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adhérences préalables et salutaires qu’il suscite autour du tissu mortifié , notre pince les provoquera également , puisqu’elle agira dans des conditions identiques. L’observation clinique autorise et justifie cette conclusion , et notre méthode serait admissible alors même qu’il ne faudrait agir que sur des tissus sains , et que la mortification d’une portion des parois intestinales elles-mêmes fût l’indication majeure. Le travail vital , qui précède et accompagne la chute des escharres , ferme la solution de continuité et prévient l’épanchement. Ce travail est rapide et efficace , si l’on opère dans un endroit où la séreuse revêt l’intestin ; dans un point plus déclive et au-dessous des limites du péritoine , si l’inflammation plastique est moins prompte et moins active , l’épanchement est aussi par compensation moins facile et moins dangereux. — Pour bien apprécier cette face de la question pratique , le chirurgien devra se rappeler que l’étendue moyenne de l’espace périnéo - péritonéal est environ de 70 millimètres chez l’homme et de 30 millimètres chez la femme , hors l’état de grossesse.

XL. La douleur, les symptômes d’étranglement que pourra provoquer la nouvelle méthode chez certains sujets, ne sauraient être un obstacle à son application d’une manière générale. Ces mêmes accidents se retrouvent dans l’histoire de l’entérotomie et de l’entéroraphie

à la suite des plaies abdominales. La simple dilatation elle-même peut les produire à un haut degré, suivant le témoignage de MM. Costallat, Tanchou , A. Bérard et Maslieurat-Lagémard. On les combattrait ici par les moyens ordinaires et appropriés aux susceptibilités individuelles , et l’on aurait toujours la ressource de les supprimer en diminuant l’énergie de la cause qui leur donne naissance. On devrait , en quelque sorte , tâter l’impressionnabilité de son malade pour graduer la compression et émousser de plus en plus, avant de l’éteindre complètement, la sensibilité des parties attaquées.

XLI. Notre méthode , on le comprend sans peine, ne peut produire un soulagement immédiat ; elle ne débarrasse pas sur-le-champ l’intestin des matières qui l’obstruent , et ce caractère lui est commun avec toutes les autres , même avec la méthode par incision dont nous avons eu soin de faire ressortir, sous ce point de vue , l’inefficacité dans les observations que nous avons reproduites. Il faudrait donc ne pas attendre pour en faire usage que l’anxiété du malade fût extrême ; il ne pourrait conserver le repos et la situation convenables s’il était en proie à de vives douleurs et à des épreintes irrésistibles. A ce degré du mal, il serait urgent de calmer préalablement les symptômes par les moyens palliatifs

ordinaires , par des injections délayantes , par l’extraction directe même au moyen d’une curette appropriée.

Il serait utile , dans tous les cas , de préparer le sujet par une diète sévère , afin que le besoin des évacuations fût plus lent à se reproduire , et que l’instrument pût rester en place un temps suffisant. — Je n’ai rien dit du nombre de jours nécessaires à son action , parce que cette limitation de temps est subordonnée à l’épaisseur des parties comprimées et au degré de la compression que l’on exerce. Dupuytren conseillait de laisser son entérotome en place pendant cinq à six jours , et nous l’avons vu enlever avant la fin du troisième sans inconvénient. Il n’y a donc pas à cet égard de règle absolue. La seule qu’il paraisse peut-être naturel de formuler , c’est de laisser l’instrument jusqu’à ce qu’il s’ébranle et se détache de lui-même. Son séjour est assurément plus tolérable que celui des mèches, des suppositoires ou d’autres corps dilatants dont on fait un usage continu.

