I.— MALFORMATIONS CONGÉNITALES

A) Tête et rachis.

Hydrocéphalie. — Elle est constituée par une exagération dans la quantité du liquide céphalo-rachidien normalement contenu dans les ventricules. Cette maladie, qui peut donner lieu à des accidents très graves de dystocie.

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peut exister au moment de la naissance ou n'apparaître que clans les jours ou les mois qui la suivent. Elle peut être liée à une diathèse héréditaire telle que la syphilis, et, quand elle est très abondante, les lésions cérébrales sont telles qu'elles sont incompatibles avec une longue vie et un développement normal. En effet, le tissu cérébral, dans ces cas, est réduit à une coque d'une minceur extrême, les ventricules ayant pris un développement colossal par la sécrétion qui les dilate, le tissu nerveux n'ayant pu se développer et étant devenu le siège de lésions alrophiques irrémédiables.

Les enfants, par conséquent, qui naissent vivants avec un degré d'hydrocéphalie insuffisant pour avoir nécessité une embryolomie, mais néanmoins assez considérable, sont voués à une mort à peu près certaine sans qu'aucun traitement puisse arrêter les accidents.

Pour ceux qui naissent avec un léger degré d'hypersécrétion venlriculaire n'ayant déterminé qu'une légère transformation du crâne, des sutures et fontanelles, les lésions peuvent guérir, et l'on est autorisé chez eux à appliquer le traitement spécifique sous une forme quelconque.

Chez certains enfants, l'hydrocéphalie n'apparaît qu'après la naissance, surtout chez les prématurés (V. Encéphalopathies infantiles).

Lésions. — Le liquide est plus ou moins abondant, d'habitude un ou deux litres; on en a vu dix à douze. Le cerveau est atrophié, comprimé contre la paroi osseuse. La séreuse est très vascularisée. Les os du crâne, très écartés les uns des autres, subissent quelquefois une hypertrophie en surface et en épaisseur. Tantôt au contraire les os sont minces et donnent la sensation d'un morceau de parchemin dépressible. L'aspect du fœtus est caractéristique, par la petitesse de la face par rapport au volume énorme du crâne qui, au palper, donne l'impression d'une énorme poche d'eau, tellement les sutures et les fontanelles sont élargies. Quand l'hydrocéphalie est congénitale, il n'est pas rare d'observer en même temps des malformations par dystrophie.

Enfin le tronc et les membres sont presque toujours d'un développement normal et même quelquefois considérable.

Diagnostic. — Pinard, le premier, a fait le diagnostic de l'hydrocéphalie intra-utérine par le palper abdominal. On pourra être appelé à le faire quand la tête est en bas, par l'énorme volume du pôle fœtal inférieur et son défaut de proportion avec la surface du détroit supérieur. Dans la présentation du siège, le diagnostic est plus difficile ; il a été cependant fait en suivant les règles ordinaires du palper. On a même pu mesurer le grand diamètre de la tête avec un compas

Pendant le travail, on le fera par l'examen des sutures et des fontanelles (V. Dystocie fœtale) ou par le volume exagéré de la tête dernière.

Fréquence. — Une fois sur deux ou trois mille accouchements.

Pronostic. — Presque fatal pour l'enfant. S'il survit, presque jamais plus d'un an, il présente tous les signes de l'idiotie; on n'a donc pas à protéger sa vie pendant le travail. Dans les cas d'hydrocéphalie peu accentuée et surtout dans ceux où elle se développe après la naissance, on pourra espérer la régression des accidents surtout s'ils sont d'origine spécifique.

Traitement. — Si le diagnostic est fait pendant la grossesse, on donnera

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le traitement spécifique à la mère ; ce traitement sera môme appliqué pendant les grossesses suivantes. On y soumettra également l'enfant dans les cas moyens, à moins qu'elle ne soit manifestement due à une autre cause, telle que : le spina-bifîda opéré, la naissance avant terme, etc.

Encéphalocèle. — Tumeur du crâne qui renferme du liquide céphalorachidien ou en même temps de la substance cérébrale (méningo-encéphalocèle); tumeur réductible à pédicule plus ou moins volumineux siégeant au niveau de la ligne médiane, ou de l'occiput ou du front. Quand la tumeur est très volumineuse, on pourra la ponctionner avec succès quoiqu'elle récidive presque toujours (V. Encéphalocèle).

Bec-de-lièvre. — Division congénitale des lèvres et de la voûte palatine par défaut de développement et de réunion de leurs bourgeons embryonnaires. Il est simple ou complexe, suivant qu'il s'étend ou non au squelette.

Siège. — Il peut consister simplement dans une encoche latérale du bord de la lèvre. Cette encoche peut être plus profonde et aller jusqu'au nez, elle peut être double et se prolonger par une fente osseuse jusqu'au bord membraneux du voile du palais (V. Bec-de-lièvre).

Diagnostic et conduite à tenir. — Le diagnostic s'impose ; il faudra simplement reconnaître à quelle variété il appartient et jusqu'à quel niveau il se prolonge. Quand il est simple et peu accentué, il gênera peu la succion; s'il est profond et surtout double, l'enfant ne pourra téter. On sera obligé de favoriser la succion avec des tétines assez longues. Dans le bec-de-lièvre compliqué (gueule-de-loup), non seulement la tétée sera impossible, mais la déglutition se fera avec beaucoup de difficulté; on nourrira alors l'enfant à la cuiller et par toutes petites quantités en portant le lait sur la base de la langue. Il faudra déconseiller l'opération chez le nouveau-né si celui-ci n'est pas d'une santé parfaite. Le bec-de-lièvre simple peut être opéré de bonne heure quand l'enfant se porte bien. Les interventions portant sur la voûte du palais ne doivent guère être pratiquées qu'après la cinquième année.

Spina-bifida. — Ouverture anormale du canal rachidien et tumeur contenant la moelle et ses enveloppes. D'habitude dans la région dorso-lombaire, d'aspect bosselé, recouverte par la peau et les méninges, à parois plus ou moins épaisses, quelquefois très minces, presque toujours fluctuantes et s'accompagnant de paralysies des sphincters, d'incontinence d'urine, etc. L'enfant, dans certains cas, peut vivre, avec de la paraplégie, des troubles trophiques, contractures, hydrocéphalie, etc. La mort arrive d'habitude par sphacèle des enveloppes, écoulement du liquide céphalorachidien et infection (V. Spina-bifida).

Dans certains cas où la peau est solide et saine, on peut pratiquer la cure radicale, la fermeture du canal rachidien, la reconstitution des plans, mais les résultats ne sont pas brillants; le plus souvent, on voit apparaître une hydrocéphalie peu spinative.

B) Thorax et abdomen.

Hernie diaphragmatique. — Malformation du diaphragme qui laisse les organes abdominaux s'introduire dans la cavité thoraciquc. Cet orifice peut être plus ou moins considérable, il existe d'habitude en arrière le long des vertèbres. On peut trouver dans la cage thoracique tous les organes de

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l'abdomen. Ils repoussent devant eux et compriment le cœur et les poumons, et cette compression donne lieu à des phénomènes caractéristiques : ou l'enfant ne peut être ranimé à sa naissance, ou bien il crie, mais se cyanose et cesse de respirer presque aussitôt. Le cri est particulier et la respiration s'accompagne d'une sorte de tirage sternal inoubliable quand on l'a observé une fois. Il existe aussi une voussure de la cavité thoracique avec une dépression épigastrique. Aucun traitement ne peut être appliqué, mais le diagnostic peut être fait pendant la vie.

Fistules et kystes de l'ombilic. — On peut rencontrer à la naissance des fistules résultant d'un arrêt de développement: telle est le diverticule de Meckel, persistance du canal omphalo-mésentérique. Il peut en résulter une fistule stercorale de l'ombilic; on voit aussi la persistance de Vouraque donnant lieu à une fistule urinaire.

L'ouraque distendu par l'urine peut encore former un kyste. Hernie inguinale congénitale. — Une anse d'intestin ou d'épiploon peut pénétrer pendant la vie intra-utérine dans le canal inguinal ou le scrotum et y persister après la naissance. C'est grâce au canal péritonéovaginal perméable que cette hernie peut exister pendant la vie utérine. Le testicule peut être à sa place ou au contraire en ectopie (V. Hernie inguinale).

