MÂCHOIRES (FRACTURES

FRACTURES DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE. — Il est nécessaire de comprendre, dans cette étude, tout le massif osseux supérieur de la face compris entre le crâne et la mâchoire inférieure, et constitué par les maxillaires supérieurs, les palatins, les apophyses ptérygoïdes, les os propres du nez, les masses latérales et la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, les malaires.

Les fractures de ce massif osseux reconnaissent une cause immédiate, coups, projectiles frappant la face, écrasement sous une voiture, ou un éboulement; ou bien elles reconnaissent une cause médiate, les os étant écrasés entre le maxillaire inférieur frappé et le crâne.

La disposition des traits de fracture et des fragments est fort complexe. Par des observations cliniques et expérimentales, René Le Fort s'est efforcé récemment de donner une description anatomique de ces fractures. Nous pouvons, de ce travail, conclure à l'existence de deux espèces principales de lésions, en dehors des petites fractures du bord alvéolaire par avulsion

225 Mâchoires (Fractures).

dentaire, et des perforations de la voûte palatine ou de la paroi antérieure du sinus maxillaire par balles ou instruments piquants. Les fractures étendues sont des fractures transversales ou des écrasements.

1° Les fractures transversales peuvent être divisées en inférieures et supérieures.

Les fractures transversales inférieures sont complètes ou incomplètes. Complète, la fracture transversale inférieure est représentée par la fracture de Alphonse Guérin, dite fracture double horizontale, qui sépare horizontalement en deux parties le massif maxillaire, le trait passant à environ un centimètre au-dessous de l'os malaire, et divisant tout le massif osseux, y compris les apophyses ptérygoïdes fracturées au niveau de l'extrémité inférieure de la fente plérygo-maxillaire; assez souvent une fissure palatine divisant la voûte d'avant en arrière sépare en deux ce grand fragment. Cette fracture est le plus souvent le résultat d'un choc dirigé d'avant en arrière au niveau de la lèvre supérieure; elle peut cependant aussi être produite par un choc latéral dirigé dans le plan de la voûte palatine et portant sur la partie inférieure du maxillaire supérieur (R. Le Fort). La fracture transecrsale inférieure incomplète ne comprend que le maxillaire frappé qui est brisé dans sa partie inférieure, le trait de fracture se dirigeant vers le côté opposé, en montant ou descendant selon la direction du choc reçu. Ces fractures succèdent à des chocs latéraux et obliques, frappant la partie inférieure du maxillaire supérieur de haut en bas ou de bas en haut. Lorsque le choc porte très bas, il peut ne briser que le bord alvéolaire.

La fracture transversale supérieure est toujours totale; elle sépare les os de la face de la base du crâne. Le massif osseux maxillaire bilatéral est détaché de son insertion à la base crânienne, et mobilisé. Le massif osseux lui-même est subdivisé par des fissures et des traits secondaires, mais les fragments en restent unis par les parties molles. Cette fracture résulte de violences exercées d'avant en arrière sur toute la partie antérieure de la face.

2° Les écrasements des os du massif maxillaire comportent différents degrés, et atteignent la partie moyenne des os de la face.

L'enfoncement de Vos malaire dans le sinus maxillaire par effondrement de la pyramide, avec fracture de l'arcade zygomatique, succède à un choclatéral sur l'os malaire, la tête restant libre, non appuyée sur un plan résistant.

Lorsque le même choc porte sur la tête appuyée, soit sur l'occiput, soit sur le côté opposé, la violence du traumatisme est plus grande et produit l'écrasement du maxillaire correspondant, divisé en plusieurs fragments (os malaire et pyramide, apophyse montante et os du nez, voûte palatine et arcade alyéolaire).

