XXIII. Le docteur Rognetta (1), dans un article spécial

(i) Annales de thérap. méd. et chir. — Janvier, 1844.

sur cette matière, analysant les cliniques de l’hôpital SMLouis, déclare, en présence des faits, que la dilatation échoue complètement dans une multitude de cas , et que de nombreux sujets traités sous ses yeux dans les hôpitaux de Paris ont fini par succomber après l’emploi de cette méthode. Il ne serait malheureusement que trop facile de grouper ici des témoignages nombreux et tout-à-fait conformes. Les observations qui leur servent de base sont si communes dans les livres , que je crois devoir me contenter de citer pour exemple une de celles que

j’ai moi-même recueillies .

OBSERVATION

Rétrécissement du rectum , dilatation s insuccès.

Le nommé Mathurin B...., âgé de 41 ans, natif de Fougère (llle-et-Yilaine) , appartenant à des parents très-pauvres et qui comptaient 26 enfants , a passé les quatorze premières années de sa vie au milieu des souffrances et des privations qu’entraîne la plus profonde misère. Il fut atteint d’une variole grave dont il porte les stigmates , d’une fièvre intermittente qu’il ne put soigner convenablement et qui le tourmenta pendant dix-huit mois. Dès qu’il fut en état de supporter quelque fatigue, il travailla du métier de tisserand , vécut continuellement dans des caves humides, obscures et mal aérées. Il en résulta que sa constitution , déjà chétive, se détériora de

plus en plus. Il resta lymphatique, pâle et sans énergie. Il se maria à l’âge de 22 ans , mena toujours une conduite fort régulière, ne se livra à aucune espèce d’excès , et ne s’exposa en aucune façon à la contagion syphilitique. A 30 ans , survinrent des hémorrhoïdes douloureuses et fluentes ; quelques excoriations se manifestèrent en outre autour de l’anus , et alors la défécation devint un véritable supplice quoique la constipation fût modérée. A 32 ans , il se rendit à l’Hôtel-Dieu de Paris et entra dans les salles de Dupuytren. Celui-ci fit l’excision de la tumeur hémorrhoïdale la plus grosse et la plus douloureuse, et en respecta deux autres qui paraissaient moins irritées. Cette opération et l’emploi de bains soulagèrent le malade, qui jouit pendant trois années d’un état satisfaisant. A ce terme , les douleurs reparurent , le nombre des hémorrhoïdes s’accrut , et la gravité des accidents le força à réclamer les secours de l’art. Il fut adressé à M. Gensoul de Lyon , qui jugea convenable d’exciser toutes les tumeurs hémorrhoïda- Ies. ( Le malade ne manque pas de faire observer que ces tumeurs étaient extérieures , qu’elles dépassaient l’orifice , et que M. Gensoul n’employa d’autre instrument que des ciseaux courbes pour pratiquer leur ablation.) Ce traitement ne produisit qu’une amélioration temporaire. Le malade éprouva moins de souffrances ; mais , au bout de quatre mois , il s’aperçut que la dé-

fécation devenait lente, laborieuse, et que le volume des matières fécales était moins considérable. Il se rendit à Paris une seconde fois , et entra dans les salles du professeur Roux. Celui-ci constata un rétrécissement du rectum , et essaya de le combattre par la dilatation. Pendant deux mois, cette méthode fut mise en usage sans interruption et avec grand soin. Des mèches de charpie, dont on gradua la grosseur, furent introduites dans l’intestin ; mais aucun effet durable ne fut obtenu.

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La manœuvre était douloureuse , et à chaque pansement on constatait lefetour du rétrécissement.

Cè malheureux renonça dès-lors à toute nouvelle tentative, se condamna à une alimentation exiguë et relâchante , et vécut ainsi jusqu’en 1837. Alors cependant , vaincu par la douleur, il vint à Montpellier, où il comptait trouver quelque soulagement à ses maux.

Admis à Saint-Eloi, salle des civils , N° 64, il présente à notre examen : 1° un bourrelet hémorrhoïdal occupant les deux tiers antérieurs de l’orifice anal ; 2° un rétrécissement circulaire du rectum , à 4 centimètres au-dessus de cet orifice, La partie antérieure du rétrécissement est bosselée et inégale ; la postérieure offre une courbe régulière : c’est un diaphragme résistant et perforé. Cette perforation ne permet pas l’introduction du doigt ; mais une sonde peut dépasser l’obstacle et constater l’ampleur normale de la partie supérieure de l’intestin.