Dans ce cas, il est souvent très difficile de maintenir en bas le testicule et il suit l'intestin dans son mouvement de rentrée.

A mesure que le canal tend à s'oblitérer, il repousse la hernie dans l'abdomen; c'est le mode spontané de guérison qui est très fréquent, mais la réduction peut être impossible et la hernie peut même s'étrangler. Il faudra maintenir l'intestin réduit à l'aide d'un bandage. Kirmisson conseille l'emploi d'une pelote de caoutchouc insufflée d'air, pelote beaucoup plus propre chez les nouveau-nés et moins dure pour les tissus délicats. Après quelques mois on pourra prendre le bandage ordinaire. L'appareil peut déterminer des douleurs par compression du testicule adhérent. Dans ce cas la cure radicale pourrait être indiquée.

Malformations de l'anus et du rectum. — Cette malformation par arrêt de développement de l'intestin, de l'anus, ou, par défaut de soudure du rectum au sphincter, est peu fréquente (V. Anus).

J'ai dit ailleurs avec quel soin il faut examiner les orifices de l'enfant qui vient de naître; on reconnaîtra ainsi facilement l'imperforation anale. Pour l'intestin, surtout dans les cas où il existe un cul-de-sac rectal plus ou moins long, le diagnostic sera toujours plus tardif et ne sera fait que par les symptômes généraux : ventre dur, ballonné; anses intestinales apparentes, cris, vomissements, etc., et même dans certains cas le médecin pourra être abusé par l'issue de glaires plus ou moins colorées ressemblant à une garde-robe. Cependant, si après 24 heures il n'est pas sorti de méconium bien net, le médecin sera autorisé (Broca) à pratiquer le toucher rectal avec le petit doigt pour s'assurer qu'il n'existe pas une imperforalion plus ou moins élevée, mais néanmoins accessible.

Variétés. — Rétrécissements, abouchements anormaux, imperforations. Certains rétrécissements peuvent passer inaperçus très longtemps quand niu p. M. c. — V. 49

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ils sont suffisamment perméables, sinon ils peuvent être étudiés avec les im perforations.

Les imperforations anales sont elles-mêmes à distinguer. Dans l'une le périnée ne présente aucun orifice, même si l'anus est indiqué par un tubercule, ou bien l'anus est formé mais ne communique pas avec l'intestin. La chose importante (Broca) est de savoir s'il y a, oui ou non, une ampoule rectale dans le petit bassin.

Les abouchements anormaux présentent des variétés nombreuses dont les principaux sont les abouchements à la vulve ou au vagin chez la fille et les abouchements dans l'urètre ou dans la vessie chez le garçon.

Traitement. — (Broca). Pour les rétrécissements, il est indiqué d'opérer quand il se produit des accidents qui peuvent être tardifs ou qui peuvent coïncider avec le sevrage lorsque les matières fécales deviennent plus consistantes. Les abouchements anormaux peuvent être tolérés par la fille, mais chez le garçon l'orifice est presque toujours insuffisant. L'opération consistera dans l'ouverture de l'anus si celui-ci n'existe pas, dans la recherche de l'ampoule rectale et dans sa suture à l'anus. Quand par l'exploration on aura reconnu que le périnée bombe pendant les cris et les poussées, c'est à cet endroit que l'on trouvera l'ampoule. Au contraire, si l'on ne constate aucune saillie, ou si le doigt introduit dans l'anus formé ne sent aucune poussée, on pourra explorer la vessie et rechercher si le cathéter arrive directement sur la surface osseuse du sacrum ou si quelque chose d'épais l'en sépare. Quoi qu'il en soit, c'est par le périnée qu'il faudra rechercher l'ampoule rectale et on ne pratiquera l'anus iliaque qu'après que ces recherches auront été vaines. L'enfant étant couché sur le dos, les cuisses repliées sur le ventre pour tendre le périnée, on fera une incision médiane allant de la racine des bourses ou de la fourchette jusqu'au coccyx, en ménageant soigneusement les voies urinaires chez le garçon. L'emploi du trocart est donc absolument interdit. Si le péritoine était ouvert, cela n'aurait pas d'inconvénient avec les méthodes antiseptiques, et il ne pourrait être contaminé dans la suite de l'opération si, avant d'inciser l'ampoule, on l'abaissait avec une pince ou un fil passé dans sa paroi. Après l'avoir incisée on la suture immédiatement aux lèvres de la plaie cutanée. Il faut avec le plus grand soin obtenir la réunion immédiate de la muqueuse et de la peau pour éviter les atrésies consécutives ; la réunion par seconde intention donnera aussi du tissu cicatriciel continuellement en voie de rétrécissement. Chaput est partisan de l'anus iliaque d'emblée à cause de l'antisepsie impossible dans la région périnéale, mais cette antisepsie ne sera plus facilement réalisée après l'ouverture de l'intestin. Du reste, les résultats de l'opération périnéale sont bons ; ce n'est que lorsque la recherche de l'intestin aura échoué que l'on fera sur l'S iliaque l'anus de Litlre par le procédé opératoire ordinaire. Ensuite après guérison on pourra, comme le conseille Lannelongue, introduire par la plaie abdominale une sonde demi-molle pour tâcher de faire saillir le bout inférieur de l'intestin.

Rétrécissements du pylore et de l'oesophage. — Même pathogénie que pour les malformations ano-rec taies. Le rétrécissement de l'œsophage peut laisser passer les aliments liquides et ne donner lieu qu'à quelques régurgi-

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talions, mais il peut être aussi très serré et empêcher l'alimentation. On a noté des rétrécissements du pylore suffisants pour ne permettre à aucune parcelle alimentaire de passer dans l'intestin. Les opérations tentées dans ces cas n'ont pas été suivies de succès. Il ne faut pas confondre avec ces rétrécissements vrais certaines contractures spasmodiques du pylore très certainement en rapport avec la quantité exagérée ou la qualité de l'alimentation, comme Méry et moi-même en avons publié des cas. Dans cette maladie, les enfants, après avoir digéré tant bien que mal quelque temps, se mettaient à vomir tout aliment sans qu'il en passât une parcelle dans l'intestin et cela pendant des semaines entières, à tel point que la mort paraissait imminente par inanition. Dans les cas que nous observâmes, les enfants guérirent spontanément. Le traitement pourrait être l'emploi des antispasmodiques, l'électricité statique, la révulsion sur le creux épigaslrique et la diète.

C) Organes génito-urinaires.

Vices de conformation de la vulve et du vagin. — Ces malformations n'ont pas d'importance immédiate; on peut noter l'imperforation de l'hymen, l'absence du vagin, le vagin double, l'existence d'un canal vaginal sans communication avec l'utérus, etc. Tous ces accidents, dont il sera bon de faire le diagnostic immédiat, s'il est possible, sans se livrer à des examens difficiles ou dangereux, n'appelleront pas de traitement pendant la première enfance (V. Vulve).

Exstrophie de la vessie. — La paroi antérieure de la vessie fait défaut. L'abdomen est ouvert et laisse apercevoir la muqueuse vésicale de la partie postérieure sous la forme d'une tumeur rougeâtre, brillante, du volume d'une orange, sur laquelle on constate les orifices des uretères. Cette muqueuse peut être excoriée sous l'influence des frottements, et l'urine qui s'écoule continuellement irrite et ulcère la peau. Ces enfants meurent d'habitude de pyélo-néphrite ascendante. Les interventions tentées dans ces cas sont nombreuses. Tuffier a tenté d'aboucher les uretères dans le rectum, Segond rabat la muqueuse vésicale devant les orifices des uretères et forme une sorte de canal devant lequel on applique un appareil collecteur d'urine (V. Vessie).

Hypospadias. — C'est l'ouverture anormale de l'urètre dans un point quelconque de son trajet à sa paroi inférieure. Il peut donc être balanique, pénien, pénoscrolal, périnéo-scrotal et périnéal. Dans l'hypospadias balanique, l'orifice est à la base inférieure du gland et le gland peut présenter une gouttière qui continue le canal; il peut même exister dans le gland un cul-de-sac faisant suite à un méat normal. Il faut, pour guérir ces malformations, reconstituer le canal en se servant des fractions de canal exis tantes; ce sont l'hypospadias scrotal et périnéo-scrotal qui, à cause de la division du scrotum de l'ectopie testiculaire double, fait croire à l'hermaphrodisme (V. Hypospadias).

