BOUFFE DE SA1NT-BLAISE

NOUVEAU-NÉ (OPHTALMIE). — Il est d'usage de se servir de cet ancien terme d'ophtalmie pour désigner les différentes formes d'inflammation de la muqueuse oculaire du nouveau-né. Ces inflammations sont causées par des infections diverses. La nature de l'infection a une grande importance car c'est elle qui régit les conditions de production et la gravité de l'ophtalmie. L'infection gonococcique est la cause de la moitié des cas d'ophtalmie du nouveau-né ; celte ophtalmie gonococcique est presque toujours le résultat de la transmission d'une infection utéro-vaginale maternelle, et nous verrons l'intérêt que présente celte notion à propos de la prophylaxie de l'ophtalmie blennorragique du nouveau-né. L'autre moitié des cas d'ophtalmie du nouveau-né est produite par des infections diverses, les unes nettement définies, les autres encore incomplètement déterminées. Il ne semble pas que l'origine maternelle de l'infection puisse être invoquée pour ce groupe d'ophtalmies que l'on peut ranger sous la désignation d'ophtalmies non blennorragiques du nouveau-né. Nous envisagerons donc successivement les symptômes, la prophylaxie et le traitement de ces deux groupes d'ophtalmies.

OPHTALMIE BLENNORRAGIQUE. — Symptômes. — Il est classique de dire que l'ophtalmie blennorragique se manifeste le 3e jour après la naissance. C'est en effet un mode de début fréquent, mais il ne faudrait pas accorder une importance exagérée à cette question de date, et si l'on fait le relevé d'un assez grand nombre de cas, on voit que la plus grande fréquence de début est comprise entre le Ier et le 5e jour ; l'apparition au 6e ou 7e jour étant par contre exceptionnelle.

Il est très rare que la suppuration conjonctivale existe dès la naissance. Il suffit de savoir que le fait a été observé et qu'il paraît en rapport, au moins dans quelques cas, avec une très grande lenteur dans l'expulsion. Cette précocité de la suppuration conjonctivale n'en modifie d'ailleurs nullement le pronostic.

Le début de l'ophtalmie apparaît toujours au réveil et se traduit par du gonflement des paupières et par la présence d'une sécrétion plus ou moins concrète au niveau des bords ou des commissures des paupières. L'affection peut se développer dans les deux yeux simultanément. Ecarte-t-on les paupières, on en voit s'échapper une goutte de sérosité ou de pus jaunâtre ou verdâtre toujours plus fluide les premiers jours et formant sur le linge des lâches jaunâtres empesées. Après avoir enlevé la sécrétion avec des bou-

759 Nouveau-né (Ophtalmie).

letles d'ouate, on peut inspecter la muqueuse oculaire ; elle est plus injectée et paraît souvent comme infiltrée de sérosité jaune. La suppuration se reproduit très rapidement et s'accumule dans le sac conjonctival distendu. Pendant toute la durée de la période active de l'inflammation, l'enfant ne peut ouvrir spontanément les paupières ; le retour des mouvements d'ouverture palpébrale est le premier signe qui indique la guérison prochaine de la suppuration conjonctivale. Les paupières présentent habituellement une coloration plus violacée qu'à l'état normal. On sent fréquemment au-devant de l'oreille une petite saillie arrondie produite par l'hypertrophie du ganglion préauriculaire. L'état général de l'enfant peut rester bon, mais les petits malades sont généralement grognons, et leur sommeil est parfois troublé.

Il est souvent difficile, pendant les premiers jours, d'écarter les paupières de manière à permettre l'inspection du globe oculaire et de la cornée. Cette inspection est cependant nécessaire, car le grand danger de l'ophtalmie blennorragique réside dans la fréquence et la gravité des complications du côté de la cornée (V. Cornée : Examen clinique). Si l'on a recours aux écarteurs de Desmarres pour entr'ouvrir les paupières, on aura soin d'introduire très délicatement la cuiller et de la glisser sur la face interne de la paupière, en évitant le contact direct avec la cornée. Il y aurait un très gros inconvénient à traumatiser, même légèrement, l'épithélium de la cornée intacte, car la petite érosion qui en résulterait pourrait devenir le point de départ d'une ulcération eornéenne.

