V. — HÉMORRAGIES DU NOUVEAU-NÉ

A) Organes génitaux de la petite fille. — L'écoulement sanguin que l'on observe chez la petite fille dans les jours qui suivent la naissance n'a

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jamais la gravité d'une hémorragie; il serait des règles précoces et dans tous les cas ne peut être considéré comme un phénomène sérieux. Le sang vient de la muqueuse utérine et Pinard a trouvé sur un ovaire un follicule de de Graefe qui venait de se rompre. Dans certains cas, il coïncide avec d'autres hémorragies de l'ombilic, de la peau, etc. Et alors le pronostic est grave .

B) Hémorragies provenant d'une gêne respiratoire et circulatoire. — a) Hémorragies ombilicales. — On a discuté au sujet de l'opportunité de la ligature du cordon car la circulation ombilicale s'arrête presque immédiatement après l'expulsion de l'enfant à la condition que la respiration s'établisse normalement et on observe beaucoup de cas dans lesquels la ligature a glissé et où néanmoins il ne s'est pas produit d'hémorragies. Cependant, si pour une raison quelconque, maillot trop serré, cris violents, mauvaise position, etc., l'hématose pulmonaire est entravée, le sang reprend le chemin de l'ombilic et il peut se produire une hémorragie mortelle. Le même phénomène peut se passer quand on veut étouffer l'enfant. Cette hémorragie se fait par la veine ombilicale, quelquefois même par les artères et en dehors de ces cas physiologiques elle peut se produire dans certaines malformations du cœur gauche (Herrgott), ou d'anomalies des vaisseaux. Il faut donc surveiller attentivement l'enfant pendant quelques heures, le démailloter plusieurs fois pour constater l'état de la ligature car c'est presque toujours par hasard que l'on s'aperçoit de cet accident si grave. On y pensera si l'on voit l'enfant pâlir, se décolorer et son cri devenir plus faible. On le déshabillera aussitôt et la cessation de cette compression arrêtera presque toujours l'écoulement du sang. On resserrera immédiatement la ligature et si l'hémorragie a été assez abondante pour amener des symptômes graves on les combattra par les moyens usuels : petites injections de sérum salé, lavement d'eau salée, chaleur, frictions, bains chauds.

L'hémorragie peut se produire au moment de la naissance par l'arrachement du cordon au ras de l'ombilic; il arrive aussi que, une ligature faite trop près de la peau et avec du fd trop fin, incise le cordon au moment où on la serre. Dans ce cas, ne pas perdre la tête, prendre le moignon entre deux doigts pour arrêter le jet de sang, préparer ou faire préparer une ligature d'un fil plus gros ou double, et la poser sur le sillon qui sépare la peau du tissu muqueux. Cela ne présente aucun inconvénient. Si le cordon a élé arraché par brièveté anatomique acquise ou toute autre cause, on sera quelquefois obligé de lier isolément chaque vaisseau et de pratiquer une suture de la peau.

Le pronostic varie d'abord suivant la cause de l'hémorragie et naturellement aussi suivant son abondance. Le nouveau-né possède peu de sang, il n'a pas le droit d'en perdre, et le moindre écoulement peut mettre sa vie en danger. S'il s'est passé un certain temps avant qu'on s'aperçoive de l'accident, l'enfant peut être saigné à blanc sans qu'on puisse le ranimer.

Il faudra donc surveiller très attentivement la ligature, la refaire au bout de quelque temps si l'abondance du tissu muqueux peut faire craindre, quand il sera rétracté, que le fil ne se desserre. Le procédé des pinces ne présente pas plus de sûreté car elles peuvent se détacher. On évitera évidem-

ment aussi toutes les causes qui pourront gêner la respiration. Dès qu'on aura reconnu l'écoulement, on se comportera comme nous l'avons dit tout à l'heure et on mettra l'enfant le plus vite possible au sein d'une bonne nourrice et s'il est trop faible on fera couler du lait dans sa bouche ou on le gavera.

b) Hémorragies gastro-intestinales. — Ges hémorragies surviennent dans les premiers jours après la naissance ; elles peuvent être fausses, car l'enfant peut déglutir du sang du mamelon en tétant, ou bien en avoir avalé pendant son expulsion et ce sang, vomi ou rendu dans les selles, effrayera tout l'entourage. Ou bien encore, il peut s'être produit une rupture de vaisseau dans la bouche, le nez, le pharynx, sur le frein de la langue. Mais il existe d'autres hémorragies, gastro-intestinales vraies, et dans ce cas, presque toujours une maladie générale peut être incriminée.