Epispadias. — C'est une division congénitale de la partie médiane de la face supérieure de la verge et de l'urètre qui s'accompagne assez souvent d'atrophie de la verge et même d'exstrophie de la vessie chez les filles; si le sphincter vésical n'est pas divisé, il n'y aura pas d'incontinence.

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Phimosis. — On appelle ainsi le rétrécissement du prépuce à travers l'orifice duquel on ne peut faire sortir le gland. Celte impossibilité entraîne de gros inconvénients; il peut se former des concrétions calcaires, des adhérences à la muqueuse du gland, des suppurations (balanites). Dans certains cas on pourra décalotter, mais le retour du prépuce sera impossible, la verge sera étranglée, il y aura paraphimosis. Deux procédés de traitement : la dilatation et la circoncision [V. Circoncision chez le nouveauné (Phimosis)].

Ectopie testiculaire. — Nous avons vu tout à l'heure le testicule remonté par une anse intestinale qui s'était introduite dans le canal vaginal. Il peut encore ne pas occuper sa situation normale, sans hernie, soit parce que sa migration a été irrégulière, soit parce qu'il s'est arrêté dans un des points du trajet qu'il doit parcourir. Le testicule peut être mobile ou fixé par des adhérences à la paroi du canal vagino-péritonéal. Le diagnostic se fait facilement par l'absence du testicule dans le scrotum; on le trouve généralement dans le canal inguinal où sa présence détermine une douleur à la pression. Il est fréquent de voir le testicule ectopié descendre petit à petit à la place qu'il doit occuper. 11 ne faut donc pas se hâter d'opérer; plus lard on le fixera dans le scrotum à l'albuginée après l'avoir isolé soigneusement d'avec le cordon. Enfin, on évitera surtout de le comprimer par un bandage s'il existe en même temps une hernie qu'on veuille tenir réduite.

Hydrocèle congénitale. — On constate très souvent à la naissance chez le garçon un épanchement plus ou moins abondant dans la tunique vaginale avec tous les signes de l'hydrocèle ordinaire. On devra toujours penser, dans ce cas, à la possibilité de l'hérédo-syphilis. Cet accident guérit le plus souvent spontanément dans les semaines qui suivent la naissance. Le traitement par ponction ou cure radicale a été très rarement pratiqué (V. Hydrocèle).

Kystes du cordon. — Ce sont des restes d'hydrocèle enkystés ou des collections séreuses pouvant même se réduire par le canal vaginal. Leur guérison spontanée est fréquente. S'ils étaient douloureux, volumineux, et si la tendance à la guérison ne se montrait pas, on pourrait être amené à en faire la cure radicale (V. Cordon).

D) Membres.

Luxations congénitales. — Nombreuses théories pathogéniques : traumatisme abdominal, position vicieuse du fœtus, arthrite intra-utérine, rétraction musculaire par lésion nerveuse, paralysie musculaire, etc. On admet aujourd'hui plus généralement un arrêt de développement des surfaces articulaires et en particulier de la cavité cotyloïde dans la luxation congénitale de la hanche, qui est la plus fréquente. On l'observe cependant au coude, au doigt, exceptionnellement à l'épaule.

La luxation congénitale de la hanche peut être uni- ou bi-latérale presque toujours chez les filles. Il existe dans ces cas un arrêt de développement plus ou moins complet de toute l'articulation. La cavité cotyloïde est plate, sans bourrelets et incapable de maintenir en elle la tête fémorale également déformée et séparée du col de l'os par un col à peine indiqué.

Signes. — N'est presque jamais reconnue au moment de la naissance.

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Elle est généralement inconnue avant la marche à cause de la situation normale des os l'un par rapport à l'autre; mais, à mesure que l'enfant cherche à marcher, ils se déplacent; le fémur, n'étant pas retenu par la cavité, glisse en arrière ; si l'on n'y prend garde, il se forme là une pseudoarticulation et la lésion est définitivement constituée. Il est inutile ici de décrire tous les signes de cette malformation, que l'on trouvera dans un article spécial (V. Hanche); cependant l'accoucheur qui suit l'enfant jusqu'à son sevrage pourra avoir son attention appelée sur de tels cas à leurs débuts. Il devra donc y penser s'il voit un enfant qui se tient difficilement sur ses jambes à un âge ou il devrait marcher; l'examen plus attentif des membres inférieurs lui montrera un léger raccourcissement avec rotation du pied en dedans.

Conduite à tenir. — La radiographie pratiquée à ce moment permettra de reconnaître, si la lésion est unilatérale, les anomalies particulières dans les points d'ossification et la conformation des surfaces osseuses de l'articulation. Le diagnostic a été fait plus tôt par Lepage, le lendemain de la naissance, dans un cas où le glissement articulaire s'était déjà produit. Dès que l'on se doutera de la maladie, on mettra en œuvre les procédés de massage, de gymnastique et de mécanothérapie à l'aide desquels il est actuellement possible de creuser artificiellement la cavité cotyloïde et de donner aux muscles et aux ligaments de l'articulation la force et le volume normaux. On évitera naturellement de laisser marcher l'enfant et même de le laisser s'appuyer sur le membre malade avant que Ton soit sûr qu'il ne pourra plus se produire de déplacement des os.

Ankyloses. — Lésion très rare qu'il ne faut pas confondre avec des contractures ou des attitudes vicieuses des membres longtemps immobilisés dans une certaine situation (V. Ankyloses).

Amputations congénitales. — On les voit surtout sur les doigts et les orteils; elles existent cependant sur les membres. L'amputation peut être incomplète, il peut n'exister qu'un simple sillon plus ou moins profond ou au contraire le segment de membre peut être complètement détaché. Quand il n'existe qu'un sillon de compression, la partie inférieure du membre est plus ou moins atrophiée et diminuée de volume.

Elles seraient dues à un processus morbide analogue à celui qui amène l'amputation spontanée dans certaines races, mais le plus souvent elles sont causées par l'enroulement d'une bride amniotique qui a servi de lien compressif.

Fractures intra-utérines : — 1° Traumatiqu.es. Par cause directe ou indirecte; ces causes pouvant être spontanées. — 2° Avec arrêt de développement oit vice de conformation. Elles seraient dues au rachitisme intrautérin, siégeant presque toujours au tibia. — o° D'origine rachitique. Les os plus friables céderaient à une contraction musculaire ou utérine. — 4° D'origine syphilitique. — 5° Dues à une fragilité particulière des os.

Absence totale ou partielle du squelette d'un membre ou d'un segment de membre. — (V. Ectromélie, Main bote et pieds bots congénitaux.) Le traitement du pied bot congénital doit être commencé peu de temps après la naissance (Broca) avec ou sans section du tendon d'Achille.

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IL LÉSIONS CONSÉCUTIVES A DES TRAUMATISMES INTRA-UTÉRINS PEN- DANT LA GROSSESSE.

Fractures. — Voir le chapitre précédent.

Contusions et plaies. — On a noté des contusions avec ecchymoses, épanchements, et même des plaies du fœtus déterminées par des coups reçus par la femme sur l'abdomen. Leur mécanisme serait le même que pour les décollements du placenta par foyer hémorragique. Ces traumalismes peuvent même n'avoir laissé sur la peau de la femme qu'une trace très passagère.

Plaies par manœuvres abortives. — On a noté sur le fœtus des plaies pénétrantes par instrument piquant et consécutives à l'introduction de pointes coupantes. Ces instruments peuvent avoir pénétré dans la cavité abdominale ou le crâne; elles peuvent avoir intéressé un vaisseau important. Quand le fœtus n'est pas viable, elles n'ont d'autre gravité que d'avoir causé l'avortement; quand il est viable elles sont plus rares, mais peuvent avoir un autre résultat (V. Avortement).