Quant aux troubles fonctionnels que provoque cette lésion , ils sont portés au plus haut degré. Il faut renoncer à peindre l’anxiété du malade lorsque le besoin de la défécation se montre impérieux, et l’on se ferait difficilement une idée des douleurs qui accompagnent et suivent l’accomplissement de cette excrétion . J’ai vu plusieurs fois ce malheureux , dans ces terribles moments , tomber à terre épuisé par la souffrance et complètement anéanti. Les matières , passant par l’étroite filière , étaient rubanées et constamment couvertes de stries de sang et de mucosités purulentes. Ce sang et ces mucosités découlaient manifestement du bourrelet hémorrhoïdal que j’ai déjà signalé.

Le malade reçut les soins éclairés des chirurgiens qui avaient la direction du service de l’hôpital Saint-Eloi. La dilatation fut employée avec constance et par des procédés variés; en outre, M. Lallemand jugea convenable d’essayer un traitement mercuriel. Mais tous ces moyens n’eurent aucun succès ; le malade quitta Montpellier, en proie au plus profond désespoir et nourrissant des projets de suicide.

Une observation presque entièrement semblable m’a été offerte par un étudiant en médecine, Georges A., qui me fut adressé et recommandé par M. le docteur Colrat , de Lyon. J’engageai ce malheureux à entrer dans l’hôpital Saint-Eloi , où il séjourna depuis le 22 dé-

cembre 1838 jusqu’au 31 mai J 839. Les deux professeurs de clinique chirurgicale mirent tour-à-tour en œuvre les divers procédés de dilatation , et , malgré la constance des efforts et la durée du traitement , il n’y eut aucune apparence d’amélioration.

XXIV. A côté de ces faits décourageants qui accusent hautement notre impuissance, il est difficile de placer des observations ou là dilatation ait été plus efficace. Celles

que l’on a publiées comme preuve d’un succès obtenu , ont ^^^ofifefiVlftüïpé leur étiquette. On se hâte un peu

croire à la réussite et surtout de la

proclamer, M. Cosr allat nous a donné, comme un des exemples les plus concluants en faveur de son procédé de dilatation , l’observation d’une femme que M. Velpeau nous apprend s’être présentée plus tard dans son service à la Pitié, offrant, toujours au même degré, la coarctation intestinale dont on l’avait crue guérie (1).

Quant à la plupart des autres faits qui circulent dans les livres ou les journaux, pesés et comparés avec attention , ils perdent la majeure portion de leur valeur. Je vais en donner un exemple :

« Dans le tome Ier du Bulletin clinique , le professeur Piorry rapporte qu’une femme de 39 ans, éprouvant

(1) Velpeau, Méd. op. T. III, p. 989.

depuis trois mois des douleurs vives vers l’ombilic, suivies d’un écoulement de sang par les selles , entra à l’Hôtel- Dieu le 28 novembre 1834. La percussion du bas-ventre démontra que l’S iliaque du colon et le cæcum contenaient des matières accumulées , ce qui conduisit à examiner le rectum par le toucher, Alors , dit-il , on trouva , à 4 pouces de profondeur , c’est-à-dire à 1 1 centimètres , un rétrécissement qui put à peine admettre un stylet boutonné ; une sonde très-fine de gomme élastique, puis une mèche un peu plus volumineuse y

X itT

furent introduites. Le jour suivant , on plaça au centre de la mèche et à son sommet un fragment d’éponge préparée , et bientôt une mèche très-volumineuse put dépasser l’obstacle. Aussitôt après l’application des premières mèches, la malade rendit une énorme quantité de matières ; depuis , elle n’éprouva plus de coliques , et il ne resta presque pas de traces de la maladie de l’intestin. »

XXY. En vérité , le succès de la dilatation aurait été merveilleux , si l’on s’en rapportait au texte de cette narration. Mais quel est celui qui , ayant approfondi l’étude de la lésion qui nous occupe , hésitera à déclarer que ce rétrécissement si maniable n’a jamais existé ? Il ne s’agit, en effet, ici, que de l’un de ces nombreux exemples d’inertie intestinale qui permet la stase des matières. Remarquez que celles-ci étaient accumulées dans le cæcum

aussi bien que dans l’S iliaque, c’est-à-dire dans les régions où ce phénomène se présente le plus fréquemment. S’il fallait un rétrécissement pour expliquer leur arrêt dans l’S iliaque , on devait en supposer un second au-dessus du cæcum , et celui-ci , plus docile encore que le premier, aurait disparu spontanément. D’ailleurs , comment a-t-on pu constater un rétrécissement à une

profondeur de 11 centimètres (4 pouces)? Ce n’est guère possible avec le doigt. Si, au lieu de commencer par in|rq<J^jre|^i%f stylet ou autres corps peu volu-

heurter contre les replis muqueux ,

on avait débuté, par l’introduction de mèches volumineuses , assurément on aurait eu le premier jour le succès

qu’on obtint le second.

