PARIS

J. -B. BAILLIERE, Libraire, rue de l’Ecole de médecine 17.

https://archive.org/details/b31898373

I. Les cavités naturelles du corps humain , rapprochées de la surface tégumentaire et aboutissant à cette surface par des orifices plus ou moins considérables, sont le siège de lésions très-variées qui réclament l’intervention de la chirurgie. Les fosses nasales , la bouche , le pharynx, les cavités du rectum , du vagin , de l’utérus et de l’urèthre nous présentent, tantôt des altérations dans la texture de leurs parois qui deviennent impropres à la fonction qui leur est dévolue , tantôt des productions accidentelles nouvelles , ayant qualités différentes , et qui troublent également le jeu de l’organe.

Parmi ces lésions de toute nature, les unes sont

placées près des orifices extérieurs , à portée de la main

et des yeux du chirurgien , et les manœuvres qu’elles suscitent peuvent être appelées directes ; les autres ayant une origine plus profonde exercent notre sagacité instrumentale et opératoire , et nous obligent à agrandir la sphère naturelle de notre puissance à l’aide d’instruments intermédiaires et de procédés particuliers. Les secondes contre-indiquent , par leur position , des moyens dont l’application est aussi simple qu’efficace sur les premières : ainsi , par exemple , la ligature , l’excision , qui n’offrent en général ni danger ni difficulté quand il s’agit de tumeurs naissant dans le voisinage des orifices, deviennent graves , laborieuses et souvent impraticables, lorsque les lésions échappent à la vue et au toucher.

C’est spécialement dans la thérapeutique de ces dernières que de nouveaux progrès sont désirables. L’insuffisance de nos ressources chirurgicales dans la plupart de ces cas pouvait être prévue par la théorie , avant que la pratique vînt la démontrer d’une manière péremptoire. Ces réflexions s’appliquent surtout aux diverses maladies du rectum , rangées sous les titres de rétrécissements , végétations , polypes , hypertrophies partielles , bien que leur opportunité nous paraisse tout aussi démontrable à l’égard des lésions analogues de la matrice , du vagin , du pharynx , des fosses nasales , etc.

Mon intention est , dans ce travail , de soumettre au jugement éclairé de mes confrères , quelques idées nou-

velles sur le traitement de ces maladies. Partant de certains principes universellement acceptés , mettant à profit quelques inspirations heureuses de praticiens célèbres, et généralisant des applications jusqu’à ce jour exceptionnelles ou très-limitées , je suis arrivé à me tracer des règles de conduite que le succès m’a paru légitimer, et que je serais heureux de voir justifiées par l’approbation des hommes compétents.

Je concentrerai d’abord mon attention d’une manière exclusive sur les lésions de l’intestin rectum , et parmi ces lésions j’envisagerai premièrement les rétrécissements organiques. Il nous sera facile ensuite d’étendre nos conclusion? à d’autres maladies de cet organe et aux maladies analogues des autres cavités.

II. Les rétrécissements du rectum constituent un genre de maladie assez commun , surtout à un âge avancé. Les médecins qui fréquentent les hospices de vieillards , savent qu’à part l’inertie de l’Qrgane , il faut aussi invoquer souvent l’intervention d’une cause toute mécanique pour expliquer la rareté et la difficulté des excrétions. J’ai fait à ce sujet des observations que je me propose de consigner dans un autre travail , et qui me paraissent établir la fréquence , plus grande qu’on ne le croit généralement, de ces états pathologiques.

Parmi ces rétrécissements , il en est qui tiennent à

une dégénérescence de l’organe, à une affection cancéreuse qui l’envahit et menace d’oblitérer sa cavité. Quelle que soit l’importance du maintien ou du rétablissement des excrétions , on peut dire néanmoins que dans ces cas , l’indication chirurgicale est secondaire , et qu’à moins de pouvoir emporter la totalité du mal , n’ayant aucune action contre le principe qui l’alimente , nous devons nous résigner à une intervention palliative. Ces cas ne doivent pas nous occuper ici.

III. Bien distincts des précédents par leur nature et par le traitement qu’ils réclament , les rétrécissements ordinaires dépendent de lésions exclusivement locales et fournissent, eux seuls, l’indication.

Quelquefois cette disposition morbide est un vice congénital qui accuse , soit une maladie intra-utérine , soit une déviation de la loi de formation. Je parle uniquement des cas dans lesquels, l’anus étant normal, le vice de conformation est plus ou moins avant dans l’intérieur de l’intestin. Tel est le fait consigné par Petit dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie : à un pouce au-dessus de l’orifice, il trouva chez un enfant de naissance une espèce de diaphragme constitué par une membrane assez mince, qu’il incisa et qu’il acheva de déchirer avec le doigt. Les évacuations eurent lieu immédiatement, et l’enfant ne succomba que deux mois

plus tard à une affection de tout autre nature. Courtial nous a laissé une observation semblable. Heister et Engerrand avaient été moins heureux dans des opérations pratiquées pour des faits analogues.