III. LÉSIONS CONSÉCUTIVES AU TRAUMATISME DE L'ACCOUCHEMENT. — Celui-ci fait subir à la tête fœtale des transformations en rapport avec la dimension du bassin et la proportion qui existe entre ce bassin et les diamètres de la tête. Il se produira donc des changemenls dans la forme de la tête, plus ou moins importants suivant que le bassin sera rplus étroit, la tête plus grosse, les tissus de la femme moins distendus par un accouchement antérieur, l'accouchement plus long.

Un autre facteur de déformation réside encore dans le plus ou moins d'ossification des os du crâne, certaines têtes permettant aux pariétaux de chevaucher l'un sur l'autre d'une façon considérable.

A) Bosse séro-sanguine. — C'est une lésion vulgaire caractérisée par un épanchement sanguin de toute la portion de tissus formant la paroi de la tête, y compris les os et les méninges, qui a été en rapport avec l'orifice de dilatation. Il est important de constater que cet œdème sanguin pénètre les tissus de telle sorte que, si l'autopsie est pratiquée dans les heures qui suivent la naissance, on pourra croire à un traumatisme assez grave pour avoir déterminé une hémorragie méningée.

Cet épanchement sera lui aussi plus ou moins considérable suivant le temps qu'aura duré l'accouchement et surtout la période d'expulsion. Elle siégera sur les endroits divers suivant la présentation. Dans le sommet, c'est la pointe de l'occiput et la fontanelle postérieure qui seront complètement recouvertes, et la tête en sera allongée de telle sorte qu'elle deviendra effrayante pour les personnes non prévenues. Dans la présentation de la face, la lésion sera encore plus développée, les tissus étant plus mous et reposant sur du tissu cellulaire plus lâche, d'où la laideur particulière des enfants nés par la face, les joues, les lèvres, les paupières étant bleuies, tuméfiées et pouvant même présenter des phlyctènes. Dans la présentation du siège, les parties génitales seront presque toujours très augmentées de volume, de là des erreurs dans le diagnostic du sexe. Le médecin devra donc prendre les plus grandes précautions quand il pratiquera le toucher

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et que son doigt effleurera la partie fœtale ; il aura soin de toucher avec la pulpe du doigt sans que l'ongle puisse blesser les lissus. Quand il aura reconnu la face, qu'il veille à ne pas ouvrir les phlyclènes des paupières et qu'il borne autant que possible son examen à la petite pyramide nasale, seul signe caractéristique de la présentation. Quand l'enfant sera né, on résistera aux demandes de la famille de masser la lête pour ramener une forme normale; on saura répondre que celle-ci évoluera spontanément, que la couleur des tissus changera, que les os qui chevauchaient l'un sur l'autre plus ou moins, reprendront leur place, que le front deviendra moins fuyant et que Fépanchement sanguin se résorbera sans aucun manœuvre. On fera même bien de prévenir la famille, en particulier dans la présentation de la face, de l'aspect que pourra présenter l'enfant.

Dans les jours qui suivront l'accouchement, s'il existe une solution de continuité de la peau, on en prendra le plus grand soin, on la recouvrira d'un pansement, car il faut savoir qu'elle peut être le point de départ d'infections graves, telles que l'érysipèle. Ne jamais employer de préparation phéniquée.

B) Céphalématome. — C'est une tumeur constituée par un épanchement sanguin entre le périoste et la surface externe d'un des os du crâne.

Elle est due à une ossification incomplète des os du crâne (Broca, Féré) dont les lames osseuses ne garantissent pas complètement les vaisseaux sanguins. Dans ces conditions, le traumatisme de l'accouchement ou des instruments tiraillant ces vaisseaux particulièrement friables, peut causer ainsi une hémorragie qui mettra quelque temps à se collecter et déterminera la tumeur dans les jours qui suivent la naissance. Toutes les causes qui occasionneront un frottement plus considérable pourront être facteurs du céphalématome; on le verra donc plus souvent chez les enfants à grosse tête ou à longs cheveux (Pinard), dans les bassins létrécis, après les applications de forceps, ou chez les prématurés dont les os sont plus faibles et moins ossifiés. Enfin il peut être aussi déterminé par une chute ou un coup sur la tête.

Siège. — Le plus fréquemment il existe à la partie postérieure du pariétal ou à la pointe de l'occipital, ou, s'il est multiple, ce qui est moins fréquent? on peut le rencontrer en même temps sur différents os, et même sur le même os.

Signes. — Quelquefois il existe à la naissance, mais plus fréquemment il commence à apparaître le second, le troisième ou le quatrième jour de la vie. On perçoit sur la surface du crâne une déformation plus ou moins importante, le plus souvent large à peu près comme une pièce de 5 francs, molle et fluctuante. La tumeur est nettement délimitée et, si on la touche presque immédiatement après sa formation, on ne sent pas autre chose sur le pourtour; l'examen ne cause aucune douleur, les tissus superficiels paraissent normaux, il n'y a aucune inflammation de la peau (V. Céphalématome).

Mais le signe caractéristique est le siège de la tumeur. En effet, quel qu'en soit le nombre, quelle qu'en soit l'étendue, jamais les sutures ne sont occupées, jamais il n'existe de communication entre un céphalématome du pariétal, par exemple, et un céphalématome de l'autre pariétal ou de l'occi-

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pital. Cela esl bien naturel, puisque la tumeur est située sous le périoste absolument adhérent au bord des os. Dans les jours qui suivent, la bosse paraît augmenter de volume, elle se tend davantage et en même temps apparaît le signe tout à fait caractéristique du diagnostic : le bourrelet osseux.

Ce bourrelet est causé par une prolifération de cellules osseuses partant du point de sépara lion du périoste d'avec l'os. Le périoste n'étant plus appliqué directement sur lui pousse à sa face interne une lame de tissu osseux qui va gagner petit à petit le centre, recouvrira complètement l'épanchement sanguin et, lorsque celui-ci sera résorbé, se soudera à l'os sousjacentdont il formera un feuillet. Ce bourrelet osseux sera très nettement senti après quelques jours, il s'accentuera de plus en plus, de telle façon que le doigt circonscrivant cette couronne croira sentir un enfoncement de l'os. Plus tard, la lamelle osseuse constituée au-dessus du caillot pourra être déprimée et donner lieu à une sensation de crépitation parcheminée. Enfin tout rentrera petit à petit dans l'ordre, et, après quelques semaines, on ne percevra même plus d'épaississement osseux.

Complications. — Depuis que les médecins sont d'accord pour ne pas exercer le traitement actif dans celle affection, il n'exisle plus de complications inflammatoires. Cependant, si l'on était amené à une intervention, celle-ci pourrait être la cause des accidents ordinaires. Le volume énorme que peut atteindre cette tumeur (car j'en ai vu une occuper toute la surface des deux pariétaux) peut être la cause d'une anémie profonde de l'enfant par perle de sang, et nous savons que le nouveau-né ne peut perdre de sang impunément .

Diagnostic. — On ne peut guère confondre le céphalématome avec une autre tumeur : la bosse séro-sanguine est constituée à la naissance, elle recouvre les os sans délimitation nette, les sutures et les fontanelles sont occupées, enfin elle disparaît très rapidement. Un épanchement de sang sous-cutané trauma tique s'accompagnerait d'une coloration de la peau et disparaîtrait vite. L'encéphalocèle est réductible et ne pourrait être confondu qu'avec un céphalématome en boulon de chemise avec communication intracranienne, ce qui est d'une rareté extrême. Enfin les collections purulentes donnent lieu à des symptômes généraux importants et, dans tous les cas, le bourrelet osseux n'existe dans aucune autre maladie.

Traitement. — Le céphalématome guérira toujours spontanément si l'on n'intervient pas, comme autrefois, par incision ou ponction, même quand il a été causé par un traumatisme qui en même temps a fait une plaie plus ou moins contuse du cuir chevelu. Si cette plaie s'infecte, il peut se faire que l'épanchement suppure. Il est donc absolument contre-indiqué de faire aucune intervention, la compression elle-même ne sert à rien, pas plus que les topiques ou les émolllienls; on pourra cependant, dans certains cas, traiter l'anémie par hémorragie par des injections très peu importantes de sérum salé.

Pronostic. — A moins d'accident imprévu, la guérison sera toujours parfaite, mais la disparition de la tumeur n'est complète qu'après plusieurs mois, quelquefois une année.

