OBSERVATION XX

(Par Marcano, Sociélé analomique, 1873.)

Il s'agit d'une femme de vingt-cinq ans, portant une tumeur de la partie inférieure de la fesse, Le toucher rectal montre qu'elle envoie un prolongement vers la partie supérieure et qu'il est impossible d'en préciser l'étendue.

Cette tumeur a le volume d'une orange, est dure, non adhé-

rente à la peau. Elle à débuté il y a cinq ans. Elle est enlevée

PEN par Demarquay à la suite d’une dissection laborieuse de l’extrémité supérieure, qui s'enfonce entre le rectum et le vagin.

La tumeur était formée de fibres musculaires lisses. Le toucher

indiquant l'implantation sur lacloison recto-vaginale, permettait de faire le diagnostic.

Clinique de M. le professeur Gaïlleton.

OBSERVATION XXI (inédite).

(Due à l'obligeance de M. le D' Carle, chef de clinique.)

Marie J. âgée de cinquante ans, domestique à Lyon, entre le 15 mars 1900 dans le service de M. le professeur Gailleton à la clinique des maladies cutanées et syphilitiques.

Peu de choses à noter dans ses antécédents héréditaires ou familiaux. La mère est morte à soixante-treize ans, d'un néoplasme utérin. Son mari est mort à soixante-dix-huit ans. Elle a une fille de vingt-deux ans, bien portante.

Elle-même a toujours eu une excellente santé, sauf une péritonite pos{-parlum dont elle s’est tirée sans complications n1 suite. Pas de verrues danssa jeunesse, n1 depuis.

Son histoire pathologique débute en juin 1894, 1l y a six ans par conséquent. Elle s'aperçut à cette époque de la présence au niveau de la région temporale d'une petite tache rouge de la grosseur d'une lentille.

Elle siégeait plus près de l'œil que de la racine des cheveux et consistait essentiellement en une macule rouge vif. La malade insiste sur ce fait, qu'au début elle n'a jamais senti de relief à ce niveau, ni eu la sensation d'une finduration sous-

jacente, cela ressemblait nous dit-elle à une tache de sang. Il

RES n'y avait ni douleurs spontanées ou provoquées, ni pruril ; un léger suintement semblable à de l’eau, à la surface,

Cette première périvde de la maladie, caractérisée par une macule rouge vif, indolente, non prurigineuse et suintante, dure jusqu'au début de 1895. On note seulement l'extension progressive de la lentille primitive qui a pris le diamètre d'une pièce de 5o centimes, toujours avec les mêmes caractères.

Pendant l'hiver 1894-1895 la malade va à Cannes où on cautérise la tache avec du nitrate d'argent. Les effets immédiats paraissent bons, la peau semble redevenir normale. Puis, peu après, tout autour de la lésion primitive relativement améliorée, se crée un cercle concentrique constitué par une lésion nouvelle absolument analogue à la précédente, laquelle reprend d'ailleurs assez vite les caractères du début. La lésion s’étendait sur l'espace d'une pièce de 1 franc. A ce moment le suintement devient de plus en plus marqué, l’épiderme prend un aspect lisse, une teinte rouge cicatricielle, semble se mortilier sans disparaître cependant. Les bords sont nets, mais sans bourrelet appréciable. Pas de relief, mais sensation d'induration au doigt. Pas de douleurs. La lésion persiste ainsi lentement à grandir jusqu'au diamètre d'une pièce de 2 francs, sans nouveaux caractères, jusqu'en mars 1897.

À cette époque apparaît au centre de la plaque une petite ulcération de la dimension d’une tête d'épingle; celle-ci s'étend très lentement, sans creuser beaucoup, restant plutôt superficielle.

Traitée par l'acide phénique, elle présente dès ce moment des alternatives de croissance et de guérison, guérison locale relative d’ailleurs, car la malade spécifie bien que jamais l’épiderme ne reprenait sa couleur normale. A la suite des applications de caustiques ou d'antiseptiques survenait un épiderme cicatriciel, rose, suintant. au-dessous duquel persistaient des granulations rouges, dit-elle, qui détruisaient peu à peu la mince couche épidermique de nouvelle formation.

La lésion atteint alors le diamètre d'une pièce de 5 francs ; au

centre elle est bourgeonnante, rouge, des croûtes se forment au

MS Le

dessous desquelles s'accumule du pus. A cette époque encore apparait, à la limite, un bourrelet que la malade sent facilement et constitué par une surélévation de la peau saine.

L'année 1898 est marquée par l'apparition de deux nouveaux foyers, l’un sur le milieu de la région frontale, l'autre sur la joue près de la commissure droite, Tous deux suivent la même évolution que le précédent : macule rouge, plaque suintante et infiltrée, ulcération croûteuse et superficielle et bourrelet, avec une rapidité bien plus grande cependant, puisque dans le courant de l’année 1899 le foyer frontal avait déjà fait son évolution et se confondait avec le premier.

Cette année 1899 n'est marquée que par le progrès lent et incessant de l'ulcération, qui atteint le sourcil en avant, l'oreille en arriere, le cuir chevelu en haut, avec les caractères qne nous allons maintenant lui décrire.

Pendant toute cette période, rien à signaler dans l’état général, toujours satisfaisant ; quelques céphalées passagères. Pas de douleurs locales, tout au plus quelques démangeaisons. Névralgies de temps à autre, peu intenses et de courte durée.

