CLERC

LYMPHADÉNOME, LYMPHANGIOME, LYMPHQ SARCOMES. — V. Tumeurs en GÉrsÉRAL, Lymphadénie, Lymphatiques, Adénite et les différents organes.

LYMPHANGITE AIGUË. — La lymphangite, dile aussi lymphite, lymphatïle ou

angîoleucite est l'inflammation des vaisseaux lymphatiques.

Au niveau d'une écorchure, d'une piqûre, d'une solution de continuité quelconque siégeant sur un point superficiel de la peau ou d'une muqueuse se produit une inoculation seplique ; de ce point, l'agent infectieux gagne les espaces lymphatiques du derme ou du chorion et de là pénètre dans les canaux lymphatiques proprement dils; il est facile de suivre, étape par étape, grâce aux traînées de lymphangite intermédiaire, la migration de l'agent infectieux depuis la plaie d'inoculation jusqu'au groupe ganglionnaire dont les lymphatiques infectés sont tributaires. Ces cas, où l'inoculation se fait à la faveur d'une solution de continuité manifeste des tégumenls ou des muqueuses, sont des plus fréquents.

Tantôt la solution de continuité est d'origine traumatique, telles les piqûres d'aiguille, les piqûres d'un scalpel, d'une lancette ou d'un troearl malpropre, les piqûres de tatouage, les piqûres d'autopsie et d'amphithéâtre.

Tantôt il s'agit d'une plaie opératoire infectée; tantôt enfin, la solution de continuité siège au niveau d'une lésion pathologique : telles les érosions des

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maladies cutanées, eczéma, gale, ectyma ; tels les ulcères variqueux, les ulcéra lions néôplasiques.

Quelquefois, au contraire, Insolation de continuité manque; on a vu des lymphangites développées au cours d'une arthrite purulente, d'une tumeur non ulcérée.

Une érosion minime, vite cicatrisée, a pu suffire pour laisser pénétrer l'agent infectieux et, en clinique il faudra, avanl d'admettre la séduisante théorie du « microbisme latent », rechercher minutieusement la porte d'entrée de V infection, et le plus souvent cette recherche sera positive.

Les recherches bactériologiques ont montré que tout micro-organisme pyogène peut engendrer la lymphangite; il n'y a pas une lymphangite, mais des lymphangites. Parmi ces agents infectieux, le streptocoque est de beaucoup le plus fréquent; mais on observe souvent des lymphangites à staphylocoque, à coli-bacille — dans les lymphangites développées au voisinage de l'anus, etc. Bien plus, on sait qu'au cours des maladies vénériennes on observe parfois des lymphangites du pénis et de la vulve, et bien que le plus fréquemment ces lymphangites soient banales, dues à l'infection secondaire d'un chancre, d'une balanile blennorragique, elles peuvent être spécifiques, causées par le microbe même de la maladie causale ; on connaît la lymphangite chancrelleuse à bacille cb< Ducrey, on a décrit la lymphangite aiguë à gonocoque, de la verge.

Enfin, dans les pays chauds, on observe souvent la lymphangite aiguë filarienne due à un parasite, la filaire du sang, et certains auteurs ont décrit une lymphangite aiguë paludiqué.

Lésions. — On a décrit des lymphangites radiculaire, réliculaire et I conciliaire selon que l'inflammation siège au niveau des racines même des lymphatiques, du réseau qui leur fait suite, ou au niveau des troncs lymphatiques eux-mêmes.

Mais on n'a bien étudié le processus anatomo-pathologique que sur les troncs lymphatiques. Dans la lymphangite tronciilaire les vaisseaux lymphatiques forment des cordons plus ou moins durs et distendus.

A la coupe, on trouve la lumière du vaisseau oblitérée le plus souvent par un thrombus lymphatique. On dirait « que le cordon lymphatique est injecté à la craie » . L'endothélium est gonflé, il se desquame et s'infiltre de leucocytes ; c'est l'endothélium qui réagit le premier contre l'infection, la thrombose lymphatique est secondaire, tout comme le thrombus veineux est secondaire à l'endophlébite. Ce thrombus se prolonge loin, le long des lymphatiques, il peut dépasser l'étape ganglionnaire et s'étendre au delà. Il existe toujours de la périlymphangite, et l'induration du cordon lymphatique de même que la largeur de la traînée rouge est due plus encore au processus périlymphatique qu'à l'inflammation du vaisseau lymphatique proprement dit.