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C) Hématome du sterno-mastoïdien. — Quand le fœtus sort la tête la dernière, la manœuvre de Mauriceau et les tractions sur les épaules, surtout quand des efforts assez violents ont été nécessaires, peuvent déterminer des déchirures musculaires ou sous-aponévro tiques des muscles du cou et en particulier du sterno-mastoïdien, qui donnent lieu à des épanchements sanguins. Ce muscle peut aussi être déchiré quand, la tête étant sortie la première, des tractions violentes sont faites sur elle pour l'engagement des épaules; dans la présentation de la face, la déflexion forcée peut aussi tirailler le muscle ; enfin on la remarque encore dans les cas où une application de forceps a élé nécessaire pour achever la rotation intra-pelvienne de la tête.

Les recherches de Couvelaire ont démontré que l'hématome pouvait s'observer à la suite d'accouchements faciles.

De plus, cet auteur a, dans 4 cas, étudié histologiquement des altérations congénitales du tissu musculaire. Il s'agirait donc le plus souvent de lésions traumatiques portant sur un muscle congénitalement altéré.

L'épanchement sanguin consécutif est plus ou moins étendu, suivant la lésion qu'il a occasionnée; le plus souvent égal au volume d'une noisette, il peut atteindre celui d'un œuf de poule, repoussant ainsi la tête qui prend une attitude penchée caractéristique. On constatera au début les signes ordinaire de l'épanchement sanguin sous-aponévrolique ; il déterminera des douleurs spontanées et à la pression, et s'accompagnera très fréquemment de contractures des muscles du cou et des bras ou de leur paralysie si le traumatisme a été considérable (V. plus loin). Enfin, la guérison arrivera lentement, et 1res souvent il persistera pendant plusieurs années sur la surface du muscle un noyau dur, qui finira par se résorber.

Le traitement de l'épanchement sanguin lui-même sera nul, mais il faudra se préoccuper des signes concomitants de paralysie ou de parésies musculaires, surtout de contractures pouvant entraîner concomitivement des attitudes vicieuses de la tête, et que l'on traitera avec plus ou moins de succès par l'électrisation, le massage, l'immobilisation, ou au contraire la mobilisation articulaire, etc.

D) Torticolis. — a) Torticolis congénital. — Il apparaît chez des enfants qui n'ont subi aucun traumatisme après la naissance; on ne le constate presque jamais que dans les semaines ou les mois qui suivent, et il est causé le plus généralement par l'hématome que nous venons d'étudier; il est tout simplement la contracture consécutive au traumatisme qui a causé l'épanchemenl et du même ordre que les paralysies que nous étudierons plus tard (V. Torticolis).

Le véritable torticolis congénital qui existe à la naissance est, lui, causé soit par une lésion congénitale du muscle sterno-mastoïdien ou des centres nerveux, soit par un arrêt de développement, et il s'accompagne presque toujours d'une asymétrie faciale caractéristique.

b) Torticolis obstétrical. — Toujours la suite d'une traumatisme subi à la naissance ; il a la même origine que l'hématome du sterno. Celui-ci, qui siège presque toujours à la partie moyenne du muscle, s'accompagne d'une assez forte réaction inflammatoire, d'où torticolis, parce que les mouvements sont

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douloureux; puis, à mesure que le muscle se répare, du tissu cicatriciel se forme qui, s'il est très abondant, pourra donner lieu à une impotence musculaire, mais le torticolis n'est pas la conséquence forcée de l'hématome.

Cette palhogénie a été combattue par Couvelaire. Pour lui le torticolis permanent serait sous la dépendance de lésions congénitales du muscle associées ou non à une lésion traumatique obstétricale.

c) Transformation fibreuse du sterno-mastoïdien. — Suivant l'abondance du tissu cicatriciel, le tissu musculaire peut être plus ou moins remplacé par du tissu fibreux; le sterno devient donc un tendon rigide et inextensible.

Le torticolis inguérissable est alors constitué, il n'est pas douloureux spontanément et ne s'accompagne d'aucune inflammation.

L'aspect du malade est caractéristique; le muscle encore vivant du côté opposé laisse la tête s'incliner sur le côté rétracté, tandis que le menton se tourne du côté opposé. On sent sous la peau la corde fibreuse qui se tend quand la tête essaye de se redresser. Quelquefois cette rétraction fibreuse n'atteint qu'une portion du muscle, celui-ci gardant quelques-unes de ses fonctions, et l'attitude de la tête se trouvant ainsi modifiée. En même temps l'épaule remonte, attirée vers la tête qui semble vouloir se coucher sur elle. Il existe aussi une atrophie de la moitié correspondante de la face et une lésion de scoliose de la colonne vertébrale attirée du même côté. Cette scoliose est fausse et n'est qu'une attitude vicieuse (Kirmisson).

Traitement. — L'hématome sera donc suivi avec le plus grand soin puisqu'il peut entraîner des conséquences aussi graves; on tâchera de faciliter la résorption de l'épanchement par des pansements émollients, le massage, etc., surtout si l'on s'aperçoit qu'il est compliqué de contracture. Dans le cas de torticolis secondaire, tardif, existant depuis longtemps, et quand on pourra se douter d'une transformation fibreuse du muscle ou de l'une de ses parties, il faudra diagnostiquer, autant que possible, quelles portions du muscle sont dégénérées ou saines. La ténotomie de l'un des chefs inférieurs pourra rendre à l'organe sa fonction. Si la dégénérescence était complète ou trop importante, il faudrait tenter sous chloroforme le redressement forcé qui serait maintenu par un appareil plâtré.

E) Lésions osseuses par rétrécissement du bassin ou à la suite d'opération. — Enfoncement du crâne sans fracture. — Il arrive qu'à la suite du passage de la tête fœtale dans un bassin juste, surtout quand le rétrécissement est annelé avec un promontoire pointu, l'enfant naît avec un enfoncement de la région parié to-temporale dans laquelle l'os maternel a marqué un sillon plus ou moins profond. On en a vu de 15 millimètres de profondeur, et cela sans qu'il y ait de fracture. La tête du fœtus, dans certains cas très malléable, a permis cette déformation sans que les tables osseuses aient cédé ; cependant, les méninges et la matière cérébrale comprimées peuvent avoir donné une hémorragie avec toutes ses conséquences. Quand cette complication n'existe pas, la forme de la tête peut redevenir parfaite spontanément après plusieurs jours. 11 peut ne subsister aucun trouble paralytique ou atrophique, et quand elle guérit, la lésion se répare avec une très grande rapidité. Dans le cas contraire, il existe des symptômes de compression hémorragique.

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Il faut surtout se garder de se laisser entraîner à des manœuvres chirurgicales ; on a essayé de redresser les os enfoncés, mais sans bon résultat, le nouveau-né ne pouvant subvenir aux frais de l'hémorragie opératoire et ne pouvant supporter son traumatisme.

Cette lésion arrive fréquemment dans l'extraction de la tête dernière, quand la manœuvre de Mauriceau nécessite un effort considérable pour engager la tête ou, quand, en pratiquant la manœuvre de Champetier de Ribes, l'aide appuie sur la tête d'une façon un peu brutale.