On ne trouve dans ces cas qu'une congestion très vive des muqueuses que l'on a attribuée à une ligature tardive du cordon, au froid, à des accidents asphyxiques se continuant un certain temps après la naissance, à des malformations du cœur, à la rétention du méconium, à l'ingestion prématurée du lait, à l'action irritante des purgatifs que certaines matrones donnent à l'enfant pour faire expulser le méconium (sirop de chicorée), à des lésions des centres nerveux pendant un accouchement laborieux (Promorski).

Les ulcérations de la muqueuse peuvent être dues aussi à une embolie ayant pour point de départ la veine ombilicale ou le canal artériel, ou les petits hématonodules de Parrot qu'on trouve sur le bord libre des valvules auriculo-ventriculaires. On a incriminé les traumatismes de l'abdomen pendant l'accouchement, la syphilis, l'hémophilie héréditaire, l'infection du tube digestif. Quelle qu'en soit la cause, les hémorragies du nouveau-né sont toujours symptomatiques d'un état morbide général ou local.

Elles se produisent le plus souvent dans les trois premiers jours et peuvent avoir lieu par la bouche ou par l'anus ou bien l'hématémèse peut s'accompagner de melœna. Le sang peut être rouge ou coagulé et noirâtre. Quand il est rendu par l'anus dans ce dernier état, il ne faut pas le confondre avec le méconium. Elles sont rarement uniques, mais d'habitude ne durent pas plus de 48 heures et suivant leur abondance s'accompagnent ou non de symptômes généraux, tels que la pâleur, la perte des forces, la rapidité du pouls, la respiration spasmodique et le refroidissement. Cependant la température au lieu de s'abaisser peut s'élever quand l'hémorragie est liée à un état infectieux. On recherchera ensuite les signes de la maladie causale telle que la syphilis ou d'autres phénomènes du même genre comme le purpura. L'estomac devient généralement intolérant et l'alimentation difficile, ce qui rend plus lente ou impossible la réparation des forces. Le diagnostic devra donc être fait différemment dans chaque cas; on examinera soigneusement les lésions possibles de la nourrice, la bouche et le pharynx de l'enfant, le frein de la langue, le nez, la température, les téguments qui peuvent être ictériques, le cordon; on se préoccupera également de l'état de santé des parents et si l'on ne peut faire un diagnostic net étiologique, le pronostic restera forcément hésitant. Cependant, en dehors de la gravité plus ou moins grande de la cause, il est certain que l'abondance du sang perdu en

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sera le facteur principal. Il faut savoir aussi que beaucoup d'enfants qui n'ont pas présenté immédiatement de symptômes graves, restent faibles, anémiés, difficiles à nourrir et se développent mal. Il faudra dans le traitement surveiller l'alimentation du premier jour car, dit Ribemont, éviter au tube digestif un travail trop actif semble dans une certaine mesure continuer un traitement préventif de l'hémorragie intestinale. Après l'hémorragie, il faudra desserrer les langes, réchauffer l'enfant, décongestionner l'intestin, activer la circulation cutanée; l'enfant enveloppé de ouate sera mis en couveuse à moins qu'il n'ait de la fièvre. Si l'on n'a pas de couveuse, on pratiquera l'enveloppement dans l'ouate chauffée; on y joindra les frictions générales avec de l'alcool en évitant son évapora Lion directe sur la peau, car l'évaporation s'accompagne toujours de refroidissement. On usera encore de bains chauds à 57°. On évitera ensuite de surmener l'estomac et de surcharger l'intestin, et pour ménager les forces, on fera couler dans la bouche, toutes les heures, une cuillerée à café de lait de femme glacé, qu'on additionnera ou non de quelques gouttes d'eau-de-vie. Quelques médecins se sont servis, sans qu'on puisse dire si c'est avec succès, de 20 à 50 centigr. d'ergotine ou de 2 à 3 gr. d'extrait de ratanhia, mais les astringents sont irritants et avant tout l'intestin demande le repos. Par la voie sous-cutanée, on pourra peut-être agir plus utilement, mais la méthode des lavements astringents ou même émollients doit être absolument abandonnée, car ils éveillent toujours des contractions intestinales et ne peuvent agir sur un foyer d'hémorragie situé dans l'intestin grêle ou l'estomac. Cependant, dans un cas où le sang sortait de l'anus tellement rutilant et où aucune cause générale ne pouvait être incriminée, je pensai que ce sang pouvait être émis par la partie terminale de l'intestin et je me trouvai bien d'un lavement d'eau gélatinée. Pour combattre le collapsus et l'anémie aiguë, on aura recours aux ventouses sèches, aux injections d'éther, à la respiration artificielle et même aux inhalations d'oxygène. Le sérum salé (7 gr. pour 1000) sera administré à très petites doses de 10 c. c. à peine toutes les 8 heures, enfin on administrera le traitement général et mercuriel s'il y a lieu. v