La suppuration, si elle a lieu, est, elle aussi, endo et péritubulaire, à l'intérieur le pus se collecte dans les espaces intervalvulaires, qu'il dilate en bosselures; hors du vaisseau, le pus s'échelonne en petits abcès qui s'ouvrent souvent dans le tronc lymphatique autour duquel ils se groupent. Il existe toujours de Yadénite des ganglions dont les lymphatiques enflammés sont tributaires.

S 1 9 Lymphangite aiguë.

Symptômes. — Nous laissons de côté dans cette étude les lymphangites viscérales, la lymphangite aiguë péri-utérine appartient à l'histoire de la fièvre puerpérale, et on a décrit avec la péricardite, la pleurésie, la méningoencéphalite, l'histoire des lymphangites de ces organes.

De même, nous laissons de côté l'étude des lymphangites filariennes (V. Filariose), lymphangites des pays chauds, et n'envisagerons que les lymphangites banales cutanées, sous-cutanées ou profondes. Le plus souvent, la lymphangite débute avec tous les symptômes généraux d'une maladie aiguë : fièvre, frisson, céphalée, inappétence ; au bout de quelques heures, le malade ressent une douleur nu niveau de la plaie, d'une piqûre, d'un ongle incarné, etc., en même temps que la rougeur caractéristique paraît. C'est d'abord un réseau à lacis serré, de teinte rose ou rouge se détachant du pourtour de la plaie ; bientôt ce réseau s'étend en nappe et s'exhausse un peu de la surface cutanée ambiante : c'est la lymphangite réticulaire. La périphérie de la plaque est échancrée et si on regarde attentivement, on voit que delà périphérie partent une multitude de lignes ondulées roses s'étendant au loin: c'est la lymphangite tronculaire qui complique toujours la lymphangite réticulaire.

\J adénite est constante; la cuisson est vive et précoce ; enfin il y a toujours de Y œdème qui, dans certaines régions à tissu cellulaire lâche, comme le scrotum, les paupières, devient souvent énorme.

C'est cette forme de lymphangite qu'on confond souvent avec Yérysipèle. Lorsque celui-ci est typique, alors la couleur plus foncée, plus uniforme partout, la régularité de son contour, V absence de traînées rouges rayonnantes constituent de bons caractères différentiels. Les phlyetènes s'observent aussi bien dans l'érysipèle que dans la lymphangite, bien que Chassaignac ait fait de l'absence des phlyetènes dans cette dernière un des traits dis linc tifs entre ces deux affections.

Mais pour peu que l'érysipèle ne soit pas typique, la confusion est facile ; entre les deux affections il n'y a d'ailleurs qu'une affaire de degré; dans l'érysipèle il y a dermite avec lymphangite réticulaire dans les profondeurs du derme ; dans l'angioleucite, c'est dans les lymphatiques du tissu cellulaire sous-cutané que siège le maximum de lésions.

Lymphangite tronculaire. — Elle se reconnaît aux larges traînées rouges qui, à partir de la plaie infectée, dessinent le trajet des lymphatiques jusqu'aux ganglions dont ils sont tributaires. Au palper on sent souvent des cordons durs moniliformes et si la périlymphangile est intense, le doigt sent autour du ou des cordons un empâtement : on dirait que le vaisseau est plongé dans une gouttière adhérente à la peau. La douleur est vive, les ganglions correspondants sont engorgés et douloureux ; il y a toujours de la fièvre. Quelquefois la lymphangite brûle une étape ganglionnaire épargnant un premier groupe, pour s'arrêter au delà ; d'autres fois enfin, l'inflammation rebrousse chemin et va frapper des ganglions en sens inverse du courant normal, lymphangite rétrograde ou récurrente.

Évolution. — L'agent virulent n'est-il pas très septique et un traitement approprié a-t-il été appliqué dès le début, alors les nappes et les traînées rouges s'elTacenl, les phénomènes généraux s'amendent, la lymphangite se

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termine par résolution complète après une desquamation assez marquée des téguments.

Mais souvent on voit la nappe de lymphangite se tuméfier et former un phlegmon superficiel, phlegmon lymphangitique ; la suppuration s'emparel-elle de la lymphangite tronculaire, on voit toute une série de petits abcès s'échelonner sur le trajet des vaisseaux enflammés.