Fractures du crâne. — Elles se produisent par le même mécanisme que procédemment ou à la suite" de tractions par le forceps ou de mauvaises prises de cet instrument, en particulier quand, mal appliqué dans des régions asymétriques du crâne, il arrive à déraper. Aussi ces fractures se rencontrent surtout sur le pariétal et le frontal postérieurs. On les rencontre cependant aussi sur tous les autres os ; j'ai observé un crâne d'enfant qui présentait 17 traits de fractures répandus sur les différents os. Leur diagnostic se fera par les signes d'épanchement sanguin interne ou externe, la crépitation des os sera fréquente, mais peu marquée ; du reste on pourra rencontrer cette crépitation quand les os, chevauchant l'un sur l'autre, se froisseront même sans fracture. Le pronostic en sera naturellement variable, suivant leur siège et suivant l'effet qu'elles auront produit. Cependant, certains enfants ont guéri avec des lésions qui paraissaient considérables. L'un des éléments de pronostic les meilleurs sera le cri et la respiration ; dans certains cas, l'épanchement méningé aura causé la mort apparente de l'enfant à sa naissance; des soins intelligents auront pu même le ranimer et faire naître des mouvements spontanés de respiration. Mais, si cette respiration reste saccadée, coupée de temps en temps par des spasmes du diaphragme, surtout si l'on n'a pu amener des cris violents et si l'enfant reste mou, flasque, il ne tardera pas à succomber. Quand celui-ci s'est mis à respirer immédiatement, s'il ne crie pas et si, habillé et mis dans son berceau, il pousse de temps en temps un petit gémissement ou un soupir, le pronostic sera aussi très sombre, mais non fatal. En effet, petit à petit, la résorption du caillot peut se produire. Le réflexe de succion n'arrivera que plus tard ; mais celui de la déglutition pourra s'établir assez tôt pour que l'enfant puisse se nourrir, et si l'on a soin de faire couler goutte à goutte le lait dans sa bouche, surtout si on ne lui fait faire aucun mouvement pour ne pas augmenter l'hémorragie, on pourra espérer la guérison. Cependant les lésions peuvent laisser quelques traces au point de vue du développement cérébral. Ici encore le redressement instrumental des os ne peut être conseillé d'une façon habituelle.

F) Hémorragies méningées et cérébro-spinales. — Elles sont la conséquence des lésions qui viennent d'être étudiées. Plus fréquentes chez les enfants spécifiques ou prématurés par la friabilité particulière des vaisseaux, on les rencontre dans tous les points du système nerveux central (Marfan). Cependant les plus fréquentes sont les hémorragies méningées: celles-ci peuvent siéger entre les os du crâne et la dure-mère ou entre cette dure-mère et le feuillet viscéral de l'arachnoïde ; ou bien entre l'arachnoïde et la pie-mère. Dans ce cas le sang se mélange au liquide céphalo-rachidien,

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se coagule sur la surface des lobes, dans les veines de la pie-mère et les sinus de la dure-mère.

Enfin l'hémorragie peut être ventriculaire, mais elle se joint d'habitude aux autres hémorragies, qui ne sont presque jamais limitées. Le sang peut également s'épancher dans la moelle et dans ses enveloppes, où il peut être collecté en foyer.

Quand l'enfant naît en état de mort apparente et qu'il ne se ranime pas rapidement, il est presque toujours atteint d'hémorragie méningée, surtout s'il est cyanose en contracture ou s'il présente des convulsions. On observe chez lui les mômes signes que tout à l'heure dans les cas de fractures. Le pronostic sera le môme.

Dans les lésions de la moelle, on verra de la raideur de la nuque et du tronc, du trismus, de la dysphagie, etc.

Dans les cas de guérison, les enfants paraissent sains, maisLittle, Schultz, Couvelaire, ont montré que ces lésions laissaient des traces.

D'après Couvelaire, les hémorragies cérébrales seraient surtout observées chez les prématurés, les hémorragies bulbaires et médullaires seraient observées chez les enfants nés à la suite d'accouchements laborieux, en particulier à la suite des applications laborieuses du forceps.

On ne confondra pas les raideurs ou les paralysies causées par un foyer hémorragique avec les paralysies qui suivront une lésion des nerfs d'un membre, ou les contractures du tétanos.

On se guidera sur la température de l'enfant pour lui donner des bains calmants, ou au contraire le mettre en couveuse, et l'on se comportera comme nous l'avons dit dans les cas de fractures. Mais la fréquence des hémorragies chez les prématurés sera une des raisons prédominantes qui feront avant tout éviter l'accouchement avant terme et prendre de grandes précautions dans l'application du forceps, l'extraction du siège et l'accouchement dans les bassins rétrécis.

G) Fractures des membres. — Les membres sont fracturés par des manœuvres volontaires ou maladroites de l'accoucheur pendant l'extraction du siège, ou à la suite d'une version interne, ou encore après l'expulsion de la tête quand on éprouve de grandes difficultés pour l'extraction des épaules. On les rencontre sur la clavicule et les os longs des membres.

Clavicule. — Sa fracture est souvent ignorée et se produit, d'après Kïistner, par cause indirecte en la prenant comme point d'appui pour abaisser le moignon de l'épaule pendant l'extraction du siège, ou par cause indirecte en exagérant sa courbure pendant l'abaissement du bras. Il arrive qu'on entende un craquement au moment de l'abaissement du bras, et si l'accoucheur non prévenu recherche simplement la fracture sur l'humérus, l'accident reste inconnu et plus tard la difformité qui en résultera sera plus accentuée et plus désagréable surtout si l'enfant est une fille. On s'en apercevra facilement par la douleur que déterminera l'exploration et le déplacement des fragments de l'os. On se contentera dans ce cas d'immobiliser simplement le bras le long du corps avec une bande.

Humérus. — C'est l'os le plus fréquemment atteint. Il se fracture quand on abaisse le bras sans suivre le précepte de Pajot, qui consiste à ne pas

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quitter le contact de la face pendant cette manœuvre, en imitant le geste de moucher le fœtus. C'est d'habitude le premier bras abaissé qui sera cassé.

Il arrivera aussi que devant une difficulté insurmontable dans la dystocie des épaules et plutôt que de laisser mourir l'enfant, l'accoucheur fracturera l'os volontairement pour l'abaisser plus facilement, gagner du temps et ménager les manœuvres brutales, qui déterminent des inspirations prématurées. Dans ce cas le médecin préviendra d'avance la famille de l'accident possible pour mettre sa responsabilité à couvert. Il annoncera aussi la facilité de la réduction et de la guérison. Cette manœuvre a été vulgarisée par Ribemont-Dessaignes et rendra des services quand l'enfant est gros ou le bassin rétréci. Il faudra donc, après une extraction de siège ou une version, s'assurer toujours de l'intégrité des os pour les réduire immédiatement si l'on constate une fracture, car le traitement sera très simple; il suffira de mettre sur le bras une petite attelle de carton et d'épingler sur la poitrine l'avant-bras à angle droit sur le bras.

On observe peu de fractures des os de l'avant-bras et de la jambe. Pourtant ceux-ci ont été fracturés dans une observation à la suite de tractions inconsidérées sur le pied.

Le fémur peut se fracturer pendant l'emploi des crochets et des lacs sur le pli de l'aine, mais ces manœuvres sont presque abandonnées. On les produira pendant l'abaissement du premier pied dans le siège décomplété, mode des fesses, ou, celui-ci étant abaissé, pendant les tractions pour l'abaissement du second. La réduction et le maintien des fragments seront plus difficiles que pour le bras. On veillera à ce que l'attelle soit le moins possible souillée d'urine; le membre sera maintenu clans la position rectiligne, car il n'est pas possible de se servir d'appareils à extension continue. D'après Crédé, il faudrait fixer le membre inférieur en flexion sur le bassin à l'aide d'une bande, mais cette situation est très difficile à maintenir.

Du reste, ces fractures sont presque toujours sous-périostées, leur consolidation se fait très rapidement sans cal important, ni déformation.

Les fractures du bassin sont fort rares, on ne les rencontrerait qu'après les manœuvres brutales des crochets.

H) Lésions articulaires. — On les observe surtout à l'articulation tibio-tarsienne à la suite de tractions violentes sur le pied pour l'abaissement du tronc, ou, quand ce pied étant très difficile à abaisser, on a posé un lacs sur l'extrémité inférieure de la jambe; dans ce cas le lacs peut déterminer au cou-de-pied un sillon hémorragique. Il pourra s'être produit une hémorragie intra-articulaire par élongation des ligaments. On observe alors le lendemain et les jours suivants un œdème assez considérable delà région. Ces lésions guérissent d'habitude très vite avec la simple application d'un pansement humide ou ouaté.

On a noté également des contusions ou des luxations de la mâchoire à la suite de la manœuvre de Mauriceau.

I) Paralysies périphériques.

Paralysie faciale. — Se voit fréquemment à la suite des applications de forceps un peu obliques, surtout quand la cuiller postérieure descend sur la région parotidienne. Varnier en a vu une spontanée par inclinaison de la

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tête sur l'épaule. Elle peut être localisée à l'une des branches du nerf et guérit d'habitude très vite. Si la guérison n'apparaissait pas très rapidement, il faudrait craindre des lésions de dégénérescence et recourir aux courants continus.