Complications. — L'ulcération eornéenne, au cours de l'ophtalmie blennorragique débute le plus souvent par la périphérie de la cornée et surtout dans le segment inférieur. C'est d'abord une perte de substance superficielle qui peut rester inaperçue ; si les couches profondes de la cornée conservent leur transparence, cette perte de substance n'apparaît qu'à un examen attentif, en s'aidant de l'éclairage oblique, ou si l'on instille une goutte d'une solution saturée de fluorescéine. La fluorescence verte de la solution apparaît sur toute l'étendue de la surface ulcérée alors que dans les parties saines la cornée ne prend pas la couleur. D'autres fois la cornée est infiltrée, ce qui se traduit par une tache grisâtre ou blanchâtre plus ou moins étendue. Le danger de ces ulcérations résulte de leur tendance extensive. En môme temps qu'elles s'étendent en surface, elles gagnent en profondeur, et l'on assiste parfois à la perforation très rapide de la cornée. Lorsque cette perforation s'est produite, on aperçoit dans le fond de l'ulcère une petite zone noirâtre ou brunâtre produite par l'iris, qui s'accole à la surface postérieure de la cornée et vient ainsi oblitérer la perforation. Lorsque la perte de substance eornéenne est étendue et que la perforation se fait brusquement, on peut voir le cristallin sortir par la plaie, ainsi qu'une certaine quantité de corps vitré. Cet accident se produit parfois au moment où l'on entrouvre les paupières pour inspecter la cornée. La vision est alors le plus souvent définitivement compromise, mais le globe oculaire peut conserver sa forme.

Au moment où se produit la perforation de la cornée, on constate souvent une modification très manifeste de la suppuration conjonctivale. La sécrétion diminue notablement en même temps que le gonflement palpébral, et

Nouveau-né (Ophtalmie). 760

après quelques jours on ne voit plus persister que les altérations cornéennes dont la cicatrisation est toujours beaucoup plus longue.

Lorsque la lésion de la cornée a été limitée, la région qui a été le siège de l'ulcération et de l'infiltration se cicatrise en conservant une teinte blanche ou grise à laquelle on donne le nom de leucome. Ce leucome est parfois étendu à toute la cornée au point que toute vision paraît définitivement perdue. Dans la suite, au cours des premiers mois et même des premières années, on peut voir l'étendue de ce leucome diminuer, et les parties périphériques reprendre une certaine transparence. C'est à cette amélioration que l'on doit de pouvoir pratiquer plus tard une iridectomie optique (pupille artificielle) qui permettra un certain degré de vision. L'amélioration est parfois considérable, mais il ne faut cependant pas trop y compter, car, à côté de ces cas relativement heureux dans leur évolution, il en est beaucoup où la gravité des cicatrices cornéennes et surtout la participation étendue de l'iris au processus cicatriciel entraînent des modifications dans la circulation des liquides oculaires. La tension oculaire augmente et la cornée transformée en tissu de cicatrice se déforme et fait une saillie anormale entre les paupières : c'est la lésion cicatricielle décrite sous le nom de stdphylome opaque de la cornée. Le développement exagéré de ce staphylome nécessite souvent des interventions chirurgicales (iridectomie, sclérolomie) dont le seul but est d'atténuer les inconvénients dus à l'augmentation de volume de l'œil. Dans ces cas, la perte de vision est habituellement complète, et comme il est fréquent que les deux yeux aient été atteints simultanément et avec la même intensité, la cécité complète est trop souvent encore la conséquence d'une ophtalmie blennorragique du nouveau-né.