C) Hémorragies dépendant d'un état général grave de l'organisme. — Dans ce cas, on observera la multiplicité des foyers, leur tendance à la récidive, et il sera très difficile de les arrêter. On trouvera dans la page précédente l'étude complète de cet accident et de ses causes. Il est sous la dépendance de l'hémophilie héréditaire, de la syphilis, d'une maladie infectieuse, pyohémie, septicémie, d'une maladie hépatique, de l'atrepsie; c'est ainsi que pourra naître une véritable diathèse hémorragique dans laquelle l'enfant perdra du sang en même temps par l'ombilic, la peau, le tube digestif, la bouche, les gencives, les lèvres, la langue, les doigts, l'oreille, la vessie, les reins, etc. Mais aussi l'hémorragie peut être localisée, et le plus habituellement c'est l'ombilic qui saignera, soit sur le pourtour de l'attache du cordon avant sa chute, soit par le bourgeon charnu qui subsistera après sa dessiccation. Cet écoulement peut être peu abondant, il se fera presque toujours en nappe, mais deviendra inquiétant par sa durée.

Il sera impossible de pincer aucun vaisseau, on a essayé d'entourer le bourrelet ombilical de serre-fines, on a bourré le cratère de poudres astrin-

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gentes comme le tannin, on l'a recouvert et bourré d'amadou, tout cela sans grand résultai. La plus grande chance de succès résidera dans l'emploi du traitement spécifique. La diathèse peut aussi se manifester simplement par du purpura ou des hémorragies gastro-intestinales comme je l'ai déjà vu ; et le traitement par frictions sera appliqué immédiatement. Si le purpura s'accompagne d'ecchymoses, d'ictère, d'autres suintements sanguins, l'état sera très grave, l'hémorragie devenant un symptôme secondaire; le petit malade sera en danger du fait de son état général, plus encore que de son hémorragie, et la mort surviendra en dix ou quinze jours (80 pour 100) (V. Purpura.).

Pour l'ombilic on a employé, pour arrêter ces suintements sanguins, tous les topiques, les poudres, les liquides hémostatiques, le collodion, mais, ce qui réussit le mieux, c'est la cautérisation au thermo-cautère ou la ligature séparée ou en masse des vaisseaux du tubercule ombilical. Cependant cette ligature, de même que leur pincement sont difficiles à cause de la friabilité des vaisseaux. On rencontre encore chez le nouveau-né une complication hémorragique analogue au scorbut ou maladie de Barlow toujours en rapport, avec l'emploi exclusif de lait stérilisé mort (V. Scorrut). Cet acci" dent, qu'on attribue à tort à l'usage du lait stérilisé, qui survient rarement dans les premières semaines, sera presque toujours facilement combattu par l'emploi du lait de femme, le bouillon ou jus de végétaux (V. Allaitement).

D) Hémorragies traumatiques. — Certaines petites opérations peuvent chez quelques enfants être suivies d'hémorragies longues et graves. Il faudra donc s'informer des antécédents héréditaires hémophiliques ou dialhésiques, se méfier de l'état général, examiner soigneusement l'enfant avant de faire la moindre plaie. On a vu des écoulements sanguins incoercibles à la suite de la vaccination, la section du frein, la circoncision, etc. Il est rare qu'une blessure puisse atteindre un nouveau-né; dans tous les cas, leur traitement ne présente rien de particulier.