un traitement mercuriel , fort inutile sans doute , puisque ma maladie resta telle qu’elle était auparavant.

« La difficulté dans l’éjection des urines s’était toujours accrue , mais d’une manière peu sensible ; en 1826 cependant, elle devint telle , que je fus obligé de confier ma position à M. Thuillier , docteur en chirurgie à Amiens , où je me trouvais alors. Il essaya l’introductiOn d’une sonde ; mais elle ne put entrer plus avant que quatre pouces 5 une application de 20 sangsues au périnée et quelques bains de siège ayant donné un cours un peu plus libre aux urines , je crus que cela suffirait pour dilater le canal toutes les fois que les memes difficultés repara itraient^

(( Pendant près de 5 ans, je vis insensiblement le jet des urines diminuer de longueur et de grosseur. Presque toujours en voyage , il m’était difficile de me soigner, et j’eus dans ce laps de temps plusieurs accès de fièvre que je ne savais à quoi attribuer.

« Entré au service eù 1 83 ï. On m’employa dans les bureaux du trésorier. Ce genre d’occupation, nécessitant une assiduité à laquelle j’étais peu fait, détermina une incontinence d’urine. J’entrai à l’bôpilal de Beauvais , où l’on ne fit qu’employer des moyens palliatifs ; j’en sortis un peu moins malade. J’essayai alors moi-même l’introduction d’une bougie , mais inutilement ; la maladie fit des progrès. Quelques accès de fièvre de loin à loin d’abord , devinrent ensuite plus fréquens , notamment dans la saison des froids. Je puis même dire que pendant les trois derniers hivers , j’ai dû presque toujours rester au lit dans un grand état de souffrance.

« Vers la fin de décembre dernier, la maladie prit un caractère plus grave que jamais , les accès de fièvre étaient plus souvent réitérés , la transpiration était abondante, les urines exba* laient une odeur infecte; enfin, je voyais avec peine les facultés morales s’anéantir chez moi , en même temps que les forces physiques , et d’une manière tellement sensible , que je calcu*

lais une fin très prochaine. Le ventre était gonflé et pesant, le canal douloureux dans toute son étendue ; à chaque instant , le besoin d’uriner me mettait hors d’haleine, je passais un quartd’heure et quelquefois vingt minutes pour éjecter un verre d’urine; les efforts que nécessitait cette fonction me faisait porter le sang à la tête , au point d’en être étourdi ; la transpiration devenait abondante sur-le-champ , les muscles se contractaient, un frémissement que je ne puis définir se faisait ressentir dans toutes les parties du corps , et notamment dans les gros orteils ; enfin, je devais avoir la précaution de me mettre sur des lieux d’aisances, à cause des excrétions involontaires qui s’échappaient lorsque je faisais des efforts pour uriner,

« N’y pouvant plus tenir , j’avouai mon mal à M. Garron , chirurgien-major du régiment. Cet officier de santé essaya sur moi l’usage d’une sonde métallique (i); il franchit deux rétrécissemens ; mais les douleurs étaient telles que je ne pus supporter plus long-temps cet instrument dans la verge; il le retira, et je perdis un peu de sang.

« M. Garron résolut de m’envoyer à l’hôpital du Val-de- Grâce, pour m’y confier aux soins de M. Desruelles.

Ici., nous devons rendre compte des faits que nous avons observés. M. F. entra dans l’une des salles de notre service , le 9 avril i836; il était très souffrant ; les urines sortaient avec la plus grande difficulté ; le malade éprouvait une douleur très aiguë dans tout le canal , qui était gonflé, dur, et figurait' une corde tendue au dessous de la verge. Notre premier soin fut de calmer celle violente inflammation ; cependant , pour satisfaire aux désirs du malade , nous avons essayé d’introduire une bougie dans l’urètre ; mais la présence de cet instrument causa une si violente douleur qu’il fallut sur-le-champ le retirer. (Dièle , eau de lin édulcorée^ émulsion, demi-lavemens émolliens , bain tiède, 3o sangsues au périnée). Le 1 1 , 20