L'écrasement des deux maxillaires, laissant plus ou moins intacts les os du nez et les os malaires, mais divisant toute la partie moyenne du massif en plusieurs fragments, résulte d'un choc dirigé de bas en haut, et portant sur le bord alvéolaire supérieur, soit directement, soit par l'intermédiaire du maxillaire inférieur. La même lésion peut être produite par une violence exercée d'avant en arrière sur la partie moyenne de la face. A cette lésion N"° p. m. c. — V. 15

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se rattachent les quelques cas de disjonction intermaxillaire produisant, sous l'influence de la même cause, un écarlement des deux maxillaires sur la ligne médiane, jusqu'à la base du voile du palais.

Symptômes et Diagnostic. — Beaucoup de fractures du massif osseux maxillaire supérieur sont méconnues. Le déplacement des fragments n'est en effet nullement la règle, ainsi que l'a déjà indiqué A. Guérin; et d'autre part les lésions des parties molles et l'absence de déplacement des fragments permettent une guérison très rapide et très simple, et le diagnostic de fracture n'est pas établi. Quelques symptômes pourront dans ces cas difficiles, permettre de reconnaître la fracture : les hémorragies buccales ou nasales, l'ecchymose palatine, l'emphysème de la joue et de la paupière inférieure, l'anesthésie cutanée dans la zone du nerf sous-orbitaire, la douleur fixe au niveau des traits de fractures, et notamment du point ptérygoïdien dans la fracture d'A. Guérin.

Lorsque la fracture se présente avec des signes nets, on constate les signes ordinaires des fractures : la douleur, la crépitation, la mobilité anormale, les déformations produites par les écrasements et les enfoncements, les ecchymoses et les épanchements sanguins.

Des hémorragies se produisent fréquemment par le nez ou la bouche. Ces divers signes s'accompagnent forcément de l roubles fonctionnels de la mastication, de la déglutition et de la phonation.

La fracture peut donc guérir facilement et sans déformation; ou bien elle guérit sans complications infectieuses, mais en laissant des déformations définitives : perte de dents, aplatissement de saillies osseuses, déviations nasales, hyperostoses consécutives.

Les complications infectieuses peuvent être causées par une plaie des parties molles extérieures ou à la déchirure d'une muqueuse nasale ou buccale; elles sont ordinairement bénignes et se bornent à la formation d'un abcès. Quelquefois une fistule suppurante persiste, due à la nécrose d'une esquille osseuse.

Traitement. — Le traitement immédiat vise, d'une part, l'infection toujours à craindre par le voisinage des cavités naturelles; d'autre part, la déformation.

Pour éviter l'infection du foyer de la fracture, il faut nettoyer fréquemment la cavité buccale avec l'eau chloralée à J pour 200, ou l'eau oxygénée coupée d'eau bouillie, et nettoyer aussi souvent que possible les cavités nasales à l'aide de tampons de gaze montés sur pinces. Lorsqu'il existe une plaie des parties molles extérieures, on la nettoie et la traite selon les règles habituelles (V. Plaies), en respectant soigneusement toutes les esquilles osseuses non complètement détachées, et qui peuvent utilement reprendre.

Lorsque la déformation résulte d'une fracture partielle, bord alvéolaire, voûte palatine, os du nez, la réduction en est facile, et le maintien est obtenu par la ligature des dents, ou par un appareil moulé, ou par un pansement simple. Les déformations dues à l'enfoncement de l'os malaire peuvent être corrigées plus ou moins complètement, grâce à des pressions exercées par les doigts à la fois sur la joue. et dans la bouche sous l'angle inférieur de l'os. L'anesthésie générale peut être nécessaire pour obtenir une bonne

Mâchoires (Fractures).