Evidemment la théorie de ce fait est la suivante : inertie intestinale , constipation , stagnation des matières dans les régions les plus dilatables , d’une part ; et , de l’autre , rétablissement de la fonction et retour à la santé, lorsque l’intestin , provoqué par le contact insolite des corps dilatants , a repris son action et a exécuté des mouvements péristaltiques plus énergiques. M. Piorry aurait certainement touché à la véritable interprétation , s’il n’avait été absorbé par l’idée de mettre en relief la puissance diagnostique de la plessimétrie. Pour lui c’était le fait dominant , et l’étiologie de l’état morbide ne l’occupait que d’une manière secondaire.

XXVI. Je n’entrerai pas dans le détail des procédés nombreux qui se rattachent à la méthode de la dilatation. Depuis Desault , chaque chirurgien a imaginé des modifications particulières, que lui ont inspirées les circonstances locales et propres au fait qu’il avait sous les yeux. Les mèches , les éponges , les canules simples élastiques , les tubes concentriques de M. Bermond , le tube portemèche de M. Tanchou, les suppositoires fusiformes de M. Fardeau, l’appareil à chemise de M. GostallaI^

ainsi que l’instrument multivalve d’Axcèrm rappelé par ce dernier , et les diverses injections dont Morgàgnï

nous entretient dans sa 32e lettre , comme traitement palliatif seul admissible d’après Ruysch et Valsalva ; tous ces moyens , plus ou moins commodes dans leur application , ont le même résultat définitif (1).

(1) Il est inutile sans doute de faire observer que la dilatation , ordinairement insuffisante pour procurer seule une guérison radicale dans les rétrécissements organiques du rectum , devient un adjuvant fort précieux lorsque la lésion est sous la dépendance d’une affection générale susceptible d’être efficacement combattue. Ainsi , dans les rétrécissements par cause syphilitique , la dilatation n’est pas simplement un moyen palliatif qui favorise les excrétions en attendant l’effet de la médication spécifique, mais encore elle provoque directement le dégorgement des tissus, l’affaissement et la flétrissure des végétations, et son influence est surtout manifeste lorsque les corps

XXVII. La conviction de leur insuffisance dans la majorité des cas a porté les chirurgiens à chercher en dehors des règles ordinaires des secours plus efficaces. Astley Cooper a proposé la dilatation forcée, que nous ne

dilatants sont recouverts de médicaments appropriés. J’ai souvent observé ces résultats , et je puis en citer une

preuve bien concluante.

Le nommé F. J.*, 29 ans, journalier, d’un tempérament lymphâtïque , entre dans les salles de clinique chi¬

rurgicale de l’hôpital Saint-Eloi. Livré à toute espèce de libertinage, il a été affecté de plusieurs syphilis. Des ulcératidii^fâ Verge, aii périnée et au pourtour de l’anus,

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en meme temps que de nombreuses végétations intrarectales, signalèrent une infection constitutionnelle. Ce malade subit plusieurs traitements incomplets et infructueux. En 4842 , les évacuations alvines devinrent rares et très-pénibles ; elles s’accompagnaient de douleurs et d’un vif sentiment de brûlure au podex. Les selles étaient glaireuses et sanguinolentes. La constitution du sujet se détériora, et, lors de son entrée à l’hôpital, il était maigre , pâle , sans appétit , en proie à des souffrances continues. Le doigt introduit dans le rectum à travers une masse de végétations y constate à trois centimètres audessus du sphincter un rétrécissement que je ne puis franchir, et dont il m’est impossible de préciser exactement la nature. On sent à la fois des bosselures, des fongosités et des brides saillantes qui obstruent le canal. Le doigt est retiré souillé de sang et de mucosités purulentes.

N’ayant aucun égard aux traitements incomplets , mal

* L’observation a été recueillie par M. C. Dübrecilh, élève en médecine.

croyons pas avoir été accueillie par d’autres chirurgiens. Le cachet de la violence est un motif de proscription pour toute méthode opératoire. Forcer une coarctation à se dilater brusquement , c’est s’exposer à agir non pas sur le lieu réellement malade ou sur la bride qu’il faudrait effacer, mais bien sur la partie de la paroi intestinale qui a pu rester saine ou dont l’altération n’est pas encore avancée. Les tissus devenus fibreux qu cartilagi-

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exécutés et plusieurs fois interrompus a^^ie|^;le,,naala^ç s’était soumis , je jugeai médication spécifique sur de

servais, si le mercure n’amenait pas des c^qgepiqnl^^q^ reux, de recourir à l’iodure do potassium dpfijt j ’obtenais en même temps des effets remarquables sur d’autres sujets. En conséquence , je prescris les pilules d’onguent mercuriel, les sudorifiques et un régime léger (1er mars 1845). Des mèches chargées de cérat belladonisé sont portées dans le rectum.