XLII. Je prévois une objection et je ne dois pas craindre de l’aborder, puisque je l’ai portée moi-même contre la méthode par incision spécialement. L’inflammation éliminatrice qui détachera l’escharre sera suivie d’une suppuration et par conséquent d’une cicatrice. Celle-ci ne reproduira-t-elle pas la saillie intra-intestinale , comme il arrive dans la plupart des faits où l’on se

contente de débrider? — Mais d’abord, les conditions ne sont plus les mêmes dans les deux cas. Ma pince compressive fait mieux que diviser les tissus exubérants , elle les emporte , et lorsque la cicatrisation survient , celleci peut tout au plus diminuer l’étendue de l’espace acquis, mais l’annihiler , jamais. En second lieu , les heureux effets de l’entérotomie appliquée aux anus accidentels d’après les préceptes de Dupuytren, nous fournissent des arguments sans réplique. Ce retrait de la cicatrice est un résultat prévu par l’opérateur. Pour obtenir une ouverture voulue, il en tiendra compte dans la manœuvre et portera par conséquent l’action de la pince un peu plus loin qu’il ne l’aurait fallu sans cette circonstance particulière. En opérant sur nos tissus , nous devons regarder au-delà de l’effet mécanique immédiat ; après notre action commence celle de la nature , et la notion exacte des lois qui la régissent nous donne les moyens de prévoir les difficultés qu’elle nous oppose. Une méthode opératoire n’est vraiment utile que lorsqu’elle nous fournit aussi les moyens d’y obvier.

XLIII. Les praticiens restent juges de la valeur de celle que je propose. Je crois m’être dépouillé à son égard de toute espèce de prévention , et je réduis sa part d’influence à ce qui est possible et rationnel. Il n’est aucune méthode qui soit propre à tous les cas ; celle-ci est loin

de revendiquer ce privilège. J’ai dit quels sont les rétrécissements où la dilatation offre des chances de succès , et dans lesquels , par conséquent , elle doit toujours être essayée la première. J’ajouterai qu’il en est d’autres auxquels la méthode nouvelle ne peut jamais être applicable : toutes les fois , par exemple , que l’occlusion dépendra de quelque tumeur développée dans l’épaisseur des parois intestinales ou largement implantée dans leurvoisinage , notre pouvoir thérapeutique sera toujours le même que parle passé. La dilatation sera encore seule admissible lorsque l’altération de l’intestin ne se bornera pas à une surface limitée , à quelque repli valvulaire , à un étranglement circulaire , mais qu’elle s’étendra en largeur et en profondeur dans le sens de l’axe de l’intestin , de manière à représenter, non plus un anneau , mais un véritable tube rétréci. Heureusement, cette dernière espèce de lésion est excessivement rare. On ne la rencontre guère qu’avec la dégénérescence cancéreuse , et alors l’incurabilité est fatalement acceptée. Quant aux rétrécissements ordinaires , c’est , comme l’a dit M. Velpeau, par les replis muqueux , par les rudiments de valvule , que débute le plus grand nombre , et par conséquent la Mortiflcation par compression sera généralement applicable.

XL1V. Il me reste maintenant à examiner si la mé-

thode de la mortification par compression ne pourrait pas être fécondée et invoquée dans le traitement d’autres maladies que les coarctations du rectum.

D’abord , le fait que j’ai rapporté et qui lui donne déjà une valeur pratique incontestable, appartient à la pathologie du canal vulvo-utérin ; il me suffit donc d’énoncer que certains rétrécissements de ce canal peuvent être attaqués avec fruit par la même méthode. Ces lésions sont beaucoup moins fréquentes que les lésions du rectum , leur gravité ne peut pas non plus être comparée à celle de ces dernières; mais il est néanmoins des circonstances où le chirurgien est mis en demeure de prouver encore ici la puissance de son art.

Au moment où je trace ces lignes , M. le docteur Fontaines, de Nismes, m’écrit ( 1er février 1847 ) qu'il traite encore aujourd’hui dans sa pratique particulière une femme affectée de cette maladie. « Les moindres tentatives de dilatation , me dit-il , occasionnent des douleurs atroces. La membrane muqueuse vaginale est arrivée à une consistance presque cartilagineuse.» L’exemple que j’ai donné pourra donc être médité avec fruit, et si , comme je l’ai dit à propos de l’intestin, la lésion n’offre pas une trop grande surface , si elle se borne à une saillie limitée , il restera des chances nombreuses de réussite.