réduction. Pour maintenir corrigés certains déplacements osseux qui tendent à se reproduire, il faudra s'ingénier à construire des appareils se moulant sur les arcades dentaires, ou s'appuyant sur la face et la voûte palatine à l'aide de plaques et de ressorts. Ces appareils doivent s'adapter à chaque cas particulier, et il est par suite peu utile de décrire ceux de de Gra?fe, de Coffres par exemple, construits dans ces conditions. La pièce en gutta percha qui maintient l'arcade dentaire doit être faite sur un moule obtenu par les procédés de la prothèse dentaire. Le moulage est pris avant la rédaction de la déformation, puis sur ce moule on coule une pièce de plâtre reproduisant les parties lésées. On coupe ensuite la pièce plâtrée suivant le ou les traits de la fracture, et on réduit la déformation. Sur la pièce réduite et ramenée à l'état normal on confectionne l'appareil définitif. La figure 50 représente un appareil imaginé par le D' Ferraton, composé d'une pièce moulée maintenant l'arcade dentaire, et de deux tiges métalliques recourbées, articulées avec la pièce intra-buccale et liées entre elles derrière la nuque ; cet appareil donne une idée de ceux que l'on peut imaginer dans les divers cas particuliers.

Un traitement consécutif peut être rendu nécessaire par les perles de substance ou les déformations qui persistent. Des autoplasties appropriées fermeront les trous de la voûte palatine, corrigeront les déformations nasales ou labiales. Des appareils prothétiques seront employés pour combler les cavités créées par supérieur.

Fi<r. 50.

- Appareil de Ferraton pour fractures de la mâchoire supérieure.

la perte d'une partie du maxillaire

B) FRACTURES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. — Chutes sur le menton ou l'angle de la mâchoire, coups de pied, de bâton, etc., sont les causes ordinaires des fractures de la mâch.oire inférieure; les projectiles d'armes à feu peuvent l'atteindre et la fracturer; un écrasement sous une roue, dans un éboulement, prenant l'arc mandibulaire entre le sol et la violence, tend à diminuer la courbure de cet arc et le fracture.

Sans parler des fractures partielles du rebord alvéolaire par avulsion dentaire, nous considérerons deux groupes principaux de fractures, suivant qu'il existe un seul ou plusieurs traits de fractures.

mâchoires (Fractures). 228

La fracture unique atleinl 1res rarement la branche montante du maxillaire, presque toujours le corps, sur la partie médiane ou les parties latérales. La fracture médiane, au niveau de la symphyse, est plus ou moins verticale, à bords irréguliers, et sans déplacement notable. La fracture latérale, au contraire, présente souvent un déplacement accentué. Le trait de fracture peut être à peu près vertical, il est le plus souvent oblique, plus ou moins rectiligne, à direction générale en bas et en arrière; les bords de la fracture sont taillés en biseau, aux dépens de la table externe pour le fragment antérieur. Le siège de cette fracture peut se trouver en un point quelconque de l'arc, il est assez souvent au niveau du trou mentonnier, à hauteur de la dent canine et de la 2e incisive. Le déplacement des fragments se fait suivant deux directions. Dans le sens vertical, le fragment postérieur s'élève et l'antérieur s'abaisse, les dents ne sont plus sur le même niveau; ce déplacement existe seul lorsque la fracture est verticale sans biseau. Dans le sens antéro-postérieur, il y a chevauchement plus ou moins accentué selon l'étendue du biseau, le fragment antérieur glisse en dedans et audessous du fragment postérieur rejeté en dehors. Ces déplacements son! dus surtout à l'action des muscles sur les fragments, la pesanteur et la direction de la force vuhiérante n'y prenant qu'une part secondaire; le fragment postérieur est influencé par les muscles masticateurs (masséter, temporal, ptérygoïdiens) et al tiré par eux en haut, le fragment antérieur est au contraire attiré en bas et en dedans par l'action des muscles sus-hyoïdiens; le fragment postérieur est repoussé en dehors par le chevauchement, mais ce déplacement esl limité par l'action du muscle ptérygoïdien interne.

Sur les branches montantes le trait varie de direction, sans déplacement notable, les fragments étant maintenus par les deux muscles masséter el ptérygoïdien interne. La fracture de Yapophyse coronoïde, horizontale, est extrêmement rare. La fracture du condyle siège au niveau du col, au-dessous de l'insertion du muscle ptérygoïdien externe qui entraîne et déplace le condyle en dedans et en avant, les surfaces articulaires restant cependant en contact.