Lorsqu'au cours de l'évolution aiguë de l'ophtalmie et des complications cornéennes, l'iris et le corps ciliaire ont été gravement atteints, dans les cas notamment où les pertes de substance de la cornée ont été très étendues, la cicatrisation peut encore se faire, mais le trouble de sécrétion des humeurs intra-oculaires a pour conséquence une diminution de volume, une atrophie ou phtisie du globe. L'œil est réduit à l'état de moignon sur lequel on distingue à peine l'emplacement de la cornée ; la défiguration résultant de cette atrophie pourra rendre la prothèse nécessaire.

En dehors de ces complications locales, l'ophtalmie blennorragique du nouveau-né peut encore se compliquer de manifestations blennorragiques à distance : les arthrites blennorragiques survenant au décours de l'ophtalmie ne sont pas extrêmement rares. Elles ont une évolution assez bénigne.

Marche. Durée. — L'ophtalmie blennorragique n'est monoculaire qu'une fois sur quatre environ. Lorsque les deux yeux ne sont pas affectés simultanément d'emblée, il ne s'écoule guère plus de 1 à 5 jours entre le début et l'atteinte du second œil. La durée de la suppuration est extrêmement variable. Elle peut osciller entre 8 jours et 2 mois au plus. Un traitement convenable l'influence d'autant plus qu'il est appliqué d'une manière précoce après le début de l'infection. Ce sont les cas où l'affection a été traitée par le nitrate d'argent dès le premier jour de la suppuration qui ont la durée la plus courte et l'évolution la plus bénigne.

Diagnostic. — On ne peut confondre l'ophtalmie qu'avec la dacryocys-

761 Nouveau-né (Ophtalmie).

tite des nouveau-nés. Celte affection est en général unilatérale. La sécrétion est moins abondante et l'injection de la muqueuse à peine marquée. En pressant sur la région lacrymale on fait sortir une goutte de pus par le point lacrymal. Les traumatismes obstétricaux portant sur les paupières et la cornée ne donnent pas lieu à une sécrétion, et il en est de môme de la kératite interstitielle ou du glaucome infantile.

Ces trois affections entraînent des modifications passagères de la transparence cornéenne mais ne s'accompagnent pas de symptômes réaclionnels manifestes du côté de la conjonctive.

On peut, par contre, se méprendre sur la nature de l'ophtalmie du nouveau-né, et confondre l'ophtalmie blennorragique avec une ophtalmie non blennorragique. L'examen microscopique du pus et la constatation si facile du gonocoque (diplocoque à siège intracellulaire prédominant, ne prenant pas le Gram) permettra toujours d'être très rapidement fixé. Cela a d'autant plus d'importance que la nature de l'ophtalmie en commande le pronostic. C'est le seul caractère sur lequel on puisse baser un diagnostic certain.

Pronostic. — A l'hôpital, le quart des cas d'ophtalmie blennorragique présente des complications cornéennes, et chez le vingtième environ l'affection est suivie de la cécité de l'un ou des deux yeux. Cela tient le plus souvent aux conditions dans lesquelles les malades se présentent, les enfants ne recevant des soins qu'après plusieurs semaines et lorsque les lésions cornéennes sont déjà en voie d'évolution. Dans la clientèle particulière, les désastres sont exceptionnels, parce que les soins sont plus précoces. Il faut savoir néanmoins que malgré le traitement le mieux conduit, il peut survenir des lésions cornéennes lorsque l'infection est extrêmement virulente ou l'état général de l'enfant très défectueux. Cette menace aggrave singulièrement le pronostic de l'ophtalmie blennorragique. On sera autorisé à porter un pronostic d'autant plus réservé que l'enfant est un prématuré, malingre et porteur de tares hérédo-syphili tiques.

Prophylaxie. — La prophylaxie découle des connaissances écologiques précises que nous avons déjà rapidement indiquées, et sur lesquelles il importe que nous nous étendions encore un peu.