IV. Les rétrécissements accidentels réclament une place plus large dans la pathologie du rectum. Si l’on étudie la disposition anatomique de cette portion du tube digestif, on ne manquera pas de noter comme saillantes certaines particularités qui viennent se ranger parmi les causes prédisposantes.

La tunique musculaire, que Bichat a justement comparée à celle de l’œsophage, est ici très-épaisse et se compose défibrés longitudinales et circulaires. Les premières prédominent d’une manière marquée dans les deux tiers supérieurs du rectum ; elles ne sont pas divisées en faisceaux distincts comme dans le cæcum et les colons , mais elles se montrent uniformément répandues, très-nombreuses et très-rapprochées les unes des autres. Les secondes se trouvent presque seules dans le tiers inférieur; mais les cercles qu’elles forment, bien loin d’être continus , laissent entre eux des intervalles manifestes. Cette séparation en faisceaux circulaires isolés et superposés, est très-souvent portée au point de simuler une série de sphincters. C’est par ces motifs que l’on explique comment, à part le sphincter interne des anciens anato-

mistes , MM. Nélaton, Velpeau et autres, ont mentionné un troisième sphincter placé à 10 ou 11 centimètres au-dessus de l’anus. Ajoutons enfin qu’à mesure qu’elles se rapprochent de l’ouverture extérieure, les fibres circulaires perdent leur teinte blanchâtre pour revêtir la couleur vive des muscles de la vie de relation.

La muqueuse du rectum est plus épaisse que celle de tout le reste du tube digestif; elle présente un grand nombre de plis longitudinaux et parallèles que l’on a nommés colonnes du rectum , et qui s’effacent par la dilatation. En outre, ces plis sont coupés ou plutôt réunis par des bandes membraneuses obliques ou transverses qui limitent des lacunes dont la concavité regarde en haut. Ces plis transversaux forment , vers la partie inférieure , comme des rudiments de valvule , ayant quelque analogie avec celle du pylore et qui sont le point de départ du plus grand nombre des rétrécissements (1). L’irlandais J. Houston les a, le premier, bien décrits. Une pièce déposée par le professeur Dugès dans le Musée de notre Faculté , nous en offre un exemple remarquable.

La muqueuse n’est unie à la membrane charnue que par une lame celluleuse très-lâche et très-extensible (2).

(t) Velpeau , Anat. chir. T. II , pag. 307.

(2) Bichat (Anatomie descriptive') dit qu’un tissu dense

Cette laxité du tissu intermédiaire produit ce que l’on désigne sous le nom de chute de l’anus , qui n’est le plus souvent qu’un bourrelet ou un renversement de la membrane interne. La vascularité de ce tissu cellulaire sous-muqueux est très-considérable. Dans son épaisseur, se trouvent les plexus veineux et rampent un grand nombre de ramifications vasculaires de toute nature. Aussi peut-on dire qu’aucun intestin ne reçoit autant de vaisseaux sanguins que le rectum , proportionnellement à son volume.

V. Prenant en considération ces circonstances anatomiques , on peut , à priori , établir des présomptions sur les espèces de lésions dont cet organe est susceptible. L’absence presque complète de fibres circulaires dans ses deux tiers supérieurs , rend raison de l’extrême dilatabilité qu’il affecte à ce niveau; on l’a vu chez des sujets remplir la totalité de la cavité pelvienne. Cet agrandissement exagéré est , du reste , un fait si commun chez les vieillards, que , presque toujours, au lieu d’être arrondi sur sa face antérieure, le rectum présente une gouttière pour la prostate , qu’il déborde et enveloppe en quelque sorte des deux côtés malgré l’hypertrophie ordinaire de cette

sépare ces deux membranes. Les faits pathologiques, aussi bien que les dissections, contredisent cette assertion.

glande. Cette dilatabilité, à laquelle dispose l’absence des fibres circulaires au niveau du sacrum, est, en outre , favorisée par la concentration de ces sortes de fibres vers la région inférieure ; en sorte que l’arrangement anatomique que la prévoyance la plus intelligente pouvait adopter pour soumettre à la volonté et à l’intermittence une fonction excrétoire qui n’aurait pu être continue sans grand dommage , forme une prédisposition matérielle à de nombreuses affections.

On conçoit, en effet, comment la diminution de ton , l’inertie, qui se font toujours ressentir à un âge avancé dans les organes delà vie nutritive, se manifestant dans les fibres propres à l’intestin , alors que les sphincters de l’orifice subissent l’action cérébrale et possèdent une énergie relative plus considérable , il en résulte , par le progrès de cet état de choses, une expulsion difficile, incomplète des matières excrémentitielles, une stagnation, un arrêt de ces matières dans la portion inférieure du tube digestif, dans les anfractuosités que dessinent ces replis muqueux , et par conséquent une provocation continue à l’établissement d’une inflammation , d’une fluxion plus ou moins actives , et le plus souvent d’une de ces irritations lentes , sourdes , qui transforment le mode de nutrition , qui président aux divers actes plastiques , qui , chez les individus purs de toute diathèse , réalisent les hypertrophies générales ou partielles, les productions

nouvelles homœoplastiques , les végétations polypeuses vasculaires simples, etc., et qui enfin , chez d’autres moins heureux , vicient profondément les actions organiques et amènent les dégénérescences malignes. Ajoutons que l’extrême vascularité de la région qui nous occupe, doit être prise en grande considération dans la pathogénie des états morbides dont elle est le siège ; les fluxions sont fréquentes , elles s’établissent à la moindre occasion, et l’intégrité de texture est, pour ainsi dire , à chaque instant menacée.