Les fractures multiples peuvent être produites par des projectiles d'armes à feu, elles sont alors irrégulières, étoilées, comminutives. Dues à un choc, ces fractures sont à deux traits; les deux traits peuvent occuper le même côté du corps, mais ils siègent ordinairement de part et d'autre de la symphyse et isolent un fragment médian. Ce fragment intermédiaire, médian ou latéral, subit un fort déplacement, s'abaisse au-dessous des deux fragments voisins et bascule, le bord alvéolaire se portant en dehors. Le déplacement est plus accentué lorsque le fragment est médian, le fragment symphysaire étant fortement attiré en arrière, avec la langue, par les muscles qui s'insèrent près de son. bord inférieur.

En même temps que la solution de continuité osseuse, existent toujours des plaies des parties molles, ordinairement limitées, du reste, au revêtement muqueux du bord alvéolaire. D'autres plaies peuvent occuper les parties molles extérieures. Cette fracture est donc toujours, ou à peu près toujours, une fracture ouverte, le foyer osseux se trouvant en contact avec le milieu septique buccal.

229 Mâchoires (Fractures)

Symptômes et Diagnostic. — La douleur au repos, aux mouvements de la mâchoire, à la pression, est un symptôme constant des fractures du maxillaire, elle contribue, avec la déformation, à la gène des fonctions : parole, mastication, déglutition. Le gonflement, les ecchymoses dans la zone traumatique s'ajoutent aux signes précédents, sans prouver l'existence de a fracture. Dans la bouche, la plaie du bord alvéolaire saigne et la muqueuse se gonfle. Le blessé crache à tout instant de la salive sanguinolente.

A l'examen, on note la douleur localisée au siège de la fracture. En ouvrant la bouche, ou écartant les lèvres si la douleur est trop grande, on constate immédiatement la déformation, lorsqu'elle existe. Cette déformation est très variable selon le genre de fracture, ainsi que nous l'avons déjà vu.

Dans le cas de fracture unique médiane, le déplacement étant faible ou nul, il faut chercher, au siège de la douleur, de la plaie gingivale, des ecchymoses muqueuses, la mobilité anormale des fragments et la crépitation provoquées en saisissant des deux mains la mâchoire, entre les doigts, des dents au bord inférieur. Cette recherche est douloureuse et doit être faite avec douceur.

De même, pour une fracture portant sur la branche montante, l'absence de déformation doit faire rechercher plus encore la douleur à la pression et à la mobilisation, que la mobilité anormale et la crépitation difficiles à provoquer.

Dans la fracture latérale du corps, la déformation que nous avons décrite est facile à reconnaître, les dents ne sont plus sur la même ligne, le doigt suivant la partie intra-buccale du maxillaire reconnaît la fracture, le déplacement en hauteur, le chevauchement, la mobilité anormale.

Lorsque le trait de fracture porte sur le col du condyle, le déplacement du fragment supérieur en dedans et en haut détermine, en avant du tragus, une dépression perceptible au toucher, et à ce niveau la pression provoque une vive douleur; le menton est dévié du côté de la lésion, contrairement à ce qui existe dans la luxation unilatérale. 11 peut exister en même temps un enfoncement du conduit auditif externe par le col fracturé du condyle, avec hémorragie par l'oreille pouvant faire penser à une fracture du crâne.

Lorsque la fracture est double, la déformation est plus accentuée et facilement constatée. Dans le cas de fragment intermédiaire médian, lorsque le blessé est couché, il peut exister une certaine gêne de la respiration par le même mécanisme que pendant la chloroformisalion. Il suffit pour faire cesser la suffocation, soit d'attirer la langue, soit de remettre en place le fragment médian.

Complications. — Lorsqu'aucun incident ne survient, et, si les fragments ont été suffisamment maintenus, après réduction, la consolidation se fait en un mois à six semaines.