Sauf de très rares exceptions, l'on peut affirmer que l'ophtalmie gonococcique du nouveau-né relève toujours d'une infection maternelle transmise au moment du passage de la tête dans le canal cervico-vagino-vulvaire. L'infection maternelle peut être très peu manifeste.

Il s'agit bien souvent d'une de ces métrites blennorragiques latentes et chroniques dont la sécrétion inoffensive pour la muqueuse urétrale se montrera néamoins infectieuse pour une muqueuse plus sensible, comme l'est la muqueuse oculaire du nouveau-né.

Il y a lieu d'accorder une importance plus grande qu'on ne le fait habituellement au symptôme flueur blanche. Toute femme ayant des perles blanches, tachant légèrement son linge ou l'ayant taché à un moment donné, sera considérée comme suspecte d'infection blennorragique, et l'on devra procéder au traitement prophylactique dont les bases ont été posées dès 1807 par Gibson. Cet auteur se proposait :

1° De faire disparaître les flueurs blanches chez la mère pendant la grossesse;

Nouveau-né (Ophtalmie). 762

2° En cas d'insuccès d'en débarrasser le vagin pendant l'accouchement ;

5° D'en débarrasser par des lavages les yeux de l'enfant aussitôt après la naissance.

Ce sont ces idées, avec quelques variantes dans les moyens employés, qui régissent, de nos jours encore, la prophylaxie de l'ophtalmie. Pour le premier point, je renvoie à l'article consacré à la métrite blennorragique.

Avant l'accouchement on cherchera à obtenir une désinfection relative du vagin et de la vulve par un savonnage et des injections abondantes.

Aussitôt après l'accouchement on fait la toilette de la face avec des boulettes d'ouate et un nettoyage des paupières avec de l'eau bouillie. Cela faiU on écarte délicatement les paupières et, sans mettre les doigts en contact avec la muqueuse oculaire, on instille avec un compte-gouttes, une goutte de collyre au nitrate d'argent à 2 pour 100 (Crédé).

Eau distillée 5 grammes.

Nitrate d'argent 10 centigr.

On laisse les paupières se refermer, puis avec une boulette de coton hydrophile on enlève l'excès de nitrate d'argent qui reflue sur le bord des paupières.

Il faut veiller à ce que les mains chargées de ces soins soit savonnées aussitôt avant l'instillation. Si l'on baigne l'enfant après, on évitera de lui projeter l'eau du bain sur les paupières, car la contamination pourrait se faire dans ces conditions et l'instillation prophylactique serait sans effet. L'instillation sera faite avant la section du cordon.

On a proposé de remplacer la solution de nitrate d'argent par d'autres solutions ou substances antiseptiques, mais aucun autre des moyens proposés ne peut justifier sa supériorité par des statistiques comparables à celles obtenues par l'emploi de la solution de Crédé. C'est pour cette raison qu'il est préférable de s'en tenir à son emploi, d'autant qu'il ne présente aucun inconvénient.

Il importe néanmoins de savoir que l'instillation d'une goutte du collyre à 2 pour 100 (l'effet est sensiblement le même avec les solutions à 1 ou 1/2 pour 100) provoque, pendant les deux premiers jours qui suivent l'application, une légère réaction conjonctivale. La muqueuse est un peu injectée et parfois, sans qu'on puisse savoir pourquoi, il se produit une très légère sécrétion. Mais injection et sécrétion ont toujours disparu en 48 heures. Il ne faudra pas se méprendre sur la nature de cette réaction chimique et ne pas croire à un début d'ophtalmie. Si l'on avait quelque hésitation, la recherche microscopique des gonocoques dans la sécrétion permettra toujours de se renseigner exactement.

Traitement. — Aussitôt l'ophtalmie déclarée, l'enfant doit être traité et placé sous la surveillance médicale quotidienne, C'est le médecin qui devra faire lui-même une partie essentielle du traitement : la cautérisation de la muqueuse par l'instillation du collyre au nitrate d'argent.