VI. Toutes ces circonstances satisfont jusqu’à un certain point l’esprit qui cherche la raison de la fréquence des lésions organiques de toutes sortes que l’on observe dans la région du rectum. La membrane interne est à peu près constamment hypertrophiée ; elle perd les caractères de souplesse, de ténuité qui sont communs aux muqueuses. Doublée d’un 'tissu cellulaire qui a subi la même transformation , elle constitue une espèce de plan charnu interne , d’autant plus consistant que la dilatation de l’intestin est plus chronique et plus exagérée. Le même accroissement en épaisseur et en densité se fait remarquer dans les replis ou brides intérieures ; on trouve alors ces replis formant des cloisons transversales , des planchers qui rendent sinueuse la voie rectale, ralentissent et quelquefois empêchent la circulation des

matières solides. J’ai la conviction , a dit M. le professeur Dübrueil , dans une note fort judicieuse sur cette maladie , que ces replis sont fréquemment , par leur développement exagéré , soit congénital , soit accidentel, un obstacle à la régularité de la fonction (1).

Il n’est pas rare de voir ces obstructions déterminées par des productions charnues tout-à-fait insolites, qui ne sont tantôt que des débris flottants d’un repli muqueux déchiré pendant un violent effort d’expulsion, tantôt quelque appendice ayant une origine distincte, et dont le développement et l’allongement sont d’autant plus rapides que des tractions presque continues sont exercées sur lui par les matières en circulation, et que l’abondance et la stase des fluides en rendent la nutrition plus active.

Enfin , aux effets pathologiques qui se rattachent à la structure et à la fonction de l’organe, il importe de joindre, pour compléter son cadre nosologique, les résultats organiques qui dépendent des causes ou diathèses générales , de la syphilis , par exemple , de phlegmasies locales simples ou spécifiques , de blessures , d’ulcérations , de l’action de corps étrangers , et enfin d’organisations plastiques et de productions pseudomembraneuses étudiées et signalées par Howship et

(I) Mém. des hôpitaux du midi. T. Ier, p. 401.

Delpech comme une cause efficace de rétrécissement intestinal (1).

VII. Disons, en terminant cet exposé préliminaire et comme énoncé d’une conclusion pratique, que parmi les rétrécissements du rectum il faut établir des catégories. Les uns, ce sont les plus fréquents aux yeux de quelques chirurgiens , sont dus à l’hypertrophie d’une portion quelconque des membranes ou du tissu cellulaire qui les unit ; les autres se rapportent à des cicatrices , à des indurations dont la base embrasse une portion ou la totalité du contour du canal; quelques-uns enfin accusent la présence de tumeurs extra ou intra-rectales , de nature variable et quelquefois cancéreuse. Les premiers forment des membranes , des cloisons qui , laissant à l’intestin toute son ampleur, ne font que rendre sa cavité plus ou moins imperméable; les seconds, au contraire, établissent des adhérences anormales entre des faces contiguës des parois , et quelquefois se montrent sous la forme de brides circulaires qui rapprochent ces mêmes parois , les froncent , les confondent dans une portion variable de leur étendue.

Enfin , les rétrécissements sont dans les environs de l’orifice externe, et alors le chirurgien peut les saisir

(1) Mém. des hôp. T. 1er, p. 402.

avec le doigt, manœuvrer avec sécurité et user de toute sa liberté , soit dans l’action , soit dans le choix des moyens ; ou bien les rétrécissements sont profondément situés , et alors les ressources de la chirurgie se réduisent , le danger s’accroît et ne peut plus être aussi facilement évité : ces derniers sont spécialement le sujet de notre étude,

VIII. Le désir de bien poser les termes de la question , de présenter exactement mon point de départ , m’a fait insister sur les quelques détails qui précèdent, et qui pourraient paraître entachés de minutie si l’on ne savait que la chirurgie vit , avant tout, de connaissances topographiques exactes , et qu’aucune notion n’est indifférente lorsqu’elle se rattache aux éléments matériels du diagnostic d’une maladie et au perfectionnement des méthodes opératoires que cette maladie réclame.

IX. Maintenant je vais essayer de préciser l’état actuel de la thérapeutique chirurgicale à l’égard des rétrécissements du rectum. En mettant sous nos yeux ce que l’on a fait jusqu’à ce jour, il devient plus facile d’apprécier la valeur de toute proposition nouvelle. La comparaison s’effectue d’elle -même, et le contrôle s’établit sans effort quand les termes sont rapprochés.

Trois méthodes opératoires sont indiquées au prati-

cien en présence des rétrécissements du rectum : ce sont, en les énumérant d’après leur ordre d’importance et d’après la fréquence de leur application, la dilatation , V incision ou débridement , V excision et la cautérisation.