Descomplications rapides peuvent être produites surtout par l'infection de la plaie buccale et du foyer de la fracture. Cette infection reste aujourd'hui localisée à ce foyer et ne se généralise pas comme autrefois. Il en peut résulter de la stomatite, des abcès venant faire saillie sous la muqueuse ou dans la région sus-hyoïdienne. La nécrose d'une esquille, un point d'ostéite peuvent entretenir une fistule suppurante sous la mâchoire.

Mâchoires (Fractures).

Les complications tardives sont dues aux vices de la consolidation; le cal peut comprimer le nerf dentaire et provoquer des névralgies; la consolidation peut être vicieuse, la déformation persistant et gênant la mastication par défaut de concordance des arcades dentaires; il peut y avoir pseudarthrose avec déformation et gêne fonctionnelle; une ankylosede la mâchoire peut enfin succéder à une fracture condylienne.

Traitement. — A) Traitement immédiat. — Avant tout il faut se rappeler que la fracture de la mâchoire inférieure est souvent une fracture ouverte dans la cavité buccale, et il faut désinfecter autant que possible la muqueuse de la bouche. Des lavages très fréquents et des nettoyages à l'aide de tampons d'ouate seront donc pratiqués avec de l'eau chloralée (1 pour 100 ou 200), de l'eau naphlolée, ou surtout de l'eau oxygénée largement étendue d'eau bouillie.

Pour la fracture elle-même, nous considérerons deux cas selon qu'il y a ou non déplacement des fragments.

1° Fractures sans déplacement. — (Branche montante, fracture symphysaire, quelques fractures latérales du corps). Ici un appareil de contention suffit, aucune mobilisation des fragments n'ayant tendance à se faire. L'alimentation liquide et semisolide supprimant la mastication, le silence à peu prés complet éviteront les mouvements du maxillaire. Une fronde ou une ligature dentaire serviront de soutien aux fragments. La fronde (fig. 52) est faite avec des bandes de toile cousues, ou en cuir, ou, comme nous l'indiquerons plus loin, avec une bande de caoutchouc. La ligature dentaire, applicable seulement lorsque les dents existent sur les bords de la fente osseuse, est pratiquée en enroulant autour des dents voisines, de part et d'autre de la fracture, un fil de soie ou d'argent, ce fil est d'ailleurs quelquefois très mal toléré.

2° Fractures avec déplacement. — a) Fractures du corps. — La réduction du déplacement est facile, la contention est au contraire difficile. 11 faut soit unir directement les fragments par une suture osseuse, soit les maintenir par un appareil prenant appui sur l'arcade dentaire et sur le menton.

La suture osseuse doit être faite par une incision sous-maxillaire, et non par la bouche. Elle doit comprendre deux fils croisés en X, car un seul fil ou deux fils parallèles n'empêchent pas le déplacement de se reproduire; il faut donc, au niveau de chaque fracture, forer quatre trous bien placés, dans un os très dur et difficile à bien immobiliser. Une bonne suture est, par suite, difficile à faire. En outre cette suture est faite dans un milieu dont l'asepsie n'est pas absolue, et il faut toujours compter sur l'infection atténuée du corps étranger laissé, sur la persistance d'une fistule et la nécessité de l'extraction consécutive des fils. La suture osseuse se présente donc ici avec un certain nombre d'inconvénients qui devront lui faire préférer un appareil, lorsque cet appareil sera possible à faire et suffisant pour la contention des fragments.

Fig. 51.

Appareil de Bouisson.

Mâchoires (Fractures),

Les appareils sont de deux espèces selon qu'ils nécessitent ou non un Baoulage des arcades dentaires, et par suite l'assistance d'un dentiste. Les appareils ne nécessitant pas un moulage préalable peuvent saisir entre deux plaques la mâchoire inférieure, tel l'appareil de Houzelot; mais ils ne tiennent pas en place et sont douloureux. Les seuls appareils non moulés capables de maintenir les fragments sont : les coins interdentaires de Cl. Martin, unis à la fronde, et la ligature des arcades dentaires.