Chez les sujets débilités, les diabétiques, les athéromateux, on voit quelquefois apparaître au niveau des plaques lymphangitiques des phlyctènes remplies d'un liquide roussâtrc, et une fois la phlyetène rompue on trouve au-dessous d'elle une tache grisâtre, parfois noire qui s'étend rapidement en même temps que les phénomènes généraux s'aggravent. C'est la lymphangile gangreneuse, qui peut se terminer par l'élimination des escarres avec retour à la santé, mais qui parfois peut devenir très grave, même mortelle. Quelquefois, sans qu'il y ait une réaction locale intense, les phénomènes généraux acquièrent une grande intensité : ce sont des lymphangites hypertoxiques, qui succèdent d'habitude à une inoculation très virulente, chez un sujet en état de déchéance organique. La lymphangite a été médiocre, à peine marquée et cependant quelques jours plus tard on voit se développer ou un adéno-phlcgmon grave, à distance, ou simplement des phénomènes généraux hyperloxiques qui peuvent se terminer par la mort.

Quelquefois la lymphangite superficielle se complique de l'inflammation des lymphatiques profonds, sous-aponévrotiques ; mais la lymphangite profonde peut se produire d'emblée; en ce cas, les phénomènes généraux sont intenses, et au niveau du membre atteint on note une douleur vive, un engorgement ganglionnaire précoce, — signe important pour le diagnostic, — un œdème du membre, un empâtement profond ; puis au bout de deux ou trois jours paraissent sous la peau des plaques, des traînées de lymphangite superficielle, qui confirment le diagnostic ; enfin la lymphangite peut se compliquer de lésions de voisinage : la phlébite, les complications séreuses, l'hygroma, des synovites, des arthrites; des complications viscérales enfin comme la néphrite et l'endocardite.

Diagnostic. — La lymphangite réticulaire ne peut être confondue qu'avec l'érysipèle et nous avons insisté sur les caractères différentiels. Il est rare qu'un érythème simple, ou médicamentetcx, puisse prêter à l'erreur.

La lymphangite tronculaire ne peut se confondre qu'avec une p/ilébite superficielle. Les traînées rouges de la phlébite sont plus larges, moins nombreuses eiplus tangibles que celles de la lymphangite; « l'angioleucite se voil et ne se sent pas, la phlébite se sent plutôt qu'elle ne se voit ». (Velpeau.)

On ne confondra pas la lymphangite gangreneuse avec l'escarre charbonneuse de la pustule maligne. La zone vésiculaire qui entoure la pustule, la marche de l'affection sont autant de caractères distinctifs.

Le diagnostic de la lymphangite profonde est difficile ; on pense souvent à une pi débite profonde -, l'existence dans la première affection des traînées lymphatiques superficielles et d'adénopathie établira le diagnostic différentiel. En revanche il est plus difficile de différencier la lymphangite profonde de Fadéno-phlegmon profond ; la plupart de ces adéno-phlegmons sont d'ailleurs d'origine lympho-ganglionnaire.

22 1 Lypémanie.

Traitement. — L'antisepsie rigoureuse de toute plaie est le meilleur traitement prophylactique et les cas de lymphangites opératoires ont presque disparu depuis l'ère antiseptique.

Lorsque la lymphangite se déclare, le premier soin doit consister en une désinfection minutieuse de la plaie. La région sera savonnée, les corps étrangers, etc., enlevés, s'il y a lieu, les poils rasés; ceci fait, on lave la plaie avec une solution de sublimé au millième et, lorsque la plaie est détergée, désinfectée, on applique un pansement large, humide, légèremenl antiseptique et non irritant.

La lympJiangite siège-t-elle au membre supérieur, on plongera ce membre deux fois par jour dans un bain antiseptique faible (solution phéniquée à 3 pour 1000) et tiède; après le bain large pansement humide au sublimé (solution au millième), ou à l'eau boriquée ou simplement à l'eau bouillie. Au membre inférieur, au dos, au tronc on remplace le bain, difficilement applicable, par des pulvérisations antiseptiques. Les lymphangites suppurées seront incisées puis traitées comme plus haut.

Les lymphangites phlegmoneuses diffuses, ou les lymphangites gangreneuses réclament une intervention énergique et d'urgence : anesthésie générale si l'état du malade le permet, puis larges incisions au thermocautère, préférables au bistouri ; fendre les escarres, plonger le couteau du thermocautère dans toutes les anfracluosités, suivre les traînées lymphatiques, dépasser largement la région malade, telle doit être l'intervention.

C'est dans ces formes graves surtout qu'il faut surveiller le cœur, les reins, et relever l'état général par les toniques, l'alcool, le quinquina, les injections de sérum artificiel. a. SCHWARTZ.

LYMPHATISME. — V. Scrofule.

LYPÉMANIE. — V. Mélancolie.