Paralysies des nerfs du membre supérieur. — D'habitude c'est une paralysie radiculaire du plexus brachial qui porte sur les muscles deltoïdes, biceps, brachial antérieur et long supinateur. Elles sont produites par des tiraillements trop violents des membres pendant la version, ou au contraire par des tractions sur la tête expulsée quand les épaules sont volumineuses. Il peut aussi exister une compression du plexus brachial par exagération du diamètre bi-acromial. C'est le type des paralysies obstétricales. Fieux a montré que les nerfs des muscles intéressés proviennent des 5e et 6e paires cervicales et a prouvé qu'elles étaient toujours la conséquence de la traction du cou.

Le plexus brachial ayant la forme d'un cône dont la base répond à la colonne cervicale et le sommet dans le creux de l'aisselle, les deux racines supérieures sont plus élevées dans le cou que les inférieures. Les premières sont donc plus tiraillées que les secondes si l'on tire sur la tête en l'inclinant de côté. Cette constatation donne l'explication de tous les cas cliniques. Dans ces cas également la guérison arrivera vite, à moins que l'élongation exagérée n'ait causé la rupture d'un nerf. On pourra avoir recours aux courants continus et au massage.

J) Paralysies centrales. — Sont beaucoup plus graves, car elles sont causées presque toujours par des foyers hémorragiques ou des fractures. On peut constater une hémiplégie faciale ou une hémiplégie complète, et souvent la mort en est la conséquence. Leur traitement sera celui de l'hémorragie qui les a causées.

Pseudo-paralysies syphilitiques. — Elles ont été décrites avec soin par Bednar, et Parrot a montré qu'elles ne sont qu'apparentes et que l'impotence des membres est causée par une lésion osseuse (V. Syphilis).

K) Convulsions. — Si l'on est appelé pendant l'attaque, on étendra l'enfant sur un lit et le médecin le déshabillera lui-même complètement, il constatera ainsi comment l'enfant était emmaillotté, si aucune épingle ne le piquait, s'il était trop serré, si la peau est chaude et sèche comme au début des maladies fébriles, ou froide comme dans les intoxications, s'il existe quelque éruption, quelque brûlure, quelque plaie qui, douloureuses, détermineraient le réflexe convulsif. Ensuite il examinera les caractères de l'attaque, il constatera le regard fixe, les mouvements des yeux, le strabisme, le faciès contracté, les contractions des muscles du visage et les grimaces, l'écume des lèvres, la tête renversée en arrière, les mouvements des membres, le râle particulier causé par la contraction des muscles du larynx, l'émission d'urine ou de matières, l'abolition de la connaissance et de la sensibilité.

Les pupilles d'abord contractées se dilatent, le pouls s'accélère, puis l'attaque se termine avec un léger stertor, et l'enfant souvent s'endort ou reste dans le coma jusqu'à la prochaine attaque. Les trois périodes du syndrome éclamptique ne sont pas toujours aussi nettes et chez les nouveaunés il se produit un mélange de tonisme et de clonisme qui se succèdent sans régularité avec une perte de connaissance constante.

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L'élude des caractères de l'allaque aidera le diagnostic. La convulsion a-t-elle été d'emblée généralisée? Y a-t-il eu des symptômes prémonitoires? Quelque contracture a-t-elle persisté après l'attaque ou au contraire quelque paralysie? C'est ainsi que l'on pourra reconnaître la cause des accidents et porter un pronostic. On interrogera ensuite les parents et cet interroga toire sera le seul élément de diagnostic si l'on n'a pu assister à l'attaque. Les accidents sont-ils survenus brusquement? La bouche, le pharynx, l'œsophage, sont-ils normaux? Ne contiennent-ils pas un corps étranger? Chez le nouveau-né il ne pourra être question de la dentition, mais on examinera la tête au point de vue de l'hydrocéphalie. Si la température est élevée on pourra penser à l'invasion d'une maladie aiguë à prodromes convulsifs et l'on pensera à la pneumonie, la rougeole, la scarlatine, la variole même et les accidents de la vaccination. On a dit avec raison que la convulsion remplaçait chez l'enfant le frisson de l'adulte. Puis on examinera le ventre en pensant à la rétention d'urine, au testicule ectopié, à la hernie ombilicale étranglée, on examinera les oreilles au point de vue du corps étranger. Certaines hémorragies peu importantes, comme celle qui se produit après la section du frein de la langue ou l'avulsion d'une dent congénitale, peuvent déterminer des convulsions et la mort. Enfin les antécédents et la santé des parents et de la nourrice devront être examinés au point de vue des accidents palustres, de l'alcoolisme, de la syphilis (v. c. m.), d'une intoxication possible comme par le plomb, les vapeurs de charbon, etc. On examinera ensuite le nouveau-né au point de vue du traumatisme obstétrical en pensant à un foyer hémorragique méningé cérébral ou spinal. On pensera aussi au tétanos du nouveau-né qui peut être la conséquence d'une infection directe presque toujours du cordon ou compliquer l'athrepsie (Parrot).

Traitement de l'attaque. — Commencer par administrer un lavement hui leux ou glycérine, puis, titiller la luette avec une plume pour amener des vomissements. Si vous le pouvez, administrez un vomitif pour débarrasser l'estomac et l'intestin; le nouveau-né pouvant comme l'enfant avoir une indigestion. Verser sur un mouchoir de l'éther ou du chloroforme pour calmer le système nerveux. Puis plonger l'enfant sans crainte dans un bain sinapisé; celui-ci, en effet, dérive l'afflux sanguin vers les téguments et très souvent ramène la connaissance. Certains auteurs craignent la révulsion cutanée, on pourra donc se contenter du bain tiède simple ou de tilleul. On a conseillé aussi la compression des carotides (Trousseau), les émissions sanguines, le chloral, très dangereux chez le nouveau-né, les antispasmodiques, mais le bromure de sodium (jusqu'à 3 grammes chez le nouveauné), est bien plus actif et ne présente pas les dangers du bromure de potassium (Bouchard).

Le traitement de la cause sera évidemment très variable suivant les cas. Jules Simon ordonnait dans les jours qui suivent un petit vésicatoire sur la nuque. Le Gendre y a mis des pointes de feu. L'enfant sera isolé, dans le silence, pour éviter les excitations périphériques et cérébrales; on fera fonctionner l'intestin soigneusement, on interdira tous les excitants, séjour à la mer, bains salés, etc., et l'on surveillera l'évolution d'une maladie possible dont les convulsions auraient été le premier symptôme.

IV. LÉSIONS DUES A UN DÉVELOPPEMENT INSUFFISANT. — LÉSIONS DES PRÉMATURÉS.

A) Hernie ombilicale. — Il est très fréquent de constater dans les jours, le plus souvent dans les mois, qui suivent la chute du cordon une pelite hernie que les parents attribuent aux cris de l'enfant. Cette hernie se voit particulièrement, comme toutes les autres, chez les prématurés qui n'ont pas leurs orifices suffisamment fermés à la naissance (Pinard). Cependant on les rencontre également chez de gros enfants paraissant complètement développés.

Elle se différencie de la hernie embryonnaire dans laquelle il y a un véritable arrêt de développement de la paroi qui existe avant la naissance el s'accompagne presque toujours d'une éventration plus ou moins considérable et d'autres malformations. Elle est toujours petite, augmentant peu pendant les cris; comme l'anse intestinale peut s'avancer légèrement dans le cordon, il faut au moment de la ligature éviter de la pincer, mais cela est rare et, le plus souvent, l'orifice ira en se rétrécissant à mesure que l'on s'éloignera du début de la vie, la guérison spontanée étant la règle à moins que l'on n'ait empoché l'anneau de se fermer par des pelotes et de mauvais appareils compressifs. 11 suffira de maintenir sur le ventre de l'enfant, pendant quelques mois, une bande de caoutchouc fenêtre ou tout simplement une bande de flanelle médiocrement serrée pour supporter l'effet des efforts.