Il faut absolument rejeter l'emploi du crayon de nitrate d'argent pur ou mitigé. Les escarres résultant de son emploi ont été trop souvent la cause de lésions cornéennes irréparables ou de déviations des paupières.

7G7> Nouveau-né (Ophtalmie).

Les collyres au quarantième ou au cinquantième peuvent être maniés sans aucun danger.

Eau distillée 10 grammes.

Nitrate d'argent 20 à 25 centigr.

L'enfant est présenté de telle sorte que sa tête repose sur les genoux du médecin. Celui-ci débarrasse le sac conjonctival et les paupières de la sécrétion à l'aide de petites boulettes de coton; puis il renverse les paupières pour mettre à nu la face tarsienne de la muqueuse. Il fait tomber deux à trois gouttes de collyre qui baignent la conjonctive et les paupières. Il laisse alors les paupières se refermer et enlève le liquide qui reflue avec un tampon d'ouate, ce qui rend inutile la neutralisation avec le chlorure de sodium.

Avant chaque cautérisation, on aura soin de se rendre compte de l'état des cornées.

Les cautérisations seront faites une fois par jour si l'ophtalmie est de moyenne intensité. Si la suppuration est très abondante et se renouvelle très vite, on pratiquera deux cautérisations par jour; une le matin et l'autre le soir. Exceptionnellement, et dans le cas d'inflammation extrêmement vive, on pourra se servir pour l'une de ces cautérisations d'un collyre plus concentré.

Eau distillée 10 grammes.

Nitrate d'argent 30 centigr.

On a fait grand bruit autour des nouveaux sels d'argent : protargol, argyrol, etc. Aucune de ces préparations ne s'est montrée aussi active que le nitrate d'argent, en ce qui concerne l'ophtalmie blennorragique. Néanmoins, on peut associer leur action à celle du nitrate d'argent et faire toutes les deux heures une instillation d'un collyre au protargol ou à l'argyrol.

Eau distillée 10 grammes.

Protargol ou argyrol 50 centigr.

Ce traitement appliqué par le médecin est complété par des lavages extrêmement fréquents, qui ont pour but d'éloigner la sécrétion du sac conjonctival aussi souvent que cela est nécessaire. Les lavages sont faits à l'aide d'un bock et sous faible pression (25 centim. au plus au-dessus de la tête de l'enfant). On se servira d'eau bouillie tiède, d'eau boriquée tiède, de solutions d'oxycyanure de mercure au 1/8000.

Les lavages sont renouvelés toutes les heures pendant les premiers jours. La nuit ils seront espacés toutes les trois ou quatre heures.

Les solutions d'acide phénique, de sublimé, même très étendues, doivent être absolument proscrites.

Kalt préconise les solutions de permanganate de chaux ou de potasse à 1/5000.

Il formule de la manière suivante :

Eau distillée 500 grammes.

Permanganate de potasse ou de chaux 20 —

(Une cuillerée à café dans un litre d'eau à 25 degrés).

Nouveau-né (Ophtalmie). 764

On fait quatre fois par jour une irrigation avec un litre de cette solution. A l'extrémité du tube de caoutchouc est adapté un petit pavillon en verre qui doit être introduit entre les paupières pour que le liquide pénètre dans les culs-de-sac.

Je ne suis pas partisan de ce petit appareil dont l'introduction, même lorsqu'elle est faite par une main experte, risque toujours de créer un petit traumatisme épithélial de la cornée.

L'enfant est maintenu sur les genoux de la garde, la tête placée au-dessus d'un seau de toilette. L'infirmière écartera les paupières avec les doigts et fera couler le jet en ayant soin d'éviter les éclaboussures et en évitant de contaminer le second œil si l'affection est monoculaire.