Le malade étant l’objet d’une surveillance particulière se conforme exactement à toutes mes prescriptions; aussi l’amélioration est bientôt manifeste. Le 16 mars, les végétations sont flétries; les excrétions s’accomplissent sans douleur et avec moins d’efforts. Les mèches belladonisées sont remplacées par des mèches mercurielles d’un volume graduellement grossissant. Quarante-neuf jours de ce traitement suffisent pour restaurer les forces du sujet. Quelques cautérisations détruisent les restes des excroissances syphilitiques. L’expulsion des matières est aisée et indolente , et quoique le rectum n’ait pas repris tout-àfait son ampleur normale , F. J. quitte notre service, ne désirant aucune autre amélioration dans son état.

neux offrent un trop haut degré de résistance. Si l’on ne fait que profiter de leur élasticité, la dilatation n’est que temporaire, et si l’on porte la violence jusqu’à leur rupture , des dangers nombreux surgissent , et la manœuvre n’est plus rationnelle. La perforation de l’intestin et une péritonite rapidement mortelle ont pu suivre la dilatation simple chez un malade de M. Costallat (1). Ce résultat funeste serait bien plus à redouter dans la dilatation forcée. Ajoutons que, dans les cas les plus heureux , les effets secondaires de la rupture de l’obstacle pourraient être assimilés à ceux de l’incision déjà appréciés par nous.

XXVIII. Lorsque le rétrécissement était assez considérable pour qu’une mèche de petit calibre ne pût pas le franchir , Dupuytren agissait ici comme dans les rétrécissements de l’urèthre. Il se contentait de porter le corps étranger contre le rétrécissement. Il avait pour but d’exciter les tissus , de produire un écoulement qui dégorgeât les parties et qui permît ensuite de pénétrer plus avant : c’était , suivant ce célèbre chirurgien , une dilatation vitale . Ce procédé peut être utile, en effet, lorsqu’il existe un engorgement des tissus, lorsqu’on s’adresse à la première classe de rétrécissements que

(1) Vidal de Cassis, T. IV, 2e édit., p. 699.

nous avons signalée ; mais dans les occlusions fibreuses il n’a aucune utilité. Nous avons vu très-souvent ce procédé mis en usage pour les rétrécissements de l’urèthre , nous l’avons employé nous-même , et il nous a été facile de faire la distinction que nous venons d’établir. Les rétrécissements par engorgement, par inflammation chronique de la muqueuse et des tissus sous-muqueux, étaient les seuls à en ressentir les effets.

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XXIX. La combinaison de l’incision et de la dilatation, proposée et exécutée par des chirurgiens , est passible des objections qui s’adressent à chacune de ces deux méthodes. Rarement on a employé la première sans emprunter l’aide des corps dilatants, et nous avons dit ce que l’on pouvait obtenir.

XXX. En résumé , cette revue critique n’est-elle pas une justification de la défiance avec laquelle on aborde l’emploi de toutes les méthodes opératoires connues dans les rétrécissements du rectum ? Dans les cas nombreux où le doigt ne peut accompagner l’instrument, il n’est pas même permis de songer à l’incision, dit M. Velpeau (1). La dilatation est ordinairement plus nuisible qu’utile lorsqu’elle n’est pas parfaitement appliquée , ajoute le

(4) Médecine opératoire, T. III, p. 989.

même auteur (1), après avoir fait ressortir les difficultés de cette manœuvre. M. Blandin n’admet le débridement que pour les coarctations de l’orifice, et il n’hésite pas à déclarer que la dilatation à laquelle on doit se borner pour les rétrécissements du rectum peut seule procurer aux malades un soulagement qu’ils chercheraient vainement à obtenir par d’autres moyens (2).