(i) M. Garron employa le procédé de M. Ma5'0r.

sangsues sont appliquées sur la partie droite du canal de l’urèire^ le malade éprouve un grand soulagement, cependant une érection rappelle l’irritation du canal, qui nécessite l’application de 20 autres sangsues au perinée et un bain tiède de 2 heures de durée. Le i3 et le i4, les moyens adoucissans sont seuls employés. Le i5, nous prenons l’empreinte du rétrécissement principal , situé à 4 pouces et demi ; elle présentait , au bas et au centre, une tige mince, longue, et aplatie sur ses faces latérales. Cette exploration détermine une vive douleur ; il sort une assez grande quantité de sang du canal. Le 16, 20 sangsues sont appliquées. Le 17, M. Charrière n’ayant pas encore achevé le Porte-Râpe dont nous lui avions donné le dessin , nous faisons une cautérisation. Les urines s’échappent un peu plus facilement. Les 18 et 19, repos, bains de fauteil , nourriture légère. Le 20 , deuxième cautérisation -, éjection des urines un peu plus facile. Les 21 et 22 , repos. Le 28, introduction de la râpe; immédiatement après l’opération , il sort un peu de sang ; une bougie em plastique pénètre assez facilement à cinq pouces et demi; une heure après , on la retire , et un jet d’urine très fort et très facile , est lancé au loin ; la bougie est réintroduite deux fois dans la journée , et pendant la nuit, le malade urine avec une très grande facilité. Dans la note qu’il nous a remise, il déclare que l’application de la râpe ne lui a pas causé , à beaucoup près, autant de douleur que la bougie dont on s’est servi pour prendre la première empreinte du rétrécissement. Les 24 et 26 , les urines coulent avec facilité, et le malade, très affectueux de sa nature , ne sait quelles expressions employer pour nous témoigner sa reconnaissance. On introduit des bougies n° 4 et 6. Le 25, deuxième application de la râpe , faite à la sollicitation du malade; on introduit immédiatement après une bougie n“ 8.

Jusqu’au 9 mai , époque de la sortie de M. F., on arrive graduellement à passer avec facilité dans la vessie, des bougies n'’9, 10, 1 1 et 12.

Nous devons ajouter ici, qu’après l’application de la râpe, le canal de furètrc a sécrété une quantité assez considérable de

mucus purulent. Cet écoulement avait entièrement cessé le 3. mai.

Réflexions. Ce fait présente le premier succès que nous ayons obtenu de l’emploi du porte-râpe^ il est remarquable sous beaucoup de rapports.

On voit manifestement la maladie s’accroître par degrés , depuis le moment où le jet de l’urine commence à diminuerjusqu’à celui où il est entièrement interrompu.. Plusieurs fois le malade a recours à d’habiles chirurgiens ; ils calment les douleurs qu’il éprouve, ils élargissent un peu la coarctation ; mais bientôt les accidens se renouvellent et augmentent d’intensité. Le cathétérisme de Mayor est essayé sans succès; M. F. ne peut supporter les douleurs qu’il occasionne, et à son entrée au Val-de-Grâce, nous constatons la vive irritation que l’introduction forcée de l’algalie a déterminée; ce que l’on n’a pu faire en déchirant le canal , nous l’exécutons en le scarifiant au moyen de notre râpe. Dès la première application , nous traversons le rétrécissement, et l’urine est immédiatement lancée au loin. Ainsi une seule opération bien simple avec le^ Porte-Râpe a suffi pour faire disparaître un rétrécissement qui existait depuis 1 3 ans , et qui avait conduit M. F. à deux doigts de sa perte. 11 est évident que la cautérisation ne nous aurait pas donné un résultat aussi prompt, et que le cathétérisme forcé eût été suivi de graves accidens, en supposant que le malade ait pu en supporter les douleurs.