Dans l'intervalle des lavages ou des cautérisations, il est préférable de ne pas appliquer de pansement occlusif. Celui-ci augmente en effet la macération épithéliale des paupières et ne présente d'avantages que lorsque l'affection est monoculaire et que l'on craint l'écoulement de la sécrétion sur le second œil.

Les cautérisations seront continuées jusqu'à arrêt complet de la sécrétion conjonctivale; quant aux lavages, on en diminuera la fréquence à mesure que la suppuration deviendra moins abondante.

Les complications cornéennes ne sont pas une contre-indication à ce même traitement, et c'est à lui que l'on doit souvent de pouvoir enrayer l'évolution de l'ulcération. Si celle-ci s'étend rapidement, on pourra recourir à la cautérisation légère du bord avec le galvano-cautère; on instillera en outre deux fois par jour un collyre myotique.

Eau distillée 5 grammes.

Nitrate de pilocarpine 10 centigr.

Si l'iris fait hernie, il sera souvent utile de le réséquer par un coup de pince-ciseaux, ou de le cautériser avec la pointe du galvano-cautère.

Nous avons signalé, à propos des complications cicatricielles ultérieures, l'utilité de quelques interventions (iridectomie, sclérotomie, etc.).

Il y a utilité souvent à ne pas trop attendre pour pratiquer une iridectomie. Il faut cependant que la suppuration conjonctivale ait pris fin. Cette iridectomie précoce est indiquée lorsqu'il y a eu une lésion cornéenne étendue et que l'on a des raisons de redouter des lésions iriennes avec glaucome secondaire.

Lorsque la phase inflammatoire est achevée, on recourt aux applications chaudes et aux douches oculaires de vapeur pour hâter l'éclaircissement relatif de la cornée.

Pendant l'évolution de l'ophtalmie on se préoccupera aussi de l'état général, en réglementant l'allaitement maternel, et en instituant un traitement antisyphilitique, s'il y a lieu.

Ophtalmie non blennorragique. — Je serai très bref sur l'ophtalmie non blennorragique qui reconnaît pour causes d'autres infections (pneumocoque, bacille de l'influenza, etc.) et dont le caractère clinique essentiel, qui la différencie de l'ophtalmie blennorragique, réside dans une bénignité presque constante.

76o Nouveau-né (Pathologie).

Les symptômes peuvent être les mêmes et l'aspect de la suppuration fait croire parfois à la présence du gonocoque. D'une manière générale cependant, la réaction conjonctivale et palpébrale est moins intense. Le début peut se faire dans les 12 à 15 premiers jours après la naissance, et l'on peut dire que, parmi les ophtalmies qui débutent après le Ge jour, le plus grand nombre sont des ophtalmies non blennorragiques. La durée est essentiellement variable. Certains enfants guérissent en six à huit jours alors que d'autres conservent pendant un mois ou deux une très légère sécrétion. Les lésions de la cornée sont tout à fait rares et n'offrent jamais un caractère de gravité. Il ne s'agit que de lésions superficielles guérissant complètement sans perforation. Il ne semble pas que les mesures prophylactiques prises contre la transmission de l'infection maternelle (instillation de nitrate d'argent, soins maternels) aient modifié la fréquence de ces ophtalmies comme elles ont modifié celle de l'ophtalmie gonococcique.

Le traitement par l'instillation de nitrate d'argent donnera d'excellents résultats. On ne fera qu'une cautérisation par jour et, après c2 ou 3 jours, on pourra se servir d'un collyre à 1 pour 100.

Dans les formes très légères on obtient quelquefois un résultat plus rapide avec un collyre au sulfate de zinc.

Eau distillée 10 grammes.

Sulfate de zir.c 20 centigr.

Faire une instillation une fois par jour.

Quant aux lavages, on les espacera suivant l'intensité de la sécrétion conjonctivale. V. MORAX.

NOUVEAU-NÉ (PATHOLOGIE). — On étudiera dans cet article :