Enfin , à côté de ces graves témoignages , qu’il me soit permis de transcrire celui d’un homme dont la voix respectée régla long-temps les destinées de la chirurgie dans notre Ecole. Delpech a dit : « Les dilatations qui ont été fort vantées ne peuvent qu’effacer pour peu de temps l’engorgement de la membrane muqueuse , écarter pour moins de temps encore les parois de l’intestin altérées d’une manière grave* Des sections sur divers points de la circonférence établiraient la suppuration dans le lieu même de la coarctation, et par conséquent là aussi une cause de plus de resserrement. Des cautérisations seraient une folie ; elles devraient d’abord détruire la membrane muqueuse avant d’atteindre le véritable siège de la maladie ; et dans ce dernier, elles auraient du moins les mêmes inconvénients et de plus grands encore que la section. Les dilatations, ajoute le même auteur, sont, comme on le

(1) Page 987, ibid.

(2) Dict. de méd. et de chir. prat. T. XIV, p.lS2.

voit, la seule méthode palliative admissible, encore faut-il se garder d’en abuser ; et , dans cette vue , on est forcé de ne l’employer que d’une manière intermittente (1). »

XXXI. Ces rétrécissements sont donc, ainsi qu’on en trouve fréquemment l’aveu dans les écrits , le désespoir de la chirurgie, et l’incurabilité du plus grand nombre est universellement acceptée dans la pratique. Aussi nul blâme ne saurait atteindre ceux qui , abandonnant à luï-

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môme le rétrécissement , ont cherché une voie de salut

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dans l’établissement d’un anus artificiel. L’idée de cette

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opération hardie paraît avoir été émise pour la première fois, en 1797, par le professeur Dumas, de l’Ecole de Montpellier (2). Réalisée depuis cette époque,

(1) Mémorial des hôpitaux, T. Ier, p.

(2) « Les auteurs regardent cette maladie (rétrécissemen t du rectum) comme incurable; ils se bornent à proposer des moyens palliatifs. Je ne doute pas que rétablissement d’un anus artificiel ne réussît mieux à prévenir les suites fâcheuses de cette affection , et à suspendre au moins la mort du malade devenue nécessaire sans ce secours (C.-L. Dumas*). »

Pierre Fine, de Genève, pratiqua le premier celle opération par le procédé de Littré, sur une femme âgée de 63 ans, atteinte d’un rétrécissement du rectum , et qui vécut trois mois et demi après l’opération *.

* Recueil périodique de la Société de médecine de Paris , T. III, p. 46 , 22 messidor an Y.

51 Annales de la Société de médecine de Montpellier, T. VI , 1 797. et Manuel de médecine pratique d’OüiER , 2e édit., 181 1 , p. 275.

elle a de nos jours reçu une plus grande importance, et les travaux de M. Amussat particulièrement lui ont donné quelque crédit. Ce chirurgien , considérant l’impuissance de tous les autres moyens, n’a pas hésité à conseiller cette opération comme préventive des accidents extrêmes de la rétention des fèces. Plusieurs hommes dont le nom fait autorité ont professé le même sentiment. Je m’estimerais heureux si la méthode que je vais faire connaître pouvait diminuer le nombre des cas où l’on a recours à ces tentatives désespérées.

XXXII. Pour mériter les suffrages des praticiens dans le traitement des rétrécissements du rectum , une méthode opératoire devrait réunir le plus possible des avantages suivants : — facilité dans la manœuvre ; emploi d’instruments qui permettent le tâtonnement sans faire naître des dangers immédiats ; possibilité de préciser exactement l’étendue de l’action de ces instruments; mais , en outre , ces instruments devraient agir de telle sorte que cette action pût dépasser les limites du rétrécissement sans avoir des conséquences funestes ; et enfin, il faudrait la certitude que l’obstacle est réellement saisi et détruit, alors même que sa profondeur n’en permet pas l’exploration directe.

Ce tableau idéal d’une méthode peut bien paraître

difficile à réaliser, cependant une étude analogique nous y conduira peut-être.

Portons un moment notre attention sur les anus contre nature qui succèdent aux hernies étranglées.

XXXIII. L’histoire anatomique de cette grave lésion (les anus contre nature) sur laquelle Scarpa le premier a jeté de vives lumières , nous présente les portions du tube intestinal qu’a séparées la gangrène , aboutissant toutes deux à une ouverture commune de la paroi abdominale. Une saillie intérieure, V éperon ou promontoire , d’autant plus marquée que la perte de substance a été plus considérable, correspond au sommet de l’angle sous lequel les deux bouts se rencontrent, et cloisonne l’infundibulum ou l’entonnoir membraneux de Scarpa , de manière à mettre obstacle au cours naturel des matières du tube supérieur dans le tube inférieur. —Or, n’est-ce pas là un véritable rétrécissement valvulaire de l’intestin? La seule différence qui , sous le rapport des symptômes, sépare cet arrangement anatomique de celui qui est propre aux rétrécissements ordinaires , ne se trouve-t-elle pas dans la présence d’une ouverture anormale , d’un véritable conduit de dérivation qui permet au tube supérieur de se décharger au-dehors? L’indication est toujours la même. Il faut repousser, déprimer, aplanir l’obstacle , ou bien le couper et le détruire ; aussi trouve-