La malade entre à l'hôpital, salle Ste Agnès, le 20 mars 1900. La lésion présente l'aspect suivant : elle a actuellement les limites suivantes : en haut la lésion du cuir chevelu, sur une longueur de plusieurs centimètres, est délimitée par un rebord net, comme coupé au couteau; en avant, elle se prolonge jusque sur le milieu du front, s’amincissant peu à peu ; le foyer frontal est encore séparé par une sorte d'isthme du grand foyer temporal. Elle descend ensuite jusqu à 2 centimètres au-dessous de l'arcade zygomatique en empiétant sur la partie externe du sourcil, puis la limite remonte en passant devant le tragus, presque au-dessus de l'oreille, où elle rejoint la limite du cuir chevelu ; en somme, une lésion très étendue occupant toute la moitié supérieure de la joue droite.

L'aspect en est variable suivaut la région. Dans la plus grande partie le fond en est faiblement mamelonné, granuleux plutôt que bourgeonnant. Ces petits mamelons sont d'un rouge assez

vif, presque chair musculaire, les intervalles entre eux sont

Ge

plus ternes, plutôt jaunâtres, Ce fond est sillonné par deux ou trois travers d'épiderme cicatriciel, allant de l’un des bords à l'autre, mais assez aminci pour permettre de deviner sous l'épiderme le tissu ulcéré sous-jacent.

La lésion esten général très superficielle, les bourgeons sont au niveau de l'épiderme sain, sauf en deux points. Près de l'oreille et surtout sur la peau du sourcil se trouvent deux vraies ulcérarations, profondes, à bords taillés à pic, à fond gangreneux et anfractueux. La seconde logerait facilement une petite noisette, et creuse d'une cavité profonde et indurée toute la queue du soureil. La base est en général peu indurée, sauf au niveau de l’ulcération sourcilière : c'est une induration en nappe, immédiatement sous-jacente à la lésion, terminée avec son bourrelet marginal et donnant la sensation de superficialité. Le bourrelet de la périphérie est des plus nets sur tout le pourtour, sauf au niveau du cuir chevelu. Il a 2 à 3 millimètres de hauteur, il est assez saillant, facile à sentir avec le doigt, à cause de sa dureté nette et localisée. À son niveau l'épiderme aminci, fréquent à la périphérie, se confond avec l'épiderme sain qui se trouve immédiatement en dehors, d'où l'aspect cireux assez caractéristique qu'il revêt. Tout ce fond est uniformément suintant. La sécrétion en est gommeurse, jaunâtre, assez abondante. Avant que l'on eût nettoyé la place, elle s'était concrétée en croûtes planes peu épaisses, peu adhérentes, noirâtres.

Les bourgeons donnent au doigt la sensation de dureté, ils ne sont certainement ni fongueux, ni friables. Cependant ils saignent avec une grande facilité et assez abondamment au moindre contact, à plus forteraison si on les gratte. Les manœuvres sont bien supportées et la douleur n'apparait qu'à un traumalisme plus sérieux,

n'y a pas de ganglions et il n'y en a jamais eu en aucun point. L'état général est excellent. Rien dans les urines. Pas d'amaigrissement, Jamais de fièvre.

Pendant les premiers temps, l'incertitude où l'on était sur le diagnostic fit essayer le traitement spécifique. On soumit la

malade aux injections mercurielles, pendant que, localement, on

poudrait de calomel avec lavages antiseptiques, Le seul résultat fut de transformer la sécrétion, qui devint franchement purulente et plus copieuse. On pansa alors tous les trois jours à l’aristol el l’on obtint une cicatrisation relative.

Mais l’épiderme étant de mauvaise qualité venait partiellement avec le pansement, créant des brèches qui s'agrandissaient et formaient une large ulcération.

20 juin 1900, — M. Carle, interne du service, essaya un traitement mixte avec des greffes épidermiques et de la cautérisation. Après avoir pendant quelques jours préparé la région par les lavages antiseptiques faibles et les irritations superficielles sur les parties atones, toute la partie inférieure dela lésion présentait l'aspect de petits bourgeons charnus bien propres à cet essai. Les fragments d'épiderme pris sur la cuisse furent déposés à cet endroit. Dans la partie supérieure, au niveau des ulcérations auriculaires et surtout sourcilières, M. Carle curetta toutes les parties friableset sanguinolentes. Ce curettage fut suivi d'une vigoureuse cautérisation au fer rouge de {toutes les parties ulcérées, Une portion fut prélevée près du bourrelet sourcilier pour être soumis à l'examen anatomo-pathologique.

Comme cetexamen le faisait prévoir, les greffes eurent peu de succès, Elles firent pourtant de l’épiderme, mais de qualité aussi douteuse que celui qui se formait spontanément. Au contraire, après trois semaines de pansement à la gaze iodoformée ou à l'aristol, toutes les portions cautérisées réagirent vigoureusement. Des bourgeons charnus vrais firent leur apparition au niveau des ulcérations, et en peu de temps il n’en restait rien. La peau gagnait peu à peu de la périphérie au centre, couvrant les ulcérations comblées. En août la grosse cavité anfractueuse de la queue du sourcil, celle de la joue et de l'oreille avaient entiêrement disparu, recouvertes d'une peau absolument saine, au point qu'il était impossible de savoir qu'il y avait eu là des ulcérations.

L'épidermisation gagna peu à peu par la suite, mais très lentement, et toute la moitié inférieure restait rouge friable

, grann-

Jeuse et suintante.