MACÉRATION. — V. Foetus (Mort).

MÂCHOIRES (ACTINOMYCOSE). — De toutes les lésions d'origine mycosique, celles qui sont dues à i'actinomycose sont les seules qui aient été observées jusqu'alors au niveau des mâchoires. Nous ne reproduirons pas l'étude, faite ailleurs (V. Actinomycose), de l'actinomyces. C'est dans la bouche qu'il trouve le plus souvent la porte d'entrée par laquelle il pénètre dans nos tissus, et les lésions des maxillaires sont les plus fréquenles parmi celles qu'il provoque du côté du squelelte.

Le rôle étiologique de la carie denlaire fut longtemps admis. Le champignon rayonné gagnerait l'os à la faveur dune carie pénétrante. Ponce t el Bérard, Von Baracz repoussent cette opinion. La carie dentaire ne faciliterait le développement de I'actinomycose qu'en raison des ulcérations gingivales qui existent si souvent autour des dents cariées, et de l'habitude qu'ont certaines personnes de porter au contact des dents malades et des gencives des brins de paille et d'herbe, ou des morceaux de bois chargés du parasite.

En réalité, I'actinomycose se développe avec peine, du moins chez l'homme, dans le squelette. Les parties molles sont surtout atteintes, et, dans la majorité des cas, les lésions des maxillaires résultent de la propagation secondaire du processus qui évolue dans les gencives, la joue ou la légion sus-hyoïdienne. Ce sont les formes péri-maxillaires de Poucet et Bérard, La réaction du périoste au voisinage du foyer d'actinomycose produit des hyperosloses et des saillies ostéophytiques. Ou bien le périoste esl détruit, et l'os rongé superficiellement présente un aspect analogue à celui de la carie.

A ces formes périphériques, qui sont les plus fréquentes, il fait opposer des formes centrales hypertrophiques et pseudo-néoplasiques. L'actinomyces, pénétrant sans doute par le bord alvéolaire, se développe au centre de l'os, sans qu'il y ait de lésions apparentes de la muqueuse ni de la peau. Dans une variété dite ter ébranle, l'os est creusé de cavités remplies de niasses fongueuses et mollasses, contenant des grains jaunes caractéristiques. Le périoste réagit et forme une coque dépressiblc en certains points, perforée en d'autres par le tissu pathologique. Dans la variété pseudo-néoplasique proprement dite, l'apparence esl celle d'un sarcome

mâchoires (Fractures). 224

creusé de cavités kystiques souvent remplies de sang. Rare chez l'homme, cette variété est bien connue chez le bœuf.

Notons encore que les infections secondaires sont fréquentes à un moment donné; elles peuvent détruire le parasite, qu'on ne retrouvera plus dans les formes anciennes et fistuleuses de la maladie.

L'actinomycose des mâchoires, dans la forme péri-maxillaire, a l'allure d'une inflammation chronique. Lentement se forment, dans la muqueuse et dans la peau de la joue ou du cou, des masses d'une dureté ligneuse, irrégulières, plaquées à l'os, qu'accompagne habituellement la constriction des mâchoires. Puis, des points se ramollissent, deviennent violacés, fluctuants et laissent sourdre dans la bouche ou à la peau un pus séreux contenant, au début, les grains jaunâtres révélateurs. Les foyers ouverts se cicatrisent, tandis que l'affection progresse vers le cou, la région parotidienne ou temporale. Il est souvent difficile de déterminer dans la tuméfaction la part de l'os et des tissus périphériques.

La chronicité, la torpeur de l'affection, la tendance à la guérison par places, tandis que la lésion progresse en d'autres, surtout la dureté de bois des tissus envahis, devront toujours faire songer à l'actinomycose, alors même que l'examen microscopique ne trouverait plus trace du parasite.

Dans la forme centrale, les caractères sont moins nets; tant que le processus est intra-osseux, il simule un néoplasme central et provoque parfois comme lui la crépitation parcheminée. Si la coque est rompue, l'envahissement des tissus mous présentera les caractères signalés plus haut, et le diagnostic deviendra plus facile.

Les ganglions sont d'ordinaire intacts dans l'actinomycose; ce signe négatif n'est pas sans valeur.

On prescrira toujours l'iodure de potassium. On incisera largement, on curettera et on détruira au fer rouge les foyers suppures et bourgeonnants des parties molles. On agira de même sur les lésions centrales de l'os. On a dû parfois réséquer une portion plus ou moins grande du maxillaire envahi.

AN DUE LAPQFNTE.