t-on conseillées les mêmes méthodes opératoires. La compression, la cautérisation , la perforation et l’ineision de l’éperon , tels sont les traitements qui ont paru les plus rationnels sans qu’ils se soient montrés plus efficaces. Et cependant, à l’époque moderne, des succès brillants et nombreux ont révélé quelque notable progrès. Dupuytren, inspiré par son génie chirurgical , trace quelques nouveaux préceptes , entre luimême dans une voie thérapeutique inconnue , et dès-lors notre science se glorifie de résultats jusqu’alors inespérés. M. Blandin peut compter jusqu’à sept réussites complètes dans sa pratique personnelle. De nombreux chirurgiens, parmi lesquels nous devons compter nos maîtres Delpech et Lallemand , nous laissent les exemples les plus heureux , et quelques-uns , appuyés sur des perfectionnements particuliers et ingénieux, semblent nous donner toute la certitude dont le manuel chirurgical est susceptible.

Tous ces changements furent dus à la méthode de la Mortification par compression : cette méthode nous permet de détruire l’obstacle , de confondre les orifices des deux bouts intestinaux , et en même temps , dans le cas où l’action s’étendrait au-delà des adhérences déjà établies , d’en provoquer de nouvelles qui deviennent préventives de l’accident le plus à redouter, c’est-à-dire de l’ouverture de la cavité péritonéale. L’entérotome ,

en effet , ne détruit pas seulement l’éperon herniaire ; il exalte aussi la vie à côté des tissus mortifiés , il provoque une inflammation adhésive aux limites mômes de son action. Ces conditions si favorables rendent parfaitement compréhensibles les cures qui lui sont rapportées.

XXXIY. Eh bien! c’est précisément cette meme manœuvre que je propose de transporter dans le traitement chirurgical des rétrécissements du rectum. Son admission est rationnelle; il me sera facile, j’espère , de démontrer qu’elle est possible.

Le fait suivant, simple et significatif, me servira d’introduction.

OBSERVATION

Rétrécissement du vagin ; insuccès du débridement et de la dilatation; application d’une pince compressive : guérison.

Une fille de 22 ans est atteinte d’ulcérations syphilitiques sur la face interne du vagin. Le traitement spécifique amène la guérison de ce symptôme, mais la cicatrisation qui s’ensuit rétrécit le vagin dans un point limité , et celui-ci se trouve considérablement étranglé à ce niveau. Un savant praticien , dont je m’honorerai toujours d’avoir été Félève et l’ami , M. le docteur

Fontaines , chirurgien eu chef des hôpitaux de Nîmes , pratiqua un double débridement sur les adhérences au moyen du lithotome caché, et chercha par l’usage permanent de la dilatation à conserver les avantages acquis par l’opération ; mais la coarctation se reproduisit malgré tous ses soins. Ce fut alors (janvier 1837) que cette malade , d’autant plus affligée de son état qu’elle avait en vue un mariage très-prochain , me demanda des conseils. — L’examen des parties me Fit reconnaître le rétrécissement à 7 centimètres au-dessus de la vulve, mais ce rétrécissement présentait une forme particulière ; ce n’était pas un froncement circulaire , c’était une diminution du calibre vaginal , telle qu’on l’obtiendrait si l’on faisait adhérer les deux tiers des deux parois antérieure et postérieure du vagin l’une à l’autre , dans l’étendue d’une ligne environ , par une simple bandelette étroite et transversale. A gauche, le tiers restant des parois n’offrait aucune altération. — Cette adhérence était fibreuse, très-résistante ; des efforts de dilatation produisaient de vives douleurs.

Cette disposition anatomique me suggéra l’idée de saisir la bandelette d’adhésion entre les mors d’une pince coudée au niveau convenable , et d’en provoquer ainsi la mortification et la séparation. Dans le cas où cette nouvelle tentative ne réussirait pas , j’étais disposé à essayer l’autoplastie qui me paraissait d’une exécution