B) Hernies. — J'ai déjà dit combien les hernies inguinales étaient fréquentes, accompagnées ou non de l'eclopie tesliculaire chez le garçon. Mais elles sont bien plus fréquentes chez les prématurés. J'ai observé un enfant qui présentait des hernies ombilicale et inguinale doubles ; le plus souvent elles guériront spontanément en les maintenant simplement réduites par un bandage tenu très proprement. On continuera l'usage de ce bandage longtemps et même plusieurs années après la disparition des hernies; ne pas oublier que ces hernies peuvent s'étrangler.

C) Catarrhe conjonctival des prématurés. — Ceux-ci, surtout quand ils sont mis en couveuse, présentent un état catarrhal des conjonctives qu'il faut distinguer des ophtalmies purulentes vraies [V. Nouveau-né (Ophtalmie)]. L'écoulement est abondant, jaune pâle, épais, la conjonctive est recouverte de villosités, et cet état peut durer longtemps sans aggravation apparente et sans que la cornée soit atteinte. Cette affection est en rapport avec la gravité de l'état général de l'enfant, elle en est même un signe certain. On conseille les irrigations antiseptiques, les badigeonnages au terpinol et même les instillations bi-quotidiennes avec une solution d'aldéhyde formique à 1 ou 1/2 pour 100 (Valude).

D) Débilité congénitale. — Les prématurés peuvent être suffisamment avancés dans leur développement pour s'élever comme des enfants nés avant terme et petits. Ils ne présentent alors rien de particulier qu'une grande tendance aux hernies et une moindre résistance aux infections. D'autres enfants, d'un poids moyen et nés à terme, peuvent du reste présenter les signes de la débilité quand une tare héréditaire ou une maladie de la grossesse a retenti sur leur organisme; cependant, les enfants nés à la fin du septième ou au commencement du huitième mois ont un aspect particulier que l'on désigne sous le nom de débilité ou faiblesse congénitale.

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Caractères. — Leurs organes sont inachevés, leur poids varie de 600 (limite extrême) à 1500 ou 2000 gr., ils sont maigres, petits, sans que le degré de débilité corresponde exactement à leur poids ou à leur taille. La peau est mince, ridée, rouge, couverte de duvet, les ongles sont minces, presque pelliculaires, la tête est petite, la face plissée, simiesque, le sang est très peu abondant, le trou de Botal est ouvert, les poumons en atélectasie partielle. Quand ils peuvent vivre, toutes leurs fonctions s'exécutent lentement, ils sont donc exposés à tous les dangers d'une nutrition imparfaite et ne peuvent résister aux infections. C'est ainsi que les cris sont peu vigoureux, la respiration est peu sensible, le territoire pulmonaire actif étant très petit. Du reste, la vie de l'enfant est dans un rapport direct avec la quantité de parenchyme pulmonaire apte à l'hématose, ce qui explique que quelques-uns relativement plus gros meurent plus vite.

E) Cyanose. — Quand cette hématose est incomplète et ne devient pas rapidement abondante, l'enfant présente la cyanose des nouveau-nés. Il bleuit, se refroidit, s'œdématie. Cette cyanose doit être distinguée de la maladie bleue. Cet état sera traité par l'insufflation pulmonaire, les bains chauds, les frictions excitantes. Enfin, la respiration peut mettre un certain temps à s'établir, c'est la vie sans respiration qu'il ne faut pas confondre avec la mort apparente des nouveau-nés. Ce phénomène explique que certains enfants aient été abandonnés comme morts et qu'on les ait retrouvés vivants quelques heures après. Le cœur bat très faiblement, il se produit souvent des œdèmes du bas- ventre et des membres, en même temps la température baisse et la mort arriverait si l'enfant n'était réchauffé dans une couveuse.

Il ne peut téter, soit qu'il n'en ait pas la force, soit que le réflexe de la succion ne s'établisse pas, la digestion est délicate, la formule d'alimentation difficile à trouver et quand la vie persiste, le tube digestif reste la partie la plus délicate de l'organisme même avec une nourrice au sein, surveillée de très près. Les prématurés sont prédisposés à la dyspepsie gastro-intestinale des nourrissons (Marfan) (V. Gastro-entérite des nourrissons).

Il ne faut pas confondre avec l'œdème que nous venons d'étudier la sclérème des nouveau-nés (V. plus loin). Le rein est souvent le siège d'infarctus uratiques qui le rendent insuffisant et peuvent se terminer par de l'urémie. La nutrition et la croissance sont ralenties, les feuilles de poids sont irrégulières (V. Allaitement). Il faut se méfier des grandes augmentations de poids qui sont souvent l'avant-coureur d'accidents graves. On peut constater de la rigidité spasmoclique congénitale ou maladie de Little (v. c. m.).

Traitement. — La chaleur; on mettra l'enfant dans une couveuse, étudiée ailleurs. Son emploi devra être surveillé suivant les principes déterminés et en prenant la température matin et soir. Ils y seront emmaillotés ou, s'ils sont trop faibles, simplement enveloppés d'ouate. La couveuse sera difficilement remplacée par la chambre chauffée dans laquelle on ne peut atteindre la température de 52° ou 55° nécessaire. Il faudra aussi, en même temps, stimuler la peau par des frictions légères et des pétrissements des masses musculaires, on prescrira des bains chauds ou de vin, des frictions à l'alcool, au baume Nerval, etc. Enfin, l'alimentation sera particulièrement surveillée ; N1" p. m. c. — V. 50

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on sera très souvent obligé de faire couler dans la bouche du lail de femme ou du lait d'ânesse non bouilli coupé d'eau. Il faudra même, si le réflexe de déglutition n'est pas établi, pratiquer le gavage avec une sonde molle. Quand l'enfant est très petit, 5 à 10 grammes de liquide suffisent pour un repas. On augmentera cette quantité suivant son poids et on lui fera faire 10 à 12 repas en 24 heures. Quand le gavage sera nécessaire, on se servira d'une sonde molle dont on introduira environ 15 centimètres et qui se terminera par une cupule ou entonnoir de verre qu'il faudra soigneusement asepsier à chaque service. Il faut savoir que le prématuré est très sujet à la suralimentation. La bouffissure en est le meilleur signe; il faudra dans ce cas diminuer la quantité et le nombre des repas.

Tarnier disait que ce qui réussit le mieux c'est de donner peu et souvent. Pour que le gavage réussisse, il faut que les glandes pepsiques soient actives. Si elles sont insuffisantes, on se trouvera bien d'ajouter au lait une petite pincée de pepsine ou de pancréatine et si la dyspepsie gastro-intestinale s'est établie, il faudra la soigner sans retard (V. Dyspepsie, Gastroentérite DES NOURRISSONS).

F) Sclérème. — C'est une induration des téguments et de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée habituellement localisée aux extrémités des membres.

Chez le prématuré les fonctions de la peau s'accomplissent mal, les battements du cœur sont moins énergiques, la circulation moins active, sa température est donc inférieure à la normale. Les tissus s'œdématient facilement, puis, la graisse sous-cutanée est plus riche en acides gras qui se solidifient facilement quand la température baisse, d'où le sclérème gras ou dur. C'est ainsi qu'on peut observer des prématurés chez qui le thermomètre ne peut monter plus haut que 22°. Ces enfants dorment presque continuellement et leur nutrition est très ralentie. C'est dire que c'est surtout l'hiver qu'on observera cette complication. On l'observe rarement après le 15e jour; il commence au niveau des jambes, s'étend aux pieds et aux cuisses, aux mains, aux avant-bras. Les membres et les doigts sont transformés en boudins, sans plis, recouverts de tissu lardacé blanc jaunâtre ou au contraire bleuâtre et livide. Le pouls est quelquefois très lent de même que la respiration; les forces ont disparu, l'enfant ne peut plus crier ni téter et la déglutition est difficile. Cette maladie est complètement différente de l'œdème des nouveau-nés qui siège également sur les extrémités et ne présente jamais la dureté du sclérème. Les œdèmes infectieux du pourtour ombilical s'en distingueront également par la couleur, le siège et la température.

On s'efforcera donc d'élever la température de l'enfant, ce qui est devenu facile depuis l'emploi des couveuses. Le pronostic s'est ainsi considérablement amendé et actuellement on arrive très facilement à faire disparaître cette complication en y joignant les frictions stimulantes, le gavage et le massage.