Il" OBSERVATION.

Le nommé N., âgé de 2Ô ans, soldat au 6' régiment de ligne, entra au Val-de-Grâce dans le courant du mois de mai i836 , pour une urétrite chronique , suite d’une urétrite aiguë , contractée il y a deux ans, et traitée par la méthode ordinaire et des injections astringentes. Depuis cette époque , chaque fois que le malade s’écarte de son régime habituel, ou qu’il voit des femmes , étant excité par l’usage des boissons spiritueuses, l’écoulcnicntqnl est modéré devient très abondant , il est accompagné

de douleur, et le jet de l’urine diminue de grosseur; le repos y l’emploi des boissons rafraîchissantes , font chaque fois disparaître l’état aigu ; l’écoulement diminue , sans cesser entièrement; mais l’éjection des urines devient de plus en plus difficile.

A son entrée au Val-de-Grâce , le malade nous présente les symptômes suivans : douleur dans la partie droite du canal de l’urètre , pendant l’émission des urines ; elle est augmentée surtout pendant les érections , qui sont très fréquentes ; le jet de l’urine est petit , bifurqué et tournoyant ; la portion balanique de l’urètre, dure, et gonflée ; des moyens adoucissans etantiplogistiques sont employés pendant i5 jours pour calmer les accidens inflammatoires; à cette époque, une bougie en cire , d’une médiocre grosseur , fut introduite dans le canal de l’urètre ; elle fut arretée à quatre pouces et demi ; un porte-empreinte rapporte une lige mince , longue de six lignes et parfaitement concentrique à la masse de cire qui garnit le pinceau de la sonde. Le Porte-Râpe arrive jusqu’à 4 pouces; le stylet boutonné parcourt à peu près 2 pouces au-delà de la coarctation ; la râpe glisse sur lui, et entre dans le rétrécissement dont elle écarte les parois, en pratiquant de nombreuses scarifications. L’instrument étant retiré , il sort un peu de mucosité mêlée de sang ; la râpe et le stylet en sont couverts. Aussitôt la meme bougie qui, avant l’opération, n’avait pu dépasser 4 pouces, franchit le rétrécissement et est arrêtée à six pouces. Nous avons lieu de présumer que sa forme conique fut la seule cause qui l’em pêcha d’arriver jusque dans la vessie , car le lendemain , en nous servant d’une bougie de la même grosseur et dont la conicité était peu sensible , nous avons franchi sans difficulté le rétrécissement et le col de la vessie. Une suppuration abondante est établie, les urines coulent avec la plus grande facilité , et chaque jour le canal supporte des sondes d’un calibre augmenté , sans qu’il se déclare aucune espèce d’accident. Restait l’induration de la portion balanique de l’urètre ; le malade, satisfait du succès que nous avions obtenu en si peu de temps , en nous

servant de la râpe , nous sollicite pour que nous en fassions l’application dans la portion du canal qui re()ond au gland ^ nous cédons à son désir, parce que nous regardons cette légère opération comme utile pour scarifier la membrane muqueuse, amener sa suppuration , et conséquemment le dégorgement de la partie malade. Nos prévisions se réalisent, car après huitjours de l’emploi de bougies introduites dans cette partie de l’urètre , l’engorgement disparait , l’écoulement cesse, et le malade sort de l’bôpital parfaitement guéri.

Réflexions . Une seule application de la râpe a suffi pour franchir un rétrécissement long et très étroit. Il aurait fallu porter 8 ou 10 fois le. caustique ,^pour détruire cette coarctation. Il est douteux que le cathétérisme , avec les algalls de Mayor , eût amené, en si peu de temps et sans accident , le résultat que nous avons obtenu avec la râpe. D’après la résistance que nous avons sentie, nous croyons que le rétrécissement avait un pouce de longueur.