facile. — Parmi tous les instruments que j’avais sous la main , l’espèce de lithotriteur , appelé ramasseur , dont les mors sont plats et élargis , me parut le plus propre à remplir le but que je me proposais. — La portion recourbée de la branche femelle fut aisément introduite derrière l’adhérence ; la branche male vint arcbouter contre la face antérieure de cette dernière , et la bride fibreuse fut ainsi pincée et retenue sous une forte pression. Il y eut dans le premier moment une douleur très-vive, ce que j’attribuais au pincement inévitable d’une portion de la muqueuse , vu que la largeur de la pince dépassait évidemment celle de la bride. L’instrument quoique un peu volumineux fut maintenu , sans trop de gêne , appliqué et fixé contre la cuisse gauche. Je le retirai au bout de 24 heures. La bride était mortifiée mais non séparée , excepté à son extrémité droite , où l’instrument, soit par une pression plus forte, soit par les mouvements que nécessita son extraction, avait déterminé une ouverture. Il y avait là un léger écoulement de sang. — Cette circonstance , au lieu d’être un accident, comme je l’avais cru d’abord , fut au contraire favorable ; car ce fut dans ce point que commença la cicatrisation , et celle-ci y était presque complète lorsque la bride se détacha entièrement du côté de son bord libre.

A cette période , je commençai à introduire une mèche

cératée, plutôt pour séparer les deux lignes suppurantes que pour exercer la dilatation ; je cautérisai deux fois légèrement avec le nitrate d’argent solide , et au 14e jour la suppuration avait tari. — Cette femme , appartenant au département de Vaucluse, partit deux mois après , et je ne l’ai plus revue ; mais à cette époque on pouvait constater qu’il n’y avait plus de rétrécissement. Au niveau qu’il avait occupé on sentait une résistance inaccoutumée, il y avait bien un peu de relief; mais la voie était libre, et assurément les fonctions sexuelles aussi bien que l’accouchement ne pouvaient trouver dans cette disposition aucun obstacle sérieux.

Cette opération fut si simple dans son exécution et dans ses résultats , qu’il ne me vint pas d’abord à l’esprit qu’elle pouvait indiquer un progrès. Plus tard, l’étude des rétrécissements intestinaux , le douloureux spectacle de la longue et cruelle agonie qu’ils amènent , me firent revenir sur cette observation et m’en révélèrent l’importance.

XXXV. En effet , nous n’avons plus qu’à modifier l’instrument dans sa forme , de manière à le mettre en rapport avec la disposition anatomique de l’organe dans lequel il doit agir, et la même méthode opératoire est applicable aux rétrécissements intestinaux.

Le principe une fois posé de saisir l’anneau rétréci

ou la saillie valvulaire et de les mortifier sous une compression suffisante , l’esprit a bientôt fait les frais d’une invention mécanique en harmonie avec ce besoin.

Si l’angustie rectale est peu profonde , si elle n’est pas portée à un très-haut degré, des pinces tout-à-fait semblables au lithotriteur courbe et agissant comme lui, mais réduites à de plus petites proportions, rempliront convenablement le but ( Voyez le dessin N° 1 ). Les mors seront coudés sur la tige sous un angle plus ou moins ouvert , suivant la résistance et l’élévation de l’obstacle. Lorsque celui-ci sera fort déclive , la courbure même à angle droit ne pourra faire naître la moindre difficulté, le tâtonnement le plus léger et le plus inoffensif précédera l’introduction du mors supérieur, qui sera ensuite retiré vers l’orifice de manière à s’appliquer contre la face profonde de la coarctation. Le mors inférieur, représenté par la branche mâle d’un lithotriteur, glissera sur la tige du premier, avec laquelle il s’articule au moyen d’une queue d’aronde , et le rétrécissement sera soumis à une compression dont une simple vis permettra de graduer l’énergie. Quelques mouvements de va-et-vient apprendront à l’opérateur si la situation de l’instrument est convenable avant de commencer la pression.

Dans le cas où la stricture sera plus élevée, si l’on ne peut imprimer à la tige du mors supérieur des mouvements de latéralité ou d’inclinaison qui facilitent le

passage de l’obstacle , il suffira de diminuer le coude de l’instrument , de rendre le mors oblique et non perpendiculaire sur la tige , et , au besoin , de donner à la partie comprimante une longueur moins considérable. Il n’est pas un rétrécissement qui ne puisse être franchi au moyen de pareilles précautions avec ou sans l’aide du spéculum ani.