En second lieu , la nouvelle méthode aura peut-être

quelques applications utiles dans le traitement des tumeurs , des polypes , dont l’ablation est indiquée et qui présentent trop de difficultés ou de dangers pour la ligature ou l’excision. Il n’est pas de praticien qui n’ait vu, par exemple, l’excision simple d’un polype du rectum amener des hémorrhagies graves , dans des circonstances où le peu de développement de la tumeur semblait mettre à l’abri de cet accident. M. le docteur Gigon d’Angoulème (1), et M. le professeur Serre de Montpellier en ont publié des exemples remarquables. Nous avons été nous-même témoin de l’observation rapportée par ce dernier chirurgien. Il est donc nécessaire de prévenir constamment cette grave complication , dut-on s’exposer à user quelquefois de précautions inutiles. Aussi on s’accorde à préférer la ligature et à l’employer même préalablement lorsqu’on pratique l’excision. Mais la ligature est loin d’être une opération aisée quand le siège du mal est élevé dans l’intestin , et c’est alors pourtant qu’elle est le plus désirable. Nous avons vu des chirurgiens fort habiles y renoncer après des tentatives infructueuses.

C’est dans de pareilles circonstances que nous n’hésiterions pas à appliquer la méthode de la mortification par compression. Les pinces déjà décrites ou des instru-

(1) Séance de l’Académie de Méd. , 7 mars 1845.

ments analogues , modifiés suivant la forme particulière et la direction de la tumeur, peuvent être conduits jusqu’à son point de départ pour en saisir et en étrangler le pédicule.

Les instruments représentés par les figures 7, 8 et 9 , et dont le mécanisme peu compliqué n’exige aucune explication , indiquent les variétés de forme qu’ils pourraient subir pour suffire aux indications les plus diverses.

Il en est de même relativement à certains polypes des fosses nasales, que l’on ne peut ou que l’on n’ose emporter immédiatement par l’excision. Pour celui qui connaît la difficulté que présente quelquefois l’opération de la ligature , tous les tâtonnements longs et douloureux qu’elle peut entraîner , il ne sera pas indifférent de rechercher si l’on ne pourrait pas la remplacer par la compression exercée directement sur le pédicule de la végétation ; il ne s’agirait plus dès-lors que d’arriver à faire passer derrière ce pédicule une des branches plus ou moins recourbées d’une pince compressive , et défaire ensuite glisser la seconde branche qui, exerçant une action graduée , finirait par mortifier les tissus comprimés. La graduation de cette compression serait autrement facile que celle de l’étranglement que l’on effectue au moyen du serre-nœud ordinaire attribué à Desault. Celui-ci , en effet , ne permet d’augmenter la constriction que par secousse , et le dérangement que nécessite

cette manœuvre fait qu’on n’y a recours qu’à des intervalles de temps trop éloignés. Si l’on voulait remédier à cet inconvénient en faisant revivre les serre-nœuds à tourniquet, déjà oubliés, de Roderick ou d’HERBiNiAux , il reste toujours le désavantage d’avoir une ligature de substance végétale , qui , par son séjour dans les tissus humides, mortifiés , perd sa cohésion , et peut se rompre au moment où l’on accroît la constriction. Cet accident, que j’ai observé plusieurs fois, s’est produit malgré tous mes soins , le 28 mars 1845, sur un de mes opérés à la clinique chirurgicale de l’hôpital Saint-Eloi , où je remplaçais M.le professeur Lallemand , et je m’estimai heureux de pouvoir y remédier par une excision immédiate qui me permit d’éviter au malade l’application d’une nouvelle ligature.

Ces réflexions sont toutes en faveur de la substitution d’une pince compressive à la ligature ordinaire.

XLY. L’analogie m’autoriserait peut-être à pousser plus loin la recherche des avantages de la méthode de la Mortification par compression , telle que je l’ai décrite dans cet essai. Je pourrais être conduit par des déductions rationnelles à trouver des lésions d’autres cavités (uréthrale, vésicale, utérine) et peut-être même de la surface du corps humain , qui légitimeraient des essais pratiqués dans cette nouvelle voie. Mais , en l’absence de

faits probants , le reproche d’exagération peut facilement atteindre des assertions anticipées. Mon but sera rempli si mes réflexions et les faits qui leur servent de base fournissent des matériaux préparatoires à un progrès clinique réel , et si les praticiens peuvent trouver dans la lecture de ce travail , non la satisfaction stérile d’une vaine curiosité spéculative, mais la confiance en un moyen susceptible d’applications thérapeutiques de la plus haute importance.