Un fait non moins remarquable que la promptitude avec laquelle la destruction du rétrécissement a été opérée, est le résultat avantageux qu’a produit la scarification de la membrane muqueuse de la portion balanlque de l’urètre. Les observateurs ont pu déjà se convaincre combien cet engorgement est long et difficile à guérir. Cet exemple nous a engagé à renouveler cette opération dans les mêmes circonstances , et les effets que nous en avons obtenus sont tels , que des malades affectés de la même lésion , nous demandent tous les jours à élre râpés, comme ils le disent,

m® OBSERVATION.

M. M. , officier au i®’’ régiment d’infanterie légère , entra auVal-de-Grâce, vers la fin d’avriL dans le service de M. Gaina , chirurgien en chef, pour une urétrite chronique , compliquée de rétrécissement du canal de rurclre. M. M. qui avait suivi avec intérêt le traitement de radjudiiut sous-officier qui fait le

sujet de la première observation , crut qu’il obtiendrait le même avantage de l’application de la râpe ; il pria M. Gama de permettre que je vinsse le traiter sous ses yeux. Le lo mai , je commençai à donner des soins à M. M. ,qui voulut bien me remettre sur sa maladie la notice qu’on va lire.

« J’ai toujours attribué ma rétention d’urine ou rétrécissement aux injections dont j’ai trop souvent fait usage. Au mois de juin 1824 J je fus pour la première fois affecté d’une gonorrhée simple , qui ne tarda pas néanmoins à tomber , comme on le dit , dans les bourses ; on me traita par les moyens ordinaires 5 trois mois suffirent à peine pour me guérir. Il resta dans le testicule gauche une petite tumeur qui n’a jamais disparu.

« En 1 826 , un autre écoulement fut imparfaitement guéri par des pilules napolitaines et des injections avec une solution d’extrait de Saturne.

« En 1828 , je fus atteint encore une fois d’une gonorrhée , mais elle fut beaucoup plus intense que les précédentes. 5 ou 6 boîtes d’opiat balsamique ne suffirent pas ; des injections avec l’extrait de saturne ne furent pas plus efficaces ; l’écoulement existait toujours. Je me déterminai alors à faire des injections avec du vin chaud mélé à de l’eau d’abord, et ensuite pur ; quelques jours après, l’écoulement disparut ; néanmoins , il a presque toujours existé un léger suintement.

« En i833 , je commençai à éprouver un peu de difficulté à uriner^ je consultai le doctenr Bégin, qui m’engagea à faire usage de sondes d’un petit calibre. Je pris chaque jour un litre de décoction de salsepareille. L’un et l’autre de ces moyens me firent beaucoup de bien ; cependant, vers le mois de juillet 1 834, j’éprouvai de nouveau de la difficulté à uriner. Quelques mois plus tard, ma position devint plus grave 5 le jet de l’urine diminua peu à peu de grosseur, et ne sortait qu’après de grands efforts 5 il s’écoulait d’ailleurs si peu d’urine à la fois, et j’étais obligé d’uriner si souvent, qu’il était évident que la vessie ne sc vidait jamais entièrement.

« Enfin , en i83(), accablé de doideuv , j’entrai au ^ al-de*

Grâce. M. Gania soulagea mes maux, en employant tous les moyens propres à calmer l’irritation de la vessie et du canal d(î l’urètre. Le lo mai , ce chirurgien distingué , cédant aux désirs que je lui avais manifestés, chargea M. Desruelles de me donner des soins. Mon désir était fondé sur le succès que M. Desruelles venait d’ obtenir sous mes yeux, de l’emploi du Porte- Râpe de son invention, sur un adjudant sous-ofEcier du i régiment de chasseurs. ( Voy. la inobservation. )

» Voici, jour par jour , les notes que j’ai prises, depuis le moment où j’ai été remis aux soins de I\L Desruelles, jusqu’à ma parfaite guérison.