XXXVI. Toutefois, autant par prévoyance que pour aller au-devant des objections, j’ai cru devoir imaginer un instrument fort simple dans son mécanisme , et qui , par l’intermédiaire d’une seule articulation , donne la possibilité de franchir sans hésitation toute espèce de rétrécissement. Ici le mors de la première branche n’est pas invariablement fixé sur sa tige ; le coude est brisé , et une vis de rappel permet de faire jouer le mors sur la tige comme sur un axe, en sorte que la première branche est tout-à-fait droite pour son introduction , et que sa courbure ne s’effectue qu’après ce premier temps de la manœuvre. ( Voyez le dessin N° 2. )

XXXVII. Nous avons eu soin de faire remarquer, dans l’observation tirée du service de M. Breschet , qu’il est des rétrécissements qui jouissent d’une certaine élasticité. Cette circonstance sera toujours heureuse pour faciliter l’introduction de l’instrument ; mais je dois ,

en outre , ajouter que l’on aurait une fausse idée de l’étendue de l’ouverture qui persiste, si l’on n’en jugeait que d’après la forme et le volume qu’affectent les matières excrétées. Sur plusieurs malades, j’ai pu m’assurer de la grande disproportion qui existe entre ces deux choses. L’effort expulsif semble quelquefois tendre à resserrer le rétrécissement plutôt qu’à l’élargir ; c’est sur les parois latérales et inférieures de la poche qui se forme au-dessus de la stricture que se portent ses principaux effets. Il suit de là cette circonstance particulière, que le doigt ou tout autre corps dilatant peuvent vaincre l’élasticité du rétrécissement et passer au-delà, tandis que les matières fécales qui franchissent l’étranglement en sens inverse ont pourtant un volume moitié moindre. On aura égard à cette particularité , afin de ne pas proscrire des instruments qui , au premier abord , seraient jugés d une grosseur trop considérable.

XXXVIII. Les figures N° 3 , â , 5 et 6 indiquent un instrument dont l’exécution n’offre encore aucune difficulté , et dans lequel le môme mécanisme fait d’abord jouer un double mors qui peut être effacé et ramené dans la direction rectiligne pour l’introduction , ensuite recourbé à angle droit et des deux côtés , de manière à former un véritable T. La branche horizontale du T représente la coupe verticale du mors supérieur, auquel on donnera,

dans la surface comprimante , une largeur d’un à deux centimètres. Quant au mors inférieur, double comme le précédent , mais invariable , il est porté sur un tube dans lequel glisse l’axe du premier. Les surfaces comprimantes sont l’une et l’autre munies de quelques aspérités mousses , qui se correspondent et s’engrènent exactement de manière à ce que les tissus pincés ne puissent échapper. Cette dernière disposition de l’appareil conviendrait, on le devine aisément, dans les cas où rorilice occupe le milieu du rétrécissement, et où par conséquent on désirerait détruire l’obstacle dans plusieurs directions à la fois. Néanmoins, je n’hésite pas à croire que les premières formes d’instrument suffiraient dans toutes les circonstances ; tout au plus y aurait-il nécessité d’en réitérer l’application. Je n’ai pas besoin d’ajouter que les extrémités de ces divers instruments sont mousses , arrondies , parfaitement polies , de manière qu’elles peuvent glisser dans le canal et heurter contre les tissus sans leur nuire.

XXXIX. L’appréciation des effets de ces manœuvres se déduit si aisément de la notion du mécanisme déjà exposé , et de la connaissance précise de tout ce qu’on obtient par l’entérotome de Dupuytren dans les anus accidentels , qu’il me paraît inutile d’insister longuement sur les avantages que présente cette nouvelle méthode opératoire.

Elle exclut tout danger immédiat; elle n’expose ni à l’hémorrhagie , ni à l’inconvénient d’opérer sur d’autres points que sur un lieu rétréci ; elle permet les tâtonnements que nécessite la disposition anormale ou peu précise des parties , et qui sont inévitables lorsque le doigt ne peut accompagner Pinstrument dans tous ses mouvements ; et, enfin, elle met à l’abri de l’accident le plus sérieux , je veux dire la perforation de l’intestin. A tous ces avantages elle joint celui d’attaquer l’obstacle dans sa plus grande portion, sinon dans sa totalité, et d’en déterminer sûrement la destruction , et celui non moins précieux de pouvoir être appliquée indifféremment sur tous les points de la circonférence interne de l’intestin , même à sa partie antérieure , sans aucun danger pour les organes contigus , tels que le vagin , la vessie , etc.

Mais , en outre , si l’on rencontrait une de ces rares exceptions dont les méthodes générales les plus parfaites peuvent seules tenir compte ; si , par la disposition particulière des tissus ou les difficultés de la manœuvre , il devenait inévitable de pincer au-delà du rétrécissement , de saisir la portion saine de l’intestin en dehors de la lésion , d’accoler ainsi deux points de sa face externe dans un repli comprimé par les mors de l’instrument ; encore ici un privilège de notre méthode est de prévenir l’accident d’une perforation. Ce que l’entérotome de Dupuytken doit effectuer constamment pour réussir , les