Les coins interdentaires sont des coins de liège ou de bois introduits entre les arcades dentaires, de façon variable selon le déplacement à corriger. Pour abaisser un fragment postérieur, on place un coin interdentaire à son niveau; pour corriger le déplacement d'une fracture double, on met un coin de chaque côté. Puis on applique une fronde élastique, soit faite d'avance en tissu élastique, soit confectionnée avec une bande de caout-

Fiff. 52.

chouc. Une bande de feuille anglaise, facile à trouver, est taillée sur une longueur d'environ 2 m. 25 et une largeur de 4 à 5 centimètres (Thèse de Ponroy, 1905). La bande est appliquée tendue, mais non .serrée, en partant du bregma (fig. 52) pour descendre de gauche à droite si la fracture est à droite (et inversement), passer en avant de l'oreille, puis -sous l'angle de la mâchoire du côté malade; on passe sous le plancher de la bouche, sous •l'angle maxillaire opposé et on remonte sur la joue et la tempe du côté sain pour revenir au bregma. On recommence la première moitié du trajet pour fixer l'origine de la bande, débordant un peu en avant sous le menton, et, arrivé du côté sain, on se dirige vers l'occiput. On redescend du côté malade, passant très obliquement au-dessus de l'oreille et sur la joue, pour contourner la pointe du menton. De la pointe du menton on se dirige horizontalement en arrière, passant au-dessous de l'oreille du côté sain, puis sous l'occiput, et on revient, toujours horizontalement, sous l'oreille du côté malade, pour passer devant le menton. On achève le tour horizontal et on arrête la bande par une pince quelconque.

La ligature dentaire, lorsqu'il y a un déplacement notable, ne peut main-

Mâchoires (Ostéites simples).

tenir les fragments qu'en liant des dents inférieures aux dents supérieures et en fermant la bouche; l'alimentation liquide doit être faite par une brèche dentaire.

Les appareils qui utilisent un moule dentaire sont confectionnés d'après le principe suivant : une pièce résistante (caoutchouc vulcanisé, tôle d'acier) est construite d'après un moulage pris sur la mâchoire avant réduction de la fracture. Le moulage ainsi pris permet la construction d'une pièce en

plâtre reproduisant la fracture avec sa déformation. On scie le moulage au niveau de la fracture, et on réduit. C'est sur cette pièce réduite et fixée que l'on construit la pièce buccale. Cette pièce, moulée sur les dents et l'arcade alvéolaire, est réunie dune façon variable à une pièce ou un bandage mentonniers. On serre suffisamment pour

représentaFnfi'fpP7?eiïhcfeIci. Martin, maintenir la réduction entre ces deux appuis. Tels sont les appareils de Kingsley, de Cl. Martin (fig. 55), de Martinier. Ces appareils nécessitent le concours d'un dentiste pour le moulage et la construction de la pièce buccale.

L'appareil le plus simple est le coin interdenlaire uni à la fronde, il doit être préféré lorsqu'il est suffisant. A son défaut on peut tenter la construction d'un appareil moulé, qui n'est bon qu'à condition d'être très bien fait. Si la construction de cet appareil est impossible dans de bonnes conditions, mieux vaut la suture.

b) Fracture* du condyle. — Ici, aucun appareil ne maintient en place le fragment supérieur déplacé, et, le plus grand danger à craindre étant l'ankylose, il est préférable de mobiliser immédiatement et progressivement la mâchoire, en faisant du massage.

B) Traitement des complications. — Il faut évidemment ouvrir les abcès lorsqu'ils sont découverts, par la bouche ou par la région sus-hyoïdienne selon l'endroit où ils font saillie. Une fistule conduirait à l'extraction d'une esquille nécrosée, au grattage d'un point d'ostéite, à l'extirpation d'un fil métallique mal toléré. L'ankylose de la mâchoire consécutive à la fracture du condyle ne peut être traitée que par la résection de ce condyle. Une pseudarthrose nécessitera un avivement des surfaces osseuses suivi de suture. PAUL LAUNAY.