)) Le II mai, introduction d’une bougie jusqu’au premier rétrécissement, (quatre pouces et demi ). — Le 12, emploi du Porte-Râpe Aq M. Desruelles. Il détrûit le rétrécissement, sans me faire beaucoup soufl'rir 5 la bougie pénètre facilement jusqu’à cinq pouces et demi : le jet des urines est plus fort et plus facile. — Les 1 3 et 14, repos, usage de bougies n“ 4 5 bains. — Le i4, j’ai l’imprudence d’introduire une bougie n“ 6 5 il en résulte une irritation du canal, de la fièvre pendant toute la nuit. — Le i5, application de vingt sangsues au périnée, bain 5 soulagement. — Le i6, M. Dcsruelles fait pénétrer assez facilement jusque dans la vessie , une bougie n" 4 : beaucoup plus fort et plus

facile. — Le 17 , usage d’une bougie n° 5, qui iie pénètre que jusqu’à sept pouces. — Les 18 et 19, repos. — Le 20, introduction deux fois de suite de la râpe : une sonde n® 6 va jusqu’à sept pouces.—' Les 21 et 22, repos, un peu de souffrance en urinant. — Le 28, introduction pour la quatrième fois de la râpe 5 immédiatement après , une bougie n“ 6 pénètre jusque dans la vessie : les urines sortent avec beaucoup de facilité. — Les 24 et 25 , repos, bains , emploi de bougies. — Le 26, usage de la râpe, pour la cinquième fols. — Le 27, repos; irritation vive du canal. — Le 28, M. Desruelles parvient sans beaucoup de peine à introduire jusque dans la vessie une bougie n° 8 , que je garde pendant une heure ; bain de deux heures, immédiatement après, mieux très sensible. — Le 29, repos.

Les 3o et 3i, repos, usage de bougies ^ éeoulement muqueux très eonsidérable; j’urine beaueoup de sang. — Le i" juin , applieation de quinze sangsues au périnée ; deux bains dans la journée. — Les 2, 3 et 4, diète, bains. — Le 5, introduetion d’une bougie, qui ne pénètre pas jusquà la vessie. — Le 6, mieux très sensible, introduetion d’une forte sonde métallique, qui entre faeilement dans la vessie-, j’urine très bien. — Les 7, 8, 9, 10 et II, éeoulement mueoso-purulent très abondant.

— Le 12, quinze sangsues au perinée; mieux très sensible.

— Le i3 , la suppuration établie dans le eanal touche à sa fin*, les urines sortent avec beaucoup de facilité. — Le i4 , l’écoulement n’existe plus-, ma guérison est complète. »

Réflexions. Dans ce cas , il a fallu cinq fois appliquer la râpe pour détruire plusieurs rétrécissemens , et ils n’ont été vaincus qu’après avoir abondamment suppuré. Plusieurs circonstances ont contrarié le traitement et retardé ses résultats.

' Nous avons vu qu’après la première application de la râpe, le malade, impatient d’obtenir l’effet qu’il en attendait, introduit à plusieurs reprises une bougie n" 6; cette manœuvre imprudente ramène de l’irritation -, lorsqu’elle est dissipée, nous parvenons facilement dans la vessie avec une sonde n" 4 j tlès lors M. M... se croit guéri, il veut sortir de l’hôpital; il ne dit pas dans sa note qu’il se sonde lui-méme, et à chaque instant du jour, et qu’il irrite incessamment le canal de l’urètre. Ces accidens s’apaisent néanmoins assez promptement. Je cède aux sollicitations du malade, toujours pressé de sortir de l’hôpital ; je lui applique deux fois de suite la râpe , ce qui ramène des accidens qui retardent le traitement. Suivant l’état du canal , tantôt on pénètre facilement, tantôt la bougie s’arrête et provoque des spasmes, jusqu’à ce que la suppuration devienne assez abondante pour dégager les parties malades ; ce nouvel incident alarme M. M...; il demande des injections, il veut qu’on fasse cesser cet écoulement dont il ne comprend pas lavanlage; enfin les jiarlies reviennent à leur état normal , et la guérison est complète.