MÂCHOIRES (OSTÉITES SIMPLES). — Les ostéites sont de deux sortes : Les ostéites simples, et les ostéites spéciales: tuberculose, syphilis, actinomycose, qui ferontl'objetd articles spéciaux ainsi que l' ostéite phospharée (V. Ostéites).

Certains processus ateopldques ou hypeHrophiques sont étudiés ailleurs (V. Ostéoporose, Tabès, Acromégalie).

La nécrose n'est qu'une conséquence de l'ostéite et n'en peut être séparée.

Étiologie, pathogénie. — L 'ostéite travi natif jue a été signalée à propos des fractures.

Les lésions inflammatoires et surtout ulcéreuses ou gangreneuses de la muqueuse bucco-gingivale, celle du sinus maxillaire (v. c. m.), celles de la

235 Mâchoires (Ostéites simples).

joue et des lèvres peuvent se propager aux mâchoires. Unépithélioma ulcéré peut aussi provoquer l'ostéo-périostite, indépendamment de tout envahissement néoplasique secondaire.

Le plus souvent, l'ostéite est à' origine dentaire. Elle succède à la périodontite (V. Dents). Localisée d'abord au tissu fibreux interposé à la racine et à la paroi de l'alvéole (ligament ou périoste alvéolo-denlaire, périodonte), l'inflammation se complique (rime ostéite alvéolaire. L'extension est facile, à la suite de la carie pénétrante, car l'infection du périodonte est enfermée dans*4'alvéole, comme en cavité close, par les adhérences gingivo-périostiques au collet de la dent. Vobti/ration des dents, après désinfection imparfaite de la chambre pulpaire est une cause fréquente; de même, X extraction faite sans précautions antiseptiques.

Dans la périodontite sans carie, l'infection alvéolaire s'est faite par une lissure de la sertissure gingivale ; il n'y a plus cavité close, et le danger pour la paroi osseuse de l'alvéole est moindre.

Le rôle de l'évolution dentaire est manifeste. Les déchirures de la muqueuse qui encapuchonné la couronne en voie d'éruption, et l'irritation normale du travail physiologique, favorisent l'infection péri-dentaire.

La dent de sagesse est la plus exposée aux accidents de cet ordre. Son éruption tardive, surtout à la mâchoire inférieure, où la saillie de l'apophyse coronoïde lui laisse peu de place, explique l'apparition possible des accidents à un âge avancé.

L'ostéite est moins fréquente pendant l'éruption des autres dents. On peut la voir pourtant, en dehors de toute carie, autour de la deuxième et de la première molaire (dent de JL2 ans et dent de 6 ans), et même autour des dents de lait.

A ces ostéites d'origine buccale, s'opposent des ostéites /témaloyènes, auxquelles on réserve, plus spécialement, le terme d'ostéomyélite. La dentition exercerait encore ici son influence prédisposante. Amenée par le sang, 1 infection trouverait un terrain propice autour des dents encore incluses dans la mâchoire, et en pleine activité d'évolution. On a pu comparer ainsi les follicules dentaires au bulbe des os longs. L'ostéite hématogène, favorisée par l'évolution dentaire, serait l'équivalent de l'ostéite de croissance des autres os.

C'est à ce groupe des ostéites hématogènes, qu'appartiendraient les nécroses exantl tématiques , décrites par Saller après les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde.

En réalité, la distinction est difficile entre l'infection d'origine buccale et l'infection sanguine. N'a-t-on pas dit qu'en l'absence de toute porte d'entrée visible à la surface de la muqueuse, les germes pathogènes pouvaient suivre le cordon épithélial (iter dentis) qui réunit l'épit hélium de la gencive au follicule de la dent ?

On ne peut nier, néanmoins, la localisation possible d'une infection générale, par exemple quand l'ostéite apparaît aux mâchoires pendant l'évolution d'un ou de plusieurs autres foyers d'ostéite de la croissance.

Toutes les ostéites sont-elles d'origine microbienne ? 11 est permis d'admettre que la rétention prolongée d'une dent, comme la 3e molaire,

Mâchoires (Ostéites simples).